Log Book KMB

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN
PROGRAM PROFESI NERS FIK UMJ 2019 (LOG BOOK MEDIKAL BEDAH)
1|
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM NEUROVASKULER
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI PENCAPAIAN PEMBELAJARAN Perseptor Perseptor
Pencapaian Mahasiswa
Klinik Akademik
1. A. Pengertian A. Pengkajian
Cedera kepala adalah trauma yang 1. Wawancara
mengenai otak disebabkan oleh kekuatan Riwayat penyakit dahulu
eksternal yang menimbulkan perubahan Hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya,
tingkat kesadaran dan perubahan diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi pengguanaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
tingkah laku dan emosional. vasodilator, obat-obat adiktif dan konsumsi
alkohol berlebihan.
B. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah Riwayat kesehatan keluarga:
adanya trauma pada kepala meliputi Hipertensi dan DM
trauma oleh benda/serpihan tulang yang
menembus jaringan otak, efek dari Riwayat penyakit sekarang
kekuatan atau energy yang di teruskan Trauma kepala akibat dari KLL, Jatuh dari
ke otak dan efek percepatan dan ketinggian,. (GCS < 15), muntah takipnea, sakit
perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada kepala, wajah simetris atau tidak, lemah,
otak (Arif Muttaqin, 2008). paralise, ada sekret, kejang. Penurunan
kesadaran, penggunaan obat-obatan adiktif dan
C. Manifestasi Klinik penggunaan alkohol yang sering terjadi pada
 Komosio serebri : muntah tanpa beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.
mual, nyeri di lokasi cedera, hilang
energy, pusing, mata berkunang – 2. Pemeriksaan Fisik
kunang, orentasi terhadap waktu,  B1 (Breathing)
tempat dan orang, dan scalp Inspeksi: Batuk, peningkatan produksi
tenderness sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu
 Kontusio serebri : perubahan napas, dan peningkatan frekuensi
tingkat kesadaran, lemah, paralisis pernapasan, dada kesimetrisannya.
tungkai, kesulitan berbicara, hilang
2|
ingatan sebelum dan pada saat  B2 (Blood)
trauma, sakit kepala, leher kaku, Kardiovaskuler, syok hipovolemik, cedera
perubahan penglihatan, perubahan kepala sedang dan berat. Tekanan darah
pupil (midpoint, tidak berangsang berubah-ubah, bradikardi, takikardi, dan
terhadap cahaya) otorrhea, ekimosis aritmia. Hipotensi.
di frontal, gcs < 7,
hemiparesis/paralisis, rhinore, kejang,  B3 (Brain)
dolls eye. Tekanan intracranial akibat adanya
 Hematom epidural : luka benturan perdarahan baik bersifat intraserebral
di temporal, atau di tengkorak, hilang hematoma, subdural hematoma dan epidural
kesadaran pada waktu singkat, hematoma.
gangguan penglihatan, sakit kepala,
paralisis, mengantuk, leher kaku yang  Pemeriksaan saraf kranial
menunjukan adanya hematoma Saraf I : fungsi penciuman (-)
epidural fossa posterior, TD Saraf II :lapangan penglihatan (-)
meningkat, nadi menurun dengan Saraf III, IV, dan VI: gangguan mengangkat
aritmia, pernafasan menurun, kelopak mata, anisokor. Midriasis yang
kotralateral aktifitas kejang tidak bereaksi pada penyinaran. pupil tidak
jacksonian, tanda brudzinki’s. berdilatasi melainkan berkontriksi.
 Hematom subdural: akut/subakut. Saraf V: trigenimus, didapatkan penurunan
Berubah-ubah hilang kesadaran, sakit kemampuan mengunyah.
kepala, otot wajah lemah, gangguan Saraf VII: Persepsi pengecapan mengalami
penglihatan, kontralateral perubahan.
hemiparise/parilisis, babinsky (+), Saraf VIII: perubahan fungsi pendengaran.
pupil: dilatasi, pupil tidak beraksi Saraf IX dan X : kesulitan menelan
pada sisi lesi, peningkatan TIK, Saraf XI: Bila tidak melibatkan trauma pada
hiperaktif reflek tendon. Kronik: leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak
gangguan mental, sakit kepala hilang ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
timbul pada salah satu tungkai pada trapezius.
sisi tubuh, gangguan penglihatan, Saraf XII: Indra pengecapan mengalami
penuruan kesadaran hilang timbul, perubahan.
gangguan fungsi mental, perubahan
pola tidur, demam ringan,  Sistem motoric
peningkatan TIK. Inspeksi: hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
 Tanda dan gejala peningkatan berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah
tekanan intrakranial pada pasien satu sisi tubuh).
cedera kepala Tonus otot : adanya penurunan.
Tanda awal PTIK Kekuatan otot : grade 0.
3|
- Perubahan tingkat kesadaran. Keseimbangan dan koordinasi : mengalami
- Disfungsi pupil. gangguan karena hemiparese dan
- Kelemahan motorik. hemiplegia.
- Defisit sensorik.
- Parese saraf kranial.  Pemeriksaan reflex
- Nyeri kepala. Pemeriksaan tendon, ligamentum, atau
- Kejang. periosteum.
 Tanda lanjut PTIK  Sistem sensorik

- Penurunan tingkat kesadaran kesulitan dalam menginterpretasi stimuli
lanjut. visual, taktil dan auditorius.
- Muntah.
- Papilledema.  B4 (Bladder)
- Nyeri kepala hebat. Warna, jumlah, dan karateristik, termasuk
- Hempiplegi. berat jenis. Penurunan jumlah urin dan
- Dekortikasi. inkontinensia urine.
- Perubahan tanda vital.
- Gangguan reflex batang otak  B5 (Bowel)
(reflex kornea, reflex muntah) kesulitan menelan, anorexia, mual muntah
pada fase akut, dehidrasi. Pemeriksaan
D. Klasifikasi bising usus untuk sebelum melakukan
 Cedera kepala primer palpasi abdomen. Bising usus menurun
Merupakan akibat cedera awal,
cedera awal menyebabkan gangguan  B6 (Bone)
integritas fisik, kimia, dan listrik dari Kelemahan ektremitas. Kaji warna kulit,
sel diarea tersebut, yang suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Sianosis
menyebabkan kematian sel. (ujung kuku, ekstermitas, telinga, hidung,
bibir, dan membran mukosa).
 Cedera kepala sekunder
Cedera kerusakan lebih lanjut, yang 3. Pemeriksaan Penunjang
terjadi setelah trauma sehingga  CT scan (dengan/tanpa kontras) luas lesi,
meningkatkan TIK yang tak perdarahan.
terkendali, meliputi respon fisiologis  MRI: digunakan Sama dengan /tanpa
cedera otak, termasuk edema kontras radioaktif.
serebral, perubahan biokimia, dan  Cerebral Angiography: jaringan otak
perubahan iskemi serebral. sekunder menjadi edema, perdarahan dan
 Menurut jenis cedera: trauma.
 Cedera kepala terbuka:  Serial EEG: melihat perkembangan
menyebabkan fraktur tulang gelombang patologis.
4|
tengkorak dan laserasi diameter.  Sinar X: mendeteksi perubahan struktur
Trauma yang menembus tulang (fraktur), garis (perdarahan/edema),
tengkorang dan jaringan otak. dan fragmen tulang
 Cedera kepala tertutup: pada pasien  CSS: lumbal fungsi dapat dilakukan jika
dengan gegar otak ringan dengan diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
cedera serebral yang luas.  Kadar elektrolit: mengoreksi keseimbangan
elektrolit sebagai peningkatan tekanan
 Berdasarkan GCS : intrakranial.
 Cedera kepala ringan ( 14-15 ) :  Analisa gas darah: menentukan status
kehilangan kesadaran, amnesia respirasi dengan melihat status oksigenasi
tetapi <30 menit, tidak ada fraktur, dan status asam basa.
tidak ada kontusio serebral,
hematoma.
 Cedera kepala sedang ( 9-13 ) :
kehilangan kesadaran, amnesia >
30 menit, tidak lebih 24 jam, ada
fraktur tengkorak, ada kontusio
serebral, dan hematom intracranial.
 Cedera kepala berat ( 3-8 ) :
kehilangan kesadaran, amnesia >
24jam, meliputi kontusio serebral,
laserasi/hematoma intracranial.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Non pembedahan
 Glukokoritokid
(dexamethasone) mengurangi
edema.
 Diuretic osmotic (manitol)
diberikan melalui intravena
dengan filter untuk mengeluarkan
Kristal-kristal mikroskopis.
 Diuretic loop ( furosemide )
untuk mengatasi peningkatan
TIK.
 Obat paralitik
(Pancuronium) jika klien dengan
ventilasi mekanik untuk
5|
mengontrol kegelisahan atau
agitasi yang dapat meningkatkan
resiko TIK.
2. Pembedahan
 Mengatasi subdural atau epidural
hematoma.
 Mengatasi tik yang tidak
terkontrol.
 Mengobati jika adanya
hirosefalus.
6|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. Resiko tinggi peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

intracranial berhubungan dengan keperawatan diharapkan tidak terjadi 1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan
desak ruang sekunder dari kompresi peningkatan TIK pada klien. perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab TIK.
korteks serebri dari adanya Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV tiap 4 jam.
perdarahan baik bersifat 1. Klien tidak gelisah. 3. Evaluasi pupil, amati ukuran,, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.
intraserebral hematoma, subdural 2. Klien tidak mengeluh nyeri kepala. 4. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.
hematoma, dan epidural hematoma. 3. Klien tidak mengalami mual dan 5. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal.
muntah. Hindari pengguanan bantal yang tinggi pada kepala.
4. GCS : 4,5,6.
5. Tidak terdapat papilledema. Kolaborasi :
6. TTV dalam batas normal 1. Pemberian O2 sesuai indikasi.
2. Berikan cairan intravena sesuai indikasi.
3. Berikan obat osmosis diuretik : manitol, furoscide.
4. Berikan obat steroid: dexamethason, methyl prenidsolon.
5. Monitor hasil laboratorium
2. Ketidakefektifanpola pern afasan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi yang nyaman,
berhubungan dengan depresi pada keperawatan diharapkan pola napas 2. Observasi fungsi pernapasan, & tanda-tanda vital.
pusat pernapasan di otak, klien kembali efektif dengan kriteria 3. Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan. Jangan mematikan alarm.
kelemahan otot-otot pernafasan, hasil : 4. Tarulah kantung resusutasi di samping tempat tidur dan manual ventilasi untuk
ekspansi paru yang tidak maksimal 1. Memperlihatkan frekuensi sewaktu-waktu dapat digunakan.
karena akumulasi udara/cairan, dan pernapasan yang efektif. 5. Bantulah klien mengontrol pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti.
perubahan perbandingan O2 dengan 2. Mengalami perbaikan pertukaran
CO2 kegagalan ventilator. gas-gas pada paru.
3. Adaptif mengatasi faktor-faktor
penyebab.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
napas berhubungan dengan keperawatan diharapkan bersihan jalan 1. Kaji keadaan jalan napas.
penumpukan sputum, peningkatan napas klien menjadi efektif dengan 2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru.
sekresi secret, penurunan batuk kriteria hasil : 3. Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, liat adanya bunyi ronkhi.
sekunder akibat nyeri dan keletihan, 1. Bunyi napas terdengar bersih. 4. Anjurkan klien mengenai teknik batuk
adanya jalan napas buatan pada 2. Ronkhi tidak terdengar. 5. Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan.
7|
trakea, ketidakmampuan 3. Tracheal tube bebas sumbatan. 6. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
batuk/batuk efektif. 4. Menunjukkan batuk yang efektif. Kolaborasi :
5. Tidak ada penumpukan secret di 1. Berikan ekspektoran.
saluran pernapasan. 2. Lakukan fisioterapi dada
3. Berikan obat bronchodilator sesuai indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol
sulfat (alupent), bronkosol.
8|
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR OTAK
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1 Mampu melakukan Asuhan Keperawatan Wawancara
pada pasien tumor otak.( Brain Tumor) A. Data Demografi:
A. Definisi : 1. Riwayat pembedahan kepala?
Tumor adalah pertumbuhan sel Riwayat trauma?
abnormal dalam jaringan otak, Apakah pernah terpapar radiasi yang berlebih?
meningen, kelenjar hipofisis, atau Apakah pernah trauma yang berulang?
pembuluh darah. 2. Riwayat penyakit keluarga :
B. Etiologi Adakah riwayat keluarga yang menderita tumor?
Penyebab tumor otak sebagian besar 3. Riwayat penyakit sekarang:
tidak diketahui - Nyeri kepala hebat
C. Jenis tumor - Mual dan muntah
1. Glioma, yaitu neoplasma otak yang - Kejang
paling sering dijumpai, tidak dapat - Penurunan kesadaran
diangkat seluruhnya tanpa - Vertigo
menyebabkankerusakan, karena - Ketidakmampuan ( parastesia )
neoplasma ini menyebar dengan - Penurunan lapangan pandang
mengifiltrasi jaringan neural
disekitarnya.
2. Meningioma, adalah tumor B. PEMERIKSAAN FISIK
berkapsul bernigna atau jinak yang 1. Fungsi Kognitif, motorik, respon batang otak dan
sering muncul pada sel –sel arakoid tingkat kesadaran.
dimeningens - Tumor korteks motorik: kejang pada satu sisi tubuh
3. Neuroma akustik adalah tumor pada (kejang Jacksonian).
syaraf kranial kedelapan - Tumor lobules oksipital: Visual (hilangnya
(pendengaran dan keseimbangan). setengah lapang pandangan pada sisi yang
4. Adenoma hipofisis dapat berlawanan dari tumor).
memunculkan sejumlah gejala - Tumor serebellum: pusing, ataksia (kehilangan
akibat tekanan pada struktur keseimbangan)/berjalan sempoyongan,otot tidak
didekatnya atau akibat perubahan terkoordinasi, dan nistagmus (gerakan mata
hormonal, seperti hiperfungsi atau berirama tidak disengaja).
hipofungsi hipofisis. - Tumor lobus frontal: gangguan kepribadian,
5. Angioma adalah massa yang perubahan status emosional dan tingkah laku.
sebagian besar terdiri atas Perubahan prilaku ekstrem yang tidak teratur dan
9|
pembuluh darah abnormal dan kurang merawat diri.
ditemukan didalam otak atau - Tumor sudut serebopotonin: tinitus dan vertigo,
dipermukaan. segera ikuti perkembangan saraf yang mengarah
terjadinya tuli (gangguan saraf cranial ke-8).
D. Manifestasi klinik Kesemutan dan gatal pada wajah dan lidah (b.d
Menurut lokasi tumor: saraf cranial ke-5). Kelemahan / paralysis (saraf
Lobus frontalis: gangguan mental/ cranial ke-7).
gangguan kepribadian ringan, - Tumor intracranial: gangguan kepribadian, konfusi,
tingkah laku aneh, sulit memberi gangguan fungsi bicara dan gg gaya berjalan
argumentasi/ menilai benar/tidak, terutama pada lansia.
hemiparesis, ataksia dan gangguan
bicara. 2. Pemeriksaan GCS, 12 saraf kranial, kekuatan otot,
1. Kortek presentalis posterior: pemeriksaan reflek cahaya, pemeriksaan lapang
kelemahan/kelumpuhan pada pandang
otot-otot wajah, lidah dan jari. - GCS: Mata
2. Lobus parasentralis: kelemahan 4 : Jika mata terbuka secara spontan tanpa perintah
pada ekstremitas bawah. atau sentuhan
3. Lobus oksipitalis: kejang, 3 : Jika mata seseorang terbuka hanya dengan
gangguan penglihatan. mendengar suara atau dapat mengikuti perintah
4. Lobus temporalis: tinitus, untuk membuka mata,
halusinasi pendengaran,afasia 2 : Jika mata terbuka akibat rangsang nyeri saja
sensorik, kelumpuhan otot wajah. 1 : Jika petugas meminta membuka mata dan
5. Lobus parietalis: hilang fungsi merangsang seseorang dengan nyeri tapi mata
sensorik,kortikal, gangguan orang tersebut tidak bereaksi dan tetap
lokalisasi sensorik, gangguan terpejam.
penglihatan. Motorik
6. Cerebelum: papil edema, nyeri 6 : Jika seseorang dapat melakukan gerakan ketika
kepala, gangguan motorik, diperintahkan.
hiperekstremitas sendi, 5 : Jika bagian tubuh yang tersakiti dapat bergerak
hipotonia. dan orang yang diperiksa dapat menunjukkan
Tanda dan gejala umum: lokasi nyeri.
1. Nyeri kepala berat pada pagi 4 : Jika seseorang dapat menggerakkan tubuh
hari, makin tambah bila batuk menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang nyeri.
dan membungkuk 3 : Jika seseorang hanya menekuk lengan dan
2. Kejang memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri
3. Tanda-tanda peningkatan TIK: 2 : Jika seseorang hanya dapat mengepalkan jari
pandangan kabur, mual, muntah, tangan dan kaki, atau menekuk kaki dan tangan
penurunan fungsi saat diberi rangsangan nyeri.
pendengaran, perubahan TTV, 1 : Tidak ada respons gerakan tubuh walau sudah
afasia. diperintahkan atau diberi rangsangan nyeri.
4. Perubahan kepribadian Verbal
5. Gangguan memori dan alam 5 : Seseorang dapat menjawab semua pertanyaan
perasa yang diajukan dengan benar dan sadar penuh
Trias Klasik: terhadap orientasi lokasi, lawan bicara, tempat,
1. Nyeri kepala dan waktu.
10 |
2. Papil edema 4 : Jika seseorang dapat menjawab pertanyaan dari
3. Muntah tim medis tapi pasien seperti kebingungan atau
percakapan tidak lancer.
Penatalaksanaan 3 : Seseorang dapat berkomunikasi tapi tidak jelas
Penangan tergantung dari keadaan tumor atau hanya mengeluarkan kata-kata tapi bukan
tersebut, apakah masih bisa dioperasi kalimat yang jelas.
(operable) atau in operable. 2 : Jika suara yang keluar seperti rintihan tanpa
1. Tindakan operasi dilakukan pada kata-kata.
keadaan berikut, a.l: 1 : Jika seseorang tidak mengeluarkan suara
a. Emergensi, misal pasien sedikitpun, meski sudah dipanggil atau
dengan penurunan dirangsang nyeri.
kesadaran
b. Elektif, misal pada tumor 12 saraf kranial:
otak stadium dini. 1. Nervus Olfaktori (N. I):
2. Tindakan operatif dengan radiasi - Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
dan kemoterapi. Misal kasus - Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata,
Anaplastik Oligodendroglioma disuruh membedakan bau yang dirasakan (kopi,
(grade III) teh,dll)
Paliatif: pada kasus yang tidak 2. Nervus Optikus (N. II)
mungkin lagi dioperasi. - Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
- Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa
lapang pandang
3. Nervus Okulomotoris (N. III)
- Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak
mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian gerakan
ekstraokuler
- Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata,
menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi
kelopak mata
4. Nervus Trochlearis (N. IV)
- Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan
kedalam
- Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III
5. Nervus Trigeminus (N. V)
- Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai
wajah, lidah dan gigi, refleks korenea dan refleks
kedip
- Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua
sisi, pasien memejamkan mata, sentuh dengan kapas
pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea
dengan kapas.
6. Nervus Abdusen (N. VI)
- Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
- Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III
7. Nervus Fasialis (N. VII)
11 |
- Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
- Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis
mata, menutup kelopak mata dengan tahanan,
menjulurkan lida untuk membedakan gula dan garam
8. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
- Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan
keseimbangan
- Cara pemeriksaan: test webber dan rinne
9. Nervus Glosofaringeus (N. IX)
- Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi
rasa
- Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam
10. Nervus Vagus (N. X)
- Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah
dan menelan
- Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior,
pasien menelan saliva, disuruh mengucap ah…
11. Nervus Asesoris (N. XI)
- Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
- cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan
bahu dan lakukan tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut.
12. Nervus Hipoglosus
- Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah
- cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah
dan menggerakan dari sisi ke sisi.
Kekuatan otot:
5 : Normal
4 : mampu melakukan gerakan normal, tetapi tidak
bisa melawan tahanan maksimal.
3 : mampu melakukan gerakan mengangkat
ekstremitas/ badan, tapi tidak bias melawan
tahanan sedang.
2 : mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih,
tidak bisa melawan tahanan minimal.
1 : hanya bisa menggerakan ujung jari.
Pemeriksaan reflek cahaya

N. Oculomotorius (III), N trochlearis (IV), N
Abducens (VI)
- Pupil Normal: bentuk bulat, isokor, diameter2-
4mm. (<2mm: miosis, > 4mm: midriasis)
Reflek pupil terhadap cahaya
- Langsung:
12 |
Terjadi miosis pada mata yang di senter.
- Tidak langsung:
Jatuhkan sinar pada salah satu mata, maka terjadi
miosis pada mata yang tidak disenter (reflek
cahaya konsensual)
Pemeriksaan lapang pandang dengan tes

konfrontasi:
- Alat : Tidak ada alat khusus, bisa dengan jari
telunjuk atau suatu benda yang warnanya menyolok.
- Cara Pemeriksaan :
- Pemeriksa memberikan instruksi pemeriksaan
kepada pasien dengan jelas.
- Penderita menutup mata kiri dengan telapak tangan
kiri, telapak tangan tidak boleh menekan bola mata.
- Pemeriksa duduk tepat di depan pasien dalam jarak
antara 60 cm, berhadapan, sama tinggi. Pemeriksa
menutup mata kanan dengan telapak tangan kanan.
Lapang pandang pemeriksa sebagai referensi (lapang
pandang pemeriksa harus normal). Mata pasien
melihat mata pemeriksa.
- Objek atau ujung jari pemeriksa digerakkan
perlahan-lahan dari perifer ke sentral (sejauh
rentangan tangan pemeriksa seolah olah membentuk
bidang di tengah tengah antara pemeriksa dan pasien
kemudian digerakan ke central) dari enam arah
kardinal.
- Lapang pandang pasien dibandingkan dengan lapang
pandang pemeriksa.
- Kemudian diperiksa mata sebelahnya.
- Hasilnya:
 Lapang pandang penderita luasnya sama dengan
lapang pandang pemeriksa.
 Lapang pandang penderita lebih sempit dari lapang
pandang pemeriksa (sebutkan di daerah mana yang
mengalami penyempitan)
3. Pemeriksaan Sistem Tubuh Lain :

a. Kepala dan Rambut.
- inspeksi : warna kulit, terdapat lesi atau tidak,
kebersihan dan warna rambut, Bentuk kesimetrisan
kepala.
- Palpasi : edema, ada nyeri tekan.
b. Wajah dan leher
13 |
- Inspeksi : warna kulit, terdapat edema, bentuk
wajah, bentuk dan ukuran pupil,warna konjunctiva.
c. Dada
- Inspeksi : klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, frekuensi
Pernafasan.
- Ekspansi dada : dinilai penuh/tidak dan
kesimetrisan, refraksi dari otot-otot iIntercostal,
substernal, pernafasan
d. Abdomen dan respirasi paradox (retraksi abdomen
saat inspirasi). Pola nafas Paradoksal dapat terjadi
jika otot-otot tidak mampu menggerakkan dinding
dada.
Pemeriksaan Penunjang :
1. Arterigrafi atau ventriculogram : untuk
mendeteksi kondisi patologi pada system
ventrikel dan cicterna.
2. CT SCAN dasar dalam menetukan diagnosa
3. Elektroensefalogram (EEG) : memberi
informasi mengenai perubahan kepekaan
neuron.
4. Radiogram : memberikan informasi yang sangat
berharga mengenai struktur, penebalan dan
klasifikasi, posisi kelenjar pineal yang
mengapur dan posisi selatursika.
5. MRI : melokalisir tumor dan ukuran pasti
14 |
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang 1. Kaji keluhan nyeri, intensitas, karakteristik,
peningkatan tekanan intra kranial Atau dapat diadaptasi oleh klien lokasi,lamanya dan faktor yang memperburuk.
Kriteria Hasil : 2. Tindakan kenyamanan dasar
1. Klien mengungkapkan nyeri yg dirasakan 3. Kolaborasi analgesik.
berkurang atau dapat diadaptasi, ditunjukkan
penurunan skala nyeri
2. Klien tidak merasa kesakitan
3. Klien tidak gelisah.
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Tujuan : Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 1. Monitor secara berkala tnada dan gejala peningkatan
berhubungan dengan penurunan suplai Kriteria Hasil : TIK.
darah ke otak 1. Tekanan perfusi serebral > 50 mmHg, tekanan 2. Kaji adanya nyeri kepala,mual, muntah, papila edema,
intrakranial < 15 mmHg, tekanan arteri rata-rata diplopia, kejang.
80-100 mmHg 3. Pertahankan posisidengan meninggikan bagian kepala
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 15-30 derajat.
3. RR 16-20x/ menit 4. Istirahatkan pasien,hindari tindakan keperawatan yang
4. Suhu kurang dari 38 derajat. dapat mengganggutidur pasien.
3 Resiko cedera berhubungan vertigo, Tujuan : Tidak terjadi cedera 1. Kaji tekanan darah pasien saat klien mengadakan
penurunan lapang pandang Kriteria Hasil : perubahan posisi tubuh.
1. Klien dapat mengidentifikasikan kondisi-kondisi 2. Diskusikan dengan klien tentang fisiologi hipotensi
yang menyebabkan vertigo. ortostatistik.
2. Klien dapat menjelaskan metode pencegahan 3. Ajarkan tehnik-tehnik untuk mengurangi hipotensi
Penurunan aliran darah darah di otak tiba-tiba ortostatik.
Berhubungan dengan ortostatik.
3.Klien dapat melaksanakan gerakan mengubah

posisi dan mencegah drop tekanan di otak yang tiba-
tiba.
15 |
DAFTAR PUSTAKA
Sumber :Dosen keperawatan Medikal Bedah Indonesia. (2016)B, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah. Diagnosis NANDA -1 2015-2017. Interfensi NIC . Hasil NOC.
Jakarta :EGC.
Black, Joyee M dan Hawks, Jane Hokanson. (2014). Keperawatan Medical Bedah Menejemen Klinik Untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Buku 3.
Singapure : Elsevier.
Bickley, Lynn S, (2017). Bates :Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta : EGC.
Le Mone, Priscilla. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Neurologi. Jakarta : EGC.
Smeltzer & Bare. ( 2016). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakatra : EGC.
16 |
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
1 Mampu melaksanakan asuhan 1. Wawancara
keperawatan pada pasien Data demografi
meningitis Riwayat Kesehatan lalu
1) Apakah pernah menderita penyakit meningitis
Definisi juga sebelumnya?
Meningitis merupakan infeksi 2) Pernahkah menderita penyakit infeksi sepeti
yang terjadi di mendulla spinalis TBC, ifluenzae, rhinitis?
yang disebabkan oleh bakteria
atau virus merupakan
komplikasi dari penyakit infeksi Riwayat Kesehatan Keluarga:
saluran nafas atas, sinusitis, dan 1) Adakah riwayat keluarga mengalami sakit
mump (gondong). yang sama?
Etiologi :
Bakteri: Neisseria Riwayat Kesehatan Sekarang:
meningiditis, 1) Adakah rasa nyeri kepala hebat disertai
Haemophilus influenzae, demam)
Streptococcus 2) Apakah mengalami disorientasi atau
pneumoniae, penurunan kesadaran?
Mycobacterium 3) Pernahkah merasa kaku kuduk ? (Rasa kaku di
tuberculosa belakang leher yang menyebabkan leher
2. Virus Rabies, menjadi pegal sehingga tidak bisa digerakkan)
poliomyelitis, HSV-1/ 4) Tanda kernig positif (ketidakmampuan
HSV-2 mengekstensi kaki secara penuh dalam posisi
3. Jamur: Cryptococus baring)
neoformans pada HIV 5) Tanda brudzinski Positif (pada fleksi saat leher
ditekuk ke depan)
6) Apakah merasa sensitif yang berlebihan pada
Manifestasi Klinik: cahaya (fotofobia)?
Ciri khas: penderita tampak 7) Pernahkan terjadi kejang?
sakit berat, demam akut tinggi,
kesadaran yang menurun 2. Pemeriksaan Fisik
(lethargi atau gaduh gelisah), 1) Gangguan penglihatan, papiledema, dan reflek
17 |
nyeri kepala, muntah, dan kaku pupil negatif pada pemeriksaan oftalmoskopi.
kuduk. 2) Meningismus (tanda meningeal adanya infeksi
1. pada meningens. Kaku kuduk, terdapatnya
tanda kernig dan brudzinski)
3) Banyak keringat
4) Tanda kernig (Kernig menginstuksikan pasien
untuk duduk tegak dengan pinggul dan lutut
tertekuk. Kernig kemudian mencoba untuk
meluruskan lutut pasien. mencatat bahwa, pada
pasien dengan meningitis tidak dapat
meluruskan lutut melampaui 135 derajat tanpa
menyebabkan rasa sakit) dan brudzinski
(timbul hanya 50% orang dewasa).
5) Penurunan tingkat kesadaran
6) Kelemahan saraf
7) Defisit neurologi fokal (defek lapang pandang)
8) Peningkatan TIK
Trias klasik meningitis:demam, sakit kepala, kaku

kuduk atau tanda iritasi meningens lain mungkin
dapat ditemukan.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Punctie lumbal dan kultur CSS:
jumlah leukosit meningkat, kadar glukosa
darah menurun, protein meningkat, asam laktat
meningkat, glukosa serum meningkat,
identifikasi organisme penyebab.
b. Kultur darah:
menunjukkan hasil positif tehadap bakteri
meningens
c. Foto thorak
Menunjukkan pneumonia yang terjadi
bersamaan
d. Teknik pencitraan neurologi (CT Scan dan
MRI)
Dapat mendeteksi komplikasi dan sumber
infeksi para meningen
e. Elektrolit serum meningkat, jika pada anak-
anak terjadi dehidrasi, Na+ meningkat, kadar
K+ menurun
Darah: lekosit meningkat,CRP meningkat.
8)
18 |
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri:
diseminata hematogen dari patogen diharapkan bebas dari infeksi, 1. Pantau intake dan output per 6 jam.
Data penunjang: komplikasi meningitis bakterial 2. Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan
- Laboratotium positif adanya Dengan kriteria hasil: 3. Pantau suhu secara teratur dan cata munculnya tanda-tanda klinis
kuman penyebab 1. Tidak terjadi infeksi dari proses infeksi.
- Adanya eksudat saluran nafas 4. Identifikasi kontak yang berisiko terhadap perkembangan proses
atas infeksi serebral dan anjurkan meminta pengobatan.
- Riwayat infeksi saluran nafas/ 5. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat baik
terpapar baru-baru ini dengan pasien, pengunjung, maupun staf dan pantau serta batasi
pasien rinitis atau meningitis pengunjung.
- Riwayat infeksi virus sistemik Kolaborasi:
- Riwayat memakai obat-obatan 1. Berikan Vidarabin (Vira-A)
imunosupresif. 2. Berikan terapi antibiotik IV sesuai indikasi: penisilin G, ampisilin,
kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin B.
2 Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri:
serebral b.d peradangan, edema serebral diharapkan perfusi jaringan memadai 1. Pantau tanda-tanda vital seperti tekanan darah.
Data penunjang: Dengan kriteria hasil: 2. Pantau/ catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan
- Malaise, pusing, nausea, 1. Tingkat kesadaran membaik dengan keadaan normal per 6 jam.
muntah, kejang, kesadaran 2. TTV stabil 3. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala 15-300
menurun bingung, delirium, 3. Berkurangnya rasa sakit kepala 4. observasi adanya regiditas nukal, gemetar, gelisah, peka rangsang
koma. 4. Tidak adanya peningkatan TIK dan kejang.
- Perubahan reflek-reflek, tanda- 5. Pantau pernafasan, catat pola dan irama pernafasan seperti adanya
tanda neurologik, fokal pada periode apneu, hiperventilasi.
meningitis, tanda-tanda Kolaborasi:
peningkatan TIK (bradikardi, 1. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-450
tekanan darah meningkat, nyeri 2. Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus, batasi pemasukan
kepala hebat). cairan dan berikan cairan hipertonik
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri:
pencedera biologis, adanya proses rasa nyeri berkurang. 1. Berikan lingkungan nyaman, ruangan agak gelap sesuai indikasi.
infeksi/ inflamasi Dengan kriteria hasil : 2. Tingkatkan tirah baring, bantu klien terhadap perawatan diri yang
1. Nyeri berkurang/ hilang penting.
2. Postur rileks 3. Berikan latihan gerak aktif/ pasif secara tepat dan masase otot
3. Mampu tidur/ istirahat daerah leher/ paru
4. Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein
19 |
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
20
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PENCERNAAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA KOLON
Nama Mahasiswa :
NPM :
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Tanggal Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan Keperawatan A. Pengkajian
pada pasien dengan 1. Wawancara
gangguan eliminasi : Riwayat kesehatan dahulu :
Ca Saluran Cerna  Riwayat penyakit usus inflamasi kronis
Ca Kolon dan
Rektum  Riwayat Ca Payudara dan Ca Ovarium
 Diet tinggi lemak, protein dan daging serta rendah
serat
 Riwayat polip kolon
 Riwayat kolitis ulserativa
Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat Ca kolon dalam keluarga
 Riwayat polip kolon atau rectum dalam keluarga
Riwayat kesehatan sekarang :
 Apakah ada perubahan kebiasaan defekasi ?
(BAB diare atau konstipasi)
 Apakah saat BAB keluar darah bersama feses?
Darah segar atau darah hitam/melena?
 Apakah terjadi mual muntah ?
 Apakah terjadi penurunan berat badan?
 Lesi sebelah kanan : Apakah ada nyeri abdominal
21
 Apakah terjadi penurunan berat badan?
 Lesi sebelah kanan : Apakah ada nyeri abdominal
tumpul dan melena.
 Lesi sebelah kiri :
- Apakah ada nyeri abdominal ?
- Apakah terjadi Kram perut?
-Apakah bentuk feses kecil-kecil dan berbentuk
seperti pita?
 Lesi rektal : Apakah ada nyeri rektal, merasakan
tidak lampias setelah defekasi), konstipasi dan diare
secara bergantian dan darah
B. Pemeriksaan fisik
 INSPEKSI
 Pengukuran berat badan dan tinggi badan
 Pengukuran lingkar perut
 Tanda-tanda anemia
AUSKULTASI
 abdomen terhadap bising usus
PERKUSI
 Distensi abdomen
 Pembesaran hati
 Pembesaran limfe
PALPASI
 Abdomen untuk menentukan area nyeri tekan, massa
padat akibat timbunan feces, benjolan di abdomen.
 Kelenjar limfe yang besar
 Pembesaran hati akibat metastase
 Pembesaran kelenjar aksila dan supra klavikula.
 Rectal tusse (colok dubur)
C. Pemeriksaan Penunjang
• Endoskopi.
• Radiologi : foto dada dan foto kolon (barium enema).
• Ultrasonografi.
• Laboratorium (DPL, Carsino embryonic antigen, CEA)
22
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Gangguan Eliminasi Feses; Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama MANDIRI

Konstipasi berhubungan dengan lesi 3x24 jam diharapkan pola eliminasi klien 1. Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup
obstruksi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan sebelumnya
ketepatan jumlah dan konsistensi. Rasional: Membantu dalam jadwal irigasi efektif
untuk pasien dengan kolostomi.
2. Observasi gerakan usus, warna, konsistensi,
dan jumlah
Rasional:
Indikator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasi
ketepatan intervensi
3. Berikan cairan adekuat
Rasional:
Membantu feses lunak
4. Berikan makanan tinggi serat dan hindari
makanan yang banyak mengandung gas
dengan konsultasi ahli gizi
Rasional:
Meningkatkan pergerakan usus
5. Berikan pelunak feses, supositoria gliserin
sesuai indikasi
Rasional:
2 Gangguan rasa nyaman; Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI

berhubungan dengan kompresi selama3x24 jam diharapkan nyeri hilang atau 1. Kaji skala nyeri
jaringan sekunder akibat obstruksi skala nyeri berkurang Rasional:
Untuk mengetahui tingkatan nyeri
2. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri
Rasional:
Mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada
meminta analgesic
3. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang
nyaman, misal lutut fleksi
Rasional:
23
Menurukan tegangan abdomen dan
meningkatkan rasa control
4. Berikan tindakan yang nyaman (pijatan
punggung, ubah posisi) & aktivitas senggang
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali
perhatian dan menigkatkan kemampuan koping
5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, missal:
bimbingan imajinasi, visualisasi. Berikan
aktivitas tenggang
Rasional:
Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif
dan memfokuskan kembali perhatian,
sehingga menurunakan nyeri dan ketidak
nyamanan
6. Berikan obat sesuai indikasi, misal analgesic
Rasional:
Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan
3 Keletihan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama MANDIRI
anemia dan anoreksia 3x24 jam diharapkan keletihan klien 1. Monitor aktivitas klien
berkurang – hilang Rasional:
Kaji aktivitas klien sehari-hari
2. Monitor TTV klien
Rasional:
Kaji suhu, tekanan darah, pernafasan dan nadi
klien.
3. Ajarkan tehnik manajemen aktivitas
Rasional:
Intruksikan pada klien untuk mencatat tanda-
tanda dan gejala kelelahan
4. Berikan pendidikan kesehatan pada klien
Rasional:
Jelaskan pada klien hubungan kekelahan
dengan proses penyakit
5. Kolaborasi dengan tim medis
Rasional:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan
intake
makanan tinggi energy
24
4. Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama MANDIRI
kebutuhan tubuh berhubungan 7x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca
dengan mual dan anoreksia terpenuhi terapi
Rasional:
Menurunkan kebutuhan metabolik untuk
mencegah penurunan kalori dan simpanan
energi.
2. Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral
hygiene)
Rasional:
Meningkatkan kenyamanan dan selera
makanmenurunkan sirkulasi ke luka, dan
memperlambat penyembuhan
3. Kolaborasi irigasi luka sesuai indikasi, gunakan
cairan garam faal, larutan hidrogen peroksida,
atau larutan antibiotic
Rasional:
Diperlukan untuk menginflamasi/ infekasi
praoperasi atau kontaminasi intraoperasi
5. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Pastikan apakah konseling dilakukan bila
berhubungan dengan kolostomi 3x24 jam di harapkan klien dapat menerima mungkin dan/atau ostomi perlu untuk
kondisi diri sesuai situasi, menerima diskusikan
perubahan kedalam konsep diri tanpa harga Rasional:
diri yang negatif Memberikan informasi tentang tingkat
pengetahuan pasien terhadap pengetahuan
tentang situasi pasien
2. Dorong pasien/orang terdekat untuk
menyatakan perasaan tentang kolostomy
Rasional:
Membantu pasien untuk menyadari perasaannya
tidak biasa dan perasaan bersalah tentang
mereka tidak perlu/tidak membantu
3. Catat perilaku menarik diri. Peningkatan
ketergantungan, manipulasi, atau tidak terlibat
pada perawatan
Rasional:
Dugaan masalah pada pnilaian yang dapat
memerlukan
evaluasi lanjut dan terapi lebih ketat.
4. Berikan kesempatan pada pasien untuk
menerima ostomi melalui partisipasi pada
25
perawatan diri Rasional:
Ketergantungan pada perawatan diri membantu
untuk memperbaiki kepercayaan diri dan
peneriman situasi
5. Pertahankan pendekatan positif selama aktifitas
perawatan. Jangan perlihatkan rasa marah
secara pribadi
Rasional: Bantu pasien/orang terdekat untuk
menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri
6. Diskusikan kemungkinan kontak dengan
pengunjung ostomi, dan buat perjanjian untuk
kunjungan berikutnya bila diperlukan
Rasional:
Dapat memberikan sistem pendukung yang baik
26
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PANKREASITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Lahan Institusi
1 Asuhan Keperawatan D. Pengkajian

gangguan eksokrin: Riwayat kesehatan dahulu :
Pankreatitis  Riwayat penyakit kolelitiasis
 Riwayat penyalah gunaan alkohol
 Infeksi virus
 Riwayat obat- obatan
 Faktor-faktor metabolik
Riwayat kesehatan keluarga

 Riwayat Pankreatitis dalam keluarga

 Apakah ada kebiasaan minum alkohol ?
 Apakah ada nyeri perut yang dirasakan?
27
E. Pemeriksaanfisik
 INSPEKSI
 Perubahan warna kebiruan dipunggung kiri
 Perubahan warna kebiruan di daerah umbilikus
 Tanda-tanda ikterus
 Pucat
AUSKULTASI
 abdomen terhadap bising usus
PERKUSI
PALPASI
 Abdomen untuk menentukan area nyeri tekan.
F. Pemeriksaan Penunjang
• MRI
• CT Scan ( untuk melihat batu kandung
empedu,kista, abses)
28
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Klien diharapkan akan menunjukkan 1. Pemberian obat nyeri
dengan peradangan pankreas ketiadaan atau penurunan nyeri serta dengan Rasional:
dan jaringan sekitar, penyakit unkapan fakta ini dan mengistirahatkan Membantu mengurangi rasa nyeri.
duktus biliaris, obstruksi duktus dengan cepat serta menunjukkan ekspresi
pankreas dan terptutusnya nyeri ( misal menyeringai, menjaga area tidak
pasokan darah. nyaman.
2. Mempercepat pankreas istirahat

Rasional:
Menahan makanan dan minuman melalui mulut dan
keongkongan serta bedrest.
3. Memberikan tindakan yang menyenangkan

Rasional:
Mengatur posisi tidur supaya nyaman
2 Resiko ketidak seimbangan Klien akan tetap dalam keseimbangan cairan , 1. Pantau tanda – tanda vital
volume cairan akan terhidrasi dan akan menjaga agar elektrolit 2. Pantau haemodinamik untuk memeriksa perubahan status
dalam batas normal cairan
3. Pantau irama jantung dengan EKG
4. Periksa nilai laboratorium untuk melihat adanya perubahan
yang drastis
5. Observasi gejala hipogklikemi
6. Pantau respon klien terhadap pemberian cairan
7. Mengukur lingkar perut
8. Pantau pengeluaran urin
9. Pantau turgor kulit dan mukosa
3 Ketidak seimbangan nutrisi: Klien menjaga status nutrisi adekuat seperti 1. Kaji keseluruhan status nutrisi dengan memeriksa BB
kurang dari kebutuhan tubuh dibuktikan dengan pemeliharaan BB normal, harian, integritas jaringan dan adanya massa otot.
menjaga kadar glukosa dalam batas normal dan 2. Pantau respon klien terhadap asupan oral secara hati –
tidak menunjukkan pengurusan otot. hati
29
3. Pemberian ani spasmodik, antikolinergik, antaonis
resptor histamin dan antasida.
4 Ponapas tidak efektif Klien akan menjaga pola pernapasan efektif

berhubungan dengan distensi seperti dibuktikan dengan laju pernapasan dalam 1. Kaji laju dan usaha pernapasan klien
abdomen , asites dan komplikasi batas normal. 2. Lakukan tirah baring pada klien atau posisi semi
pernapasan fowlwr
3. Kurangi kecemasan klien untuk mengurangi sesak
nafasnya.
30
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN APENDKISITIS
Mahasiswa :
NPM :

Lahan Institusi
1. Apendisitis adalah peradangan 1. Data demografi
akibat infeksi pada usus buntu 2. Keluhan utama
atau umbai cacing (apendiks) Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan bawah
3. Pengkajian
- B1 (Breating) : ada perubahan denyut nadi dan
pernapasan, takipnoe, pernapasan dangkal.
- B2 (Blood) : sirkulasi klien takikardia
- B3 (Brain) : ada perasaan takut, pasien tampak gelisah
- B4 (Blader) : -
- B5 (Bowel) : distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri
lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.
Nyeri abdomen sekitar epigastrik dan umbilikus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik
Mc.Burney. malaise, konstipasi dan kadang-kadang
diare.
- B6 (Bone) : nyeri pada kuadran kanan bawah karena
posisi ekstensi kaki kanan/ posisi duduk tegak.
4. Data khas
- Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah
- Mual muntah
- Anoreksia
- Nyeri diperut kanan bawah
- Nyeri lepas
- Demam diatas 37,5ºC
- Leukositosis
5. Hasil lab :
- Kenaikan dari leukosit hingga 10.000-18.000/mm3
- Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit
- USG, CT-Scan
31
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan DS : 1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif meliputi PQRST.
dengan inflamasi dan infeksi - Pasien mengatakan nyeri perut kanan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
bawah 3. Ajarkan teknik distraksi, imajinasi dan relaksasi.
DO :
4. Kontrol lingkungan yang dapat menyebabkan nyeri
- Tampak wajah pasien meringis menahan
nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
- Skala nyeri
- Nyeri abdomen sekitar epigastrik dan
umbilikus, yang meningkat berat dan
terlokalisasi pada titik Mc.Burney. malaise,
konstipasi dan kadang-kadang diare.
B6 (Bone) : nyeri pada kuadran kanan bawah
karena posisi ekstensi kaki kanan/ posisi duduk
tegak.
2 Ketidakefektifan bersihan DS : 1. Kaji kepatenan jalan napas

jalan napas 2. Observasi adanya sumbatan/oklusi pada jalan napas
- Pasien mengatakan sulit bernapas 3. Auskultasi suara napas
- Pasien mengatakan tidak bisa 4. Lakukan suction jika perlu
mengeluarkan dahak 5. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
DO : Monitor status oksigen
- Tidak ada batuk
- Terdapat suara tambahan
- Perubahan frekuensi napas, irama napas
- Tampak sianosis
- Penurunan bunyi napas
- Dipsneu
- Sputum dalam jumlah berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Orthopneu
- Gelisah
- Mata terbuka lebar
32
3. Hipertermia
berhubungan dengan
respon sistemik dari
inflamasi gastrointestinal
DS : 1. Monitor suhu tubuh
- Pasien mengatakan demam 2. Monitor TD, Nadi, dan RR
DO : 3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Suhu tubuh > 37,5ºC 4. Berikan kompres hangat
- Turgor kulit kering 5. Selimuti pasien untuk mencegah kehangatan tubuh
- Mukosa bibir kering 6. Ajarkan pasien untuk mencegah keletihan akibat panas
Lemas Berikan antipiretik jika perlu
33
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KOLEKLITIASIS
Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Preseptor Preseptor
Akademik Akademik
1. Mampu melaksanakan asuhan 1. Pengkajian

keperawatan pada pasien a. Biodata meliputi: Nama, umur, alamat,
dengan Kolelitiasis. pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi, status
perkawinan, agama, tanggal masuk Rumah
1. Definisi : Sakit
Kolelitiasis merupakan b. Riwayat Kesehatan Dahulu
deposit kristal padat yang Apakah mengalami sakit abdomen (hepatitis,
terbentuk dikandung sitrosis, pankreatitis, kolesistitis)?
empedu dimana batu c. Riwayat Kesehatan Sekarang
empedu dapat bermigrasi 1) Adakah riwayat salah satu keluarga yang
ke saluran empedu mengalami sebelumnya?
sehingga dapat 2) Nyeri kolik midepigastrik
menimbulkan komplikasi 3) Nyeri mungkin menjalar ke bahu
dan dapat mengancam jiwa 4) Mual, muntah
(Sjamsuhidayat, 2010; 5) Menggigil atau Demam
Stinton, 2012). 6) Urine berwarna gelap, pekat
7) Penurunan berat badan
2. Etiologi : 2. Pemeriksaan Fisik

Etiologi batu empedu a. Inspeksi
masih belum diketahui 1) Bentuknya: apakah ada yang asimetris,
dengan sempurna namun ada gerakan peristaltik usus yang tampak
yang paling penting adalah dari luar, kesimetrisan bentuk abdomen,
gangguan metabolisme striae, massa, assites, kaput medusa.
yang disebabkan oleh 2) Inspeksi umbilikus, Umbilikus normalnya
perubahan susunan tidak menonjol menunjukkan hernia
empedu, stasis empedu dan umbilikalis.
infeksi kandung empedu. 3) Lihat apakah klien menggunakan tipe
Sementara itu, komponen pernapasan abdomen.
utama dari batu empedu 4) Perhatikan, apakah tampak gerakan
34
adalah kolesterol yang peristaltik usus pada dinding abedomen.
biasanya tetap berbentuk b. Auskultasi
cairan. Jika cairan empedu 1) Dilakukan pada tempat kuadran abdomen.
menjadi jenuh karena Dengarkan peristaltik ususnya selama satu
kolesterol, maka kolesterol menit penuh
bisa menjadi tidak larut dan 2) Bising usus normalnya terdengar 5-30x/
membentuk endapan di luar menit.
empedu. Pembentukan batu 3) Jika peristaltik usus terdengar lebih dari
empedu adalah normal, kemungkinan klien sedang
multifaktorial. mengalami diare.
4) Bunyi bising usus yang lebih dari normal,
3. Manifestasi Klinis terasa nyeri, dan peristaltiknya tampak
a. Rasa nyeri dan kolik dari luar karena adanya obstruksi disebut
bilier borborigimi.
b. Ikterus 5) Dengarkan apakah ada bising usus pada
c. Perubahan warna urine pembuluh darah aorta, renalis, dan
dan feses. femoral. Jika terdengar bunyi bising/
d. Defisiensi vitamin K bruits ini kemungkinan ada gangguan
dapat mengganggu pada pembuluh darah tersebut.
pembekuan darah yang c. Perkusi
normal. Regurgitasi gas: a) Lakukan perkusi pada kesembilan region
flatus dan sendawa. abdomen
b) Jika perkusi terdengar timpani, berarti
i. . perkusi yang dilakkan diatas organ yang
berongga/ udara (lambung, usus)
c) Jika terdengar pekak, berarti perkusi
mengenai organ padat (hati, ginjal)
d) Perhatikan bunyi, bunyi normal perkusi
abdomen adalah timpani, jika ada
kelebihan udara akan terdengar lebih
nyaring atau hipertimpani
d. Palpasi
Sebelum palpasi abdomen, lakukan palpasi
ringan pada seluruh lapang abdomen.
Tanyakan apakah ada bagian yang terasa
nyeri, lakukan palpasi terakhir pada daerah
tersebut.
a. Pemeriksaan Sinar-X Abdomen, hanya 15-
20% batu empedu yang tampak melalui
pemeriksaan sinar-x.
b. Foto polos abdomen, biasanya tidak
memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15%.
35
c. Ultrasonografi, Pemeriksaan USG dapat
mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu
atau duktus koledokus yang mengalami
dilatasi.
d. Koleskintografi, menggunakan preparat
radioaktif yang disuntikkan secara intravena.
e. ERCP (Endoscopic Retrograde
CholangioPancreatography), pemeriksaan ini
meliputi insersi endoskop serat-optik yang
fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai
duodenum pars desendens..
f. Kolangiografi Transhepatik Perkutan,
pemeriksaan dengan cara menyuntikkan bahan
kontras ke dalam percabangan bilier.
g. MRCP (Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography), batu saluran
empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah yang dikelilingi empedu dengan
intensitas sinyal tinggi.
h. Tes laboratorium :
Leukosit = 12.000 – 15.000 (N= 5000-10000
iu)
Bilirubin = meningkat ringan (N=<0,4 mg/dl)
Amilase serum = meningkat (N=17-15
unit/100 ml)
Protombin menurun, aliran empedu intestin
menurun menyebabkan penurunan absorbsi
vitamin K.
36
DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakuakn tindakan Mandiri
nyeri akut; keperawatan selama 1 x 24 a. Monitor dan catat lokasi nyeri, berat (skala 0-10) dan karakteristik nyeri (menetap,
berhubungan dengan jam, diharapkan gangguan hilang timbul, kolik)
obstruksi/spasme rasa nyaman dapat teratasi. Rasional: membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang
duktus, proses inflamasi Dengan kriteria hasil : kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi
 Klien melaporkan b. Catat respon terhadap obat-obatan dan laporkan pada dokter jika nyeri tidak hilang.
nyeri berkurang Rasional: nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
 Ekspresi wajah lebih mengindentifikasikan terjadinya komplikasi/ kebutuhan intervensi lebih lanjut.
rileks c. Anjurkan klien untuk istirahat dengan posisi yang nyaman menurut klien
 TTV dalam batas Rasional: istirahat dengan posisi fowler mengurangi tekanan intraabdomen,
normal bagaimanapun pasien secara alamai akan menentukan sendiri posisi yang nyaman
 Skala nyeri menurut dirinya.
berkurang d. Anjurkan menggunakan terknik relaksasi, contoh latihan napas dalam
Rasional: menggunakan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat meningkatkan
koping
e. Sediakan waktu untuk mendengarkan keluhan nyeri klien dan pertanhankan jadwal
kontak dengan klien.
Rasional: membantu menurunkan kecemasan dan memfokuskan kembali perhatian
sehingga nyeri dapat dikurangi
Kolaborasi
a. Pertahankan status puasa, masukan/ pertahankan pengisapan NGT sesuai indikasi
Rasional: membuang sekret gaster yang merangsang pengeluaran kolesistokinin dan
kontraksi kandung empedu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan rendah lemak pada pasien kolelitiasis.
c. Kolaborasi dengan ahli bedah untuk rencana kolisistektomi laparaskopik yaitu
penngangkatan kantong empedu yang paling umum direkomendasikan adalah operasi
“lubang kunci” atau kolesistektomi laparaskopik.
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi:
 Antikoligernik, contoh atropin dan propantelin (Pro-Banthine)
Rasional: menghilangkan refleks spasme/ kontraksi otot halus dan membantu
dalam menghilangkan nyeri
 Obat pereda sakit (analgesik) dan pola makan sehat untuk mengendalikan gejala.
Analgesik/ narkotik (meperidine hydrochloric/ Demerol).
 Antispasme dan anti Colinergik (prophantheline bromide/ probanthine) untuk
relaksasi otot polos dan menurunkan tonus dan spasme saluran empedu.
 Terapi asam empedu untuk melarutkan batu empedu yang kecil (chenodiol). Obat
asam ursodeoksilat, obat ini mampu melarutkan batu empedu.
37
e. Sedatif, contoh fenobarbital
Rasional: membantu klien untuk istirahat dan merilekskan otot polos serta mengurangi
nyeri.
2. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Mandiri
cairan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 a. Pertahankan intake dan output, catat adanya kelebihan output. Kaji membran mukosa/
dengan perubahan jam, diharakan kelebihan kulit, pulsasi/ nadi perifer, dan pengisian kapiler.
tekanan darah volume cairan teratasi. Rasional: memberikan informasi tentang status cairan/ volume sirkulasi dan
Dengan kriteria hasil : kebutuhan penggantian
 Tidak ada edema b. Awasi tanda/ gejala peningkatan/ berlanjutnya muntah/ mual, kram abdomen,
 CRT <2 detik kelemahan, kejang, kecepatan jantung tak teratur, parastesia, hipoaktif atau tidak
adanya bising usus.
Rasional: muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral
dapat menimbulkan defisit natrium, klorida, dan kalsium.
c. Motivasi klien untuk banyak minum
Rasional: Klien kurang motivasi untuk minum karena adanya perasaan mual muntah
d. Hindari dari lingkungan yang berbau
Rasional: Menurunkan rangsangan pada pusat muntah
e. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut
Rasional: Mnurunkan kekeringan membran mukosa, menurunkan risiko perdarahan
oral.
f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus menerus pada sisi injeksi,
mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, hemotemesis/melena
Rasional: Protombin darah menurun dan waktu koagulasi memenjang bila aliran
empedu terhambat, dan meningkatkan risiko perdarahan/ hemoragi
g. Monitor dan catat perubahan tanda vita yang signifikan
Rasional: Perubahan volume sirkulasi (nadi), TD menurun mengindikasikan tanda-
tanda kekurangan cairan yang mengarah ke syok hipovolemik
Kolaborasi
a. Berikan antiemetik, contoh proklorperazin (compazine)
Rasional: menurunkan dan mencegah muntah
b. Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K
Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan mempertahankan keseimbangan
c. Observasi ulang pemeriksaan laboratorium, contoh Ht/Hb, elektrolit, Ph, dan waktu
pembekuan
Rasional: Membantu dalam menilai volume dalam penentuan tindakan selanjutnya
3. Perubahan nutrisi; Setelah dilakukan tindakan Mandiri
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 a. Kaji adanya distensi abdomen, sering sendawa, berhati-hati, menolak bergerak.
tubuh berhubungan jam, diharapkan nutrisi Rasional: Tanda non verbal ketidak nyamanan berhubungan dengan gangguan
dengan peningkatan kurang dari kebutuhan tubuh pencernaan, nyeri perifer
tekanan intra abdomen, dapat teratasi. Dengan b. Hitung kebutuhan kalori
peningkatan asam kriteria hasil : Rasional: Mnegidentifikasikan kekurangan nutrisi/ kebutuhan
lambung, anoreksia, 1. Nutrisi klien c. Diskusikan bersama klien makanan kesukaan, makanan yang memperberat
mual/muntah. adekuat penyakitnya dan siapkan jadwal makanan
2. Mual atau muntah Rasional: Melibatkan klien dalam pemcernaan membantu klien mengontrol makana
berkurang yang dimakan dan memotivasi klien untuk makan
38
d. Anjurkan klien untuk bergerak sesuai indikasi
Rasional: Membantu mengeluarkan flatus dan menurunkan distensi abdomen.
e. Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional: Memonitor keefektifan rencana diit
f. Ukur lingkar lengan atas
Rasional: Mengindentifikasi terjadinya perubahan stastu nutrisi
g. Motivasi klien untuk makan
Rasional: Memotivasi klien untuk makan karena adanya anoreksia
h. Ciptakan suasana yang menyenangkan saat klien makan
Rasional: Merangsang klien untuk mau makan
i. Libatkan keluarga dalam asupan nutrisi klien
Rasional: Keluarga dapat memotivasi dan memfasilitasi klien untuk makan
Kolaborasi
a. Mulai dari diit cair rendah lemak setelah selang NGT terpasang
Rasional: Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan
nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna mencegah
kekambunhan
b. Berikan garam empedu, contoh Bliron, Zanchol, Decholin
Rasional: Meningkatkan pencernaan dan absorpsi lemak, vitamin larut dalam lemak,
kolesterol. Berguna pada kolesistitis kronik.
c. Antimuntah untuk mengontrol mual dan muntah.
d. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/ protein serum, kadar
transverin
Rasional: Mmberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/ keefektifan terapi.
Albumin merupakan salah satu protein serum (53%) yang berfungsi untuk
mempertahankan volme darah dengan menjaga tekanan osmotik koloid, pH, dan
keseimbangan elektrolit serta transpor ion-ion logam, asam lemak, steroid, dan obat-
obatan (Brobeck, 1979)
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Mandiri
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 a. Tingkatkan tirah baring/ duduk serta berikan lingkungan tenang, dengan membatasi
gangguan metabolisme, jam diharapkan intoleransi pengunjung sesuai kebutuhan
nyeri aktivitas dapat teratasi. Rasional: Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Menyediakan energi yang
digunakan untuk penyembuhan. Aktivitas dan posisi duduk tegak diyakini meurunkan
aliran darah ke kaki, yang mencegah surkulasi optimal ke sel hati
b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik
Rasional: Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area
tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
c. Tingkatkan aktivitas susai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi
pasif/ aktif
Rasional: Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Dapat terjadi karena
keterbatasan aktivitas yang menggangu istirahat,
d. Dorong pengguanaan teknik menejemen stress, contoh relaksasi progresif, visualisasi,
bimbingan imajinasi
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi, memusatkan kembali
perhatian dan dapat meningkatkan koping
39
e. Aktivitas hiburan yang tepat, contoh menonton TV, radio, dan mambaca
Rasional: Menunjukkan kurangnya resolusi/ eksaserbasi penyakit, memerlukan
istirahat lanjut, mengganti program terapi.
f. Catat perubahan tingkah laku/ emosi karena penurunan kemampuan mobilisasi
Rasional: Perubahan fisik dan kehilangan kemandirian sering menimbulkan rasa
marah, frustasi dan depresi.
40
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PENCERNAAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKSI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Pencapaian Mahasiswa
Preseptor Preseptor
Akademik Akademik
2. Mampu melaksanakan 1. Pengkajian

asuhan keperawatan pada a. Riwayat Kesehatan Sekarang
pasien dengan Ileus 1) Obstruksi usus halus
Obstruksi.. a) Kaji adanya keluhan nyeri abdomen;
karakteristik, durasi, frekuensi skala
1. Definisi : nyeri. Apakah nyeri hilang timbul
Ileus obstruksi adalah atau menetap.
sumbatan total atau b) Kaji ada nya muntah yang mulanya
parsial yang mengandung empedu dan mukus, bila
menghalangi aliran obstruksinya tinggi. Pada obstruksi
normal melalui saluran ileum, muntahan menjadi fekulen
pencernaan atau artinya muntahan berwarna jingga dan
gangguan usus berbau busuk
disepanjang usus. c) Klien melaporkan adanya gangguan
pola tidur bila nyeri dan diare terjadi
2. Etiologi : pada malam hari.
Menurut Jong (1997)
ada beberapa penyebab 2) Obstruksi usus besar
ileus obstruksi, a) Kaji adanya nyeri perut yang bersifat
diantaranya: karsinoma, kolik dalam kualitas yang sama
diverti kulitis, struktur dengan obstruksi pada usus halus
rektum, stenosis anus, tetapi intensitasnya jauh lebih rendah.
volvulus sigmoid dan b) Kaji adanya muntah, biasanya muntah
penyakit hirschsprung. muncul terakhir.
c) Kaji eliminasi fekal, pada klien
3. Klasifikasi dengan obstruksi di sigmoid dan
Menurut Brunner dan rectum, konstipasi dapat terjadi
Suddarth, (2001), jenis selama beberapa hari.
obstruksi ada 2 tipe d) Kaji adanya kram akibat nyeri
41
proses: abdomen bawah.
a. Obstruksi mekanis b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(Ileus Obstruksi) Kaji apakah pernah menderita masalah medis
yang terjadi lain yang menyebabkan pankreatitis meliputi
obstruksi intramural ulkus peptikum, gagalginjal, vaskular disorder,
atau obstruksi mural hypoparathyroidisme dll.
dari tekanan pada c. Riwayat Kesehatan Keluarga
dinding usus. Contoh Kaji riwayat keluarga yang mengkonsumsi
obstruksi mekanis alkohol, mengidap pankreatitis dan penyakit
yang akut yaitu biliaris.
hernia strangulate. 2. Pemeriksaan Fisik
b. Obstruksi a. Inspeksi
Neurogenik (Ileus 1) Bentuknya: apakah ada yang asimetris,
Paralitik), terjadi ada gerakan peristaltik usus yang tampak
karena suplai saraf dari luar, kesimetrisan bentuk abdomen,
otonom mengenai striae, massa, assites, kaput medusa.
endokrin seperti 2) Inspeksi umbilikus, Umbilikus normalnya
DM, gangguan usus tidak menonjol menunjukkan hernia
berhenti. Contoh: umbilikalis.
distropi otot, dan 3) Lihat apakah klien menggunakan tipe
bersifat sementara. pernapasan abdomen.
4) Perhatikan, apakah tampak gerakan
peristaltik usus pada dinding abedomen.
4. Manifestasi Klinis b. Auskultasi

a. Nyeri abdomen 1) Dilakukan pada tempat kuadran
sekitar umbilikus abdomen. Dengarkan peristaltik ususnya
atau bagian selama satu menit penuh
epigasterium yang 2) Bising usus normalnya terdengar 5-30x/
cenderung menit.
bertambah berat 3) Jika peristaltik usus terdengar lebih dari
sejalan dengan normal, kemungkinan klien sedang
beratnya obstruksi mengalami diare.
dan bersifat 4) Bunyi bising usus yang lebih dari normal,
intermitten (hilang terasa nyeri, dan peristaltiknya tampak
timbul). dari luar karena adanya obstruksi disebut
b. Tidak terdapat flatus borborigimi.
c. Klien mengalami 5) Dengarkan apakah ada bising usus pada
kram akibat nyeri pembuluh darah aorta, renalis, dan
abdomen bawah femoral. Jika terdengar bunyi bising/
d. Umumnya konstipasi bruits ini kemungkinan ada gangguan
yang berakhir pada pada pembuluh darah tersebut.
distensi abdomen, c. Perkusi
tetapi dengan klien 1) Lakukan perkusi pada kesembilan region
42
dengan obstruksi abdomen
parsial bisa 2) Jika perkusi terdengar timpani, berarti
mengalami diare. perkusi yang dilakkan diatas organ yang
e. Jika obstruksi usus berongga/ udara (lambung, usus)
berlanjut terus dan 3) Jika terdengar pekak, berarti perkusi
tidak diatasi maka mengenai organ padat (hati, ginjal)
akan terjadi syok 4) Perhatikan bunyi, bunyi normal perkusi
hipovolemia akibat abdomen adalah timpani, jika ada
dehidrasi dan kelebihan udara akan terdengar lebih
kehilangan volume nyaring atau hipertimpani
plasma dengan tanda d. Palpasi
takikardia dan Sebelum palpasi abdomen, lakukan palpasi
hipotensi ringan pada seluruh lapang abdomen.
f. Jika pemeriksaan Tanyakan apakah ada bagian yang terasa
abdomen didapatkan nyeri, lakukan palpasi terakhir pada daerah
tanpa distensi, tersebut
peristaltik
meningkat. 3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
pada tahap selanjutnya ditemukan adanya
hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum
amilase sering didapatkan
b. Pemeriksaan foto polos abdomen, dapat
memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus
disertai adanya batas antara air dan udara atau
gas terutama pada obstruksi di bagian distal.
c. Pemeriksaan CT scan
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis
serta foto polos abdomen dicurigai adanya
strangulasi.
d. Pemeriksaan radiologi dengan barium enema.
e. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini akan menunjukan gambaran
dan penyebab obstruksi
f. Pemeriksaan magnetik resonansi imaging
(MRI)
g. Pemeriksaan angiografi
Digunakan untuk mendiagnosis akan adanya
herniasi internal, intususepsi, volvulus, dan
adhesi.
43
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN THYPOID
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Preceptor Preceptor
Klinik Akademik
1 Mampu melakukkan asuhan A. Pengkajian
keperawatan pada pasien dengan 1. Wawancara
gangguan pencernaan : Thypoid. Biodata
Meliputi nama, umur, jenis kelamin,
Definisi alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama,
Demam thypoid merupakan suatu status perkawinan, tanggal masuk rumah
penyakit infeksi sistemik yang sakit, nomor register dan diagnosa medik
disebabkan oleh Salmonella thypi A. Keluhan Utama
yang masih dijumpai secara luas di Keluhan utama demam thypoid
berbagai negara berkembang yang adalah panas atau demam
terutama terletak di daerah tropis yang tidak turun-turun, nyeri perut,
dan subtropis. (Simanjuntak, 2009) pusing kepala, mual, muntah,
anoreksia, diare serta penurunan
Etiologi kesadaran
Etiologi demam thypoid adalah B. Riwayat penyakit sekarang
salmonella thypi (S.thypi) 90 % dan Peningkatan suhu tubuh karena
salmonella parathypi (S. Parathypi masuknya kuman salmonella
Adan B serta C).Bakteri ini typhi ke dalam tubuh.
berbentuk batang, gram negatif, C. Riwayat penyakit dahulu
mempunyai flagela, dapat hidup Apakah sebelumnya pernah sakit
dalam air, sampah dan debu. demam thypoid.
D. Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita
Manifestasi hipertensi, diabetes melitus.
Menurut Sjamsuhidayat, (1998) E. Pola-pola fungsi kesehatan :
tanda dan gejala demam typoid 1. Pola nutrisi dan
antara lain: metabolisme
a. Demam dapat berlangsung Klien akan mengalami pe
lebih dari 7 hari nurunan nafsu makan kare
b. bau nafas tidak sedap na mual dan
c. bibir kering pecah-pecah muntah saat makan sehing
(ragaden) ga makan hanya sedikit b
44
d. lidah ditutpi selaput putih ahkan tidak makan sama
kotor (coated tongue, lidah sekali.
limfoid) ujung dan tepinya 2. Pola eliminasi
kemerahan Klien dapat
e. konstipasi, kadang diare, mual mengalami konstipasi oleh
muntah, dan jarang kembung. karena tirah baring lama.
f. Gangguan kesadaran Sedangkan eliminasi urine
g. Relaps (kambung) tidak mengalami gangguan,
berulangnya gejala tifus tapi hanya warna
berlangsung ringan dan lebih urine menjadi kuning keco
singkat. klatan. Klien dengan dem
am thypoid terjadi
peningkatan suhu tubuh yang
berakibat keringat banyak
keluar
dan merasa haus, sehingga
dapat meningkatkan kebu
tuhan cairan tubuh.
3. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas klien akan
terganggu karena harus tirah
baring total, agar tidak terjadi
komplikasi maka segala
kebutuhan klien dibantu.
4. Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat
terganggu sehubungan
peningkatan suhu tubuh.
5. Pola persepsi dan konsep
diri
Biasanya terjadi kecemasan
pada orang tua terhadap
keadaan penyakit anaknya.
6. Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan,
perasaan, pendengaran dan
penglihatan umumnya tidak
mengalami kelainan serta
tidak terdapat suatu waham
pada klien.
F. Pemeriksaan fisik
Didapatkan klien tampak lemah, suhu
tubuh meningkat 38 – 41°C muka
45
kemerahan.Dapat terjadi penurunan
kesadaran (apatis).
G. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang pada klien de
ngan typhoid adalah pemeriksaan
laboratorium, yang terdiri dari :
1. Pemeriksaan leukosit
2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
3. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu
menandakan demam typhoid, tetapi
bila biakan darah negatif
tidak menutup kemungkinan
akan terjadi demam typhoid.
4. Uji widal
Uji widal adalah suatu reaksi a
glutinasi antara antigen dan anti
bodi (aglutinin).
H. Penatalaksanaan
1. Observasi
2. Diet
3. Pengobatan
Obat-obatan yang umumnya
digunakan antara lain:
Anti Biotik (Membunuh Kuman) :
1. Klorampenicol
2. Amoxicilin
3. Kotrimoxasol
4. Ceftriaxon
5. Cefotaxim
Antipiretik (Menurunkan panas):
Paracetamol
46
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu tubuh pasien setiap 4 jam
berhubungan keperawatan diharapkan Rasional : Mengetahui suhu tubuh klien
dengan penyakit suhu tubuh pasien dapat 2. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai anjuran
atau trauma turun, kriteria: Rasional : menurunkan demam.
Suhu tubuh stabil 36-37 C 3. Turunkan panas dengan melepaskan selimut atau menanggalkan pakian yang terlalu tebal, beri
Tanda-tanda vital dalam kompres pada aksila dan liatan paha.
rentang normal Rasional : Meningkatkan kenyaman, menurunkan temperatur suhu tubuh
4. Observasi adanya konfusi disorientasi
Rasional : Perubahan tingkat kesadaran dapat merupakan akibat dari hipoksia jaringan
5. Berikan cairan IV sesuai yang dianjurkan.
Rasional : Menghindari kehilangan air natrium klorida dan kalium yang berlebihan.
2 Kurangnya volume Setelah dilakukan tindakan 1. Menjelaskan kepada pasien tentag pentingnya cairan
cairan berhubungan keperawatan diharapkan RasionaLagar pasien dapat mengetahui tentang pentingnya cairan dan dapat memenuh
dengan peningkatan kebutuhan cairan i kebutuhan cairan
suhu tubuh, intake terpenuhi, kriteria : 2. Monitor dan catat intake dan output cairan
cairan peroral yang - Tidak mual Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan intake da output cairan
kurang (mual, - Tidak demam 3. Kaji tanda dan gejala dehidrasi hypovolemik, riwayat muntah, kehausan dan turgor kulit
muntah) - Suhu tubuh dalam Rasional : Hipotensi, takikardia, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan atau efek dari
batas normal kehilangan cairan
4. Berikan cairan peroral pada klien sesuai kebutuhan
Rasional : Cairan peroral akan membantu memenuhi kebutuhan cairan
5. Anjurkan kepada orang tua klien untuk mempertahankan asupan cairan secara adekuat
Rasional : Asupan cairan secara adekuat sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh
6. Kolaborasi pemberian cairan intravena
Rasional : Pemberian intravena sangat penting bagi klien untuk memenuhi kebutuhan cairan yang
hilang
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce. (2014). Keperawatan medikal bedah buku 2. Singapura : Elsevier
Lemone, Priscilla., et.al. (2016). Buku ajar keperawatn medikal bedah volume 3. Jakarta : EGC
Lesmana, Leurentius. (2015). Ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta : Internal Publishing
Smeltzer, S. C dan Bare B. G. (2013). Buku ajar keperawatan medikal bedah volume 2. (H. Y. Kuncara, dkk penerjemah). Edisi Kedelapan. Jakarta: EGC
Wijaya, A. S dan Putri Y. M. (2013). KMB I keperawata medikal bedah. Yogyakarta : Nuha Mediika
47
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIARE
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KEPERAWATAN Perseptor Perceptor
Lahan Intitusi
1. Mampu A. Pengkajian :
Memberikan 1. Wawancara
Asuhan - Usia, BB, Riwayat penyakit terdahulu (maag, nyeri
Keperawatan pada perut, alergi obat dan makanan)
Klien dengan - Makan apa sebelumnya ?
Diare - Sudah berapa kali babnya ?
- Bagaimana bentuk fesesnya?
- Bau fesesnya seperti apa ?
- Kenyamanan : nyeri tekan abdomen kuadran
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas / istirahat Gejala : Gangguan pola tidur, misalnya
insomnia dini hari, kelemahan, perasaan ‘hiper’ dan ansietas,
peningkatan aktivitas / partisipasi dalam latihan-latihan
energi tinggi. Tanda : Periode hiperaktivitasi, latihan keras
terus-menerus.
b. Sirkulasi Gejala : Perasaan dingin pada ruangan hangat.
Tanda : TD rendah takikardi, bradikardia, disritmia.
c. Integritas ego Gejala : Ketidakberdayaan / putus asa
gangguan ( tak nyata ) gambaran dari melaporkan diri-sendiri
sebagai gendut terusmenerus memikirkan bentuk tubuh dan
berat badan takut berat badan meningkat, harapan diri tinggi,
marah ditekan. Tanda : Status emosi depresi menolak,
marah, ansietas. 14
d. Eliminasi Gejala : Diare / konstipasi,nyeri abdomen dan
distress, kembung, penggunaan laksatif / diuretik.
e. Makanan, cairan Gejala : Lapar terus-menerus atau
menyangkal lapar, nafsu makan normal atau meningkat.
Tanda : Penampilan kurus, kulit kering, kuning / pucat,
dengan turgor buruk, pembengkakan kelenjar saliva, luka
rongga mulut, luka tenggorokan terus-menerus, muntah,
48
muntah berdarah, luka gusi luas.
f. Higiene Tanda : Peningkatan pertumbuhan rambut pada
tubuh, kehilangan rambut ( aksila / pubis ), rambut dangkal /
tak bersinar, kuku rapuh tanda erosi email gigi, kondisi gusi
buruk
g. Neurosensori Tanda : Efek depresi ( mungkin depresi )
perubahan mental ( apatis, bingung, gangguan memori )
karena mal nutrisi kelaparan.
h. Nyeri / kenyamanan Gejala : Sakit kepala.
i. Keamanan Tanda : Penurunan suhu tubuh, berulangnya
masalah infeksi.
j. Interaksi sosial Gejala : Latar belakang kelas menengah atau
atas, Ayah pasif / Ibu dominan anggota keluarga dekat,
kebersamaan dijunjung tinggi, batas pribadi tak dihargai,
riwayat menjadi diam, anak yang dapat bekerja sama,
masalah control isu dalam berhubungan, mengalami upaya
mendapat kekuatan.
k. Seksualitas Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus
menstruasi berturut-turut, menyangkal / kehilangan minat
seksual. Tanda : Atrofi payudara, amenorea.
l. Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga lebih
tinggi dari normal untuk insiden depresi keyakinan / praktik
kesehatan misalnya yakin makanan mempunyai terlalu
banyak kalori, penggunaan makanan sehat.
Pemeriksaan Abdomen :
1. Inspeksi
Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan,adanya asites.
2. Auskultasi
Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran abdomen. Dengarkan
peristaltik ususnya selama satu menit penuh.
Bising usus normalnya 5-30 kali/menit.
Jika kurang dari itu atau tidak ada sama sekalikemungkinan ada peristaltik
ileus, konstipasi, peritonitis, atau obstruksi. Jika peristaltik usus
terdengarlebih dari normal kemungkinan klien sedang mengalami diare.
3. Perkusi
Lakukan perkusi pada kesembilan regio abdomen. Jika perkusi terdengar
timpani berarti perkusidilakukan di atas organ yang berisi udara. Jika
terdengar pekak, berarti perkusi mengenai organ padat
4. Palpasi
(prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri/normal dulu),
masa dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. Nyeri
pada abdomen ada yang sifatnya visceral (hilang timbul, tidak bisaditunjuk
49
dengan jelas), ada yang somatik (bisa ditunjuk dengan jelas). Kelainan
pada dinding ditandaidengan hilangnya nyeri apabila ada ketegangan perut
jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalamdinding perut
3. Pemeriksaan diagnostik :
feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
Spesimen : feses
Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi,
hipokalemi
AGD : asidosis metabolic ( Ph
menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat HCO3
menurun )
Spesimen : darah arteri
Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
Spesimen : urin
50
DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Gangguan keseimbangan Setelah dilakukann 1. Kaji status dehidrasi : mata, tugor kulit dan 1. Menunjukkan kehilangan
cairan dan elektrolit tindakan 3x24 jam di membran mukosa. cairan berlebihan atau
harapkan masalah 2. Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan dehidrasi.
Gangguan keseimbangan 2. Memberikan informasi
cairan dan elektrolit dapat tentang keseimbangan cairan,
teratasi dengan keriteria fungsi ginjal dan kontrol
hasil : penyakit usus juga
- Kebutuhan cairan 3. Monitor TTV merupakan pedoman untuk
terpenuhi pengganti cairan.
- Turgor kulit elastis 3. Dapat membantu
dan mukosa bibir 4. Pemeriksaan laboratorium sesuai program : mengevaluasi pernyataan
lembab elektrolit, Hb, Ph, dan albumin. verbal dan keefektifan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian intervensi.
obat anti diare dan antibiotik. 4. Untuk menentukan
kebutuhan penggantian dan
keefektifan terapi.
5. Untuk memperbaiki ketidak
2 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 2 x
seimbangan cairan / elektrolit
dari kebutuhan tubuh 24 jam di harapkan masalah 1. Timbang berat badan anak setiap hari dan pantau
Perubahan nutrisi kurang dari asupan serta haluaran dengan cermat
kebutuhan tubuh:
2. Pantau intake dan output cairan
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien 3. Catat kebutuhan nutrisi pasien 1. pemantauan berat badan,
terpenuhi asupan, dan haluaran setiap
Kriteria hasil : hari menentukan status nutrisi
- Turgor kulit elastis, anak
membran mukosa bibir
4. Bantu pemberian ASI 2. Pengumpulan dan analisis data
tidak pucat 5. Ajarkan konseling laktasi pasien untuk mengatur
- Intake dan output keseimbangan cairan
seimbang 3. Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk
- Berat badan stabil atau 6. Lakukan menejemen nutrisi mencegah dan minimalkan
peningkatan serat badan
kurang gizi
sesuai sasaran
4. mempersiapkan ibu baru untuk
- Tidak ada tanda Kolaborasi : menyusui bayinya
51
malnutrisi 1. Konsultasikan dengan ahli diet rumah sakit 5. menggunakan proses bantuan
tentang kebutuhan diet anak interaktif untuk membantu
2. Pemeriksaan laboraturium AGD keberhasilan menyusui
3. Berikan nutrisi parenteral , terapi IV sesuai 6. mengatur dan mencegah
indikasi komplikasi akibat perubahan
kadar cairan dan elektrolit
1. anak membutuhkan perencaan diet

yang cermat untuk memastikan
bahwa ia menerima diet yang
1. Atur posisi yang nyaman bagi klien misalnya adekuat walaupun ia diare
dengan lutut fleksi 2. koreksi nilai AGD
2. Berikan tindakan nyaman 3. mengistirahatkan saluran
3. Bersihkan area rektal dengan sabun ringan gastrointestinal sementara
Setelah dilakukan perawatan 1 x
dan/air memberikan nutrisi penting
24 jam Nyeri berhubungan
4. Observasi/catat distensi abdomen , peningkatan
dengan hiperperistaltik
3 Nyeri berhubungan dengan suhu, penurunan TD
diharapkan masalah berubah
hiperperistaltik
Kolaborasi:
Tujuan :
Nyeri akan berkurang atau - Bantu dengan mandi duduk sesuai indikasi
1. menurunkan tegangan abdomen
hilang 2. meningkatkan relasasi, meningkatkan
kemampuan koping
Kriteria : 3. melindungi kulit dari asam usus
4. dapat menunjukkan terjadinya
- Mampu tidur/istirahat obstruksi usus karena inflamsi,
dengan tepat edema dan jaringan parut
- Nyeri berkurang/hilang
- R/ memberikan kesejukan lokal dan

kenyamanan untuk area iritasi rektal
-
52
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
53
FORMAT BELAJAR KMB SISTEM PERNAPASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PHENEMONIA
Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Klinik Akademik
1. Definisi A. Pengkajian
Pneumonia adalah suatu peradangan 1. Wawancara
dimana terdapat konsolidasi yang Hal-hal yang perlu dikaji :
disebabkan pengisian rongga alveoli - Riwayat penyakit
oleh eksudat ( Askep Pada Pasien Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan
Dengan Gangguan Sistem Pernafasan). lemah/tidak bergairah, riwayat penyakit
pernapasan, pengobatan yang dilakukan di
Pneumonia adalah radang paru-paru rumah dan penyakit yang menyertai.
yang dapat disebabkan oleh bermacam- -Tanda fisik
macam sebab seperti bakteri, virus, Demam, dyspneu, tachipneu,
jamur dan benda asing ( Kapita Selekta menggunakan otot pernafasan tambahan,
Kedokteran edisi kedua). faring hiperemis, pembesaran tonsil, sakit
menelan.
Pneumonia adalah peradangan yang -Faktor perkembangan : umum , tingkat
mengenai parenkim paru, distal dari perkembangan, kebiasaan sehari-hari,
bronkiolus terminalis yang mencakup mekanisme koping, kemampuan mengerti
bronkiolus respiratorius dan alveoli tindakan yang dilakukan.
serta menimbulkan konsolidasi jaringan -Pengetahuan pasien/ keluarga :
paru dan gangguan pertukaran gas pengalaman terkena penyakit pernafasan,
setempat. ( Ilmu Penyakit Dalam, Jilid pengetahuan tentang penyakit pernafasan
2 edisi ketiga) dan tindakan yang dilakukan
2. Etiologi
Pada masa sekarang terjadi perubahan
pola mikroorganisme penyebab ISNBA
54
(Infeksi Saluran Napas Bawah Akut) 2. Pemeriksaan fisik
akibat adanya perubahan keadaan pasien 2.1 Inspeksi
seperti gangguan kekebalan dan penyakit Perlu diperhatikan adanya
kronik, polusi lingkungan, dan takipnea dispne, sianosis
penggunaan antibiotik yang tidak tepat sirkumoral, pernapasan cuping
hingga menimbulkan perubahan hidung, distensi abdomen, batuk
karakteristik pada kuman. Etiologi semula nonproduktif menjadi
pneumonia berbeda-beda pada berbagai produktif, serta nyeri dada pada
tipe dari pneumonia, dan hal ini waktu menarik napas. Batasan
berdampak kepada obat yang akan di takipnea pada anak berusia 12
berikan. Mikroorganisme penyebab yang bulan – 5 tahun adalah 40 kali /
tersering adalah bakteri, yang jenisnya menit atau lebih. Perlu
berbeda antar Negara, antara suatu daerah diperhatikan adanya tarikan
dengan daerah yang lain pada suatu dinding dada ke dalam pada fase
Negara, maupun bakteri yang berasal dari inspirasi. Pada pneumonia berat,
lingkungan rumah sakit ataupun dari tarikan dinding dada kedalam
lingkungan luar. Karena itu perlu akan tampak jelas.
diketahui dengan baik pola kuman di
suatu tempat.
Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi
antara lain: 2.2 Palpasi
1.Bakteri Suara redup pada sisi yang sakit,
Agen penyebab pneumonia di bagi hati mungkin membesar, fremitus
menjadi organisme gram-positif atau raba mungkin meningkat pada sisi
gram-negatif seperti : Steptococcus yang sakit, dan nadi mungkin
pneumoniae (pneumokokus), mengalami peningkatan atau
Streptococcus piogenes, Staphylococcus tachycardia.
aureus, Klebsiela pneumoniae,
Legionella, hemophilus influenzae.
2.Virus
2.3 Perkusi
Influenzae virus, Parainfluenzae virus,
Respiratory, Syncytial adenovirus, Suara redup pada sisi yang sakit.
chicken-pox (cacar air), Rhinovirus,
Sitomegalovirus, Virus herves simpleks,
Virus sinial pernapasan, hantavirus.
2.4 Auskultasi
3.Fungsi
Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises Auskultasi sederhana dapat
dermatitidis, histoplasma kapsulatum. dilakukan dengan cara
55
(hhtp:/medicastore.com/med/subkategori_ mendekatkan telinga ke hidung /
pyk.Php,2007). mulut bayi. Pada anak yang
Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia akan terdengar stridor.
pneumonia juga bisa di sebabkan oleh Sementara dengan stetoskop,
bahan-bahan lain/non infeksi : akan terdengar suara napas
1. Pneumonia Lipid : Disebabkan karena berkurang, ronkhi halus pada sisi
aspirasi minyak mineral yang sakit, dan ronkhi basah pada
2. Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan- masa resolusi. Pernapasan
bahan organik dan anorganik atau uap bronchial, egotomi, bronkofoni,
kimia seperti berillium kadang terdengar bising gesek
3. Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi pleura (Mansjoer,2000).
bahan debu yang mengandung alergen
seperti spora aktinomisetes termofilik 3. Pemeriksaan Penunjang
yang terdapat pada ampas debu di pabrik - Pemeriksaan radiology
gula (Chest X-Ray) 
4. Pneumonia karena obat : Nitofurantoin,
teridentifikasi adanya
busulfan,metotreksat
5. Pneumonia karena radiasi penyebaran (misal lobus dan
6. Pneumonia dengan penyebab tak jelas. bronchial), menunjukkan
(Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, 2006)
multiple abses/infiltrat,
Pada bayi dan anak-anak penyebab yang
paling sering adalah: empiema (Staphylococcus),
1. virus sinsisial pernafasan penyebaran atau lokasi
2. adenovirus infiltrasi (bacterial),
3. virus parainfluenza
4. virus influenza penyebaran/extensive nodul
Adapun cara mikroorganisme itu sampai infiltrat (viral).
ke paru-paru bisa melalui : - Pemeriksaan laboratorium
1. Inhalasi (penghirupan) mikroorganisme
(DL, Serologi, LED) 
dari udara yang tercemar
2. Aliran darah, dari infeksi di organ leukositosis menunjukkan
tubuh yang lain adanya infeksi bakteri,
3. Migrasi (perpindahan) organisme
menentukan diagnosis secara
langsung dari infeksi di dekat paru-paru.
spesifik, LED biasanya
3. Epidemiologi / Insiden Kasus meningkat. Elektrolit :
Pneumonia dapat terjadi pada berbagai Sodium dan Klorida
usia, meskipun lebih banyak terjadi pada
56
usia yang lebih muda. Masing-masing menurun. Bilirubin biasanya
kelompok umur dapat terinfeksi oleh meningkat.
pathogen yang berbeda, yang
- Analisis gas darah dan Pulse
mempengaruhi dalam penetapan diagnosa
dan terapi. oximetry  menilai tingkat
Sekitar 80% dari seluruh kasus baru hipoksia dan kebutuhan O2.
praktek umum berhubungan dengan
- Pewarnaan Gram/Cultur
infeksi saluran nafas yang terjadi
dimasyarakat (pneumonia komunitas / Sputum dan Darah  untuk
PK) atau didalam rumah sakit ( mengetahui oganisme
pneumonia nosokomial/ PN). Pneumonia
penyebab
yang merupakan bentuk infeksi saluran
nafas bawah akut di parenkim paru yang - Pemeriksaan fungsi paru-
serius dijumpai sekitar 15-20 %. paru  volume mungkin
Pneumonia nosokomial di ICU lebih menurun, tekanan saluran
sering daripada PN diruangan umum yaitu
42%: 13% dan sebagian besar yaitu udara meningkat, kapasitas
sejumlah 47% terjadi pada pasien yang pemenuhan udara menurun
menggunakan alat bantu mekanik. dan hipoksemia
Kelompok pasien ini merupakan bagian
terbesar dari pasien yang meninggal di
ICU akibat PN. 4. Penatalaksanaan
4. Patofisiologi  Terapi antibiotic

Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi Merupakan terapi utama
mikroba ke dalam tubuh manusia melalui pada pasien pneumonia
udara, aspirasi organisme, hematogen dengan manifestasi
dapat menyebabkan reaksi inflamasi hebat apapun, yang
sehingga membran paru-paru meradang dimaksudkan sebagai
dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan terapi kausal terhadap
timbul panas, anoreksia, mual, muntah kuman penyebabnya.
serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC,  Terapi suportif umum
WBC dan cairan keluar masuk alveoli
a. Terapi O2 untuk
sehingga terjadi sekresi, edema dan
bronkospasme yang menimbulkan mencapai PaO2 80-
manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan 100 mmHg atau
batuk, selain itu juga menyebabkan
saturasi 95-96 %
adanya partial oklusi yang akan membuat
57
daerah paru menjadi padat (konsolidasi). berdasar
Konsolidasi paru menyebabkan pemeriksaan AGD
meluasnya permukaan membran respirasi
b. Humidifikasi
dan penurunan rasio ventilasi perfusi,
kedua hal ini dapat menyebabkan dengan nebulizer
kapasitas difusi menurun dan selanjutnya untuk mengencerkan
terjadi hipoksemia
dahak yang kental
Dari penjelasan diatas masalah yang c. Fisioterapi dada
muncul, yaitu : Risiko kekurangan untuk pengeluaran
volume cairan, Nyeri (akut), Hipertermi,
dahak, khususnya
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, Bersihan jalan nafas tak efektif, anjuran untuk batuk
Gangguan pola tidur, Pola nafas tak efekif dan napas dalam
dan intoleransi aktivitas. d. Pengaturan cairan:
5. Gejala klinis pada pasien
Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe pneumonia, paru

kuman dan tingkat berat penyakit. menjadi lebih
Adapun gejala klinis dari pneumonia sensitif terhadap
yaitu :
pembebanan cairan
o Dispnoe terutama pada
o Hemoptisis pneumonia bilateral

e. Pemberian
o Nyeri dada
kortikosteroid,
o Takipnea diberikan pada fase
sepsis
o Demam, menggigil
f. Ventilasi mekanis :
o Malaise
indikasi intubasi dan
o Kepala pusing pemasangan
ventilator dilakukan
o Batuk produktif berupa sputum
bila terjadi
o Hipoksemia
hipoksemia
58
persisten, gagal
napas yang disertai
peningkatan
respiratoy distress
dan respiratory
arrest
g. Drainase empiema
bila ada
B. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan

inflamasi parenkim paru ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri
dada, tampak meringis, px. Tanda
vital : nadi meningkat (takikardi).
2) Bersihan jalan napas tak efektif

berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder terhadap
infeksi ditandai dengan pasien
mengeluh batuk bercampur
sputum, tampak batuk produktif
berupa sputum, Px. Fisik : perkusi
pekak, inspirasi rales, ronchi
nyaring.
3) Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
dengan menurunnya nafsu makan
sekunder terhadap mual dan
muntah ditandai dengan pasien
mengeluh mual, nafsu makan
menurun dan muntah.
4) Pola napas tak efektif
59
berhubungan dengan sekresi
berlebihan sekunder terhadap
infeksi ditandai dengan pasien
mengeluh sulit bernapas, tampak
sesak, px. tanda vital : respirasi
meningkat, px. fisik : penggunaan
otot aksesori, suara nafas
bronchial.
5) Risiko kekurangan volume

cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebihan
akibat muntah
6) Intoleran aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan pasien mengeluh
lemas, sulit bernapas, tampak
lemah, sesak, px. tanda vital :
respirasi meningkat.
7) Hipertermi berhubungan dengan

inflamasi parenkim paru ditandai
dengan pasien mengatakan badan
panas, tampak menggigil, px.
tanda vital : suhu meningkat.
8) Gangguan pola tidur

berhubungan dengan sering
terbangun sekunder tehadap
gangguan pernapasan, batuk
ditandai dengan pasien
mengatakan sering terbangun di
malam hari karena sulit bernapas
dan batuk, tampak lelah
60
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Bersihan jalan napas tak Setelah dilakukan asuhan a. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada
efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
dengan sekresi berlebihan jam diharapkan bersihan ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
sekunder terhadap infeksi. jalan napas efektif atau b. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas krakels
membaik Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, krakels
terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan, secret.
KH : c. Berikan minum air hangat daripada air dingin
ditandai dengan pasien
Rasional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret.
mengeluh batuk  TTV dalam batas
d. Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran
bercampur sputum, normal
Rasional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.
tampak batuk produktif  Tidak batuk
berupa sputum, Px. Fisik :  Tidak ada sumbatan
perkusi pekak, inspirasi jalan napas
rales, ronchi nyaring.  Tidak ada sekret
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, ditusuk, konstan
dengan inflamasi parenkim keperawatan selama 2 x Rasional :nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia, juga dapat
paru. 24 jam diharapkan nyeri timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
berkurang b. Pantau tanda vital
ditandai dengan pasien Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri
mengeluh nyeri dada, tampak KH : c. Berikan tindakan nyaman, misal : relaksasi, pijatan punggung
meringis, px. Tanda vital : Rasional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan
nadi meningkat (takikardi).  TTV dalam batas
ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.
normal
d. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
 Nyeri berkurang
Rasional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri.
3 Pola napas tak efektif Setelah dilakukan asuhan a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas
berhubungan dengan sekresi keperawatan selama 3 x Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan
berlebihan sekunder terhadap 24 jam diharapkan pola dinding dada dan atau cairan paru.
infeksi. napas kembali efektif b. Auskultasi bunyi napas
Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan menunjukkan
ditandai dengan pasien KH :
akumulasi cairan/sekresi).
mengeluh sulit bernapas,
61
tampak sesak, px. Tanda vital  TTV dalam batas c. Pantau tanda vital
: respirasi menurun, px. Fisik : normal Rasional :abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut
penggunaan otot aksesori, d. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi
suara pernafasan bronchial. Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
62
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PERNAPASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PPOK
Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Klinik Akademik
A. Pengertian A. Pengkajian
PPOK adalah penyakit kronik yang 1. Wawancara
ditandai dengan keterbatasan aliran Riwayat kesehatan dahulu :
udara dalam saluran napas yang tidak - Merokok
sepenuhnya reversibel dan biasanya - Terpapar polusi udara
menimbulkan obstruksi. - Infeksi pernafasan
- Pernah menderita tuberkulosa
B. Etiologi - Status sosial ekonomi
Asap rokok Bakteri, Polusi tempat kerja - Pekerjaan : pabrik, industri, dan tambang
(bahan kimia, zat iritan, gas beracun),
- Nutrisi
Indoor Air Pollution atau polusi di
- Stress
dalam ruangan, Polusi di luar ruangan,
- Pernah menderita jantung
seperti gas buang kendaraan bermotor
Riwayat kesehatan keluarga :
dan debu jalanan, Infeksi saluran nafas
berulang, Jenis Kelamin - Adanya riwayat keluarga yang menderita PPOK
generasi terdahulu
C. Manifestasi Klinik :
“gejala PPOK tergantung dari area manayang
 Denyut jantung abnormal
mengalami gangguan”
 Sesak napas
a. Emfisema :
 Henti nafas atau nafas tidak teratur - Dipsnea saat melakukan aktivitas dengan
atau tanpa batuk.
dalam aktivitas sehari-hari. - Hiperinflasi paru dengan berkurangnya
ekspansi dada saat inspirasi.
63
 Kulit, bibir atau kku menjadi biru. - Berat badan menurun atau tampak kurus.
- Warna kulit tampak pucat.
 Batuk menahun, atau disebut juga b. Bronkitis kronis :
- Batuk produktif ± 3 bulan per tahun dan
'batuk perokok' (smoker cough)
berlangsung selama 2 tahun berturut-turut,
disertai dahak berlebih.
 Batuk berdahak (batuk produktif)
- Dyspnea.
Riwayat merokok atau bekas - Blue bloater (pasien mengalami hipoksemia
perokok dengan atau tanpa gejala dan sianosis akibat berkurangnya ventilasi
pernapasan pada jalan napas yang sakit).
- Bentuk badan besar.
 Riwayat terpajan zat iritan yang - Adanya napas dengan bibir mengerucut.
bermakna di tempat kerja

 Riwayat penyakit emfisema pada a. Emfisema
keluarga - Inspeksi :
o Badan klien tampak kurus.
 Terdapat faktor predisposisi pada o Dyspnea.
masa bayi/anak, mis berat badan o Klien tampak membungkukkan
lahir rendah (BBLR), tubuhnya kedepan dengan kedua lengan
diekstensikan (posisi”tripoding”).
infeksi saluran napas berulang, o Adanya penggunaan otot bantu nafas
lingkungan asap rokok dan polusi (leher dan bahu).
udara o Terlihat ekspirasi memanjang.
o Edema peripheral
 Batuk berulang dengan atau tanpa o Ekspirasi memanjang, pembuluh darah
dahak leher terlihat menggembung pada waktu
ekspirasi maupun inspirasi.
 Sesak dengan atau tanpa bunyi o Pink puffer (gejala yang khas pada
mengi (ngik-ngik) emfisema) dan kulit kemerahan.
- Palpasi :
o Didnding dada lateral bawah terasa
bergerak kedalam.
D. Klasifikasi
o Fremitus melemah.
1. Derajat I: COPD ringan
o Sela iga melebar.
Dengan atau tanpa gejala klinis - Auskultasi :
(batuk produksi sputum). Adanya bunyi ronchi bernada tinggi yang
Keterbatasan aliran udara ringan samar-samar menjelang akhir ekspirasi,
(VEP1 / KVP < 70%; VEP1 > 80%
64
Prediksi). Pada derajat ini, orang kadang-kadang terdengar wheezing pada
tersebut mungkin tidak menyadari eksipasi paksa.
bahwa fungsi parunya abnormal.
2. Derajat II: COPD sedang - Perkusi :
Semakin memburuknya hambatan o Hipersonor.
aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; o Batas jantung mengecil.
50% < VEP1 < 80%), disertai o Letak diafragma rendah, hepar terdorong
dengan adanya pemendekan dalam kebawah.
bernafas. Dalam tingkat ini pasien b. Bronchitis kronis :
biasanya mulai mencari - Inspeksi :
pengobatan oleh karena sesak nafas o Bentuk dada seperti tong (Barel chest).
yang dialaminya. o Adanya sianosis khususnya ujung jari-
3. Derajat III: COPD berat jari tangan, bibir, dan lidah terlihat
Ditandai dengan keterbatasan / berwarna biru keunguan.
hambatan aliran udara yang o Terlihat adanya clubbing finger (jari
semakin memburuk (VEP1 / KVP tangan tabuh).
< 70%; 30%  VEP1 < 50% o Hipoksemia.
prediksi). Terjadi sesak nafas yang o Sesak napas.
semakin memberat, penurunan o Penggunaan otot bantu napas.
kapasitas latihan dan eksaserbasi o Peningkatan produksi sputum.
yang berulang yang berdampak - Palpasi :
pada kualitas hidup pasien. Permukaan dada terasa seperti
4. Derajat IV: COPD sangat berat
Keterbatasan / hambatan aliran menggembung seperti tong
udara yang berat (VEP1 / KVP <
70%; VEP1 < 30% prediksi) atau - Auskultasi :
VEP1 < 50% prediksi ditambah Terdengar bunyi wheezing dan ronchi.
dengan adanya gagal nafas kronik - Perkusi :
dan gagal jantung kanan. Menimbulkan suara sonor.
- Tes Fungsi Paru :Sprirometri merupakan tes
E. Pemeriksaan Diagnostik :
paling penting untuk mendiagnosis dan staging
Terapi farmakologis
ppok. Rasio FEV¹ / FVC menunjukkan laju
1. Bronkodilator
pengosongan paru digunakan untuk menunjukkan
a. Secara inhalasi (MDI), kecuali
ada kelainan ventilasi obstruksi. Spirometri
preparat tak tersedia / tak
merupakan gold standart diagnosis dari PPOK.
terjangkau
- Foto Thoraks : pada emfisema menunjukkan
b. Rutin (bila gejala menetap)
atau hanya bila diperlukan adanya hiperinflasi, perubahan bulosa, diafragma
(gejala intermitten mendatar, dan jantung tampak kecil. Pada
65
c. golongan : bronchitis kronis menunjukkan adanya
- Agonis - fenopterol, peningkatan corakan bronkovaskular pada basis
salbutamol, albuterol, paru, dan jantung tampak membesar.
terbutalin, formoterol, - CT Scan : dapat memberikan gambaran
salmeterol parenkim paru lebih baik dari foto thoraks, karena
- Antikolinergik : pada High-resolution CT (HRCT) scan memiliki
ipratropium bromid, sensivitas tinggi untuk menggambarkan
oksitroprium bromid emfisema, tapi tidak dianjurkan untuk
- Metilxantin : teofilin lepas pemeriksaan rutin.
lambat, bila - Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah) : pada
kombinasisteroid belum emfisema Pa02 normal dan PaCO2 kadang
memuaskan meningkat pada emfisema stadium lanjut, ketika
d. Dianjurkan bronkodilator asidosis respiratori terjadi.
kombinasi daripada Pada bronchitis kronis PaO2 mengalami
meningkatkan penurunan dan PaCO2 mengalami peningkatan.
dosis bronkodilator - Pemeriksaan darah rutin :hb, ht, dan leukosit.
monoterapi - Elektrokardiogram (EKG) : latihan, tes stress
membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
2. Steroid mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator,
a. PPOK yang menunjukkan
perencanaan atau evaluasi program latihan.
respon pada uji steroid
- Ekokardiografi : mengamati fungsi jantung
b. PPOK dengan VEP1 < 50%
bilater dapat komplikasi
prediksi (derajat III dan IV)
- Pemeriksaan sputum.
c. Eksaserbasi akut
3. Obat-obat tambahan lain
a. Mukolitik (mukokinetik, 4. Penatalaksanaan
mukoregulator) : ambroksol,
a. Edukasi
karbosistein, gliserol iodida
Tidak memperbaiki exercise performance atau
b. Antioksidan : N-Asetil-sistein
faal paru tetapi dapat : memperbaiki skill,
c. Imunoregulator
kemampuan untuk menanggulangi penyakit dan
(imunostimulator,
status kesehatan dan efektif untuk mencapai
imunomodulator) : tidak rutin
tujuan khusus seperti berhenti merokok.
d. Antitusif : tidak rutin
e. Vaksinasi :
influenza,pneumokokus
4. Terapi non farmakologis
a. Rehabilitasi : latihan fisik, b. Terapi obat-obatan
latihan endurance, latihan - Bronkodilator :
pernapasan, rehabilitasi Merupakan bagian penting dari
psikososial penatalaksanaan simptomatik PPOK,
b. Terapi oksigen jangka diberikan bila perlu atau rutin untuk
66
panjang (>15 jam sehari): mencegah atau mengurangi gejala. Terapi
pada PPOK derajat IV, AGD. inhalasi lebih dianjurkan. Pengobatan regular
- PaO2 < 55 mmHg, atau dengan bronkodilator long acting lebih
SO2 < 88% dengan atau efektif dan menyenangkan dari pada
tanpa hiperkapnia brokodilator short acting tetapi lebih mahal.
- PaO2 55-60 mmHg, atau Bronkodilator yang sering digunakan
SaO2 < 88% disertai pada PPOK adalah :
hipertensi pulmonal, Agonis beta 2 :salbutamol, terbutalin,
edema perifer karena fenoterol.
gagal jantung, Antikolinergis : ipratropium bromide,
polisitemia. tiotropium bromide.
Derivatsantin : aminofilin, teofilin.
- Kortikosteroid :
Pengobatan regular (teratur) dengan inhaled
corticosteroid (ICS) tidak mempengaruhi
penurunan jangka panjang FEV1 pada klien
PPOK. Namun pengobatan regular dengan
ICS sudah tepat untuk klien PPOK
simptomatik dengan FEV1<50% prediksi (
stadium II dan IV) dan eksaserbasi berulang.
Penggunaaan kortikosteroid oral jangka
panjang tidak dianjurkan.
- Mukolitik :
Dianjurkan pada klien dengan sputum kental
karena dapat mengurangi sputum yang
kental, tetapi saat ini penggunaan secara luas
tidak dianjurkan.
- Antioksidan :
Antioksidan khususnya N-acetylcysteine
dapat menurunkan frekuensi eksaserbasi
berulang. Perlu penilaian lebih lanjut
sebelum di rekomendasikan untuk
penggunaan secara rutin.
- Antibiotik
Tidak dianjurkan kecuali untuk terapi
eksaserbasi infeksius dan infeksi bacterial
lain.
67
c. Rehabilitasi Medik
Tujuan utama dari rehabilitasi pulmonal adalah
mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup
dan meningkatkan partisipasi fisik dan emosi
dalam aktivitas sehari-hari.
Durasi minimal dari program rehabilitasi efektif
adalah 2 bulan, semakin panjang program
diteruskan maka semakin efektif hasilnya. Rehab
paru komprehensif terdiri atas :
- Exercise training
- Konsultasi nutrisi
- Edukasi
B. Diagnosa Keperawatan
• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

penuruna ventilasi dan sumbatan mucus
• Bersihan nafas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi
• Intoleransi aktifitas b/d oksigenasi yang tidak adekuat.
68
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

penurunan ventilasi atau keperawatan selama 3 x
sumbatan mukus. 24 jam diharapkan 1. Bantu Klien ke posisi Fowler tinggi.
gangguan pertukaran gas R/ Posisi tegak memungkinkn pengembangan paru penuh dan meningkatkan pertukaran
membaik udara.
2. Monitor secara teratur laju dan pola respirasi klien, oksimetri nadi, hasil AGD, serta
KH : manifestasi hipoksia dan hiperkapnia. Laporkan segera perubahan yang signifikan atau jika
klien tidak merespon.
 TTV dalam batas R/ Pengenalan yang segera dari fungsi napas yang menurun dapat mengurangi tingkat
normal kematian.
 Tidak sesak
 Tidak gelisah
 Nilai AGD dalam Kolaborasi :
batas normal
3. Berikan terapi oksigen aliran rendah (1 – 3 L/menit pada FiO224% hingga 31%) sesuai
kebutuhan dengan nasal kanul atau masker venture aliran rendah.
R/ Oksigen memperbaiki adanya hipoksemia.
4. Berikan bronkodilator sesuai perintah. Monitor efek sampingnya.
R/ Bronkodilator akan merelaksasikan otot polos bronkus, membantu aliran udara. Efek
samping yang umum adalah tremor, takikardi dan disritmia jantung lainnya.
5. Berhati-hati ketika memberikan opioid, sedative, dan penenang.
R/ Obat-obatan ini merupakan penekan system pernapasan dan dapat makin mengganggu
pernapasan.
2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

efektif b.d hipersekresi. keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan bersihan 1. Ajarkan klien untuk menjaga hidrasi yang cukup dengan minum paling tidak 8 hingga 10
jalan napas efektif atau gelas per hari (jika tidak ada kontraindikasi) dan meningkatkan kelembapan dari udara
membaik sekitar.
R/ Hidrasi membantu menipiskan sekresi.
KH : 2. Ajari dan awasi teknik spirometer intensif 10 kali per jam ketika klien bangun.
R/ Spirometer intensif merupakan pengukuran objektif mengenai kedalaman inhalasi untuk
 TTV dalam batas membantu ekspansi paru.
3. Monitor suara paru tiap 4 – 8 jam dan sebelum serta setelah batuk.
69
normal R/ Ronki pada jalan napas besar dapat mengganggu kepatenan jalan napas.
 Tidak batuk 4. Kaji kondisi membrane mukosa mulut dan lakukan atau anjurkan perawatan mulut tiap 2
 Tidak ada sumbatan jam.
jalan napas R/ Sekresi yang kental akan melapisi mulut ketika klien batuk; perawatan mulut akan
 Tidak ada sekret menghilangkan lapisan ini.
5. Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan, serta instruksikan klien dan orang terdekatnya
tentang teknik ini.
Kolaborasi
6. Berikan bronkodilator
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

oksigenisasi yang tidak keperawatan selama 3 x
adekuat. 24 jam diharapkan 1. Monitor keparahan dispnea, serta saturasi oksigen saat dan setelah aktivitas.
intoleransi aktivitas R/ aktivitas meningkatkan kebutuhan oksigen, serta ketidakmampuan memenuhi
membaik kebutuhan ini akan menyebabkan dipsnea dan desaturasi.
2. Bantu klien menjadwalkan peningkatan aktivitas harian dan latihan secara perlahan
KH : R/ peningkatan perlahan pada aktivitas fisik akan memperbaiki kondisi respirasi dan
jantung, sehingga memperbaiki toleransi aktivitas.
 Tidak lemas 3. Beritahu klien untuk menghindari kondisi yang meningkatkan permintaan oksigen, seperti
 Mampu melakukan merokok, suhu ekstrim, berat badan berlebih, dan stress.
aktivitas sendiri R/ faktor-faktor ini meningkatkan resistansi vaskuler perifer, yang meningkatkan beban
kerja jantung dan kebutuhan oksigen.
4. Ajarkan klien teknik pernapasan bibir mengerucut dan pernapasan diafragma selama
aktivitas.
R/ Latihan bernapas memastikan penggunaan optimal dari fungsi respirasi yang ada.
Pernapasan bibir mengerucut akan menimbulkan tekanan akhir ekspirasi yang positif di
paru-paru yang membantu jalan napas tetap terbuka.
5. Jadwalkan latihan aktif setelah terapi respirasi atau obat-obatan (misalnya bronkodilator
dalam inhaler dosis terukur)
R/ Fungsi paru akan maksimal saat periode puncak dari obat-obatan dan efek obat.
Kolaborasi :
6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan saat aktivitas.

R/ Suplementasi oksigen mengurangi hipoksemia yang dipicu latihan, sehingga
70
memperbaiki toleransi aktivitas.
4 Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

kebutuhan tubuh b.d intake keperawatan selama 3 x 24
yang tidak adekuat. jam diharapkan nutrisi 1. Bantu klien dengan perawatan mulut sebelum makan dan jika diperlukan.
terpenuhi R/ Batuk dan sputum dapat mengganggu nafsu makan. Bernapas melalui mulut membuat
membrane mukosa menjadi kering.
KH : 2. Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi sering dengan tinggi protein dan rendah
karbohidrat.
 BB dalam batas R/Porsi besar dapat menciptakan rasa penuh berlebihan, serta membuat bernapas tidak
normal nyaman dan sulit. Protein diperlukan untuk menjaga status gizi karena peningkatan kerja
 Tidak mual napas. Asupan karbohidrat harus dikurangi karena dapat menghasilkan karbon dioksida.
 Tidak muntah 3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan pembentuk gas seperti buncis dan kubis.
R/ Makan pembentuk gas dapat menimbulkan perut kembung, distensi dan mengganggu
ventilasi.
4. Monitor asupan makanan klien, berat badan, serta kadar hemoglobin serum, prealbumin
dan albumin.
R/ Perubahan berat badan menunjukkan derajat status gizi atau malnutrisi. Kadar
hemoglobin, prealbumin dan albumin mencerminkan asupan protein.
5. Sarankan klien hipoksemia untuk menggunakan oksigen melalui nasal kanul saat makan.
R/ Oksigenisasi yang cukup akan meningkatkan energy yang tersedia untuk makan.
6. Timbang berat badan klien setiap minggu.
R/selama asupan nutrisi yang baik, klien bisa memperoleh kenaikan berat badan sekitar ½
kg/hari.
Kolaborasi :
7. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk membuat pilihan makanan yang mengurangi
produksi dari karbon dioksida.
R/ Klien dengan retensi karbon dioksida emndapatkan keuntungan dari makanan yang
tidak memproduksi CO2 berlebihan.
8. Sarankan metode untuk membuat proses penyiapan makan lebih nyaman.
R/ Mengeluarkan pengeluaran energy untuk persiapan makanan akan memaksimalkan
energy yang ada untuk proses makan.
71
5 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dipsnea. keperawatan selama 3 x 24
jam diharapakan gangguan 1. Dorong relaksasi dengan memberikan lingkungan yang agak gelap dan tenang; pastikan
pola tidur membaik ventilasi ruangan cukup dan ikuti jadwal tidur.
R/ Lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi dan tidur. Gunakan jadwal tidur
KH : yang sudah ada untuk meningkatkan relaksasi.
2. Jadwalkan aktivitas perawatan sehingga memungkinkan klien tidur tanpa terganggu.
 Klien tidur dengan R/ untuk setiap orang yang memiliki siklus tidur lengkap sekitar 60 sampai 90 menit tiap
baik hari dapat menciptakan perasaan telah beristirahat yang dengan baik.
 Tidak sering 3. Hindari penggunaan “pil tidur”.
terbangun R/ banyak bentuk hipnotik, sedative dan barbiturat akan mengganggu siklus tidur.
4. Instruksikan klien tindakan-tindakan untuk tidur berkualitas. Rencanakan aktivitas fisik
untuk siang hari berupa aktivitas pasif dan tidak terlalu menstimulasi pada sore hari.
R/ Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan tidur dan menimbulkan rasa lelah.
5. Hindari stimulant, seperti kafein.
R/stimulant meningkatkan metabolism dan menghambat relaksasi.
6. Jaga jadwal yang konsisten dan teratur.
R/ Konsistensi akan mendorong relaksasi dan mencegah gangguan jam tidur.
7. Makan makanan yang mengandung tinggi protein sebelum tidur.
R/ Pencernaan protein menghasilkan triptofan dan asam amino yang memiliki sedatif.
8. Gunakan teknik relaksasi (misalnya, meditasi, mandi air hangat, pijatan, minuman hangat).
R/ Tidur akan sulit kecuali klien santai.
9. Jika klien terbangun di malam hari, sarankan aktivitas yang tenang dan mengalihkan,
seperti membaca di ruangan lain.
R/ Frustasi karena tidak bisa tidur akan semakin mengganggu usaha untuk tidur.
10. Jika dipsnea parah, kursi malas atau ranjang rumah sakit mungkin lebih nyaman daripada
ranjang biasa.
R/ Posisi tegak memfasilitasi ventilasi.
72
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASMA
Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan

ASMA.
F. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Anamnesis
A. Pengertian Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna
untuk mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan
Menurut Sylvia A. Price dalam Nurarif
untuk menyusun strategi pengobatan. Gejala asma sangat
dan Kusuma (2015) Asma adalah suatu
bervariasi baik antar individu maupun pada diri individu itu
keadaan dimana saluran nafas
sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali
mengalami penyempitan karena
sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan
hiperaktivitas terhadap rangsangan
kesadaran.
tertentu, yang menyebabkan
Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu
peradangan. Penyempitan ini bersifat
serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan
berulang namun reversible, dan diantar
tanpa adanya komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang
episode penyempitan bronkus tersebut
khas. Keluhan yang paling umum ialah : Napas berbunyi,
terdapat keadaan ventilasi yang lebih
Sesak, Batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang
normal. Beberapa factor penyebab
segera dengan spontan atau dengan pengobatan, meskipun
asma, antara lain jenis kelamin, umur
ada yang berlangsung terus untuk waktu yang lama.
pasien, factor keturunan, serta factor
lingkungan.
2. Pemeriksaan Fisik
Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang
mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan
B. Etiologi kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk
Asma biasanya terjadi akibat trakea mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma,
73
dan bronkus yang hiperesponsif meliputi pemeriksaan :
terhadap apiritan. Alergi terhadap 3. Status kesehatan umum
iritan dapat mempengaruhi tingkat Perlu dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan, gelisah,
keparahan. Berikut ini merupakan kelemahan suara bicara, tekanan darah nadi, frekuensi
iritan berdasarkan sumbernya: Faktor pernapasan yang meningkatan, penggunaan otot-otot
ekstrinsik: latihan berlebih atau alergi pembantu pernapasan sianosis batuk dengan lendir dan
terhadap binatang berbulu, debu, posisi istirahat klien.
jamur, polusi, asap rokok, infeksi, 4. Pemeriksaan thoraks
virus, asap, parfum, jenis makanan
Inspeksi
tertentu (terutama zat yang
Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan
ditambahkan kedalam makanan) dan
adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-
perubahan cepat suhu ruangan). Faktor
otot Interkostalis, sifat dan irama pernafasan serta
intrinsik: sakit, stres, atau fatigue dan
frekwensi peranfasan.
temperature yang ekstrim. asma
Palpasi.
(Nurarif & Kusuma, 2015).
Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi dan
C. Manifestasi Klinis
taktil fremitus.
Adapun manifestasi klinis pada klien Perkusi
dengan Asma antara lain Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor
mengi/wheezing, sesak nafas, dada sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.
terasa tertekan atau sesak, batuk, pilek, Auskultasi.
nyeri dada, nadi meningkat, retraksi Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan
otot dada, nafas cuping hidung, expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x inspirasi,
takipnea, kelelahan, lemah, anoreksia, dengan bunyi pernafasan dan Wheezing.
sianosis dan gelisah.
D. Komplikasi
Sistem pernafasan
Komplikasi yang dapat
- Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian
ditimbulkan dari asma adalah
sebagai berikut: makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang
- Pneumo thoraks mula-mula encer kemudian menjadi kental. Warna
- Pneumomediastinum dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan
- Emfisema subkutis atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder.
- Ateleltaksis - Frekuensi pernapasan meningkat
- Aspergilosis - Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi.
- Gagal nafas - Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi
74
- Bronchitis yang memanjang disertai ronchi kering dan wheezing.
- Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang
E. Penatalaksanaan daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.
Alsagaf & Mukty, (2010) dalam - Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:
Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru
Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan
memaparkan bahwa dalam
penatalaksanaan secara farmakologi diameter anteroposterior rongga dada yang pada
dan non farmakologi harus dipikirkan : perkusi terdengar hipersonor. Pernapasan makin cepat
- Target yang akan dicapai
dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu
- Menjaga kelangsungan hidup
napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga
penderita pada tahap normall
tampak retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela
- Mempertahankan semaksimal
iga serta pernapasan cuping hidung.
mungkin fungsi paru normal
- Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan
- Mencegah timbulnya keluhan, yang
pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi
sifatnya menahun, (Misalnya :
pernapasan dan wheezing tidak terdengar (silent
batuk lama, sesak nafas malam
chest), sianosis.
hari, pagi atau setelah melakukan
aktivitas. d. Sistem kardiovaskuler
- Mencegah timbulnya seranggan - Tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat
ulang - Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:
- Menghindari efek samping obat- takhikardi makin hebat disertai dehidrasi. Timbul Pulsus
obat asma paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah
sistolik lebih dari 10 mmHg pada waktu inspirasi.
1. Pengobatan Non farmakologis Normal tidak lebih daripada 5 mmHg, pada asma yang
- Penyuluhan di tujukan untuk berat bisa sampai 10 mmHg atau lebih.
peningkatan pengetahuan klien - Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun,
tentang penyakit asma sehingga gangguan irama jantung.
klien secara sadar menghindari
faktor-faktor pencetus,
G. Pemeriksaan Penunjang
penggunaan obat secara benar,
Adapun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose
dan berkonsultasi pada tim pada klien dengan Asma adalah sebagai berikut :
75
kesehatan 1. Spirometri
- Menghindari faktor pencetus, Cara yang paling cepat dan sederhana untuk menegakkan
klien perlu dibantu diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan
bronkodilator. Tetapi respon yang kurang dari 20 % tidak
mengidentifikasi pencetus
berarti bukan asma. Hal-hal tersebut bisa dijumpai pada
serangan asma yang ada pada pasien yang sudah normal atau mendekati normal.
lingkungan, ajarkan cara 2. Uji provokasi bronkus
menghindari, dan mengurangi Uji provokasi bronkus dilakukan untuk menunjukan

adanya hiperreaktivitas bronkus. Uji provokasi bronkus
faktor pencetus, termasuk intake
bermakna jika terjadi penurunan FEV1 sebasar 20 % atau
cairan yang cukup bagi klien lebih.
- Fisioterapi dapat digunakan untuk 3. Pemeriksaan sputum
mempermudah pengeluaran Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma,
sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkitis kronik.
mukus. Ini dapat dilakukan secara
Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristal Charcot-
postural drainase, perkusi, dan Leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinofil,
fibrasi dada. dan Spiral Curshmann yaitu spiral yang merupakan cast
cell (sel cetakan) dari cabang-cabang bronkus, pemeriksaan
ini penting untuk melihat adanya miselium Aspergillus
2. Pengobatan farmakologis fumigatus
4. Pemeriksaan eosinofil total
- Agonis Beta, metaproteron
Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada
(alupent, metrapel). Bentuka
pasien asma dan hal ini dapat membantu dalam
erosol, bekerja sangat cepat, membedakan asma dari bronkitis kronik.
diberikan sebanyak 3 - 4x 5. Pemeriksaan Kadar IgE total dan IgE spesifik dalam
semprot, dan jarak antara sputum
semprotan pertama dan kedua Fungsi dari pemeriksaan IgE total hanya untuk menyokong
adalah 10 menit. adanya atopi.
6. Foto dada
- Dilanjutkan atau disertai salah satu
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyebab
obat tersebut di bawah ini (per
lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaan
oral): Golongan Beta 2- agonist terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma
untuk mengurangi bronkospasme: seperti pneumotorak, pneumomediastinum, ateleksis, dan
lain-lain.
- Efedrin : 0,5 – 1
mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam
76
- Salbutamol : 0,1-0,15
mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
- Terbutalin : 0,075
mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam
Selanjtnya Golongan
Bronkodilator, untuk dilatasi
bronkus, mengurangi
bronkospasme dan meningkatkan
bersihan jalan nafas.
- Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-4
kali/24 jam
- Teofilin : 3 mg/kg/dosis, 3-4
kali/24 jam
- Kortikosteroid, jika agonis beta
dan metilxanin tidak memberikan
respon yang baik harus diberikan
kortikosteroid steroid dalam
bentuk aerosoldengan dosis 4x
semprot tiap hari. Pemberian
steroid dalm jangka waktu yang
lama mempunyai efek samping,
maka oleh karena itu klien yang
mendapatkan steroid jangka
panjang harus diawasi dengan
ketat.
77
No. Diagnosa Intervensi

Keperawatan Tujaun/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Independen
pola nafas keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan diharapkan pola napas klien 1) Kaji frekuensi nafas, kedalaman 1. Kecepatan biasanya meningkat, kedalaman
dengan keletihan kembali efektif. pernafasan dan ekspansi dada pernafasan bervariasi tergantung derajat asma
otot pernapasan Dengan kriteria hasil : 2) adanya bunyi nafas 2. Ronkhi dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas
dan deformitas
dinding dada. - Klien tidak mengeluh 3) Tinggikan kepala dan bantu mengubah 3. Memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
sesak posisi pernafasan
- RR 16-20 x/menit 4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan 4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja
- Wajah rileks 5) Kolaborasi pemberian obat nafas
- Tidak ada penggunaan Bronkodilator golongan B2, Nebulizer 5. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan
(via inhalasi) dg golongan terbutaline 0,25 langsung menuju area bronkus yg mengalamin
otot bantu napas
mg, fenoterol HBr 0,1% solution,
spasme shg lebih cepat berdilatasi
orciprenaline sulfur 0,75 mg.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah 1. Kecepatan biasanya meningkat, kedalaman
bersihan jalan napas keperawatan selama 3x24 jam sputum pernafasan bervariasitergantung derajat asma
berhubungan diharaapkan Jalan napas klien
2. Atur posisi semi flowler Karakteristik sputum dpt menunjukkan berat
dengan mucus bersih dan efektif dengan
dalam jumlah kriteria : 3. Ajarkan cara batuk efektif ringannya obstruksi.
berlebih, 4. Bantu klien latihan nafas dalam 2. Meningkatkan ekspansi dada
peningkatan - Dapat mendemonstrasikan
5. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 3. Batuk yg terkontrol & efektif dpt
produksi mucus, batuk efektif
eksudat dalam ml/hari kecuali tidak diindikasikan memudahkan pengeluaran sekret yg melekat di
- Dapat menyatakan strategi
alveoli dan 6. Lakukan fisioterapi dada dengan tehnik jalan nafas
bronkospasme. untuk menurunkan
postural drainase, perkusi, & fibrasi dada 4. Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas &
kekentalan sekresi
meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas
- Tidak ada suara nafas
besar u/ dikeluarkan
tambahan
5. Hidrasi yg adekuat membantu mengencerkan
- Pernafasan klien normal
sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan nafas
(16-20x/mnt) tanpa ada
6. Fisioterapi dada merupakan strategi untuk
78
penggunaan otot bantu mengeluarkan sekret.
nafas.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantauan status pernafasan tiap 4 jam, 1. Kecepatan Untuk mengidentifikasi indikasi kearah
pertukaran gas keperwatan selama 2x24 jam hasil GDA, pemasukan dan haluaran kemajuan atau penyimpangan dari hasil klien
berhubungan diharapkan gangguan
2. Tempatkan klien pada posisi semi fowler 2. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih
dengan retensi pertukaran gas tidak terjadi
karbondioksida dengan kriteria hasil: 3. Berikan terapi intravena sesuai anjuran baik
4. Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 3. Untuk memungkinkan rehidrasi yang cepat dan
- Frekuensi nafas 16 – 20
l/mt selanjutnya sesuaikan dengan hasil dapat mengkaji keadaan vaskular untuk pemberian
kali/menit
PaO2 obat – obat darurat.
- Frekuensi nadi 60 – 120
5. Berikan pengobatan yang telah ditentukan 4. Pemberian oksigen mengurangi beban otot – otot
kali/menit
serta amati bila ada tanda – tanda pernafasan.
- Warna kulit normal, tidak
toksisitas 5. Pengobatan untuk mengembalikan kondisi bronkus
ada dipnea dan GDA
seperti kondisi sebelumnya
dalam batas normal.
DAFTAR PUSTAKA
Hood Alsagaf & Abdul Mukty. (2010). Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya. Airlangga University pres.
Judith M. Wilkinson & Nancy R. Ahern (2012). Buku saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Nurarif, A. H. & Hardhi K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa media dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
79
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA PARU
Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Paru.
a.Pengkajian
A. Pengertian
Anamnesis
Kanker paru-paru berasal dari jaringan tipis
paru-paru, pada umumnya berupa lapisan sel Anamnesis yang lengkap serta
yang terletak pada saluran udara. Dua tipe pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk
utama kanker ini adalah kanker paru-paru sel diagnosis tepat. Keluhan dan gejala klinis
kecil (SCLC) dan kanker paru-paru non-sel permulaan merupakan tanda awal penyakit
kecil (NSCLC). Tipe-tipe ini kanker paru. Batuk disertai dahak yang
didiagnosa berdasarkan bentuk sel yang banyak dan kadang-kadang bercampur
terlihat di bawah mikroskop. Lebih dari 80% darah, sesak nafas dengan suara pernafasan
kanker paru-paru merupakan tipe kanker paru- nyaring (wheezing), nyeri dada, lemah,
paru non-sel kecil. Tiga sub-tipe utama dari berat badan menurun, dan anoreksia
kanker paru-paru non-sel kecil adalah merupakan keadaan yang mendukung.
adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan Beberapa faktor yang perlu diperhatikan
karsinoma sel besar. pada pasien tersangka kanker paru adalah
faktor usia, jenis kelamin, keniasaan
merokok, dan terpapar zat karsinogen yang
Kanker paru dalam arti luas adalah semua dapat menyebabkan nodul soliter paru.
penyakit keganasan di paru, mencakup
80
keganasan yang berasal dari paru sendiri
(primer) dan metastasis tumor di paru.
Metastasis tumor di paru adalah tumor yang Pemeriksaan Fisik :
tumbuh sebagai akibat penyebaran
k pasien dengan kanker paru akan
(metastasis) dari tumor primer organ lain.
didapatkan
Definisi khusus untuk kanker paru primer
yakni tumor ganas yang berasal dari epitel 1. Inspeksi
bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan
kanker paru primer yang bukan berasal dari
epitel bronkus misalnya bronchial gland Adalah pemeriksaan yang dilakukan
tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah dengan cara melihat bagian tubuh yang
hamartoma. diperiksa melalui pengamatan. Cahaya
B. Stadium Kanker Paru yang adekuat diperlukan agar perawat
dapat membedakan warna, bentuk dan
Stadium kanker paru-paru mengacu pada
kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi
tingkatan seberapa jauh tumor menyebar
pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran
dalam tubuh. Penentuan stadium kanker paru-
tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan
paru melibatkan evaluasi ukuran tumor serta
perlu dibandingkan hasil normal dan
ada tidaknya metastasis pada limfe (kelenjar
abnormal bagian tubuh satu dengan bagian
getah bening) atau organ lain. Penentuan
tubuh lainnya. Contoh : mata kuning
stadium sangat penting untuk menentukan
(ikterus), terdapat struma di leher, kulit
bagaimana tumor tertentu harus ditangani.
kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
Penentuan stadium juga sangat penting untuk
memperkirakan prognosis, dimana stadium
yang lebih tinggi memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan dengan stadium 2. Palpasi
yang lebih rendah. (Anonim, 2013)
Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC),
stadium ditentukan berdasarkan keparahannya: Palpasi adalah suatu teknik yang
menggunakan indera peraba. Tangan dan
1. Stadium I, kanker terbatas pada paru-paru
jari- jari adalah instrumen yang sensitif
2. Stadium II dan III, kanker mungkin telah digunakan untuk mengumpulkan data,
menyebar ke limfe (kelenjar getah misalnya tentang : temperatur, turgor,
bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
bening)
3. Stadium IV, kanker telah menyebar keluar
dari paru-paru ke bagian tubuh lainnya.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan
Small Cell Lung Cancer (SCLC), stadium
81
menggunakan sistem berjenjang : selama palpasi :
1. Limited Stage (LS), kanker terbatas pada

daerah asalnya dalam paru-paru dan
- Ciptakan lingkungan yang
menyebar ke limfe (kelenjar getah bening)
nyaman dan santai.
2. Extensive Stage (ES), kanker telah menyebar
- Tangan perawat harus dalam
ke bagian tubuh yang jauh dari paru-paru
keadaan hangat dan kering
- Kuku jari perawat harus dipotong
C. Etiologi
pendek.
Faktor resiko terjadinya Kanker Paru adalah
sebagai berikut : - Semua bagian yang nyeri
1. Laki-laki, dipalpasi paling akhir.
2. Usia lebih dari 40 tahun
3. Perokok - Misalnya : adanya tumor,
4. Tinggal/bekerja di lingkungan yang oedema, krepitasi (patah tulang),
mengandung zat karsinogen atau polusi
dan lain-lain.
5. Paparan industri / lingkungan kerja
tertentu
6. Perempuan perokok pasif
7. Memiliki anggota keluarga dekat yang 3. Perkusi
menderita kanker paru (genetic)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan

D. Manifestasi Klinis
mengetuk bagian permukaan tubuh
Tanda dan Gejala
tertentu untuk membandingkan dengan
Keluhan utama: bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan
tujuan menghasilkan suara.
1. Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak
putih, dapat juga purulen) lebih dari 3
minggu
2. Batuk darah Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
3. Sesak napas lokasi, ukuran, bentuk dan
4. Suara serak konsistensi jaringan. Perawat
5. Nyeri dada yang persisten menggunakan kedua tangannya sebagai
6. Sulit/sakit menelan
alat untuk menghasilkan suara.
7. Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai
82
sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Adapun suara-suara yang dijumpai pada
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala perkusi adalah :
atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti
kelainan yang timbul karena kompresi hebat di - Sonor: suara perkusi jaringan yang
otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada normal.
pula gejala dan keluhan tidak khas seperti : - Redup: suara perkusi jaringan yang
1. Berat badan berkurang lebih padat, misalnya di daerah paru-
2. Nafsu makan hilang paru pada pneumonia.
3. Demam hilang timbul
4. Sindrom paraneoplastik, seperti - Pekak : suara perkusi jaringan yang
hypertrophic pulmonary padat seperti pada perkusi daerah
osteoartheopathy, trombosis vena perifer
dan neuropatia. jantung, perkusi daerah hepar.
- Hipersonor/timpani: suara perkusi
E. Komplikasi
pada daerah yang lebih berongga
Paru- paru komplikasi kanker adalah kondisi
gejala sekunder atau gangguan lain yang kosong, misalnya daerah caverna paru,
disebabkan oleh penyakit. Dalam banyak kasus pada klien asthma kronik.
perbedaan antara gejala dan komplikasi dari
penyakit ini tidak jelas. Komlikasi mungkin
karena penyakit itu sendiri atau efek samping dari 4. Auskultasi
salah satu perawatan. Menurut Novit Widya Adalah pemeriksaan fisik yang
Rahayu (2012) kanker paru-paaru dapat dilakukan dengan cara mendengarkan
menyebabkan beberapa komplikasi, misalnya: suara yang dihasilkan oleh tubuh.
Biasanya menggunakan alat yang
1. Sesak napas
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
Orang dengan kanker paru-paru dapat didengarkan adalah : bunyi jantung,
mengalami sesak napas jika kanker suara nafas, dan bising usus.
berkembang untuk menutup saluran udara Suara tidak normal yang dapat
yang utama. diauskultasi pada nafas adalah :
2. Batuk darah - Rales : suara yang dihasilkan dari
Penyakit ini dapat menyebabkan perdarahan eksudat lengket saat saluran-saluran
di saluran napas, yang dapat membuat Anda
halus pernafasan mengembang pada
batuk darah (hemoptisis).
3. Nyeri inspirasi (rales halus, sedang, kasar).
Kanker paru-paru yg hebat meluas ke lapisan Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
paru-paru atau bagian lain dari tubuh dapat - Ronchi : nada rendah dan sangat kasar
83
menyebabkan rasa sakit. terdengar baik saat inspirasi maupun
4. Cairan di dada (efusi pleura) saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah
Hal ini dapat menyebabkan cairan akan hilang bila klien batuk. Misalnya
menumpuk di ruang yang mengelilingi paru-
pada edema paru.
paru di rongga dada (ruang pleura).
5. Kanker yang menyebar ke bagian lain dari - Wheezing : bunyi yang terdengar
tubuh (metastasis) “ngiiik”. bisa dijumpai pada fase
Ini sering menyebar (bermetastasis) ke area inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya
lain dari tubuh, biasanya berlawanan dengan pada bronchitis akut, asma.
paru paru, seperti tulang, otak, hati dan
- Pleura Friction Rub; bunyi yang
kelenjar adrenal. Kanker yang meluas dapat
menyebabkan rasa sakit, sakit kepala, mual, terdengar “kering” seperti suara
`tau tanda-tanda dan gejala lain bergantung gosokan amplas pada kayu. Misalnya
pada organ yang terkena.
pada klien dengan peradangan pleura
6. Kematian
Tingkat ketahanan hidup untuk orang
G. Pemeriksaan Penunjang
didiagnosis dengan penyakit ini sangat
rendah. Dalam kasus mayoritas, penyakit ini 1. Radiologi
mematikan. - Foto thorax posterior – anterior (PA)
7. Komplikasi komplikasi kanker paru-paru dan leteral serta Tomografi dada
bergantung pada posisi, ukuran, jenis, dalam Merupakan pemeriksaan awal
paru-paru, dan penyebaran kanker. Suatu sederhana yang dapat mendeteksi
tumor dapat menyebabkan penyumbatan adanya kanker paru. Menggambarkan
bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat
salah satu tabung pernapasan utama,
menyatakan massa udara pada bagian
menyebabkan runtuhnya daerah paru-paru, hilus, effuse pleural, atelektasis erosi
atau peningkatan cairan di rongga paru-paru tulang rusuk atau vertebra.
- Bronkhografi
mungkin akan berkembang.
Untuk melihat tumor di percabangan
bronkus.
F. Penatalaksanaan
Menururt Fandik Prasetiyawan (2011) 2. Laboratorium.

penatalaksaaan medis untuk klien kanker paru
- Sitologi (sputum, pleural, atau nodus
adalah sebagai berikut:
limfe). Dilakukan untuk mengkaji
84
1. Pembedahan adanya/ tahap karsinoma.
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama - Pemeriksaan fungsi paru dan GDA :
seperti penyakit paru lain, untuk mengankat Dapat dilakukan untuk mengkaji
semua jaringan yang sakit sementara
kapasitas untuk memenuhi kebutuhan
mempertahankan sebanyak mungkin fungsi
paru – paru yang tidak terkena kanker. ventilasi
2. Kemoterapi - Tes kulit, jumlah absolute limfosit :
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu Dapat dilakukan untuk mengevaluasi
pola pertumbuhan tumor, untuk menangani
kompetensi imun (umum pada kanker
pasien dengan tumor paru sel kecil atau
dengan metastasi luas serta untuk melengkapi paru).
bedah atau terapi radiasi. 3. Histopatologi.
3. Radioterapi radikal
- Bronkoskopi : Memungkinkan
Radioterapi radikal digunakan pada kasus
kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa visualisasi, pencucian bagian,dan
dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit pembersihan sitologi lesi (besarnya
yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan
karsinoma bronkogenik dapat
sedikit.
4. Radioterapi paliatif, diketahui).
Radioterapi paliatif untuk hemoptisis, batuk, - Biopsi Trans Torakal (TTB) : Biopsi
sesak napas atau nyeri local. dengan TTB terutama untuk lesi yang
5. Terapi endobronkia
letaknya perifer dengan ukuran < 2
Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi
cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95
laser atau penggunaan stent dapat memulihkan
gejala dengan cepat pada pasien dengan %.
penyakit endobronkial yang signifikan - Torakoskopi : Biopsi tumor didaerah
pleura memberikan hasil yang lebih
6. Perawatan faliatif
baik dengan cara torakoskopi.
Perawatan faliatif, opiat terutama membantu
- Mediastinosopi : Untuk mendapatkan
mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid
membantu mengurangi gejala non spesifik dan tumor metastasis atau kelenjar getah
memperbaiki selera makan. bening yang terlibat.
- Torakotomi : Totakotomi untuk
diagnostic kanker paru dikerjakan
bila bermacam – macam prosedur
85
non invasif dan invasif sebelumnya
gagal mendapatkan sel tumor.
4. Pencitraan
- CT-Scanning : Untuk mengevaluasi

jaringan parenkim paru dan pleura.
- MRI : Untuk menunjukkan keadaan
mediastinum
86
Diagnosa Intervensi
No.
1. - Nyeri kronis Setelah dilakukan a. Berikan pasien lingkungan yang terang dan a. Mengurangi kebisingan dan meningkatkan
berhubungan tindakan keperawatan batasi pengunjung saat fase akut. istirahat.
dengan karsinoma selama 3x24 jam nyeri b. Bantu pasien untuk memilih posisi yang b. Pasien mungkin merasa nyaman dengan miring
paru kronis teratasi dengan nyaman untuk istirahat. kea rah posisi yang sakit
kriteria : c. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan c. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena
karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada kanker. Penggunaan skala rentang membantu
- Menyatakan nyeri skala 0 – 10 pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan
berkurang, ekpresi d. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri memberikan alat untuk evaluasi keefktifan
wajah rileks, pasien analgesic, meningkatkan kontrol nyeri.
pengembangan e. Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi d. Ketidaksesuaian antar petunjuk verbal/ non
paru efektif, dan psikologi. verbal dapat memberikan petunjuk derajat
- Skala nyeri f. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri. nyeri, kebutuhan/ keefketifan intervensi
berkurang g. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan e. Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk
ajarkan penggunaan teknik relaksasi pasien dari pada insisi anterolateral. Selain itu
h. Observasi tanda-tanda vital. takut, distress, ansietas dan kehilangan sesuai
i. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi diagnosa kanker dapat mengganggu
kemampuan mengatasinya.
f. Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan
otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.
g. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
h. Mengetahui kondisi terkini pasien.
i. Membantu mengatasi pasien sesuai tanda dan
gejala yang muncul.
2. Bersihan jalan nafas setelah dilakukan a. Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi a. Pernapasan bising, ronki dan mengi menunjukkan
tidak efektif intervensi keperawatan napas dan adanya secret tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas
berhubungan selama 3 x 24 jam, b. Observasi karakteristik batuk, (misalnya, b. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung
dengan peningkatan klien menunjukkan menetap, efektif, tak efektif), juga jumlah dan pada penyebab/ etiologi gagal perbafasan.
jumlah / viskositas kepatenan jalan napas. karakter sputum Sputum bila ada mungkin banyak, kental,
sekret/sputum. Dengan kriteria hasil : c. Berikan pasien O2 berdarah, dan/ atau purulen yang memerlukan
d. Berikan pasien posisi semifowler (jika tidak pengobatan lebih lanjut
- Klien akan hemaptoe) atau supinasi (jika hemaptoe) c. Mencegah terjadinya hipoksia
menunjukkan bunyi
87
napas bersih, bebas e. Lakukan penghisapan bila batuk lemah atau d. Memaksimalkan ventilasi
kering / bunyi ronki tidak hilang dengan upaya batuk. e. Penghisapan meningkatkan resiko hipoksia dan
tambahan Hindari penghisapan ETT dan OTT yang kerusakan mukosa. Penghisapan trakeal secara
dalam pada klien pneunomektomi bila umum kontraindikasi pada klien pneunomektomi
- Klien mengeluarkan mungkin untuk menurunkan resiko rupture jahitan
secret tanpa kesulitab f. Bantu klien dan intruksikan untuk napas bronchial
dalam dan batuk efektif dengan posisi duduk f. mendorong klien untuk bergerak, batuk lebih
- Klien menunjukkan
tinggi dan menekan daerah insisi. efektif, dan napas dalam untuk mencegah
hilangnya dipsnea
g. Kolaborasi penggunakan oksigen kegagalan pernafasan
- Tanda-tanda vital humidifikasi / nebulixer ultrasonic. Berikan Posisi duduk memkungkinkan eksansi paru
dalam rentang normal cairan tambahan secara IV sesuai indikasi maksimal dan penekanan upaya batuk membantu
h. Kolaborasi pemberian bronkodilator, untuk memobilisasi / membuang sekret
ekspektoran, atau analgesic sesuai indikasi g. memberikan hidrasi maksimal membantu
pengenceran secret
h. menghilangkan spasme bronkus untuk
memperbaiki aliran udara, meningkatkan upaya
pengeluarn secret melalui pengenceran dan
penurunan viskositas serta penghilangan
ketidaknyamanan.
3. Gangguan pertukaran setelah dilakukan a. Catat frekuensi, kedalaman pernapasan, a. pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri atau
gas berhubungan intervensi keperawatan kesukaran bernapas. Observasi penggunaan sebagai mekanisme kompensi awal terhadap
dengan hipoventilasi selama 3×24 jam, klien otot bantu pernapasan, napas bibir, perubahan kerusakan jaringan paru.
menunjukkan kulit / membrane mukosa, misalnya pucat, b. Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau tak
perbaikan pertukaran sianosis. ada pada area yang sakit.Krekels adalah bukti
gas. Dengan kriteria b. Catat ada atau tidak adanya bunyi tambahan peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai
hasil : dan adanya bunyi tambahan, misalnya akibat peningkatan permeabilitas membrane
krekels, mengi alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti adanya
1) Menunjukkan c. Selidiki perubahan status mental / tingkat tahanan atau penyempitan jalan nafas
perbaikan ventilasi dan kesadaran sehubungan dengan mukus/ edema serta tumor.
oksigenisi adekuat d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan c. Menunjukkan peningkatan hipoksia atau
dengan GDA dalam posisi, penghisapan, dan pemberian oksigen komplikasi seperti pergeseran mediastinal bila
rentang normal dan sesuai indikasi disertai dengan takipnea, takikardia, deviasi
bebas gejala distress e. Pantau AGD, oksimetri nadi. Catat kadar Hb trakea
pernafasan. d. obstruksi jalan napas mempengaruhi ventilasi dan
mengganggu pertukaran gas, memaksimalkan
2) Tidak ada sianosis, sediaan oksigen untuk pertukaran
dan dispneu, mampu e. penurunan PO2 tau peningkatan PCO2 dapat
88
bernafas dengan menunjukkan kebutuhan untuk dukungan
mudah. ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat
mengakibatkan Penurunan kapasitas pembawa
oksigen
4. Kurang Setelah dilakukan a. Kaji tingkat pengetahuan klien dankeluarga a. Mengetahui tingkat pengetahuan klien dan
pengetahuan intervensi keperawatan terkait penyakit yang dialami keluarga
mengenai kondisi, selama 1×24 jam, b. Berikan informasi dalam cara yang jelas/ b. Sembuh dari gangguan gagal paru dapat sangat
tindakan, prognosis diharapkan Klien dan ringkas terkait penyakit menghambat lingkup perhatian pasien,
berhubungan keluarga mengetahui c. Berikan informasi verbal dan tertulis tentang konsentrasi dan untuk penerimaan informasi
dengan kurang tentang kanker paru. obat terkait penyakit yang dialami klien.
informasi, Kriteria hasil : d. Kaji pengetahuan keluarga tentang konseling c. Pemberian instruksi penggunaan obat yang aman
kesalahan nutrisi tentang rencana makan; kebutuhan dapat membuat pasien mengikuti program
interpretasi 1) Klien dapat makanan kalori tinggi. pengobatan dengan tepat
informasi, kurang menjelaskan hubungan e. Berikan pedoman untuk aktivitas. d. Pasien dengan masalah pernafasan berat biasanya
mengingat antara penyakit dan mengalami penurunan berat badan dan anoreksia
terapi. sehingga memerlukan peningkatan nutrisi untuk
menyembuhan.
2) Klien dapat e. Pasien harus menghindari untuk terlalu lelah dan
menggambarkan/ mengimbangi periode istirahatdan aktivitas untuk
menyatakan diet, obat, meningkatkan regangan/ stamina dan mencegah
dan program aktivitas. konsumsi/ kebutuhan oksigen berlebihan
3) Klien/keluarga dapat
mengidentifikasi
dengan benar tanda dan
gejala yang
memerlukan perhatian
medik.
89
SUMBER :
Amin, Z., 2006. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, A.W., Setryohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K., Setiati, S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke 4.Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:
NANDA International. 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran EGC:JakartaNIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan NANDA. Penerbit Media hardy: Yogyakarta
Nurarif, A. H. & Hardhi K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa media dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction
Anonim . Jenis Kanker Paru-paru dan Tingkat Stadiumnya. 7 November 2013. http://www.infokesehatan1001.blogspot.com/2013/04/jenis-kanker-paru-paru-stadium.html
90
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU
Mahasiswa :
NPM :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan TB G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Paru. 1. Anamnese
a. Biodata
A. Pengertian Nama, umur, kuman TBC menyerang semua
umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat),
Tuberkulosis adalah (TB) adalah suatu
pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
penyakit menular yang paling sering
menengah kebawah dan status kesehatan yang
mengenai parenkim paru, biasanya yang
kurang ditunjang dengan padatnya penduduk
disebabkan oleh Mycobacterium
dan pernah punya riwayat kontak dengan
tuberculosis. TB dapat menyebar hampir
penderita TB patu yang lain.
kesetiap bagian tubuh, termasuk
meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe. b. Keluhan Utama
Infeksi awal biasanya terjadi dalam 2
- Keluhan Respiratorik, meliputi batuk, batuk
sampai 10 minggu setelah pajanan.pasien
kemudian dapat membentuk penyakit aktif darah, sesak napas, nyeri dada.
karena respon sistem imun menurun atau - Keluhan sistemis, meliputi demam, hilang
tidak adekuat.
timbul, dan keluahn sistemis lainnya seperti
B. Etiologi anoreksia, penurunan BB, malaise, dan
Mycobacterium tuberkulosis merupakan keringat malam.
jenis kuman berbentuk batang berukuran c. Riwayat penyakit sekarang
panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm.
Meliputi keluhan atau gangguan yang
sebagian besar komponen M. tuberkulosis
sehubungan dengan penyakit yang di rasakan
adalah berupa lemak atau lipid sehingga
91
kuman mampu tahan terhadap asam serta saat ini. Dengan adanya batuk, nyeri dada,
sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor keringat malam, nafsu makan menurun dan
fisik. Mikroorganisme ini adalah bersifat suhu badan meningkat mendorong penderita
aerob yakni menyukai daerah yang banyak untuk mencari pengonbatan. Perlu juga
oksigen. oleh karena itu, M. tuberkulosis ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.
senang tinggal di daerah apeks paru-paru Apa tindakan yang telah dilakukan untuk
yang kandungan oksigennya tinggi. daerah menurunkan atau menghilangkan keluhan-
tersebut menjadi tempat yang kondusif keluhannya tersebut.
untuk penyakit tuberkulosis. d. Riwayat Penyakit dahulu
Pengkajian yang mendukung adalah dengan
C. Manifestasi Klinis mengkaji apakah sebelumnya klien pernah
Gejala utama TB paru adalah batuk lebih menderita TB Paru, keluhan batuk lama pada
dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum, masa kecil, pembesaran getah bening, dan
malaise, gejala flu, demam derajat rendah, penyakit lain yang memperberat TB seperti
nyeri dada, dan batuk darah. diabetes mellitus.
Pasien TB Paru menampakkan gejala e. Riwayat Penyakit Keluarga
klinis, yaitu : Secara patologi TB Paru tidak diturunkan, tapi
- Tahap asimtomatis. hal ini perlu ditanyakan sebagai factor
- Gejala TB Paru yang khas, kemudian predisposisi penularan di dalam rumah.
stagnasi dan regresi. 2. Pemeriksaan Umum
- Eksaserbasi yang memburuk Klien dengan TB paru biasanya didapatkan

peningkatan suhu tubuh secara signifikan,
- Gejala berulang dan menjadi kronik.
frekuensi napas meningkat apabila disertai
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan sesak, denyut nadi meningkat, hipertensi.
tanda-tanda : 3. Pemeriksaan Fisik
- Tanda-tanda infiltrate (redup,
B1 (Breathing)
bronchial, ronki basah, dan lain-lain)
a. Inspeksi : Bentuk dada dan gerakan
- Tanda-tanda penarikkan paru,
pernapasan. Adanya penurunan proporsi
diafragma, dan mediatinum.
diameter bentuk dada antero-posterior
- Secret di saluran napas dan ronkhi.
dibandingkan proporsi diameter lateral. Gerakan
- Suara napas amforik karena adanya
pernapasan tidak simetris, sehingga terlihat
kavitas yang berhubungan langsung
pada sisi sakit pergerakan dadanya tertinggal.
dengan bronkus.
Batuk dan sputum.
b. Palpasi : palpasi trachea dan gerakan dinding
92
D. Faktor pencetus atau Resiko thoraks anterior / ekskrusi pernapasan.
- Kontak dekat dengan seseorang yang c. Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh
menderita TB aktif. lapang paru.
- Riwayat terpajan TB sebelumnya. d. Auskultasi : terdapat bunyi tambahan ronkhi.
- Status gangguan imun (missal: B2 (Blood)
lansia, kanker, HIV)
a. Inspeksi : inspeksi tentang adanya parut dan
- Penggunaan obat injeksi dan
keluhan kelemahan fisik.
alkoholisme.
b. Palpasi : denyut nadi perifer melemah.
- Masyarakat yang kurang mendapat
c. Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran.
pelayanan kesehatan yang memadai
d. Auskultasi : TD normal, tidak terdapat bunyi
(missal : gelandangan, penduduk
jantung tambahan.
miskin, minoritas, dll)
B3 (Brain)
- Kondisi medis yang sudah ada,
Kesadaran compos mentis.
termasuk diabetes, gagal ginjal
kronis, silicosis, dan malnutrisi). B4 (Bladder)
- Imigran dari Negara dengan
Dibiasakan dengan urine yang berwarna jingga pekat
insidensi TB yang tinggi (misal:Asia dan berbau yang menandakan fungsi ginjBal masih
Tenggara) normal sebagai ekskresi karena minum OAT.
- Institusionalisasi (misal: penjara) B5 (Bowel)
- Tinggal di lingkungan padat
Biasanya mengalami mual, muntah, anoreksia,
penduduk bawah standar.
penurunan BB.
- Pekerjaan (misal: tenaga kesehatan)
E. Komplikasi B6 (Bone)
Komplikasi yang dapat ditimbukan dari Gejala yang muncul antara lain kelemahan,
TB Paru adalah sebagai berikut : kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal
- Kerusakan jaringan paru yang massif olahraga tidak teratur.
- Gagal napas
- Fistula bronkopleural H. Pemeriksaan Penunjang
- Pneumotoraks - Pemeriksaan Rontgen Thoraks sangat berguna
93
- Efusi Pleura untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini
- Pneumonia tergantung pada tipe keterlibatan dan
- Infeksi organ tubuh lain oleh focus kerentanan bakteri tuberkel terhadap OAT,
mikrobakterial kecil apakah sama baiknya dengan respon dari klien.
- Penyakit hati terjadi sekunder akibat Penyembuhan yang lengkap sering kali yang
terapi obat terjadi di beberapa area dan ini adalah observasi
yang dapat terjadi pada penyembuhan yang
F. Penatalaksanaan lengkap.
Berikut penatalaksanaan pengobatan - CT scan atau MRI memperlihatkan adanya
tuberkulosisi. Mekanisme Kerja Obat
gangguan meluasnya kerusakan paru.
anti-Tuberkulosis (OAT).
- Radiologis TB Paru Milier
1. Aktivitas bakterisidal, untuk bakteri
yang membelah cepat Pemeriksaan Laboratorium
- Ekstraseluler, jenis obat yang Diagnostic terbaik dari penyakit TB diperoleh
dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui isolasi
digunakan ialah Rifampisin (R)
bakteri. Bahan pemeriksaan untuk isolasi
dan Streptomisin (S) Mycobacterium Tuberculosis berupa :
- Intraseluler, jenis obat yang
- Sputum, diambil pada pagi hari / sputum yang
baru keluar.
dan Isoniazid (INH).
- Jumlah BTA
2. Aktivitas sterilisasi, terhadap the
- Urine. Urine pertama di pagi hari
persisters (bakteri semidormant).
- Cairan kumbah lambung. Pemeriksaan ini
- Ekstraseluler, jenis obat yang
digunakan jika klien tidak dapat
- mengeluarkan sputum.
dan Isoniazid (INH).
- Bahan-bahan lain, misalnya pus.
- Intraseluler, untuk slowly
- Pemeriksaan darah : leukositosis, LED
growing bacilli digunakan
meningkat
Rifampisin dan Isoniazid. Untuk
Nilai normal Leukositosis
very slowly growing bacilli,
Dewasa : 4.000-5000 sel/mm3
digunakan Pirazinamid (Z). Anak : 5000-15.000sel/mm3
Nilai Normal LED (laju Endap Darah)
94
3. Aktivitas bakteriostatis, obat-obatan Wanita : 0-20 mm/jam
yang mempunyai aktivitas Pria : 0-10 mm/jam
bakteriostatis terhadap bakteri

terhadap asam.
- Ekstraseluler, jenis obat yang
digunakan ialah Etambutol (E),
asam pra amino salisilik (PAS),
dan sikloserine.
- Intraseluler, kemungkinan masih
dapat dimusnahkan oleh
Isoniazid dalam keadaan telah
terjadi resistensi sekunder.
Pengobatan TB terbagi dalam dua fase
yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan ( 4-7 bulan ). Paduan obat yang
digunakan terdiri atas obat utama dan obat
tambahan. Jenis obat utama yang
digunakan sesuai rekomendasi WHO
adalah Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid,
Streptomisin, dan Etambutol.
Disamping itu, perlu pemahaman tentang
strategi penanggulangan TB yang dikenal
dengan Directly Observed Treatment
Short Course (DOTSC). Lima komponen
DOTSC yang direkomendasikan WHO
yaitu :
1. Adanya komitmen politis berupa

dukungan para pengambil keputusan
dalam penanggulangan TB.
2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan
sputum secara makroskopik
langsung, dan pemeriksaan
95
penunjang lainnya seperti
pemeriksaan radiologis dan kultur.
3. Pengobatan TB dengan panduan
OAT jangka pendek di bawah
pengawasan langsung oleh PMO,
khususnya dalam dua bulan pertama
di mana penderita harus minum obat
setiap hari.
4. Kesinambungan ketersediaan
panduan OAT jangka pendek yang
cukup.
5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.
96
No. Diagnosa Intervensi

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Independen
napas tidak efektif keperawatan selama 3x24
b/d jam diharaapkan Jalan 1. Kaji fungsi respirasi antara lain suara, jumlah,  Adanya perubahan fungsi respiasi dan penggunaan otot
napas klien bersih dan irama, dan kedalaman napas serta catatan pula tambahan menandakan kondisi penyakit yang masih
- Sekret kental efektif dengan kriteria : mengenai penggunaan otot napas tambahan. dalam kondisi penanganan penuh.
atau
- Pasien menyatakan 2. Catat kemampuan untuk mengeluarkann  Ketidakmampuan mengeluarkan secret menjadikan
mengandung
bahwa batuk secret/batuk timbulnya penumpukan berlebihan pada saluran
darah
berkurang, tidak ada secara efektif pernapasan.
- Fatigue
sesak dan secret  posisi semi/high fowler memberikan kesempatan paru-
- Kemampuan 3. Atur posisi tidur semi
berkurang paru berkembang secara maksimal akibat diafragma
batuk kurang atau high fowler. Membantu
- suara napa normal pasien untuk berlatih batuk turun ke bawah. Batuk efektif mempermudah
- Edema trakea /
(vesikuler) secara efektif dan menarik ekspektorasi mucus.
faring napas dalam
- frekuensi napas 16-20  Pasien dalam kondisi sesak cenderung untuk bernapas
kali permenit (dewasa) 4. Bersihkan secret dari dalam mulut dan trachea, melalui mulut yang jika tidak ditindaklanjuti akan
- tidak ada dispnea suction jika memungkinkan. mengakibatkan stomatitis.
5. Berikan minum kurang lebih 2.500 ml/hari,  Air digunakan untuk menggantikan keseimbangan
menganjurkan untuk minum dalam kondisi cairan tubuh akibat cairan banyak keluar melalui
hangat jika tidak ada kontra indikasi. pernapasan. Air hangat akan mempermuda pengenceran
secret melalui proses konduksi yang mengakibatkan
arteri pada area sekitar leher vasodilatasi dan
Kolaborasi
mempermudah cairan dalam pembuluh darah dapat
6. Berikan O2 udara inspirasi yang lembap.
diikat oleh mucus/secret.
7. Berikan pengobatan atas indikasi : Agen
 Berfungsi meningkatkan kadar tekanan parsial O2 dan
mukolitik, misal: Acetilcystein (mucomyst)
saturasi O2 dalam darah.
Bronkodilator misal: Theophyline,
 Berfungsi untuk mengencerkan dahak, Meningkatkan/
Oxtriphyline, Kortikosteroid (prednisone),
memperlebar saluran udara
misal: Dexamethason.
97
8. Berikan agen anti infeksi , misal : Obat primer :  Mempertebal dinding saluran udara (bronchus)
Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB),  Menurunnya keaktifan dari mikroorganisme akan
Rifampisin (RMP).Pyrazinamide (PZA), Para menurunkan respons inflamasi sehingga akan berefek
Amino Slicilic (PAS), Streptomycin. pada berkurangnya produksi secret.
9. Monitor pemeriksaan Laboratorium (sputum)
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi factor penyebab. 1. Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat
pola pernapasan b/d keperawatan selama 3x24 2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat
menurunnya jam diharapkan pola napas
pernapasan, dispnea, sianosis, dan perubahan mengambil tindakan yang tepat.
ekspansi paru klien kembali efektif.
sekunder terhadap Dengan kriteria hasil : tanda vital. 2. Distress pernapasan dan perubahan tanda vital dapat
penumpukkan 3. Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau
cairan dalam rongga - Klien mampu
miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia.
pleura. melakukan batuk
napas dalam dan batuk efektif. 3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan
efektif.
4. Auskultasi bunyi napas menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal
- Irama, frekuensi, dan
5. Kaji pengembangan dada sdan posisi trachea. membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan
kedalaman pernapasan
6. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan.
berada pada batas
WSD 4. Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pada area
normal,
7. Bila dipasang WSD : periksa mengontrol kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru, atau
- pada pemeriksaan
pengisap dan jumlah isapan yang benar. seluruh area paru.
rontgen dada tidak
8. Periksa batas cairan pada botol pengisap dan 5. Ekspansi paru menurun pada area kolaps. Deviasi trakea
ditemukan adanya
pertahankan pada batas yang ditentukan. kea rah sisi yang sehat pada tension pneumothorak.
akumulasi cairan,
9. Observasi gelembung udara dalam botol 6. Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara dan
bunyi napas terdengar
penampungan Setelah WSD dilepas, tutup sisi memudahkan ekspansi paru secara maksimal.
jelas.
lubang masuk dengan kassa steril dan observasi 7. Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara dan
tanda yang dapat menunjukkan berulangnya memudahkan ekspansi paru secara maksimal
pneumothorak seperti napas pendek keluhan 8. Air dalam botol penampung berfungsi sebagai sekat
nyeri. yang mencegah udara atmosfer masuk kedalam pleura.
9. Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan
keluarnya udara dari pleura sesuai dengan yang
diharapkan. Gelembung biasanya menurun seiring
98
dengan bertambahnya ekspansi paru. Tidak adanya
gelembung udara dapat menunjukkan bahwa ekspansi
paru sudah optimal atau tersumbatnya selang drainese.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Mandiri 6. TB paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian
pertukaran gas b/d keperwatan selama 2x24 kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus yang
penurunan jaringan jam diharapkan gangguan 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas,
luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas.
efektif paru, pertukaran gas tidak terjadi peningkatan upaya pernapasan, ekspansi
atelektasis, dengan kriteria hasil: Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala
thoraks, dan kelemahan.
kerusakan - Melaporkan penuruna ringan, dispnea berat, sampai distress pernapasan.
membrane alveolar- dyspnea 2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat
7. Akumulasi secret dan berkurangnya jaringan paru yang
kapiler, dan edema sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk
bronchial. - Klien menunjukkan sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan
membrane mukosa dan kuku
tidak ada gejala distres jaringan tubuh.
3. Tunjukkan dan dukung pernapasan bibir selama
pernapasan. 8. Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah
ekspirasi khusunya untuk klien dengan fibrosis
- Menunjukkan perbaikan kolaps atau penyempitan jalan napas sehingga
dan kerusakan parenkim paru.
ventilasi dan kadar membantu menyebarkan udara melalui paru dan
4. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan
oksigen jaringan adekuat mengurangi napas pendek.
bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari
gas darah arteri dalam 9. Menurunkan konsumsi oksigen selama periode
sesuai keadaan klien.
rentang normal. penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya
Kolaborasi
gejal
5. Pemeriksaan AGD
10. Penurunan kadar O2 atau saturasi dan peningkatan
6. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi atau
tambahan.
perubahan program terapi.
7. Pemberian Kortikosteroid.
11. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksia yang terjadi
akibat penurunan ventilasi atau menurunnya permukaan
alveolar kapiler.
12. Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada
hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam
kehidupan.
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Independen
nutrisi, kurang dari keperawatan selama 3x24
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan 1. kaji status nutrisi pasien, serta mencatat turgor 1. Menjadi data focus untuk menetukan rencana tindakan
99
b/d perasaan mual, nutrisi klien terpenuhi kulit, berat badan saat ini, tingkat kehilangan selanjutnya.
batuk produktif. dengan kriteria hasil : berat badan, integritas mukosa mulut, tonus 2. Meningkatkan kenyamanan daerah mulut sehingga akan
- Perasaan mual perut, dan riwayat nausea atau diare. meningkatkan perasaan nafsu makan.
hilang/berkurang Memonitor intake-output dan berat badan 3. Meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien,
- Pasien mengatakan secara maksimal. terutama kadar protein tinggi yang dapat meningkatkan
nafsu makan meningkat. 2. Berikan oral care sebelum dan sesudah mekanisme tubuh dalam proses penyembuhan.
- Berat badan pasien tidak penatalaksanaan respiratory. 4. Merangsang pasien untuk bersedia meningkatkan intake
mengalami penurunan 3. Anjurkan makan sedikit, tapi sering dengan diet makanan yang berfungsi sebagai sumber energi bagi
drastic dan cenderung TKTP. penyembuhan.
stabil. 4. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan 5. Menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat bagi pasien.
- Pasien terlihat dapat dddari rumah terutama yang disukai pasien dan 6. Mengontrol keefektifan tindakan terutama dengan kadar
menghabiskan porsi kemudian makan dengan pasien jika tidak ada protein darah.
makan yang disediakan. kontraindikasi. 7. Meningkatkan komposisi tubuh akan kebutuhan vitamin
- Hasil analisis Kolaborasi dan nafsu makan pasien.
laboratorium 5. Mengajukan kepada ahli gizi untuk menentukan
menyatakan protein komposisi diet.
darah / albumin darah 6. Memonitor pemeriksan laboratorium, misal :
dalam rentang normal. BUN, serum protein, dan albumin.
7. Memberikan vitamin sesuai indikasi.
5. Risiko penyebaran Setelah dilakukan tindakan Independen
infeksi b/d tidak keperawatn selama 1x24
adekuatnya jam diharapkan 1. kajian patologi penyakit (fase aktif dan inaktif) 1. Untuk mengetahui kondisi nyata dari masalah pasien fase
mekanisme penyebaran infeksi tidak dan potensial penyebaran infeksi melalui inaktif tidak berarti tubuh pasien sudah terbebas dari
pertahanan diri, terjadi selama perawatan airborne droplet selama batuk, bersin, meludah, kuman tuberculosis.
kerusakan jaringan, dengan
malnutrisi, paparan berbicara, tertawa, dll. 2. Mengurangi resiko anggota keluarga untuk tertular
lingkungan, - Pasien dapat 2. identifikasi risiko penularan kepada orang lain dengan penyakit yang sama dengan pasien.
kurangnya memperlihatkan perilaku seperti anggota keluarga dan teman dekat. 3. Penyimpanan sputum pada wadah yang terdesinfeksi dan
pengetahuan untuk sehat (menutup mulut Menginstruksikan kepada pasien jika batuk/ penggunaan masker dapat meminimalkan penyebaran
mencegah paparan
kuman pathogen. saat batuk dan bersin) bersin, maka ludahkan ke tissue. infeksi melalui droplet.
100
- Tidak muncul tanda 3. Anjurkan penggunaan tissue untuk membuang
tanda infeksi lanjutan sputum. Me-review pentingnya mengontrol
- Tidak ada anggota infeksi, misalnya dengan menggunakan masker.
keluarga/orang terdekat
yang tertular penyakit
seperti penderita.
6. Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan Independen
harga diri b/d image keperawatan selama 1x24
negative tentang jam diharapkan harga diri 1. Mengkaji ulang konsep diri pasien. 1. Mengetahui aspek diri yang negative dan positif,
penyakit, perasaan pasien dapat terjaga atau 2. Memberikan penghargaan pada setiap memungkinkan perawat menentukan rencana lanjutan.
malu. tidak terjadi gangguan tindakan yang mengarah kepada peningkatan 2. Pujian dan perhatian akan meningkatkan harga diri
harga diri dengan, kriteria
hasil harga diri. pasien.
3. Menjelaskan tentang kondisi pasien. 3. Pengetahuan tentang kondisi diri akan menjadi dasar
- Pasien
4. Melibatkan pasien dalam setiap kegiatan. bagi pasien untuk menentukan kebutuhan bagi dirinya.
mendemonstrasikan/
4. Perlibatan pasien dalam kegiatan akan meningkatkan
menunjukkan aspek
mekanisme koping pasien dalam menangani masalah.
positif dari dirinya
- Pasien mampu bergaul
dengan orang lain tanpa
merasa malu.
7. Kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien untuk mengikuti 1. Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh
pengetahuan keperawatan selama 2x24 pembelajaran (tingkat kecemasan, kelelahan kesiapan fisik, emosional, dan lingkungan yang
mengenai kondisi, jam diharapkan klien
umum, pengetahuan klien sebelumnya dan kondusif.
aturan pengobatan mampu melaksanakan apa
b/d kurangnya yang telah diinformasikan suasana yang tepat).
informasi tentang dengankriteria hasil klien 2. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi
proses dan terlihat mengalami
pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan 2. Meningkatkan partisipasi klien dalam program
penatalaksanaan penurunan potensi
perawatan di menularkan penyakit yang mengapa pengobatan TB berlangsung dalam pengobatan dan mencegah putus obat karena
rumah. ditunjukkan oleh waktu lama. membaiknya kondisi fisik klien sebelum jadwal terapi
kegagalan kontak klien.
3. Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk selesai.
mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi 3. Dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit
101
penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
kesulitan bernapas, kehilangan pendengaran, 4. Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi
dan vertigo). peningkatan kebutuhan metabolic tubuh. Pendidikan
4. Tekankan pentingnya mempertahankan intake kesehatan tentang hal itu akan meningkatkan
nutrisi yang mengandung protein dan kalori kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya.
yang tinggi serta intake cairan yang cukup
setiap hari.
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif, 2008. “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.” Jakarta : Salemba Medika.
Smeltzer, S.C., 2013. “Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth, edisi 12”. Jakarta : EGC,
Somantri, Irman, 2008. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.” Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson Judith M, Ahern Nancy R, 2011. “ Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 9,Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC.” Jakarta : EGC
102
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
103
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM KARDIOVASKULER
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perceptor Preceptor
Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan A. Pengkajian

gangguan Sirkulasi : Hipertensi 1. Wawancara
Biodata meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin,
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai Pendidikan, Pekerjaan, Nomor regostrasi, Status
tekanan darah persisten dimana tekanan perkawinan, Agama, Tanggal masuk RS.
sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan Riwayat kesehatan dahulu :
diatolik diatas 90 mmHg dan pada manula - Riwayat hipertensi
sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg. - Penyakit jantung koroner
- Makanan tinggi garam
Tanda dan Gejala : - Tinggi lemak
- Tinggi kolestrol
- TD >140/90 mmHg
- Kebiasaan olahraga
- Pusing
- Mual
- Kaku leher
- Muntah
- Sakit kepala saat terjaga kadang-
- Keluhan pening/pusing
kadang disertai mual dan muntah,
- Saat pusing apa yang dilakukan?
akibat peningkatan tekanan darah
intrakranium.
- Penglihatan kabur akibat kerusakan Riwayat kesehatan keluarga :
hipertensif pada retina.
- Mean Arterial Pressure (MAP) 120 - Hipertensi
mmHg – 160 mmHg, sedangkan - Penyakit jantung
pada penderita hipertensi baru - DM
dengan MAP 60 – 120 mmHg.
2. Pemeriksaan Fisik
- Berat badan dan tinggi badan.
- Mata: pemeriksaan funduskopi untuk
104
penyempitan retinal arteriol, perdarahan, eksudat
dan papill edema
- Leher: JVP, bising karotis dan pembesaran thyroid
- Paru: pernapasan (irama, frekuensi, jenis suara
napas)
- Jantung: denyut jantung, suara jantung, bising
jantung. Tekanan darah diukur minimal 2 kali
dengan tenggang waktu 2 menit dalam posisi
berbaring atau duduk, dan berdiri sekurangnya
setelah 2 menit. Pengukuran menggunakan yang
sesuai, dan sebaiknya dilakukan pada kedua sisi
lengan, dan jika nilainya berbeda maka nilai yang
tertinggi yang diambil
- Abdomen: bising, pembesaran ginjal
- Ekstremitas: lemahnya atau hilangnya nadi parifer,
edema
- Neurologi: tanda thrombosis cerebral dan
perdarahan
- Pemeriksaan retina
- Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
kerusakan organ seperti ginjal dan jantung
- EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
- Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin,
darah, glukosA Foto dada dan CT scan
105
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan rasa nyaman : Tujuan : Mandiri :
nyeri ( sakit kepala ) Dalam waktu 2x24 jam tekanan - Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
berhubungan dengan vaskuler serebral tidak meningkat - Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
peningkatan tekanan - Batasi aktivitas.
vaskuler serebral. Kriteria Hasil : - Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
Pasien mengungkapkan tidak - Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
adanya sakit kepala dan tampak - Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi
nyaman nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.
2 Intoleran aktivitas Tujuan : Mandiri :
berhubungan dengan Dalam waktu 2x24 jam aktivitas - Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi
kelemahan umum pasien terpenuhi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau
nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan.
R/ Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan
indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung.
- Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan /
kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan
perawatan diri.
R/ Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas
- Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
R/ Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan
jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah
peningkatantiba-tiba pada kerja jantung.
- Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.
R/ teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga
membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
- Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
R/ Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas
106
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DEKOMPENSASIO KORDIS
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. PENCAPAIAN KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan A. Pengkajian
gangguan sistem kardiovaskuler : 1. Wawancara
Dekompensasio Kordis Biodata meliputi: Nama, TTL, Umur,
Jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
Pengertian alamat, nomor register, status
Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah perkawinan, agama, tanggal masuk
suatu keadaan ketika jantung tidak mampu Rumah Sakit., suku, sumber informasi,
mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi lama bekerja, orang terdekat yang dapat
kebutuhan tubuh, meskipun tekanan vena dihubungi
normal.
a. Keluhan utama
Klasifikasi Keluhan utama yang paling sering
a. Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya menjadi alasan pasien untuk
1) Gagal jantung kiri meminta pertolongan kesehatan
Kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi meliputi dispnea, kelemahan fisik,
atau mengosongkan dengan benar dan dan edema sistemik
dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sitolik dan diastolik
2) Gagal jantung kanan
b. Riwayat penyakitsekarang
Kegagalan ventrikel kanan untuk
Pengkajian yang di dapat dengan
memompa darah secara adekuat
adanya gejala-gejala kongestif
3) Gagal jantung kongestif vaskular pulmonal adalah dyspnea,
Kegagalan ventrikel kanan dan kiri ortopnea, dyspnea nokturnal
secara bersamaan paroksimal, batuk, dan edema
pulmonal akut. Pada pengkajian
dyspnea (dikarakteristikkan oleh
b. Klasifikasi gagal jantung menurut derajat pernafasan cepat, dangakal, dan
sakitnya sensasi sulit dalam mendapatkan
107
Derajat Keterangan udara yang cukup dan menekan
1 Pasien masih pasien) menyebabkan insomnia,
(Tanpa keluhan) dapatmelakukan gelisah, dan kelemahan
aktivitas fisik
sehari-hari tanpa c. Riwayat penyakit dahulu
disertai kelelahan Pada pasien gagal jantung biasanya
ataupun sesak pasien pernah menderita infark
nafas. miokardium, hipertensi, DM, atau
2 Aktivitas fisik hiperlipidemia
(Ringan) sedang
menyebabakna d. Riwayat penyakit keluarga
kelelahan atau Penyakit jantung iskemik pada
sesak nafas tetapi orang tua yang timbul pada usia
jika aktivitas ini muda merupakan faktor risiko
dihentikan maka utama penyakit jantung iskemik
keluhan akan pada keturunannya sehingga
hilang. meningkatkan risiko terjadinya
3 Aktivitas fisik gagal jantung
(Sedang) ringan
menyebabakna e. Riwayat kebiasaan
kelelahan atau Pada penyakit gagal jantung pola
sesak nafas, kebiasaan biasanya merupakan
tetapi keluhan perokok aktif, meminum alkohol,
akan hilang jika dan obat-obatan tertentu
aktivitas
dihentikan. f. Riwayat kesehatan lingkungan.
4 Tidak dapat Lingkungan kurang bersih, banyak
(Berat) melakukan yang merokok
aktivitas fisik
sehari-hari g. Psikososial
bahkan pada saat Kegelisahan dan kecemasan terjadi
istirahatpun akibat gangguan oksigenasi
keluhan masih jaringan, stres akibat kesulitan
tetap ada dan bernafas, dan pengetahuan bahwa
semakin berat jantung tidak berfungsi dengan baik
jika melakukan
aktivitas
walaupun 2. Pengkajian primer
aktifitas ringan. A (Airway)
Pada pengkajian airway kaji ada
Penyebab tidaknya sumbatan jalan nafas
a. Kelainan mekanis B (Breathing)
Kaji saturasi oksigen dengan
1) Peningkatan beban tekanan menggunakan pulse oksimeter, untuk
108
 Dari sentral (stenosis aorta) mempertahnkan saturasi > 92 %. Pada
 Dari peripheral (hipertensi pasien decompensasi cordis ditemukan
sistemik) adanya sesak nafas sehingga
2) Peningkatan beban volume memerlukan oksigen, bisa dengan nasal
 Regurgitas katup kanul, simple mask, atau non
 Meningkatnya beban awal akibat rebrithingmask sesuai dengan kebutuhan
regurgitas aorta dan cacat septum oksigen
C (Circulation)
3) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel Pada pasien decompensasi cordis
 Stenosis mitral atau trikuspid terdengar suara gallop. Pada pasien
4) Temponade perikardium decompensasai cordis berikan cairan
5) Retriksi endokardium dan miokardium melalui IV dan pemasangan kateter
6) Aneurisma ventrikular untuk mengatur keseimbangan cairan
7) Dis-sinergi ventrikel dalam tubuh karena pada pasien dengan
(Muttaqin, 2012). decompensasi cordis mengalami
kelebihan volume cairan
b. Kelainan miokardial
1) Primer D (Disability)
Kaji tingkat kesadaran dengan
- Kardiomiopati
menggunakan AVP atau GCS. Jika
- Ganguan neuromuskular miokarditis
pasien mengalami penurunan kesadaran
- Metabolik (DM)
menunjukkan pasien masuk kondisi
- Keracunan (alkohol dan lain-lain)
ekstrim dan membutuhkan pertolongan
2) Sekunder
medis segera dan membutuhkan
- Iskemik, inflamasi, penyakit infiltratif
perawatan di ICCU.
- Penyakit sistemik, PPOK
- Obat-obatan yang mendepresi E (Exposure)
Jika pasien stabil lakukan pemerksaan
miokard
riwayat kesehatan dan fisik lainnya
c. Gangguan irama jantung
1) Henti jantung 3. Pengkajina sekunder
2) Ventrikular fibrilasi Five intervensi atau full of vital sign
3) Takikardi atau bradikardi yang ekstrim Pada pasien dengan decompensasi cordis
4) Asinkronik listrik dan gangguan intervensi yang harus dilakukan adalah
konduksif pemeriksaan EKG, dan pemesangan
kateter untuk mengetahui adanya
Manifestasi Klinis kelebihan volume cairan
a. Gagal jantung kiri Give comfort
1) Letargi dan diaphoresis Pada pasien dengan decompensasi cordis
2) Dispnea atau orthopnea harus diberi posisi senyaman mungkin
3) Palpitasi (berdebar-debar) untuk mengurangi rasa sesak pasien.
4) Pernafasan cheyne-stokes Pemeriksaan fisik
5) Batuk dan rinki basah Keadaan umum
6) Edema paru Keadaan umum pasien gagal jantung
7) Oliguria atau anuria biasanya di dapatkan kesadaran yang baik
8) Irama gallop’s atau composmetis dan akan berubah
109
b. Gagal jantung kanan sesuai dengan tingkat gangguan yang
1) Edema tungkai melibatkan perfusi sistem saraf pusat
2) CVP (central venosus pressure) meningkat Pemeriksaan Fisik
3) Pulsasi vena jugularis 1). Aktivitas atau istirahat
4) JVP meningkat a) Gejala : keletihan atau kelelahan,
5) Asites, hepatomegali, dan BB meningkat insomnia, nyeri dada dengan aktivitas
6) Splenomegali, distensi abdomen, mual dan dispnea pada istirahat atau pada
anoreksia pengerahan tenaga.
b) Tanda : gelisah perubahan status
Komplikasi mental (misal : letargi), tanda vital
a. Edema paru berubah pada aktivitas.
b. Gagal ginjal 2) Sirkulasi
c. Aritmia a) Gejala : riyawat hipertensi infark
d. Tromboembolisme miokartd akut, episode gagal jantung
e. Kerusakan metabolik kanan sebelumnya, penyakit katup
Pemeriksaan Penunjang jantung, endokarditis siskemik lupus
a. Ekokardiografi eritematosus, anemia, syok septik,
Digunakan untuk memperkirakan ukuran bengkak pada telapak kaki, abdomen.
dan fungsi ventrikel kiri b) Tanda : tekanan darah mungkin rendah
b. Rontgen dada (gagal pemompaan),normal (gagal
Foto sinar-X dada posterior-anterior dapat jantung kanan ringan atau kronis)
menunjukkan adanya hipertensi vena, atau tinggi (kelebihan beban cairan).
edema paru atau kardiomegali Tekanan nadi : mungkin sempit
c. EKG menunjukkan penurunan volume
Ditemukan adanya LBBB, kelainan ST sekuncup. Frekuensi jantung ±
atau T menunjukkan disfungsi ventrikel akikardi (gagal jantung kiri). Irama
kiri kronis. Gelombang Q menunjukkan jantung: disritmia (misal: fibrilasi
infark sebelumnya dan kelainan segmen atrium, kontraksi ventrikel premature
ST menunjukkan stenosis aorta dan atau ± akikardi, blok jantung). Nadi
penyakit jantung hipertensi apikal penyakit miokard infark
mungkin menyebar dan berubah
Penatalaksanaan posisi secara inferior ke kiri. Bunyi
a. Penatalaksanaan non farmakologis jantung : S3 (galiop), S4 dapat
1) Pembatasan natrium terjadi, S1 dan S2 melemah murmur
2) Tirah baring sistolik dan diastolik dapat
3) Pembatasan lemak menandakan adanya stenosis katup
b. Penatalaksanaan farmakologis atau insufisiensi : nadi perifer
1) Pemberian O2 berkurang perubahan dalam kekuatan
2) Terapi nitrat dan vasodilator dapat terjadi, nadi sentral mungkin
Terapi nitrat berupa salep nitrogliserin kuat (misal nadi jugularis, karotis,
sedangkan vasodilator parenteral berupa abdominalis). Warna kulit : sianosis,
nitrogliserin parenteral atau nitropusid pucat, abu-abu, kebiruan. Punggung
natrium kuku: pucat sianotik dan pengisian
3) Diuretik kuat kapiler lambat. Hepar membesar.
110
Diuretik kuat bekerja pada ansa henle Bunyi nafas : krekels, ronkhi, edem
dengan menghambat transport klorida mungkin depend, edem piting,
terhadap natrium ke dalam sirkulasi khususnya ekstremitas,distensi vena
(menghambat reabsorbsi natrium pasif). jugularis.
Garam natrium dan air akan keluar 3) Integritas Ego
bersama dengan kalium, kalsium, dan a) Gejala : ansietas, kuatir, takut, stress,
magnesium. Obat yang termasuk dalam berhubungan dengan finansial atau
diuretik kuat adalah furosemid dan asam penyakit.
etakrinat. b) Tanda : berbagai manifestasi perilaku,
4) Digitalis (misal: ansietas, marah, ketakutan
Digitalis adalah obat utama untuk mudah tersinggung).
meningkatkan konraktilitas. Obat yang 4) Eliminasi
termasuk dalam digitalis adalah digoksin Gejala : perubahan berkemih, urin
dan digitoksi. berwarna gelap, berkemih dimalam
5) Inotropik positif hari (nokturia), diare atau
Obat dalam inotropik positif adalah konstipasi.
dopamin yang fungsinya meningkatkan 5) Makanan atau cairan
denyut jantung pada keadaan bradikardi a) Gejala : kehilangan nafsu makan, mual
disaat atropin tidak menunjukkan kerja atau muntah, penambahan berat
yang efektif. Selain itu dobutamin juga badan signifikan, pembengkakan
dapat digunakan sebagai peningkat pada ekstrimitas kbawah, pakaian
kontraksi miokardium. atau sepatu terasa sesak, diet tinggi
6) Sedatif garam atau makanan yang telah
Phenobarbital dapat diberikan untuk diproses lemak, gula dan garam,
mengurangi kegelisahan sehingga pasien kafein, penggunaan diuretik.
dapat beristirahat dan memberi relaksasi b) Tanda : penambahan berat badan cepat,
pada pasien. distensi abdomen(asites), edem
(umum, dependen, tekanan, pitting).
6) Hygiene
a) Gejala : keletihan atau kelemahan,
kelelahan selama aktivitas perawatan
diri.
b) Tanda : penampilan menandakan
kelalaian perawatan personal.
7) Neurosensori
a) Gejala : kelemahan, pening, episode
pingsan.
b) Tanda : latergi, kusut pikir,
disorientasi, perubahan perilaku,
mudah tersinggung.
8) Nyeri atau kenyamanan
a) Gejala : nyeri dada, angina akut atau
kronis, nyeri abdomen kanan atas,
sakit pada otot.
111
b) Tanda : tidak tenang, gelisah, fokus
menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri.
9) Pernafasan
a) Gejala : dispnea saat aktivitas, tidur
sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengan tanpa
pembentukan sputum,
riwayatpenyakit paru kronis,
penggunaan bantuan pernafasan,
misal: oksigen atau medikasi.
b) Tanda : pernafasan; takipnea, nafas
dangkal, penggunaan otot aksesoris
pernafasan. Batuk kering atau
nyaring atau non produktif atau
mungkin batuk terus menerus dengan
atau tanpa sputum. Bunyi nafas :
mungkin tidak terdengar krekels,
mengi.
Fungsi mental mungkin menurun,
letargi, kegelisahan. Warna kulit
pucat atau sianosis.
10) Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental,
kehilangan kekuatan atau tonus otot,
kulit lecet.
11) Interaksi
Gejala : penurunan keikutsertaan dalam
aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
12) Pengajaran
a) Gejala : lupa menggunakan obat-obat
jantung.
b) Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan
untuk meningkat.
Pemeriksaan fisik (B1-B6)
B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapatkan dengan
adanya tanda kongesti vaskular pulmonal
adalah dispnea, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksimal, batuk dan edema
pulmonal akut. Crackles atau ronkhi basah
halus secara umum terdengar pada dasar
posterior paru. Hal ini dikenalsebagai bukti
112
kegagalan ventrikel kiri
B2 (Blood)
Inspeksi
Pasien dapat mengeluh lemah, mudah
lelah, dan apatis. Gejala ini merupakan
tanda dari penurunan curah jantung. Selain
itu sulit berkonsentrasi, defisit memori, dan
penurunan toleransi latihan juga
merupakan tanda dari penurunan cuah
jantung. Pada inspeksi juga ditemukan
distensi vena jugularis akibat kegagalan
ventrikel ventrikel kanan dalam memompa
darah. Dan tanda yang terakhir adalah
edema tungkai dan terlihat pitting edema
Palpasi
Adanya perubahan nadi, dapat terjadi
takikardi yang mencerminkan respon
terhadap perangsangan saraf simpatis.
Penurunan yang bermakna dari curah
sekuncup dan adanya vasokonstriksi
perifer menyebabkan bradikardi.
Hipertensi sistolik dapat ditemukan pada
gagal jantung yang lebih berat. Selain itu
pada gagal jantung kiri dapat timbul pulsus
alternans (perubahan kekuatan denyut
arteri)
Auskultasi
Tekanan darah biasanay menurun akibat
penurunan isi sekuncup. Tanda fisik yang
berakitan dengan gagal jantung kiri adalah
adanya bunyi jantung ke 3 dan ke empat
(S3, S4) serta cracles pada paru-paru
Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang
menandakan adanya hipertrofi jantung atau
kardiomegali
B3 (Brain)
Kesadaran composmetis, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat, wajah meringis, menangis,
merintih, dan mereganag
B4 (Bladder)
Adanya oliguria yang merupakan tanda
syok kardiogenik dan adanya edema
113
ekstremitas merupakan tanda adanya
retensi cairan yang parah
B5 (Bowel)
Pasien biasanyanmual dan muntah,
anoreksia akibat pembesaran vena dan
statis vena di dalam rongga abdomen, serta
penurunan berat badan. Selain itu dapat
terjadi hepatomegali akibat pembesaran
vena di hepar dan pada akhirnya
menyebabkan asites
B6 (Bone)
Pada pengkajian B6 di dapatkan kulit
dingin dan mudah lelah
114
DIAGNOSA KEPERRAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Penurunan curah jantung b.d penurunan Tujuan: Mandiri :
kontraktilitas ventrikel kiri, peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1. Beri penjelasana mengenai prosedur tindakan
afterload dan konduksi elektrikal. waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat yang akan dilakukan pada pasien
DS : Pasien mengatakan bernafas teratasi. Rasional : mencegah kesalahfahaman antara
sangat berat dan sesak Kriteria hasil : perawat dan pasien serta meningkatkan
DO : - Perubahan tekanan darah 1. Pasien akan melaporkan penurunan episode pengetahuan pasien.
- Penurunan keluaran urine sesak nafas 2. Observasi tekanan darah
- Kulit dingin kusam 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal Rasional : perbandingan tekanan darah dapat
- Peningkatan frekuensi jantung 3. CRT< 2 detik dan produksi urine > 30 memberikan
- Bunyi ekstra S3&S4 ml/jam gambaran yang lengkap tentang keterlibatan
4. Irama jantung teratur masalah vaskular.
3. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan
perifer
Rasional : dengan mencatat keberadaan, kulaitas
denyutan
sentral dan perifer akan diketahui adanya
vasokonstriksi pada pembuluh darah.
4. Kaji bunyi jantung
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya
kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah ke ventrikel yang
mengalami distensi murmur.
5. Anjuran pasien untuk istirahat atau tirah baring
optimal
Rasional : melalui inaktivitas, kebutuhan
pemompaan jantung
diturunkan sehingga terjadi penurunan tekanan
darah.
6. Beri posisi semi fowler atau fowler
Rasional : mengurangi jumlah darah darah yang
kembali ke jantung sehingga mengurangi
kongesti paru.
7. Berikan lingkungan yang tenang
Rasional : stres emosi menghasilkan
115
vasokontrikasi sehingga
dapat meningkatkan tekanan tekanan darah dan
kerja jantung.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian digoxin
Rasional : meningkatkan kontraksi miokardium
dan memperlambat frekuensi jantung dengan
menurunkan volume sirkulasi dan tahanan
vaskular sistemik dan kerja ventrikel
2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan Tujuan : Mandiri
antara suplai O2 kebutuhan, kelemahan Setelah dilakuka tidakan keperawatan dalam waktu 3 1. Periksa tanda vital sebelum dan setelah aktivitas
umum, tirah baring lama x 24 jam kelemahan umum tidak terjadi Rasional : hipotensi ortostastik dapat terjadi dengan
DS : Pasien mengatakan tidak bisa mobilisasi, Kriteria hasil : aktivitas karena
badan lemas 1. Berpatisipasi pada aktivitas yang diinginkan otot-otot perpindahan cairan/pengaruh fungsi
DO : - Kelemahan 2. Memenuhi kebutuhan perawat sendiri. jantung.
- Kelelahan 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
- Perubahan tanda vital (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat).
- Adanya disritmia Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium
- Dispnea untuk meningkatkan volume sekuncup selama
- Pucat aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera
- Berkeringat pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2.
Peningkatan kelelahan dan kelemahan.
3. Kaji presipitasi atau penyebab kelemahan . Contoh :
nyeri pengobatan.
Rasional : kelemahan atau efek samping beberapa
obat (Beta Blocker).
4. Berikan batuan dalam aktivitas perawat diri, sesuai
indikasi
Rasional : pemenuhan kebutuhan perawat diri pasien
tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan
O2 berlebihan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi : Implementasi program rehabilitasi
jantung atau aktivitas konsumsi berlebihan.
Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas
menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan,
penjualan dan perbaikan fungsi jantung dibawa
stess.
3. Kelebiham volume cairan b.d retensi natrium Tujuan : Mandiri

dan air, serta penurunan perfusi renal. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1. Beri penjelasan mengenai prosedur tindakan yang
116
DS : Pasien mengatakan mengalami berat waktu 3 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan akan dilakukan oleh perawat pada pasien
badan yang cepat, sesak nafas sistemik. Rasional : mencegah kesalahfahaman antara perawat
DO : - Edema Kriteri hasil : dan pasien serta meningkatkan pengetahuan pasien.
- Kulit tegang, mengkilap 1. Tidak terjadi edema ekstremitas 2. Observasi TTV
- Sesak nafas 2. Tidak terjadi pitting edema dan sesak nafas Rasional : takikardi dan peningkatan tekanan darah
- Kenaikan berat badan berkurang menunnjukan kegagalan fungsi jantung serta
- Asupan melebihi haluaran 3. Produksi urine > 600 ml/hari mengetahui peningkatan beban jantung.
3. Kaji distensi vena jugularis
Rasional : peningkatan cairan dapat membebani
fungsi
ventrikel kanan yang dapat di pantu melalui
pemeriksaan vena jugularis.
4. Kaji intake dan output
Rasional : penurunan curah jantung mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal sehingga menurunkan
haluaran urine.
5. Batasi cairan sesuai indikasi
Rasional : mengurangi kelebihan volume cairan
dalam tubuh.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik
Rasional : menurunkan volume plasma dan
menurunkan rentensi cairan di jaringan sehingga
menurunkan terjadinya edema paru.
117
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ARITMIA
NAMA :
NPM :
Tanggal Paraf Paraf Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Pencapaia Mahasisw Perceptor Perceptor
n a Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Aritmia.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengertian a) Pengkajian
Gangguan irama jantung atau aritmia merupakan Identitas
komplikasi yang sering terjadi pada infark Pengkajian mengenai nama ,umur, dan jenis
miocardium. Aritmia atau disritmia adalah kelamin perlu di kaji pada penyakit gagal
perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang jantung alamat menggambarkan kondisi
disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal lingkungan tempat klien berada,status
atau otomatis. Aritmia timbul akibat perubahan perkawinan,gangguan emosional yang timbul
elektrofisiologi sel-sel miokardium. Perubahan dapat terjadi penyakit gagal jantung
elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai 2. Riwayat keperawatan
perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman
a. Keluhan utama :
grafik aktivitas listrik sel. Gangguan irama
- Dispneu, batuk.
jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas
denyut jantung tapi juga termasuk kecepatan - Mudah lelah.
denyut dan konduksi.
- Denyut jantung cepat.
- Edema.
b. Riwayat penyakit sekarang
Aritmia jantung (heart arrhythmia)menyebabkan Riwayat serangan gagal jantung,waktu
detak jantung menjadi terlalu cepat, terlalu serangan, riwayat pengobatan yang di
lambat, atau tidak teratur. Aritmia jantung lakukan untuk meringankan gejala
umumnya tidak berbahaya. Kebanyakan orang penyakit.
sesekali mengalami detak jantung yang tidak c. Riwayat kesehatan keluarga
beraturan kadang menjadi cepat, kadang Perlunya pengkajian tentang riwayat
melambat. Namun beberapa jenis aritmia penyakit keluarga yang lain pada anggota
jantung dapat menyebabkan gangguan keluarga yang mungkin pernah menderita
kesehatan atau bahkan sampai mengancam panyakit gagal jantung
nyawa. Aritmia dan HR abnormal tidak harus
terjadi bersamaan. Aritmia dpt terjadi dengan 1. Pengkajian Fisik
HR yang normal, atau dengan HR yang lambat
a. Aktivitas : kelelahan umum
(disebut bradiaritmia - kurang dari 60 per
118
menit). Aritmia bisa juga terjadi dengan HR b. Sirkulasi : perubahan TD ( hipertensi atau
yang cepat (disebut tachiaritmia - lebih dari 100
hipotensi ); nadi mungkin tidak teratur;
per menit).
defisit nadi; bunyi jantung irama tak teratur,
bunyi ekstra, denyut menurun; kulit warna
J. Etiologi dan kelembaban berubah misal pucat,
Penyebab dari aritmia jantung biasanya satu atau sianosis, berkeringat; edema; haluaran urin
gabungan dari kelainan berikut ini dalam sistem
menruun bila curah jantung menurun berat.
irama-konduksi jantung :
1. Irama abnormal dari pacu jantung. c. Integritas ego : perasaan gugup,
2. Pergeseran pacu jantung dari nodus sinus ke perasaan terancam, cemas, takut,
bagian lain dari jantung. menolak,marah, gelisah, menangis.
3. Blok pada tempat-tempat yang berbeda d. Makanan/cairan : hilang nafsu makan,
sewaktu menghantarkan impuls melalui anoreksia, tidak toleran terhadap makanan,
jantung. mual muntah, peryubahan berat badan,
4. Jalur hantaran impuls yang abnormal perubahan kelembaban kulit
melalui jantung. e. Neurosensori : pusing, berdenyut,
5. Pembentukan yang spontan dari impuls sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi,
abnormal pada hamper semua bagian perubahan pupil.
jantung. f. Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada
Beberapa kondisi atau penyakit yang dapat ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak
menyebabkan aritmia adalah :
dengan obat antiangina, gelisah
1. Peradangan jantung, misalnya demam
g. Pernafasan : penyakit paru kronis, nafas
reumatik, peradangan miokard
pendek, batuk, perubahan
(miokarditis karena infeksi).
kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi
2. Gangguan sirkulasi koroner
nafas tambahan (krekels, ronki, mengi)
(atherosclerosis koroner atau spasme arteri
mungkin ada menunjukkan komplikasi
koroner), misalnya iskemia miokard,
pernafasan seperti pada gagal jantung kiri
infark miokard.
(edema paru) atau fenomena
3. Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh
tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.
digitalis, quinidin, dan obat-obat anti
h. Keamanan : demam; kemerahan kulit
aritmia lainnya.
119
4. Gangguan keseimbangan elektrolit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema
(hiperkalemia, hipokalemia). (trombosis siperfisial); kehilangan tonus
5. Gangguan pada pengaturan susunan saraf otot/kekuatan
autonom yang mempengaruhi kerja dan i.
irama jantung. 2. Pemeriksaan fisik
6. Gangguan psikoneurotik dan susunan Secara umum mencakup:
1) Inspeksi
saraf pusat.
- Melakukan pemeriksaan dengan melihat yaitu
7. Gangguan metabolic (asidosis, alkalosis).
dengan mengkaji adanya edema pada daerah
8. Gangguan endokrin (hipertiroidisme,
ekstremitas atas maupun bawah
hipotiroidisme).
- Kaji terjadinya sesak atau tidak pada saat pasien
9. Gangguan irama jantung akibat gagal
ekspirasi dan inspirasi.
jantung.
- Mengkaji distensi vena juguler
10. Gangguan irama jantung karena
karmiopati atau tumor jantung.
2) Palpasi
11. Gangguan irama jantung karena penyakit
- Melakukan pemeriksaan dengan rabaan yaitu
degenerasi (fibrosis system konduksi
dengan melakukan perabaan pada hati apakah
jantung).
terjadinya perbesaran atau tidak (hepatomegali)
dan adanya asites.
K. Manifestasi Klinis
1) Perubahan TD (hipertensi atau hipotensi);
3) Auskultasi
nadi mungkin tidak teratur, defisit nadi;
- Mengkaji pernafasan, Paru harus di auskultasi
bunyi jantung irama tak teratur, bunyi
dengan interfal sesering mungkin untuk
ekstra, denyut menurun; kulit pucat,
menentukan ada atau tidaknya krekel dan
cyanosis, berkeringat; edema; haluaran urin
wheezing.
menurun bila curah jantung menurun berat.
- Mengkaji jantung, Jantung di auskultasi
2) Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala,
mengenai adanya bunyi jantung S3 atau S4
disorientasi, bingung, letargi, perubahan
pupil.
M. Pemeriksaan Penunjang
3) Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang
1) EKG
120
atau tidak dengan obat antiangina, gelisah. Menunjukkan pola cedera iskemik dan
gangguan konduksi. Menyatakan
4) Nafas pendek, batuk, perubahan
tipe/sumber disritmia dan efek ketidak-
kecepatan/kedalaman pernafasan, bunyi seimbangan elektrolit dan obat jantung.
2) Monitor Halter
nafas tambahan (krekels, ronchi, mengi)
Gambaran EKG (24 jam) mungkin
mungkin ada menunjukkan komplikasi
diperlukan untuk menentukan dimana
pernafasan seperti pada gagal jantung kiri disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila
pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat
(edema paru) atau fenomena
digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu
tromboembolitik pulmonal, hemoptisis. jantung/efek obat antidisritmia.
3) Foto dada
5) Demam; kemerahan kulit (reaksi obat);
Dapat menunjukkan pembesaran bayangan
inflamasi, eritema, odema (trombosis
jantung sehubungan dengan disfungsi
siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan. ventrikel atau katup.
4) Scan pencitraan miokardia
Dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan
L. Penatalaksanaan Medis miokard yang dapat mempengaruhi konduksi
normal atau mengganggu gerakan dinding dan
1. Terapi Medis
kemampuan pompa.
Obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas yaitu : 5) Tes stres latihan
b. Anti artimia kelas I : sodium channel
Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan
blocker. latihan yang menyebabkan disritmia.
6) Elektrolit
Kelas I A :
- Quinidine adalah obat yang digunakan Peningkatan atau penurunan kalium,
kalsium dan magnesium dapat
dalam terapi pemeliharaan untuk
menyebabkan disritmia.
mencegah berulangnya atrial fibrilasi 7) Pemeriksaan obat
atau flutter. Dapat menyatakan toksisitas obat jantung,
adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat
- Procainamide untuk ventrikel ekstra
contoh digitalis, guinidin.
sistole atrial fibrilasi dan aritmia yang 8) Pemeriksaan tyroid
menyertai anestesi. Peningkatan atau penurunan kadar tyroid
serum dapat menyebabkan meningkatkan
- Dysopiramide untuk SVT akut dan
disritmia.
berulang. 9) Laju sedimentasi
Peninggian dapat menunjukkan proses
Kelas I B inflamasi akut contoh endokarditis sebagai
- Lignocain untuk aritmia ventrikel faktor pencetus disritmia.
121
akibat iskemia miokard, ventrikel 10) GDA/nadi oksimatri
takikardia. Hipoksemia dapat menyebabkan
/mengeksaserbasi disritmia.
- Mexiletine untuk aritmia entrikel dan
VT.
Kelas I C
- Flecainide untuk ventrikel ektopik dan
takikardi.
c. Anti aritmia kelas 2 (beta adrenergik
blokade).
Atenolol, metoprolol, propanolol : indikasi
aritmia jantung, angina pektoris dan
hipertensi.
a. Anti aritmia kelas 3 (prolong repolarisation)
Amiodarone, indikasi VT, SVT berulang.
b. Anti aritmia kelas 4 (calcium channel
blocker)
Verapamil, indikasi supraventrikular
aritmia.
2. Terapi mekanis
- Kardioversi : Mencakup pemakaian arus
listrik untuk menghentikan disritmia yang
memiliki kompleks GRS, biasanya
merupakan prosedur elektif.
- Defibrilasi : Kardioversi asinkronis yang
digunakan pada keadaan gawat darurat.
- Defibrilator kardioverter implantabel : suatu
alat untuk mendeteksi dan mengakhiri
episode takikardi ventrikel yang mengancam
jiwa atau pada pasien yang resiko mengalami
fibrilasi ventrikel.
- Terapi pacemaker : Alat listrik yang mampu
menghasilkan stimulus listrik berulang ke otot
jantung untuk mengontrol frekuensi jantung
122
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJAUN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi,  Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat
jantung keperawatan selama 1x24 iram jantung istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
berhubungan jam diharapkan curah
kontraktilitas ventrikel.
dengan ; Perubahan jantung kembali normal
2. Catat bunyi jantung dan perubahannya  S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya
kontraktilitas dengan kriteria hasil :Klien
miokardial/perubah akan Menunjukkan tanda kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4)
an inotropik, vital dalam batas yang
dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang
Perubahan dapat diterima (disritmia
frekuensi, irama terkontrol atau hilang) dan disteni. Murmur dapat menunjukkan
dan konduksi listrik bebas gejala gagal jantung Inkompetensi/stenosis katup.
3. Palpasi nadi perifer
, Melaporkan penurunan
 Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
epiode dispnea, angina,
Ikut serta dalam aktivitas menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis
yang mengurangi beban dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau
kerja jantung. tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.
4. Pantau Tekanan Darah  Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah
dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak
mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak
dapat norml lagi.
5. Kaji adanya perubahan warna kulit,  Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
perhatikan adanya pucat dan sianosis ekunder terhadap tidak dekutnya curh jantung;
vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi
sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering
berwarna biru atu belang karena peningkatan
kongesti vena.
6. Lakukan pemeriksaan EKG
123
 Untuk mengetahui sejauh mana tingkat gangguan
atau patologis jantung
7. Kolaborasi dalam pemberikan oksigen
 Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan
tambahan dengan kanula nasal/masker
miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
dan obat sesuai indikasi
Banyak obat dapat digunakan untuk
meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
8. Kolaborasi dalam pemberian obat  Untuk menghentikan aritmia akibat aktivitas pacu
antiaritmia jantung yang abnormal atau penyebaran implus
abnormal
2. intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda vital sebelum dan segera  Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas
berhubungan keperawatan selama 2x24 setelah aktivitas, khususnya bila klien karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan
dengan Ketidak jamdiharapkan klien
menggunakan vasodilator,diuretic dan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.
seimbangan suplai mampu memenuhi
okigen dengan aktivitas secara mandiri penyekat beta.  Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil : 2. Catat respons kardiopulmonal terhadap meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas
Klien akan Berpartisipasi
aktivitas, catat takikardi, diritmia, dpat menyebabkan peningkatan segera frekuensi
padaaktivitas yang
diinginkan, memenuhi dispnea berkeringat dan pucat. jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan
perawatan diri sendiri, kelelahan dan kelemahan.
Mencapai peningkatan 3. Evaluasi peningkatan intoleran
 Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi
toleransi aktivitas yang
aktivitas.
dapat diukur jantung daripada kelebihan aktivitas.
4. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan
 Mengurangi beban kerja jantung
sehari-hari klien delama di rumah sakit
5. Kolaborasi dalam program rehabilitasi  Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari
jantung/aktivitas kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan.
Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah
stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik
kembali.
124
3. Nyeri akut Setelah di lakukan 1. Kaji kondisi nyeri klien (karakteristik, 1. Nyeri adalah pengalaman subjektif yang tampil
berhubungan tindakan keperawatan lokasi, intensitas, durasi) catat setia dalam variasi respon verbal, nonverbal, yang juga
dengan suplai O2 selama 1x24 jam di bersifat individual sehingga perlu di gambarkan
respon verbal atau nonverbal, perubahan
ke jaringan harapkan nyeri klien dapat secara rinci untuk menentukan intervensi yang
berkurang berkurang dengan criteria hemodinamik. tepat.
hasil 2. Berikan lingkungan yang tenang dan
2. Menurunkan rangsanagan eksternal yang dapat
- Mampu mengontrol tunjukan perhatian yang tulus kepada
memperburuk keadaan nyeri yang terjadi
nyeri ( tau penyebab klien. 3. Meningkatkan koping klien dalam melakukan
nyeri, mampu 3. Berikan informasi tentang nyeri, seperti guidance mengatasi nyeri.
menggunakan teknik penyebab nyeri, berapa lama akan
nonfarmakologi untuk berlangsung dan antisipasi 4. Membantu menurunkan persepsi respon nyeri
mengurangi nyeri ketidaknyamanan dengan manipulasi adaptasi fisiologis tubuh
4. Ajarkan penggunaan teknik terhadap nyeri
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang nonfarmakologis (nafas dalam/perlahan,
dengan menggunakan disstraksi, visualisasi, bimbingan 5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
imajinasi). pemakaiaan miokardia dan juga mengurangi
menejemen nyeri
ketidaknyamanan
- Menyatakan rasa 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-
nyaman setelah nyeri obatan sesuai dengan instruksi dokter.
berkurang
4. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau pucat, sianosis, belang, kulit 1. vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh
perfusi jaringan keperawatan selama 1x24 dingin / lembab. Catat kekuatan nadi penurunan curah jantung, mungkin dibuktikan
perifer berhubungan jam diharapkan tidak perifer. oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.
dengan penurunan terjadi perubahan perfusi 2. Dorong latihan kaki aktif / pasif. 2. menurunkan statis vena, meningkatkan aliran
kardiac output jaringan perifer dengan Hindari latihan isometrik. balik vena dan menurunkan risiko tromboflebitis
kriteria hasil : 3. Pantau pernafasan, catat kerja pada pasien yang terbatas aktivitasnya
pernafasan. 3. pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres
- Tidak ada sianosis, 4. Pantau data laboratorium, contoh pernafasan.
pucat GDA, BUN, kreatinin, elektrolit. 4. indikator perfusi / fungsi organ.
- TTV dalam batas R/
normal
125
DAFTAR PUSTAKA :
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Mc Closkey, C.J., et all. (2014). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction Publishing.
126
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
127
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PERKEMIHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BATU GINJAL
NAMA :
NPM :
Tanggal Paraf Paraf Paraf

NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan Keperawatan A. Pengkajian

pada klien dengan 1. Wawancara: Biodata meliputi: Nama, Umur,
gangguan pemenuhan Jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan,
kebutuhan cairan dan nomor registrasi, status perkawinan, agama,
elektrolit: Batu Ginjal tanggal masuk Rumah Sakit
Batu ginjal yaitu Riwayat Kesehatan lalu:

pembentukan batu pada  Pernah menderita infeksi saluran kemih
saluran kemih  Sering mengkonsumsi susu berkalsium
tinggi (susu, keju, kacang polong, kacang
Manifestasi klinis: tanah, coklat)
 Nyeri kolik / hebat  Sering mengkonsumsi makanan tinggi
 Mual purin (ikan, ayam, daging, jeroan)
 Muntah  Sering mengkonsumsi makanan tinggi
 Pucat oksalat (bayam, seledri, kopi, the, vitamin
 Keringat dingin D)
 Cemas  Mempunyai penyakit asam urat
 Peningkatan TTV  Bekerja di lingkungan panas
 Perubahan pola  Pemakaian kateter jangka panjang
eliminasi urine
Riwayat Kesehatan keluarga:
 Adakah riwayat batu ginjal pada keluarga
128
Riwayat Kesehatan Sekarang:
 Keluhan:
- Kurang minum air putih
- Sering nahan kencing
- Kebiasaan makan jengkol
- Minum – minuman bersoda
- Nyeri hebat pada sisi di tubuh/
punggung pada bawah pinggang
- Nyeri saat kencing
- Nyeri mengalami penyebaran menuju
ke bagian bawah tubuh dan juga
pangkal paha
- Mual, muntah
- Oliguria (kencing sedikit < 400
ml/hari)
- Disuria (nyeri saat kencing)
Pemeriksaaan head to toe:
 Konjungtiva: anemis / ananemis
 Sclera: ikterik/ anikterik
 Mukosa bibir: kering/ lembab
 Turgor kulit: elastic / tidak
 Abdomen: nyeri tekan / tidak
 Suhu akral: hangat/ dingin
3. Pemeriksaan diagnostic:
Ultrasonografi: Menunjukkan ukuran,
bentuk dan posisi batu
 bentuk dan posisi, Membedakan batu
kalsifikasi
 Urinalisa: warna kuning, coklat gelap,
berdarah
 Urine (24 jam): kreatinin, asam urat,
kalsium, fosfat, oksalat, sistin mungkin
meningkat
 Kultur urine: menunjukkan ISK
 BUN/ kreatinin serum dan urine:
129
abnormal (tinggi/ rendah pada urine)
terhadap tingginya batu obstruktif pada
ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis
 Leukosit meningkat
 Intra vena pyelografi (IVP): memberikan
konfirmasi cepat urolitiasis seperti
penyebab nyeri abdominal/ panggul
Sistoureterokopi: visualisasi langsung
kandung kemih & ureter menunjukkan
batu & efek obstruksi
130
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Gangguan Rasa Nyaman; Nyeri Setelah dilakukan MANDIRI

b.d peningkatan frekuensi / tindakan keperawatan 1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala nyeri 0-10) dan penyebaran. Perhatikan TTV.
dorongan kontraksi ureteral, selama 3x 24 jam 2. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan tentang perubahan kejadian /
cedera jaringan sekunder adanya diharapkan nyeri karakteristik nyeri.
batu pada saluran kemih & hilang 3. Berikan tindakan nyaman contoh pijatan punggung, lingkungan istirahat
spasme otot 4. Berikan banyak cairan bila tidak ada mual, lakukan dan pertahankan terapi IV yang
diprogramkan bila mual dan muntah terjadi.
5. Dorong aktivitas sesuai toleransi, berikan analgesic, anti spasmodik dan anti emetic
sebelum bergerak bila mungkin.
6. Ajarkan teknik relaksasi, teknik napas dalam.
KOLABORASI
1. Berikan fatmakologi analgetik
2. Perubahan pola eliminasi urine Setelah dilakukan MANDIRI

berhubungan dengan adanya tindakan keperawatan 1. Awasi pemasukan dan keluaran serta karakteristik urine.
obstruksi pada saluran kemih 3x24 Jam diharapkan 2. Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi
pola eliminasi urin 3. Bantu meningkatkan pemasukan cairan.
kembali normal. 4. Observasi semua urine catat adanya keluaran batu dan kirim ke laboratorium untuk
analisa.
5. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, elektrolit, kreatinin.
KOLABORASI
Berikan contoh :
1. Asetazolamide (Diamox), alupurinol (Ziloprin)
2. Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), klortalidon (Higroton)
3. Ammonium klorida: kalium/ natrium fosfat (sal hepatica)
4. Agen anti gout, contoh : alupurinol (Ziloprin)
5. Antibiotic
6. Natrium bikarbonat
7. Asam karbonat.
8. Pertahankan patensi kateter tak menetap (ureteral, uretral/ nefrostomi) bila
menggunakan.
131
9. Irigasi dengan asam/ larutan alkalin sesuai indikasi.
10. Stents ureteral
11. Pielolitomi terbuka/perkutaneus, nefrolitotomi, ureterolitotomi.
12. Pielolitomi terbuka/perkutaneus, nefrolitotomi, ureterolitotomi.
Litotripsi gelombang syok ekstrakorporeal (extracorporeal shockwave lithotripsy {ESWL}).
3. Resiko tinggi deficit volume Setelah dilakukan MANDIRI
cairan b.d diuresis pasca tindakan keperawatan 1. Pantau pemasukan & pengeluaran cairan.
obstruksi, mual/ muntah (iritasi 3x24 Jam tidak terjadi 2. Catat adanya muntah, diare. Observasi karateristik & frekuensi muntah & diare.
saraf abdominal & pelvic umum defisit volume cairan. 3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3- 4 L/ hari.
dari ginjal/ kolik reteral) 4. Pantau TTV. Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kullit & membrane mukosa.
5. Timbang berat badan setiap hari.
KOLABORASI
1. Pantau Hb/Ht, elektrolit.
2. Berikan cairan IV.
3. Berikan diit tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi.
4. Berikan obat sesuai indikasi: antiemetic (proklorperazin
{compazin}).
4. Kurangnya pengetahuan Setelah dilakukan asuhan MANDIRI

tentang kondisi & kebutuhan keperawatan selama 1. Kaji ulang proses penyakit dan harapan masa datang agar tidak terjadi kekambuhan.
pengobatan. 3x24 Jam 2. Berikan edukasi pentingnya peningkatan pemasukan cairan (3 – 4 L/hari atau 6 – 8 L/hari).
informasi/pengetahuan Dorong klien untuk melaporkan mulut kering, diuresis berlebihan/ berkeringat &
klien & keluarga meningkatkan pemasukan cairan baik bila haus/tidak.
bertambah mengenai
3. Ajarkan diit rendah purin (membatasi daging berlemak, ayam kalkun, tumbuhan polong,
penyakit yang dialami.
gandum, alcohol)
4. Diit rendah kalsium (membatasi keju, sayur berdaun hijau, yogurt)
5. Diit rendah oksalat (membatasi coklat, minuman yang mengandung caffeine, bit, ayam).
6. Diit rendah kalsium/fosfat.
7. Diskusikan program obat – obatan, hindari obat yang dijual bebas
8. Berikan edukasi tentang program terapi/ perubahan pola hidup
9. Evaluasi adanya nyeri berulang, hematuria, oliguia
Ajarkan perawatan yang tepat terhadap kateter bila ada.
132
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BPH
NAMA :
NPM :
Pencapaian mahasiswa Preceptor Preseptor
Lahan Institusi
1 Mampu melakukan asuhan Pengkajian:
keperawatan pada pasien 1. Wawancara:
BPH - Berapa usia pasien?
- Berapa berat badan pasien?
- Adakah riwayat penyakit dahulu? Seperti
hipertensi, DM, prostat.
- Adakah penyakit keluarga? Seperti kanker,
hipertensi, penyakit ginjal.
- Adakah penggunaan obat anti hipertensi atau anti
depresan.
- Apakah pasien tidak bisa kencing (anuria)?
- Apakah pasien banyak kencing (poliuria)?
- Apakah kencing pasien sedikit (oliguria)?
- Apakah pasien sering kencing di malam hari
(nokturia)?
2. Pemeriksaan fisik:
a. Sirkulasi
Tanda : peningkatan tekanan darah (efek
pembesaran ginjal)
b. Eliminasi
Tanda : masa padat dibawah abdomen (distensi
kandung kemih), nyeri tekan kandung kemih,
hernia inguinalis, hemoroid (mengakibatkan
peningkatan tekanan abdominal yang
mememrlukan pengosongan kandung kemih
untuk mengatasi tahanan), nyeri supra pubis,
panggul atau punggung, tajam dan kuat (pada
prostatitis akut), nyeri punggung bawah.
3. Laboratorium:
a. Urinalisa : warna kuning, coklat gelap, merah
gelap atau terang (berdarah), keruh. PH 7 atau
133
lebih besar (menunjukan infeksi). Bakteri
mungkin ada secara microskopis
b. Kultur urine : dapat menunjukan Staphylococcus
aureus, proteus, iclebisiella, pseudomonas ayau
eschencia coli.
c. Sitologi urine : untuk menegsampingkan kanker
kandung kemih
d. BUN/creatinin : meningkat bila fungsi ginjal
dipengaruhi.
e. Asam posfat serum/antigen khusus prostatic :
meningkat karena pertumbuhan seluler dan
pengaruh hormonal pada kanker prostat (dapat
mengidentifikasi metastase tulang)
f. Leukosit lebih besar dari 11.000,
mengidentifikasi infeksi bila pasien tidak
imunosupresi.
4. Pemeriksaan penunjang:
a. IVP dengan film pasca berkemih: menunjukan
perlambatan pengosongan kandung kemih,
membedakan derajat obstruksi kandung kemih
dan penebalan abnormal otot kandung kemih.
b. Sistouretrograf berkemih: digunakan sebagai
ganti IVP untuk memvisualisasi kandung kemih
dan uretra karena ini menggunakan bahan
kontras lokal.
c. Sistogram : mengukur tekanan dan volume
dalam kandung kemih untuk mengidentifikasi
disfungsi yang tidak berhubungan dengan BHP.
d. Sistouretroskopi: untuk menggambarkan derajat
pembesaran prostat dan perubahan kandung
kemih (kontra indikasi pada adanya ISK akut
sehubungan dengan resiko sepsis gram negatif)
e. Sistometri : mengevaluasi fungsi otot destrusor
dan tonusnya
f. Ultrasound transrektal : mengukur ukuran
prostat, jumlah residu urine, molekulisasi lesi
yang berhubungan dengan BPH.
134
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

1. Pre operasi: Tujuan : pola berkemih 1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan
Retensi urine (akut/kronik) normal 2. Tanyakan pasien tentang inkontinensia stress
berhubungan dengan Kriteria hasil : 3. Observasi aliran urine
obstruksi mekanik: berkemih dengan 4. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih, perhatiakn haluaran urine.
pembesaran prostat jumlah yang cukup tak 5. Perkusi/palpasi area suprapubik
teraba distensi 6. Dorong masukan cairan sampai 3000 ml perhari dalam toleransi jantung, bila
kandung kemih diindikasikan
7. Awasi tanda-tanda vital dengan ketat, observasi hipertensi, edema
perifer/dependen, perubahan mental, timbang tiap hari, pertahankan masukan dan
pengeluaran
8. Pasang kateter dan perawatan perineal.
2. Nyeri akut berhungan Tujuan : 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, skala (1-10) dan lamanya nyeri
dengan iritasi mukosa, nyeri/ketidaknyamanan 2. Plester selang drainase pada paha dan kateter pada abdomen
distensi kandung kemih, hilang 3. Pertahankan tirah baring bila di indikasikan
kolik ginjal, infeksi urinaria, Kriteria hasil: 4. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung
terapi radiasi. melaporkan nyeri 5. Bantu pasien melakukan posisi yang nyaman
hilang/terkontrol, 6. Doroang penggunaan relaksasi dan latihan nafas dalam
tampak rileks, mampu
untuk tidur.
3. Resiko kekurangan volume Tujuan : komplikasi 1. Awasi keluaran dengan hati-hati, tiap jam bila diperlukan
cairan berhubungan dengan tercegah minimal 2. Dorong peningkatan masukan oral berdasarkan kebutuhan pasien
pasca obstruksi diuresis dari Kriteria hasil: 3. Awasi tekanan dara, nadi, CRT dan membran mukosa oral
drainase cepat kandung mempertahankan 4. Tingkatkan tirah baring dengan kepala tinggi.
kemih yang terlalu distensi hidrasi adekuat
secara kronis dibuktikan oleh tanda
vital stabil, nadi perifer
teraba, pengisian
kapiler baik, dan
mebrane mukosa
lembab.
4. Ansietas berhubungan Tujuan : menerima 1. Berikan informasi tentang prosedur dan test khusus dan apa yang terjadi, contoh
dengan perubahan status situasi secara nyata kateter urine, urine berdarah, iritasi kandung kemih.
kesehatan: prosedur Kriteria hasil: tamapk 2. Pertahankan prilaku nyata dalam melakukan prosedur dan lindungi privasi pasien
pembedahan rileks, menyatakan 3. Dorong pasien atau orang terdekat untuk menyatakan masalah atau perasaan
pengetahuan yang 4. Beri penguatan informasi pasien yang telah diberikan sebelumnya
akurat tentang situasi, 5. Selalu ada untuk pasien, buat hubungan saling percaya dengan pasien.
menunjukan rentang
tepat tentang perasaan
dan penurunan rasa
135
takut, melaporkan
ansietas menurun
sampai tingkat dapa
ditangani
5. Kurang pengetahuan tentang Tujuan : proses 1. Kaji ulang proses penyakit, pengalaman pasien
kondisi, prognosisi dan penyakit / prognosis 2. Dorong pasien menyatakan rasa takut, perasaan dan perhatian
kebutuhan pengobatan dan program terapi 3. Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkan secara seksual
berhubungan dengan kurang dipahami 4. Anjurkan menghindari makanan berbumbu, kopi, alkohol, mengemudikan mobil
terpajan/mengingat, salah Kriteria hasil: lama.
interpretasi informasi menyatakan 5. Berikan informasi tentang anatomi dasar seksual, doroang pertanyaan dan
pemahaman proses tingkatkan dialog tentang masalah.
penyakit, 6. Diskusikan perlunya pemberitahuan pada perawat kesehatan lain tentang
mengidentifikasi diagnosa.
hubungan tanda dan
gejala proses penyakit,
melakukan perubahan
pola hidup/prilaku
yang perlu
berpartisipasi dalam
program pengobatan.
6 Post operasi: Tujuan: Aliran urine 1. Kaji haluaran urine dan sistem kateter/drainase, khususnya selama irigasi
Perubahan eliminasi urine baik/terkontrol kandung kemih
berhubungan dengan Kriteria hasil: 2. Bantu pasien memilih posisi normal untuk berkemih, contoh berdiri dan berjalan
obstruksi mekanik: bekuan Berkemih dengan ke kamar mandi
darah, edema trauma, jumlah normal tanpa 3. Perhatikan jumlah, berkemih dan aliran setelah kateter di lepas.
prosedure bedah retensi 4. Dororng pasien untuk berkemih bila terasa dorongan
5. Dorong pemasukancairan 3000 ml sesuai toleransi. Batasi cairan pada malam
hari setelah kateter di lepas.
7 Resiko tinggi kekurangan Tujuan: kebutuhan 1. Benamkan kateter, hindari manipulasi berlebihan
volume cairan berhubungan cairan terpenuhi 2. Observasi drainase kateter, perhatikan perdarahan berlebihan/berlanjut
dengan area bedah vaskular, Kriteria hasil: 3. Evaluasi warna, konsistensi urine
kesulitan mengontro Mempertahankan 4. Inspeksi balutan/luka drain. Timbang balutan bila didiindikasi
perdarahan. hidrasi adekuat 5. Sedikit kegelisahan, kacau mental, perubahan prilaku.
dibuktikan oleh tanda
vital stabil, nadi perifer
teraba, pengisian
kapiler baik,
membrane mukosa
lembab, dan keluaran
urine tepat.
8 Resiko tinggi infeksi Tujuan : tidak terjadi 1. Pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan kateter
berhubungan dengan infeksi selama 2. Awasi tanda vital, perhatikan demam ringan, emnggigil, nadi dan pernafasan
prosedur invasive alat perawatan cepat, gelisah, peka dan disorientasi
selama pembedahan, kateter, Kriteria hasil: 3. Observasi drainase dari luka, sekitar kateter suprapubik
136
irigasi kandung kemih, mencapai waktu 4. Ganti balutan dengan sering, pembersihan dan pengeringan kulit sepanjang
sering trauma jaringan, insisi penyembuhan, tak waktu
bedah. mengalami tanda
infeksi
9 Nyeri akut berhubungan Tujuan : nyeri hilang 1. Kaji nyeri, pertahankan lokasi, intensitas dan skala byeri (1-10)
dengan iritasi mukosa atau terkontrol 2. Pertahankan patensi kateter dan sistem drainase, pertahankan selang bebas dari
kandung kemih Kriteria hasil: lekukan dan bekuan
Melaporkan nyeri 3. Berikan tindakan kenyamanan (sentuhan terapeutik, pengubahan posisi dan
hilang atau terkontrol, pijatan pungggung)
menunjukan 4. Dorong penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan nafas dalam, visualisai
penggunaan dan pedoman imajinasi
keterampilan relaksasi, 5. Berikan informasi akurat tentang kateter, drainase dan spasme kandung kemih.
tampak rileks, tidur
dan istirahat dengan
tepat.
137
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan A. Pengkajian
gangguan eliminasi : Riwayat kesehatan dahulu :
cronic kidney diases Apakah ada riwayat pengobatan sebelumnya?
(CKD) Apakah ada riwayat hipertensi lama atau berat?
Apakag ada penyakit diabetes melitus?
Apakah ada riwayat batu ginjal atau batu
saluran kemih?
Data subjektif :
Klien mengeluh sakit kepala, pruritus(gatal-gatal),
mual, muntah, cegukan, dispnea.
Data objektif :
Anuria, oliguria, anemia, hipertensi, disritmia,
penafasan kusmaul, nafas bau urine (amonia),
edema, pucat, kulit kering.
 Inspeksi : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit
kering bersisik, konjungtiva anemis.
 Palpasi : distensi abdomen, oedem anasarka,
pembesaran hepar, pembesaran ginjal, nyeri
tekan/lepas.
 Perkusi : abdomen asites terdengar bunyi pekak.
 Auskultasi : bruits arteri renalis.
3. Laboratorium
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein
darah, urinalisa, CCT. Urine/ darah.
4. Diagnostik
Pemeriksaan USG.

138
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan askep 3x24 jam 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan
1.
keletihan/kelemahan, Klien dapat menoleransi apakah penyebab dari fisik, psikis/ motivasi.
anemia, retensi produk aktivitas & melakukan ADL dgn baik 2. Kaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien sehari-hari
sampah dan prosedur Kriteria Hasil: 3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat
dialysis. · Berpartisipasi dalam aktivitas fisik perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
dgn TD, HR, RR yang sesuai 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
· Warna kulit normal, hangat & kering intoleransi aktivitas
· Memverbalisasikan pentingnya 5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual,
aktivitas secara pucat, pusing, gangguan kesadaran & tanda vital.
bertahap 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas.
· Mengekspresikan pengertian
pentingnya
keseimbangan latihan & istirahat.
· Meningkatkan toleransi aktivitas.
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan askep 3x24 jam pasien Fluit manajemen:
2.
b.d penurunan haluan urin, mengalami keseimbangan cairan dan 1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
retensi cairan dan natrium. elektrolit. 2. Monitor tanda vital
Kriteria hasil: 3. Monitor adanya indikasi overload/retraksi
· Bebas dari edema anasarka, efusi. 4. Kaji daerah edema jika ada
· Suara paru bersih. Fluit monitoring:
· Tanda vital dalam batas normal. 5. Monitor intake/output cairan
6. Monitor serum albumin dan protein total
7. Monitor RR, HR
8. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan.
9. Monitor warna, kualitas dan BJ urine.
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan askep 3x24 jam 7. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan
3.
keletihan/kelemahan, Klien dapat menoleransi apakah penyebab dari fisik, psikis/ motivasi.
anemia, retensi produk aktivitas & melakukan ADL dgn baik 8. Kaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien sehari-hari
sampah dan prosedur Kriteria Hasil: 9. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat
dialysis. · Berpartisipasi dalam aktivitas fisik perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
dgn TD, HR, RR yang sesuai 10. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
· Warna kulit normal, hangat & kering intoleransi aktivitas
· Memverbalisasikan pentingnya 11. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual,
aktivitas secara pucat, pusing, gangguan kesadaran & tanda vital.
139
bertahap 12. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas.
· Mengekspresikan pengertian
pentingnya
keseimbangan latihan & istirahat.
· Meningkatkan toleransi aktivitas.
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan askep 3x24 jam pasien Fluit manajemen:
4.
b.d penurunan haluan urin, mengalami keseimbangan cairan dan 10. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
retensi cairan dan natrium. elektrolit. 11. Monitor tanda vital
Kriteria hasil: 12. Monitor adanya indikasi overload/retraksi
· Bebas dari edema anasarka, efusi. 13. Kaji daerah edema jika ada
· Suara paru bersih. Fluit monitoring:
· Tanda vital dalam batas normal. 14. Monitor intake/output cairan
15. Monitor serum albumin dan protein total
16. Monitor RR, HR
17. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan.
18. Monitor warna, kualitas dan BJ urine.
5. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan askep 3x24 jam klien Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan menunjukan status nutrisi adekuat 1. Kaji pola makan klien
tubuh b.d dengan kriteria hasil : 2. Kaji adanya alergi makanan.
intake makanan yang  BB stabil. 3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
inadekuat (mual, muntah,  Tidak terjadi mal nutrisi. 4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan
anoreksia dll).  Tingkat energi adekuat. kebutuhan klien.
 Masukan nutrisi adekuat. 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh
klien
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien
makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
140
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
141
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM ENDOKRIN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTIROID DAN HIPOTIRIODISME
NAMA :
NPM :

pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
Asuhan Keperawatan pada psaien dengan A. Pengkajian
1.
hipotiroidisme. 1. Wawancara
Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis kelamin,
Hipotiroidisme adalah keadaan defisiensi alamat, pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi,
hormone tiroid (TH) yang menyebabkan status perkawinan, agama, tanggal masuk Rumah
metabolism tubuh berjalan lambat, Sakit
penurunan produksi panas, dan penurunan Riwayat kesehatan dahulu :
konsumsi oksigen.  Pernah memiliki penyakit yang sama
sebelumnya ? Jika Iya, pengobatan yang
Manifestasi Klinis seperti apa ?
 Kardiovaskuler ; penurunan HR,  Apakah klien pernah mengalami penyakit
SV dan CO, penurunan kebutuhan goiter atau gondok ?
oksigen miokardium, peningkatan
resistensi vaskuler perifer,
 Apakah klien pernah operasi tiroid ? Jika
iya, tahun berapa pernah dioperasi ?
kemungkinan hipertensi,
hyperlipidemia, hiperkolesrolemia,  Apakah klien pernah tinggal di daerah yang
suara jantung jauh. mengalami kekurangan iodine ?
Riwayat kesehatan keluarga :

 Apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama ?
142
 Gastrointestina : penurunan Riwayat kesehatan sekarang :
peristalsis,anoreksia, BB  Sistem pulmonal : hipoventilasi
meningkat, konstipasi, efusi pleura, dipsnea.
penurunan metabolisme protein,  Sistem pencernaan : anorexia, konstipasi.
peningkatan lipid serum,
 Sistem kardiovaskuler : bradikardi, TD
penurunan absorsi glukosa.
menurun.
 Musculoskeletal : gerakan yang  Sistem musculoskeletal : relaksasi otot
lambat.
lambat.
 Integument : kering, kasar,  Sistem neurologik : berbicara lambat,
bersisik, rambut
apatis, samnolen, depresi, paranoid, ingatan
yang rontok, kuku tebal dan
jangka pendek terganggu, latergi.
rapuh, muka tidak ekspresif,
edema periorbital, kulit bengkak  Sistem reproduksi : perubahan ovulasi,
tebal di area muka dan pretibial, anovulasi dan penurunan libido, impotensi.
intoleransi dingin.  Metabolik : penurunan metabolisme basal,
 Neurologi ; penurunan reflek penurunan suhu tubuh.
tendon,  Sistem integument : kulitnya kering kasar
kelemahan, kesadaran samnolen, dan bersisik, rambut rontok, kuku tebal dan
bicara lambat dan tenang, rapuh, edema periorbital, kulit bengkak,
apatis, depresi, intoleransi dingin.
paranoid, ingatan  Sistem limfatik : leher membesar.
jangka pendek
terganggu, letargi. Kebiasaan hidup sehari hari :
 Reproduksi :  Pola makan : nafsu makan meningkat
perempuan mengalami atau menurun.
 Pola tidur : klien menghabiskan banyak
tidur.
143
menoragia, anovulasi,  Pola aktivitas : aktivitas apa yang klien lakukan
menstruasi nonreguler, ?
penrunan libido. Laki
laki terjadi 2. Pemeriksaan fisik
penurunan libido  Pernafasan B1 (breath) : frekuensi pernafasan
dan impotensi. menurun, dipsneu.
 Lainnya : mixedema.  Kardiovaskular B2 (blood) : hipertensi,
hyperlipidemia, hiperkolesterolemia, anemia.
 Persyarafan B3 (brain)
:Bicaranya lambat dan tenang, ingatan jangka
pendek terganggu, gangguan status mental dan
perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah,
apatis, depresi, paranoid.
 Perkemihan B4 (bladder) : menoragia, libido
turun, infertile.
 Pencernaan B5 (bowel) : berat badan
meningkat, anoreksia, penurunan peristalsis,
konstipasi, penurunan metabolisme
protein.
 Muskuloskeletal B6 (bone) : gerakan yang
lambat.
3. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum : menurun.
144
 Pemeriksaan TSH : pada klien dengan
hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan
TSH serum, sedangkan pada yang sekunder
kadar TSH dapat menurun atau normal.
 Low density lipoprotein (LDL) : meningkat.
 Basal metabolic rate (BMR) : menurun.
 Trigliserid : meningkat.
 Creatinin kinase : meningkat.
 Total kolestrol : meningkat.
 USG atau CT Scan tiroid menunjukan ada atau
tidaknya goiter.
 X-Foto tengkorak menunjukan kerusakan
hipotalamus atau hipofisis anterior dan tiroid
skintigrafi.
145
“HYPOTIROID”
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan kelelahan dan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan 1. Pantau respon klien terhadap peningkatan aktivitas.
penurunan proses kognitif. klien dapat meningkatkan 2. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika klien berada dalam
partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian. keadaan lemah.
Kriteria hasil : klien tidak merasa kelelahan, klien dapat 3. Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk
melakukan aktivitas sehari - hari. mendapatkan istirahat yang adekuat.
4. Atur interval waktu terhadap aktivitas dengan istirahat.
5. Menjaga klien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan.
Kolaborasi :
1. Berikan terapi sesuai instruksi dokter : Levithiroid atau synthroid.
2. Gangguan eliminasis Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
feses; Konstipasi berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan fungsi usus klien kembali 1. Dorong peningkatan asupan cairan dalam batas-batas restriksi
penurunan fungsi gastrointestinal. normal. cairan.
Kriteria hasil : BAB klien lancar 2- 3 x/hr. 2. Berikan makanan yang kaya akan serat.
3. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas –
batas toleransi latihan.
4. Monitor fungsi usus klien.
5. Jelaska klien tentang jenis – jenis makanan yang banyak
mengandung air.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi untuk pemberian obat pencahar dan enema bila
diperlukan.
3. Hipoterrmi berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :

penurunan metabolisme. selama 3x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali 1. Berikan lapisan tambahan pakaian satau selimut.
normal. 2. Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar seperti
Kriteria hasil : bantal pemanas, selimut listrik dan penghangat lainnya.
S = 36,5oC – 37,5oC. 3. Pantau suhu tubuh pasien.
4. Lindungi klien terhadap pajanan dan hembusan angin.
146
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM ENDOKRIN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTIROID DAN HIPERTIROID
NAMA :
NPM :

pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
2 Asuhan keperawatan pada PENGKAJIAN:

pasien dengan gangguan Wawancara :
hypertyroid. 1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Insomnia, sensitivitas meningkat ; Otot lema,
gangguan koordinasi ; Kelelahan berat Tanda :
Atrofi Otot
2. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada ( angina ) Tanda
: Disritmia ( vibrilasi atrium ), irama gallop,
murmur ; Peningkatan tekanan darah dengan tekanan
nada yang berat, takikardia ; Sirkulasi kolaps, syok (
krisis tirotoksikosis ).
3. Integritas Ego
Gejala : Mengalami stress yang berat baik
emosional maupun fisik Tanda : Emosi labil ( euforia
sedang sampai delirium ), depresi.
Pemeriksaan Fisik
1. Pernafasan B1 (breath) sirkulasi kolaps, syok (krisis
tirotoksikosis), frekuensi pernafasan
meningkan,dipneu,dipsneu,dan edema paru.
2. Kardiovaskular B2 (blood) hipertensi, aritmia,
palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia,
splenomegali, leher membesar.
3. Persyarafan B3 (brain)
147
Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental
dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah,
peka rangsang, delirium,psikosis, stupor, koma,
tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa
bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon
dalam (RTD).
4. Perkemihan B4 (bladder) oligomenorea, amenorea,
libido turun, infertil, ginekomasti.
5. Pencernaan B5 (bowel)
Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu
makan meningkat, makan banyak, makannya sering,
kehausan, mual dan muntah.
Muskuloskeletal/integument B6 (bone) rasa lemah,
kelelahan.
148
“HYPERTIROID”
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Hipertermi Tujuan: setelah dilakukan tindaka selama 1. Berikan kompres air hangat sesuai kebutuhan.
berhubungan dengan 2x24 jam suhu tubuh Rasioanl : Dapat membantu penurunan panas yang dialami
proses inflmasi. normal. pasien.
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan klien menggunakan baju yang dapat menyerap
keringat.
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, mukosa Rasioanl : karena kondisi tubuh yang lembab memicu
bibir lembab. pertumbuhan jamur sehingga beresiko menimbulkan
komplikasi.
3. Pertahankan lingkungan yang sejuk
Rasioanl : untuk membantu menjaga suhu tubuh pasien agar
dalam keadaan normal
4. Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat.
Rasional : membantu menuunkan suhu tubuh pasien
2. Ketidak seimbangan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi pemasokan diet,berikan makan sedikit tapi sering.
nutirsi kurang dari keperawatan selama 2X 24jam diharapkan Rasional : untuk menghindari mual dan muntah dan
keb.tubuh kebutuhan nutrisi tercukupi memenuhi keb.nutrisi pasien.
berhubungan dengan 2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
ketidak mampuan Kriteria Hasil : Rasioanl : meningkatkan nafsu makan
mengabsorbsi nutrisi 3. Awasi pemasokan diet,berikan makan sedikit tapi sering
 Porsi makan kembali normal. Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang
nutrisi.
 BB normal.
4. Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat.
 Pemeriksaan lab.normal dan tidak Rasional : Memberikan terapi yang tepat bagi pasien.
menunjukan tanda- tanda malnutrisi.
 Mual(-) Muntah(-).
149
GANGGUAN SISTEM PRSEPSI SENSORI
150
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PRESEPSI SENSORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GLAUKOMA
NAMA :
NPM :
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI TGL PARAF PARAF PARAF
. PENCAPAIAN MAHASISWA PRECEPTO PRECEPTOR
R LAHAN INSTITUSI
1. Asuhan keperawatan pada klien dengan Glaukoma PENGKAJIAN
DEFINISI 1. Data Demografi
Glaukoma adalah penyakit yang ditandai dengan Usia, suku atau genetik, pekerjaan
peningkatan tekanan intraokular dan degenerasi saraf terutama dengan golongan
optik serta defek lapang pandang yang khas. (Brunner & pekerjaan yang beresiko mengalami
Suddarth, 2014). Hal ini disebabkan karena saluran resiko tinggi trauma mata. Selain
cairan yang keluar dari bola mata terhambat sehingga itu, harus diketahui adanya masalah
bola mata akan membesar dan bola mata akan menekan pada mata sebelumnya atau riwayat
saraf mata yang berada di belakang bola mata yang kesehatan mata saat ini. Seperti
akhirnya saraf mata tidak mendapatkan aliran darah contoh riwayat penggunaan obat
sehingga saraf mata akan mati (Black and Hawk, 2014). antihistamin yang menyebabkan
pupil dilatasi dan bisa
ETIOLOGI menyebabkan (angle-closeure-
Peningkatan tekanan intraokular menyebabkan glaukoma), riwayat keturunan
perubahan anatomi sebagai bentuk gangguan mata atau dengan glaukoma, riwayat trauma
sistemik lainnya seperti trauma mata dan faktor genetik pada mata yang dialami, riwayat
yang ditandai dengan bertambahnya produksi cairan pekerjaan, dan riwayat penyakit
mata oleh badan ciliary, berkurangnya pengeluaran sebelumnya yang diderita seperti
cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah (DM, aterosklerosis, dan miopia
pupil. tinggi).
151
Berikut ciri-ciri glaukoma :
- Glaukoma akut biasanya terjadi akibat trauma
- Glaukoma kronik biasanya penyebabnya karena 2. Pemeriksaan
keturunan seperti : DM, aterosklerosis, dan Mencangkup keadaan umum klien,
pemakaian obat kortikosteroid kesadaran klien, dan tanda-tanda
- Glaukoma sekunder biasanya penyebabnya karena vital.
katarak, pembedahan dan perubahan lensa.  Neurosensori : Gangguan
penglihatan (kabur/tidak jelas),
KLASIFIKASI sinar terang menyebabkan silau
1. Glaukoma sudut tertutup dengan kehilangan bertahap
Glaukoma akut hanya terjadi pada mata yang sudut bilik penglihatan perifer, kesulitan
mata depannya memang sudah sempit dari memfokuskan kerja dengan
pembawaannya. Pada bilik mata depan yang dangkal dekat/merasa di ruang gelap
akibat lensa dekat pada iris maka akan terjadi hambatan (katarak). Penglihatan
aliran aquos humor dari bilik mata belakang ke bilik berawan/kabur, tampak
mata depan, yang dinamakan hambatan pupil (pupillary lingkaran cahaya/pelangi sekitar
block) hambatan ini dapat menyebabkan meningkatnya sinar, kehilangan penglihatan
tekanan di bilik mata belakang, Istilah pupillary block perifer, fotofobia (glaukoma
penting untuk di ingat dan di pahami karena mendasari akut).
alasan pengobatan dan pembedahan pada glaukoma  Perubahan kacamata yang
sudut tertutup. berubah-ubah tetapi tidak
2. Glaukoma kongesif akut memperbaiki penglihatan.
Dalam anamnesis biasanya ditemukan bahwa sudah Biasanya pada pemeriksaan
sekian hari penderita tidak bisa bangun, sakit kepala dan pupil tampak menyempiit dan
terus muntah-muntah, nyeri dirasakan di dalam dan merah serta peningkatan air
sekitar mata. Penglihatanya kabur sesekali dan mata.
dilihatnya warna pelangi di sekitar lampu. Apabila mata  Pemeriksaan optalmoskop :
152
diperiksa, ditemukan kelopak mata bengkak,konjungtiva inspeksi adanya cuping & atropi
yang sangat hiperemik (kongesif) dan kornea yang diskus optikus (lebih luas &
suram. Bilik mata depan dangkal dapat dibuktikan dalam pada glaukoma akut
dengan memperhatikan bilik mata depan dari samping. primer, karena anterior dangkal,
Pupil tampak melebar,lonjong miring agak vertikal atau aqueos humour keruh dan
midriasis yang hampir total. Refleks pupil lambat atau pembuluh darah menjalar keluar
tidak ada dan penglihatan menurun. dari iris).
3. Glaukoma sudut terbuka 3. Pemeriksaan Penunjang
Glaukoma sudut terbuka merupakan bentuk glaukoma 1) Pemeriksaan fisik glaukoma
primer yang sering tersembunyi dan membahayakan, terutama periksa mata dengan
biasanya pencetusnya adalah gangguan faktor herediter. menggunakan Oftalmoskop
Biasanya pada glaukoma jenis ini terjadi hambatan pada untuk mengetahui adanya
jaringan trabekular, kanal vena-vena akueos. Keadaan cupping atau atrofi diskus
ini biasnya menyerang usia >40 tahun. optikus. Diskus optikus akan
4. Glaukoma sudut tertutup menjadi lebih luas dan lebih
Glaukoma dengan jenis ini harus ditangani dengan cepat dalam, pada glaukoma akut
karena masuk pada golongan emergensi. Tanda pada akan tampak akueus keruh dan
jenis glaukoma ini adalah nyeri hebat pada sekitar mata, tampak pembulu darah menjalar
timbulnya cahaya didekat mata dan pandangan perlahan keluar dari iris.
menjadi kabur. Terkadang klien mual, muntah, sakit 2) Pemeriksaan lapang pandang
kepala hebat dan menggigil karena kedinginan. perifer (Perimetri) pada keadaan
5. Glaukoma sekunder yang akut lapang pandang akan
Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang biasanya cepat menurun secara signifikan
terjadi karena akibat penyakit lain, mata menjadi dan keadaan kronik akan
menyempit dan menjadikan peningkatan volume cairan menurun secara bertahap.
pada mata karena penyempitan pada mata tersebut. 3) Pemeriksaan dengan inspeksi,
Gangguan ini ditandai dengan perubahan lensa, mengetahui adanya inflamasi
153
dislokasi lensa, robeknya kornea, prolaps iris dan mata, skelera kemerahan tidak,
trauma. kornea jernih atau keruh,
6. Glaukoma kongenital dilatasi pupil, dan tidak bereaksi
Glaukoma jenis ini bisa terjadi karena kegagalan terhadap rangsang cahaya.
jaringan mesodermal memfungsikan trabekular. Kondisi 4) Uji diagnostik dengan
ini disebabkan oleh autosom resesif atau bilateral yang Tonometri, pada keadaan
meyebabkan kornea menjadi besar yang sering disebut glaukoma kronik atau open
mata besar ‘’mata sapi’’. angle biasanya terdapat nilai 22-
7. Glaukoma absolute 32 mmHg, sedangkan pada
Glaukoma absolut menurapakan stadium terakhir semua keadaan akut atau angle closure
jenis glaukoma disertai kebutaan total. Apabila disertai ≤ 30 mmHg.
nyeri yang tidak tertahan, dapat dilakukan cyclocryo 5) Uji dengan menggunakan
therapy untuk mengurangi nyeri. Setingkali enukleasi Gonioskopi biasanya akan
merupakan tidakan yang paling efektif. Apabila tidak didapat sudut normal pada
disertai nyeri, bola mata dibiarkan. glaukoma kronik, sedangkan
pada stadiun lanjut pinggiran
MANIFESTASI KLINIS iris dan kornea akan timbul
1. Nyeri pada mata dan sekitarnya (orbita, kepala, goniosikenia.
gigi dan telinga)
2. Pandangan mulai kabut dan kabur
3. Mual, muntah dan berkeringan banyak
4. Mata merah, hiperemia konjungtiva dan siliar
5. Visus menurun
6. Edema kornea
7. Terdapat halo dan pelangi disekitar saat melihat
lampu
8. Pupil melebar dan lonjong dengan reaksi sinar
154
yang lambat atau tidak ada reflek terhadap cahaya
9. Tekanan bola mata yang sangat tinggi (TIO
meningkat)
10. Bilik mata depan dangkal (biasanya tidak
ditemukan pada glaukoma sudut terbuka)
PATOFISIOLOGI
Rongga anterior mata berada didepan dan sedikit
kesamping dari lensa, terdapat/ bermuara Aqueous
humor, merupakan caira bening yang menunjukan
lympha. Aqueous humor diproduksi secara terus-
menerus dalam badan silianis yang terdapat
dibagian posterior iris dan mengalir melewati pupil
kedalam camera okuli anterior. Aqueous humor
disalurkan melalui canal /chlemm disekitar mata dan
berada pada bagian sudut camera okuli anterior dimana
terjadi pertemuan iris perifer dan kornea dalam keadaan
normal terjadi keseimbangan antara produksi dan
penyerapan Aqueous humor, akan menyebabkan atau
menjadikan tekanan intra okuli relatife konstan. TIO
berkisar 10-20 mmhg dan rata-rata 16 mmhg. Tekanan
intra okuler beavariasi dan naik sampai 5 mmhg.
Glaukoma terjadi dimana adanya peningkatan TIO yang
dapat menimbulkan kerusakan dari saraf-saraf optik.
Peningkatan tekanan disebabkan obstruksi sumbatan dari
penyerapan Aqueous humor.
155
PENATALAKSANAAN
1. Terapi
a. Agen Kolinergik (Miotik) : Merangsang reseptor
kolinergik
b. Kolinesterase Inhibitors (Miotik) : Menghambat
peenghancuran Asetylchloline sebagai kolinergik.
c. Edrenergic Beta Bloker : Memblok-impuls
adrenergic secara normal menyebabkan
mydriasis, mekanisme yang bisa menurunkan
IOP, tidak jelas
d. Agen adrenergic betabloker : Menurunkan
produksi humor aqueous dan meningkatkan aliran
aqueous.
e. Carbonic anhydrase inhibitors : Menghambat
produksi humor aqueous
f. Agen Osmotik : Meningkatkan osmolaritas
plasma darah, meningkatkan aliran cairan dari
humor aqueous ke plasma
156
NO DX TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Perubahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Kolaborasi dalam pemberian therapi :

sensori/persepsi visual keperawatan : - Miotik, untuk kontraksi pupil dan kontraksi otot silier seperti pilocarpin yang dapat
B.d kerusakan saraf - Mengidentifikasi tipe perubahan visual menyebabkan pandangan kabur 1-2 jam setelah penggunaan. Biasanya akan mengalami
pandangan yang gelap dan konstriksi pupil.
akibat peningkatan yang dapat terjadi saat TIO meningkat
- Therapi timolol
TIO diatas level aman - Inhibitor karbonat anhidrase contoh ( asetazolamid) yang mengurangi produksi akueos
- Mencari bantuan saat terjadi perubahan humor dengan efek samping mati rasa, gatal pada kaki dan tangan serta mual
- Agen osmotik sistemik (gliserin oral) untuk mengurangi tekanan intra okular
visual
- Mempertahankan visus normal dengan  Lakukan tindakan untuk mencegah peningkatan TIO, meliputi:
pengobatan - Diet rendah natrum
- Pembatasan kafein
K/H : - Mencegah konstipasi
- Pasien dapat mengidentifikasi tipe - Mengurangi stres
perubahan visual yang dapat terjadi saat - Mencegah manuver Valsalva
TIO meningkat diatas level aman
- Pasien dapat mencari bantuan saat terjadi  Pantau kemampuan untuk melihat dengan jelas, anjurkan klien tidak memaksakan
perubahan visual pandangan.
- Pasien dapat mempertahankan visus normal
dengan pengobatan
157
2. Nyeri akut B.d Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Mengkaji derajat nyeri
peningkatan tekanan keperawatan :  Menjelaskan penyebab nyeri dan menjelaskan faktor tindakan yang menyebabkan nyeri
intraokular TIO - Nyeri berkurang atau hilang timbul
- Nyeri terpantau  Menganjurkan klien untuk menghindari aktifitas yang menimbulkan nyeri
K/H :  Memberikan therapi analgetik mengurangi nyeri
- pasien menyatakan nyeri berkurang atau  Menganjurkan klien melakukan tindakan relaksasi pada klien
hilang  Memberikan posisi aman dan nyaman untuk meghindari faktor nyeri
- pasien menyatakan nyeri terpantau  Kolaborasi dalam pemberian therapi
3. Ansietas B.d faktor Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Mengkaji derajat kecemasan klien
biologis, perubahan keperawatan  Melakukan pendekatan yang menenangkan klien
status kesehatan - Mengurangi kecemasan  Menjelaskan setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada klien
- Mengurangi gelisah pasien  Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya tentang penyakit yang dialami
- Mengembalikan kualitas hidup klien  Bantu klien dalam menerima atau mengenali penyakit yang dialami
K/H :  Memberikan informasi teraktual dengan baik dan benar tentang penyakit yang dialami klien
- Pasien menyatakan rasa cemas berkurang  Kolaborasi dalam memberikan therapi obat terkait penyakit yang dialami
- Pasien menyatakan tenang dan tidak
gelisah
158
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PRESEPSI SENSORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KATARAK
NAMA :
NPM :
NO KOMPETENSI ELEMEN Tanggal Pencapaian Paraf Paraf Paraf

KOMPETENSI Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1. Katarak Pengkajian:
adalah suatu keadaan patologik l 2. Wawancara: Klienmengatakan
ensa di mana lensa rnenjadi keru
h, • Sakit kepala dan pusing.
akibat hidrasi cairan lensa, atau • Kepala terasa berat
denaturasi protein lensa. • Dispne
• Penglihatan menjadi berkunang-kunang.
• Kelelahan.
• Ortopneu
3. PemeriksaanFisik
• Tanda tanda vital : Tekanan darah, Nadi cepat, pernafasan, suhu
• Tampak pucat terutama pada telapak tangan dan lidah
• Kelelahan
• Kulit dan membran mukosa pucat .
• Ikterik pada pasien dengan
• Rambut dan kulit kering yang sring terjadi pada anemia defisiensi
besi.
• Adanya pembesaran jantung, pembesaran hati, dan edema perifer (
bila terjadi gagal jantung kongestif ).
Sistem neurologis
• Adanya baal dan parestesia perifer
159
• Ataksia
• Gangguan koordinasi
• Kejang
Fungsi gastrointestinal
• Mual
• Muntah
• Diare
• Anoreksia
• Peradangan lidah
Riwayat kesehatan
 Mengkonsumsi alkohol (jumlah dan durasi )

 Adanya darah dalam tinja
 Menstruasi yang berlebih pada wanita
Riwayat kesehatan keluarga ( herediter )
 Kegemaran olahraga ( dapat menurunkan eritropoesis dan ketahanan

hidup sel darah merah ).
 Pengkajian nutrisi.
160
Klasifikasi katarak : Diagnosa:
 Katarak perkembangan (
degeneratif ) Pre operasi
1. Gangguan persepsi sensori
 Katarak trauma perseptual penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori/status
 Katarak komplikata organ indera.
 Katarak kongenital 2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan –
kehilangan vitreus, pandangan kabur, perdarahan intraokuler.
 Katarak juvelin
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan denga
 Katarak presenil n tidak mengenal sumber informasi, kurang terpajan/mengingat, keterbatasan kogni
tif.
 Katarak senilis
Post operasi
1. Nyeri berhubungan dengan trauma insisi.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan invasif insisi jaringan
tubuh.
2. Gangguan persepsi sensori-

perseptual penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori/status or
gan indera.
3. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan –

kehilangan vitreus, pandangan kabur, perdarahan intraokuler.
Penyebab katarak Rencana: (terlampir)
 Usia lanjut dan proses pe

nuaan
 Congenital atau bisa ditur

unkan.
 faktor lingkungan, seperti

merokok atau bahan bera
161
cun lainnya.
 cedera mata,
penyakit metabolik (misa
lnya diabetes) dan obat-
obat tertentu (misalnya k
ortikosteroid).
 paparan sinar radiasi.

Tanda & gejala Tindakan:
 penglihatan akan suatu - Tanda-tanda vital
objek benda atau cahaya
menjadi kabur, buram. - Anjurkan pemeriksaan rutin pre operasi
- Jelaskan tentang mata dan peran lensa bagi penglihatan

 Kesulitan melihat ketika
malam hari . - Anjurkan pemahaman tentang katarak, kejadian pre dan post operasi
 Mata terasa sensitif bila - Demonstrasikan untuk menjaga hygien mata

terkena cahaya
 Membutuhkan cahaya
cukup terang ketika akan
membaca
 Sering mengganti
kacamata atau lensa
kontak karena merasa
sudah tidak nyaman
menggunakannya.
 Warna cahaya memudar
 Jika melihat dengan satu

mata, bayangan benda
atau cahaya terliht ganda.
162
Evaluasi :
- Toleransi terhadap aktivitas
- Pencapaian atau pemeliharaan nutrisi yang adekuat.
Tidak adanya komplikasi
163
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Gangguan persepsi sensori: Mandiri :
penglihatan berhubungan Meningkatkan ketajaman Tentukan ketajaman penglihatan
dengan gangguan penerimaan penglihatan dalam batas situasi Rasional : penemuan dan penanganan awal komplikasi dapat
sensori individu, mengenal gangguan mengurangi resiko kerusakan lebih lanjut
sensori dan kompensasi
terhadapperubahan Orientasi klien terhadap lingkungan
Rasional : meningkatkan mobilitas dalam lingkungan
Perhatikan tentang penglihatan suram/ kabur

Rasional : caaya yang kuat menyebakan rasa tak nyaman setelah
penggunaan tetes mata.
2. Resiko cidera berhubungan dengan Mandiri :

kerusakan fungsi sensori Menyatakan pemahaman terhadap Identifikasi resiko
penglihatan faktor yang terlibat dalam Rasional : Menganalisis faktor risiko potensial, menentukan resiko
kemungkinan cidera kesehatan, dan memprioritaskan strategi penurunan resiko.
Pencegahan jatuh
Rasional : Mempraktikan tindakan kewspadaan khusus bersama
pasien yang berisiko akibat terjatuh
Manajemen lingkungan : keamanan

Rasional : Memantau dan memanipulasi lingkungan fisik untuk
memfasilitasi keamanan
3. Kurang pengetahuan tentang Klien menunjukan pemahaman Mandiri :

kondisi pengobatan berhubungan tentang kondisi, proses penyakit dan Pantau informasi tentang kondisi individu, prognosis, tipe prosedur,
dengan tidak mengenal informasi pengobatan lensa.
Rasional : penemuan penanganan awal komplikasi dapat mengurangi
Kriteria Hasil : resiko kerusakan lebih lanjut
- mengerti terkait penyakitnya
Tekankan pentingnya evaluasi perawatan rutin, beritahu untuk
penglihatan berawan.
Rasional : penemuan penanganan awal komplikasi dapat mengurangi
164
resiko kerusakan lebih lanjut
Anjurkan klien menghindari membaca, berkedip, mengangkat berat,

mengedan pada saat defekasi, membongkok pada panggul
Rasional : aktivitas-aktivitas tersebut dapat meningkatkan intra okuler
4. Nyeri berhubungan dengan trauma Nyeri berkurang/hilang Mandiri :
insisi Kriteria hasil : Kurangi tingkat pencahayaan
 Tampak lebih relaks Rasional : pencahayaan lebih rendah pada kondisi post pembedahan
akan membantumengurangi rasa nyeri
 Nyeri sudah berkurang
Kolaborasi :
 Skala nyeri adalah 1 pemberian analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan Faktor resiko infeksi akann hilang, Mandiri :
dengan prosedur tindakan infasif dibuktikan oleh penyembuhan luka : Perawatan luka insisi
insisi primer dan sekunder . Rasional : menghindari terjadinya infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme dengan mmbersihkan, memantau, dan memfasilitasi
proses penyembuhan luka yang di tutup.
Pengndalian infeksi
Rasional : meminimalkan penyebaran dan penulara agen infeksius
Perlindungan infeksi
Rasional : mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang
beresiko
165
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PRESEPSI SENSORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OTITS MEDIA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf
Tanggal Paraf Paraf
Perseptor
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Pencapa Mahasi Persepto
Akademi
ian swa r Klinik
k
- Definisi B. Pengkajian
Otitis media adalah infeksi telinga 5. Keluhan utama :
- nyeri pada telinga,
meliputi, infeksi saluran telinga luar (Otitis
- Penurunan/tak ada ketajaman
Eksternal), saluran telinga tengah (otitis media),
pendengaran pada satu atau
mastoid (mastoiditis), dan telinga bagian dalam
kedua telinga
(labyrinthitis). Otitis media, suatu inflamasi
- ,Perasaan penuh pada telinga,
telinga tengah berhubungan dengan efusi telinga
- Suara bergema dari suara
tengah. (Rahajoe, 2012)
sendiri
- Etiologi
Bunyi “letupan” sewaktu menguap atau
- Infeksi :
menelan dan Cairan telinga; hitam,
- Streptococcus pneumoniae
kemerahan, jernih, kuning
- Haemophilus influenzae
6. Riwayat kesehatan dahulu
- Non infeksi :
Biasanya klien memiliki riwayat infeksi
- edema yang terjadi pada ISPA
saluran pernafasan atas, infeksi telinga,
- rinitis alergik
alergi
- hipertrofi adenoid.
7. Riwayat kesehatan sekarang
- Klasifikasi
a. Sakit telinga/nyeri
166
- Otitis media akut b. Penurunan/tak ada ketajaman pendengaran
Adalah peradangan akut sebagian atau pada satu atau kedua telinga
seluruh peristonium telinga c. Tinitus
- Otitis media serosa d. Perasaan penuh pada telinga
Adalah terdapatnya cairan di dalam telinga e. Suara bergema dari suara sendiri
tengah tanpa adanya tanda dan gejala f. Bunyi “letupan” sewaktu menguap atau
infeksi aktif. Secara teori, cairan ini sebagai menelan
akibat tekanan negative dalam telinga g. Vertigo, pusing, gatal pada telinga
tengah yang disebabkan oleh obstruksi tuba h. Tanda-tanda vital (suhu bisa sampai 40o C),
eustachii. demam
- Otitis media kronik i. Cairan telinga; hitam, kemerahan, jernih,
Adalah Otitis Media Kronik adalah kuning
peradangan kronik yang mengenai mukosa a. .Telinga
dan struktur tulang di dalam kavum 1) Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
timpani.Otitis Media Kronik sendiri adalah 2) Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna,
kondisi yang berhubungan dengan patologi dan adanya lesi.
jaringan irreversible dan biasanya 3) Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui
disebabkan oleh episode berulang Otitis jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan
Media Akut yang tak tertangani. tulang telinga ke bawah daun telinga (bila
4. Tanda dan gejala peradangan akan nyeri).
a. Otitis media akut : 4) Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
- Membrane tymphani merah, sering 5) Gerakan aurikulus normalnya tak
menggelembung tanpa tonjolan tulang yang menimbulkan nyeri. Bila manuver ini terasa
dapat dilihat, dapat mengalami perforasi. nyeri, harus dicurigai adanya otitis eksterna
- Keluhan nyeri telinga ( otalgia ) akut.Nyeri tekan pada saat palpasi di daerah
- Demam mastoid dapat menunjukkan mastoiditis akut
- Anoreksia atau inflamasi nodus aurikula posterior.
167
- Limfadenopati servikal anterior Terkadang, kista sebaseus dan tofus (de-posit
mineral subkutan) terdapat pada pinna. Kulit
b. Otitis Media Serosa bersisik pada atau di belakang aurikulus
Pasien mungkin mengeluh kehilangan biasanya menunjukkan adanya dermatitis
pendengaran, rasa penuh atau gatal dalam sebore dan dapat terdapat pula di kulit kepala
telinga atau perasaan bendungan, atau dan struktur wajah.
bahkan suara letup atau berderik. 6) Untuk memeriksa kanalis auditorius eksternus
c. Otitis Media Kronik dan membrana timpani, kepala pasien sedikit
Gejala dapat minimal, dengan berbagai dijauhkan dari pemeriksa.
derajat kehilangan pendengaran dan 7) Otoskop dipegang dengan satu tangan
terdapat otorrhea intermitten atau persisten sementara aurikulus dipegang dengan tangan
yang berbau busuk. Biasanya tidak ada lainnya dengan mantap dan ditarik ke atas, ke
nyeri kecuali pada kasus mastoiditis akut, belakang dan sedikit ke luar Cara ini akan
dimana daerah post aurikuler menjadi nyeri membuat lurus kanal pada orang dewasa,
tekan dan bahkan merah dan edema. sehingga memungkinkan pemeriksa melihat
5. Penunjang lebih jelas membrana timpani.
a. Pada pemeriksaan otoskopik 8) Spekulum dimasukkan dengan lembut dan
ditemukan ear drum tampak merah perlahan ke kanalis telinga, dan mata
dan menggelembung didekatkan ke lensa pembesar otoskop untuk
b. Spesimen cairan yang keluar dari melihat kanalis dan membrana timpani.
telinga(dari ear drum yang Spekulum terbesar yang dapat dimasukkan ke
ruptur)→untuk kultur guna identifikasi telinga (biasanya 5 mm pada orang dewasa)
pathogen bakteri penyebab. dipandu dengan lembut ke bawah ke kanal
c. Audiometri→untuk evaluasi adanya dan agak ke depan. Karena bagian distal
tuli konduktif. kanalis adalah tulang dan ditutupi selapis
6. Penatalaksanaan epitel yang sensitif, maka tekanan harus
da Stadium oklusi benar-benar ringan agar tidak menimbulkan
168
Pengobatan bertujuan untuk membuka kembali nyeri.
tuba eustachius, sehingga tekanan negative di 9) Setiap adanya cairan, inflamasi, atau benda
telinga tengah hilang. Pemberian obat tetes asing; dalam kanalis auditorius eksternus
telinga: HCl efedrin 0,5% dalam larutan dicatat.
fisiologis (usia di atas 12 tahun) sumber infeksi 10)Membran, timpani sehat berwarna mutiara
harus diobati, antibiotika diberikan bila keabuan pada dasar kanalis. Penanda harus
penyebab penyakit adalah kuman bukan virus dttihat mungkin pars tensa dan kerucut
atau alergi. cahaya.umbo, manubrium mallei, dan
db Stadium presupurasi prosesus brevis.
Pemberian antibiotika, obat tetes telinga dan 11)Gerakan memutar lambat spekulum
analgetika. Bila membran timpani terlihat memungkinkan penglihat lebih jauh pada
hiperemis difus dilakukan Miringotomi. Hpatan malleus dan daerah perifer. dan warna
Antibiotika yang diajurkan golongan Penicillin membran begitu juga tanda yang tak biasa at!
diberikan Eritromisin. deviasi kerucut cahaya dicatat. Adanya
dc Stadium supurasi cairan, gele bung udara, atau masa di telinga
Pemberian antibiotika dan tindakan miringotomi tengah harus dicatat.
jika membran timpani masih utuh untuk 12)Pemeriksaan otoskop kanalis auditorius
menghilangkan gejala klinis dan ruptur dapat eksternus membrana timpani yang baik hanya
dihindari. dapat dilakukan bi kanalis tidak terisi
dd Stadium resolusi serumen yang besar. Serumen not nya
Pemberian antibiotika dilanjutkan sampai 3 terdapat di kanalis eksternus, dan bila jumla
minggu jika tidak terjadi resolusi. sedikit tidak akan mengganggu pemeriksaan
otoskop.
7. Komplikasi 13) Bila serumen sangat lengket maka sedikit
a. Sukar menyembuh minyak mineral atau pelunak serumen dapat
b. Cepat kambuh kembali setelah nyeri diteteskan dalam kanalis telinga dan pasien
telingaa berkurang diinstruksikan kembali lagi.
169
c. Ketulian sementara atau menetap 14) Ketajaman Auditorius.
d. Penyebaran infeksi ke struktur 15)Perkiraan umum pendengaran pasien dapat
sekitarnya yang menyebabkan disaring secara efektif dengan mengkaji
mastoiditis akut, kelumpuhan saraf kemampuan pasien mendengarkan bisikan
facialis, komplikasi kata atau detakan jam tangan.
intracranial(meningitis, abses otak), 16)Bisikan lembut dilakukan oleh pemeriksa,
thrombosis sinus lateralis. yang sebelumnya telah melakukan ekshalasi
penuh. Masing-masing telinga diperiksa
bergantian. Agar telinga yang satunya tak
mendengar,
17) Pemeriksa menutup telinga yang tak
diperiksa dengan telapak tangan. Dari jarak 1
sampai 2 kaki dari telinga yang tak tertutup
dan di luar batas penglihatan, pasien dengan
ketajaman normal dapat menirukan dengan
tepat apa yang dibisikkan. Bila yang
digunakan detak jam tangan, pemeriksa
memegang jam tangan sejauh 3 inci dari
telinganya sendiri (dengan asumsi pemeriksa
mempunyai pendengaran normal) dan
kemudian memegang jam tangan pada jarak
yang sama dari aurikulus pasien. Karena jam
tangan menghasilkan suara dengan nada yang
lebih tinggi daripada suara bisikan, maka
kurang dapat dipercaya dan tidak dapat
dipakai sebagai satu-satunya cara mengkaji
ketajaman auditorius.
170
18)Penggunaan uji Weber dan Rinne
19)Memungkinkan kita membedakan kehilangan
akibat konduktif dengan kehi-langan
sensorineural
b. Uji Weber
Memanfaatkan konduksi tulang untuk menguji
adanya lateralisasi suara.Sebuah garpu tala
dipegang erat pada gagangnya dan pukulkan
pada lutut atau pergelangan tangan
pemeriksa.Kemudian diletakkan pada dahi
atau gigi pasien.Pasien ditanya apakah suara
terdengar di tengah kepala, di telinga kanan
atau telinga kiri. Individu dengan
pendengaran normal akan mendengar suara
seimbang pada kedua telinga atau
menjelaskan bahwa suara terpusat di tengah
kepala. Bila ada kehilang¬an pendengaran
konduktif (otosklerosis, otitis media), suara
akan lebih jelas terdengar pada sisi yang
sakit. Ini disebabkan karena obstruksi akan
menghambat ruang suara, sehingga akan
terjadi peningkatan konduksi tulang. Bila
terjadi kehilangan sensorineural, suara akan
meng-alami lateralisasi ke telinga yang
pendengarannya lebih baik. Uji Weber
berguna untuk kasus kehilangan pendengaran
unilateral.
171
c. Uji Rinne
Gagang garpu tala yang bergetar ditempatkan di
belakang aurikula pada tulang mastoid
(kon¬duksi tulang) sampai pasien tak mampu
lagi mendengar suara.Kemudian garpu tala
dipindahkan pada jarak 1 inci dari meatus
kanalis auditorius eksternus (konduksi uda-
ra).Pada keadaan normal pasien dapat terus
mendengar¬kan suara, menunjukkan bahwa
konduksi udara berlang-sung lebih lama dari
konduksi tulang. Pada kehilangan
pendengaran konduktif, konduksi tulang akan
melebihi konduksi udara begitu konduksi
tulang melalui tulang temporal telah
menghilang, pasien sudah tak mampu lagi
mendengar garpu tala melalui mekanisme
konduktif yang biasa. Sebaliknya kehilangan
pendengaran sensorineural memungkinkan
suara yang dihantarkan melalui udara lebih
baik dari tulang, meskipun keduanya
merupakan konduktor, yang buruk dan segala
suara diterima seperti sangat jauh dan lemah.
d. Pengkajian keseimbangan
- Melakukan tes time up and go, yaitu untuk
menilai mobilitas klien. Cara yang dilakukan
pada tes time up and go yaitu dengan duduk
172
pada kursi, kemudian berdiri dari kursi
standar, berjalan 3 meter, berbalik, berjalan
kembali ke kursi, dan duduk lagi dan diulang
sampai tiga kali. Jika Interpretasi didapatkan
bahwa jumlah waktu ≤13,5 detik dan bila
didapatkan jumlah waktu TUG ≥13,5 detik
mengidentifikasikan bahwa responden
tersebut mengalami peningkatan risiko jatuh.
- 30second chair stand test pasien
diinstruksikan untuk duduk di kursi tanpa
menyentuh sandaran dan dengan lutut
tertekuk dalam 90 derajat, kemudian tangan
disilangkan ke dada. Kemudian untuk
penilaian Skor kekuatan dilihat dari
kemampuan peserta berdiri selama 30 detik.
173
NO DX TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori Tujuan : setelah diberikan tindakan 1. Observasi ketajaman pendengaran, catat apakah kedua telingga terlibat
presepsi (auditori) keperawatan diharapkan ketajaman 2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
berhubungan dengan pendengaran klien meningkat, dengan 3. Beri aktivitas stimulasi intelektual, misalnya diskusi cerita perjalanan
perubahan sensori kriteria hasil : 4. Tingkatkan fungsi fisiologis misalnya mendengarkan musik
presepsi - Pasien dapat mendengar dengan baik 5. Beri sentuhan untuk menunjukan perhatian
tanpa alat bantu pendengaran, 6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai progam
mampu menentukan letak suara dan
sisi paling keras dari garputala,
membedakan suara jam dengan
gesekan tangan
- Pasien tidak meminta mengulang
setiap pertanyaan yang diajukan
kepadanya
2. Hambatan mobilitas Tujuan : setelah dibeerikan tindakan 1. Tentukan kemampuan fungsional
fisik berhubungan keperawatan diharapkan klien 2. Catat respon emosional dan perilaku terhadap perubahan kemampuan
dengan gangguan mempertahankan atau meningkatkan 3. Rencanakan aktivitas dan kunjungan sesuai kebutuhan
sensori presepsi kekuatan dan fungsi tubh yang terganggu, 4. Dorong partisipasi dalam perawatan diri aktivitas dan rekreasi
(auditori) dengan kriteria hasil : 5. Singkirkan barang yang berantakan atau yang memicu risiko cidera
- Menunjukkan tekni atau perilaku 6. Lakukan pengkajian risiko jatuh
sesuai dengan aktivitas semula 7. Dorong dan monitor klien dalam setiap aktivitas
3. Nyeri akut b.d proses Tujuan : setelah dilakukan tindakan  Melakukan pengkajian skala nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, kualitas nyeri dan
peradangan keperawatan diharapkan klien rentang waktu nyeri
- Klien dapat mengontrol nyeri  Melakukan pengkajian reaksi nonverbal klien
- Klien dapat mengenali lokasi  Mengkaji tipe dan sumber nyariyang dirasakan
nyeri, rentang skala nyeri dan  Menggunakan terapi komunikasi yang baik dan mudah dipahami
tanda gejalanya  Mengkaji permasalahan klien dan kegiatan yang bisa menimbulkan nyeri pada klien
- Klien dapat menangani nyeri saat  Evaluasi nyeri sebelumnya yang pernah dirasakan
terjadi mendadak, menggunakan  Mengajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
therapi farmakologi dan  Mengevalusai bersama klien dan keluarga mendemostrasikan cara teknik relaksasi untuk
menggunakan tehnik relaksasi mengurangi nyeri
- Menyatakan nyaman setelah  Mengkaji lingkungan klien apakah dapat menimbulkan nyeri
nyeri berkurang.  Kolaborasi dalam pemberian therapi obat dengan dokter
Kriteria hasil :  Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
- Klien mampu mengontrol nyeri
- Klien mampu mengenali nyeri
174
dan melokalisir nyeri Kriteria terapi obat yang diberikan :
- Klien mampu melakukan - Cek rinstruksi dokter
relaksasi dengan mandiri saat - Cek riwayat alergi
nyeri - Memberikan analgesik sesuai dosis yang diberikan
- Tentukan tehnik pemberian melalui iv, im
- Monitor tanda-tanda vital
- Evaluasi efektifitas terapi yang diberikan
175
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PRESEPSI SENSORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VERTIGO
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
1. Mampu melakukan Asuhan 1. Pengkajian

Keperawatan pada pasien vertigo.
1. Wawancara
Definisi :
Biodata meliputi data demografi
Vertigo adalah sensasi gerakan atau
rasa gerak dari tubuh atau lingkungan a. Riwayat Kesehatan Lalu
sekitarnya, dapat disertai gejala lain  Riwayat menderita penyakit infeksi?
seperti gejala somatic (nistagmus,  Riwayat trauma kepala?
unstable), gejala otonomik (pucat,  Riwayat penyakit tumor otak?
 Riwayat pemakaian obat
keringat dingin, mual, muntah),
vestibulotoksik misalnya antibiotik,
terutama dari jaringan otonomik akibat
anti konvulsan atau salisilat
gangguan alat keseimbangan tubuh. b. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Riwayat keluarga yang menderita
penyakit yang sama?
 Riwayat keluarga yang lain yang
bersifat keturunan.
Etiologi c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Bebagai gambaran keluhan saat
1. Vertigo vestibular.
vertigo terjadi
 BPPV (Benign Paroximal  Apakah vertigo muncul karena
Positional Vertigo) vertigo perubahan sikap atau posisi atau
karena perubahan emosi.
posisi paroksimal jinak
 Berapa lama vertigo itu terjadi
176
 Minieres,s disease
 Telinga bagian luar :
serumen, benda asing. a. Aktivitas dan istirahat
 Telinga bagian tengah :  Letih, lemah, malaise

retraksi membrane timpani,  Keterbatasan gerak
otitis media purulenta akuta,
otitis media dengan efusi,  Ketegangan mata, kesulitan membaca
labirintitis, kolesteotoma,
rudapaksa dengan  Insomnia, bangun pada pagi hari dengan
disertai nyeri kepala.
perdarahan.
 Sakit kepala yang hebat saat perubahan
 Telinga bagian dalam:
postur tubuh aktivitas (kerja) atau karena
Labirintitis akuta toksika, perubahan cuaca
trauma, serangan vaskuler
alergi, hidrop labintitis
 Nervus VIII : infeksi, b. Sirkulasi

trauma, tumor  Riwayat hipertensi
 Inti Vestibularis : infeksi,  Denyutan vaskuler, missal daerah
trauma, perdarahan, temporal.
thrombosis arteri serebeli
posterior inferior, tumor,  Pucat, wajah tampak kemerahan.
sklerosis multipleks.
c. Integritas ego
2. vertigo non vestibular  Factor-faktor stress emosional
lingkungan tertentu.
 polineuropati
 Perubahan ketidakmampuan,
 mielopati
keputusasaan, ketidak berdayaan depresi.
 artrosis servikalis  Kekhawatiran, ancietas, peka rangsangan
selama sakit kepala.
 trauma leher
 Mekanisme refresif/dekensif (sakit
 presinkop
kepala kronik).
 hipotensi ortostatik
177
 tension headache
 penyakit sistemik d. Makanan dan cairan
Berdasarkan letak lesinya dikenal 2  Makanan yang tinggi vasorektiknya

jenis vertigo vestibular, yaitu : misalnya kafein, coklat, keju.alkohol,
bawang, anggur, daging, tomat.
1. Vertigo vestibular perifer
Terjadi pada lesi di labirin dan  Mual/muntah anoreksia (selama nyeri)
nervus vestibular  Penurunan berat badan
2. Vertigo vestibular sentral e. Neurosensorik
Timbul pada lesi di nucleus
vestibularis batang otak,  Pening/pusing disorientasi (selama sakit
thalamus sampai ke korteks kepala).
serebri.
 Riwayat kejang, cedera kepala yang baru
klasifikasi vertigo terjadi, trauma, stroke,
1. Vertigo paroksismal  Aura : fasialis, olfaktorius, tinnitus.

yaitu vertigo yang serangannya  Perubahan visual, sensitive terhadap
mendadak, berlangsung beberapa cahaya/suara yang keras.
menit atau hari, kemudian
menghilang sempurna, tetapi suatu  Parastesia, kelemahan progesif/paralysis
ketika serangan tersebut dapat satu sisi temporer.
muncul kembali.
 Perubahan pada pola bicara/pola fikir.
 Mudah terangsang, peka terhadap

2. Vertigo kronis stimulus.
yaitu vertigo yang menetap,  Penurunan reflek tendon dalam.

keluhannya konstan tanpa serangan
akut.  Papilledema.
3. Vertigo akut,
yaitu kemudian berangsur-angsur f. Nyeri/kenyamanan

mengurang
 Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah
wajah.
178
Manifestasi klinik :  Karakteristik nyeri tergantung pada jenis
sakit kepala, missal migraine, ketegangan
pusing yang di keluhkan dapat berupa
otot, tumor otak, pasca trauma, sinusitis.
sakit kepala,rasa goyang,pusing
berputar, rasa tidak stabil atau  Fokus menyempit.
melayang.
 Focus pada diri sendiri.
1. Bentuk serangan vertigo
 Pusing berputar  Respon emosional/ perilaku tak terarah
 Rasa goyang atau melayang seperti menangis, gelisa.
2. Sifat serangan vertigo
 Periodik  Otot-otot daerah leher juga menegang
 Kontinu frigiditas vocal.
 Ringan dan berat
3. Faktor pencetus atau situasi
pencetus g. Keamanan
 Perubahan gerakan kapala atau  Riwayat alergi atau reaksi alergi.

posisi
 Situasi : karamaian dan  Demam (sakit kepala).
emosianal
 Suara  Gangguan cara berjalan, parastesia,
4. gejala otonom yang menyertai paralisis.
keluhan vertigo
 Drainase nasal purulent (sakit kepala pada
 Mual, muntah, keringat dingin gangguan sinus).
 Perasaan berputar
 Kadang disertai gangguan
pendengaran
 Penglihatan ganda
Penatalaksanaan: h. Interaksi sosial
1. Pasien dilakukan latihan vestibular  Perubahan dalam tanggung jawab/peran

(vetibulat exercise) dengan metode interaksi social yang berhubungan
Brand daroff yaitu pasien duduk penyakit.
tegak di pinggir tempat tidur dengan
kedua tungkai tergantung, kedua
mata tertutup baringkan tubuh i. penyuluhan / pembelajaran
dengan cepat ke salah satu sisi,
 Riwayat hipertensi, migraine, stroke,
179
pertahankan selama 30 detik. Setelah penyakit pada keluarga.
itu duduk kembali. Setelah 30 detik,
baringkan dengan cepat ke sisi lain,  Penggunaan alkohol / obat lain termasuk
pertahankan selama 30 detik, lalu kafein, kontrasepsi oral / hormone,
duduk kembali. Lakukan latihan ini menopause.
3 kali pada pgi hari, siang dan malam
diulang sampai 5 kali lakukan selama 3. Pemeriksaan penunjang
2-3 minggu.
a. Pemeriksaan sistem kardiovaskular
1. Penangana neurotis
yang meliputi pemeriksaan tekanan
Vestibularerapi yaitu
darah pada saat baring, duduk dan
farmokologi dapat berupa berdiri dengan perbedaab lebih dari 30
terapi spesifik misalnya mmHg.
pemberian anti biotika dan b. Pemeriksaan neurologis
terapi simtomatik.  Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo
vestibuler perifer dan vertigo non
2. Pengobatan
vestibuler, namun dapat menurun pada
pengobatan yang di berikan vertigo vestibuler sentral.
sesuai dengan keluhan vertigo
 Nervus kranialis: pada vertigo vetibularis
a. Lorazepam (obat penengan sentral dapat mengalami gangguan pada
) : obat vertigo ysng nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik,
berkerja dan sistem saraf VII, VIII, IX, X,
pusat untuk efek
menengankan dosis 2 x 0,5  Motorik : kelumpuhan satu sisi
mg . (hemiparesis).
b. Antihistamin  Sensorik : gangguan sensorik pada satu

(Dimenhidrinat, sisi (hemihipestesi).
difenhidramin, meksilin,
 Keseimbangan (pemeriksaan khusus
siklisin)
neuro-otologi)
 Dimenhidramin dosis
c. Tes nistagmus:
25-50 mg 4X sehari lama Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen
keerja 4-6 jam. cepat, sedangkan komponen lambat
menunjukkan lokasi lesi : unilateral, perifer,
 Difenhidramin HCL
bidireksional, sentral.
dosis 25-50 mg 4X
d. Tes romberg :
sehari lama kerja 4-6 jam
jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh,
 Analog histamine
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika
180
(senyawa betahistin) pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke
Betahistin mesylate dosis satu sisi, kemungkinan kelainan pada system
12 mg 3Xsehari atau vestibuler atau proprioseptif.
betahystin HCl dosis 8-
24 mg 3Xsehari e. Stepping test
c. Kalsium antagonis Penderita disuruh berjalan ditempat dengan

mata tertutup sebanyak 50 langkah. Kedudukan
 Cinnarine, berfungsi akhir dianggap abnormal jika penderita
menekan fungi beranjak lebih dari satu meter atau badan
vestibular dan dapat berputar lebih dari 30 derajat
mengurangi respon
terhadap akselerasi f. Tes past pointing
angular dan liner. Dosis pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup
15-30 mg 3X sehari. maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada
kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau
hipometri.
g. Pemeriksaan diagnostik : EMG, EEG,

audiometri dan BAEP, CT Scan, MRI.
h. Pemeriksaan laboratorium ( periksa darah

lengkap, elektrolit, kadar gula darah)
181
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan perawatan Mandiri :

kebutuhan tubuh berhubungan dengan selama 1x 24 jam di
mual muntah harapkan membaiki mual/  Monitor mual muntah
muntah berkurang nafsu
 Monitor ttv klien
makan meningkat ttv
normal.  Monitor asupan makanan
 Ukur berat badan dan tinggi badan
 Berikan makanan selagi hangat
 Berikan makan jumlah kecil dan sering
Kolaborasi :
Dengan tim medis dan gizi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan perawatan Mandiri :

dengan klien bedrest selama 3 x 24 jam klien
dapat melakukan aktivitas  Monitor tanda – tanda vital
fisik  Atur posisi klien semi flower biar tidak terjadinya vertigo
 Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
 Batasi pengujung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila
di indikasikan
 Anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya.
Kolaborasi :
Tim medis dalam pemberian terapi
182
3. Gangguan repsesi sensorik Setelah dilakukana perawtan Mandiri :
berhubungan dengan selama 1x 24 jam klien
ketajaman pendengaran 
 Observasi ketajaman pendengaran, catat apakah kedua telinga terlibat.
 Berikan lingkungan yang tenang dan tidak kacau, jika di perlukan seperti
musik lembut.
 Anjurkan pasien dan keluarganya untuk anjurkan pasien dan
keluarganya untuk mematuhi program terapi yang di berikan
Sumber :
Burnner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Ed.12.Jakarta:EGC
Black & Hawk.2014.Medical Surgical Nursing.Ed.8 buku 3. Singapore:Elsevier
Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosa & Tata Laksana Penyakit Saraf.Jakarta:EGC
Diagnosis NANDA-I (2015-2017) NIC-NOC. Jakarta : EGC
183
GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI
184
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM HEMATOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DHF
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada pasien A. Pengkajian
dengan gangguan imunologi : DHF 1. Wawancara : Klien mengatakan
(Dengue Hemorragic Fever)  Peningkatan suhu tubuh, ada mual dan
muntah
Pengertian  Tidak nafsu makan, nyeri ulu hati,
DHF (Dengue Hemoragic Fever) ruam kulit, nyeri otot atau sendi,
Adalah penyakit infeksi yang petekie / uji torniquet positif
disebabkan oleh virus dengue.  Riwayat adanya penyakit DHF pada
anggota keluarga lain
Klasifikasi  Riwayat kesehatan lingkungan.
 Demam Dengue : Demam disertai 2 Lingkungan kurang bersih, banyak
atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri genangan air bersih seperti kaleng
retro-orbital, mialgia, artralgia bekas, ban bekas, tempat air miunum
 Derajat I : demam disertai gejala burung yang jarang diganti airnya, bak
khas dengan uji torniquet positif. mandi jarang dibersihkan.
 Derajat II : Demam dan perdarahan 2. Pemeriksaan Fisik
185
spontan pada umumnya di kulit Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi,
atau perdarahan lain palpasi, perkusi dan auskultasi dengan
pengkajian persistem sebagai berikut :
 Sistem pernafasan
Sesak, perdarahan melalui hidung,
 Derajat III : Demam, perdarahan pernafasan dangkal, epistaksis,
spontan, disertai atau tidak disertai pergerakan dada simetris, perkusi
hepatomegali dan ditemukan gejala- sonor, pada auskultasi terdengar
gejala kegagalan sirkulasi meliputi ronchi krakel.
nadi yang cepat dan lemah, tekanan  Siklus persyarafan
nadi menurun (<20mmHg)/ Pada grade III pasien gelisah dan
hipotensi disertai ekstremitas terjadi penurunan kesadaran serta pada
dingin, lembab dan anak gelisah. grade IV dapat terjadi dengue syok
sindroma (DSS).
 Derajat IV : demam, perdarahan  Sistem kardiovaskuler
spontan disertai atau tidak disertai Pada grade I dapat terjadi
hepatomegali dan ditemukan gejala- hemokonsentrasi , uji torniquet positif,
gejala renjatan hebat (nadi tak trombositopenia, pada grade III dapat
teraba dan tekanan darah tak terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat,
terukur). lemah, hipotensi, sianosis sekitar
mulut, hidung dan jari-jari, pada grade
 Derajat III dan IV juga disebut
IV nadi tidak teraba dan tekanan darah
Sindrom Syok Dengue (SSD)
tidak dapat diukur.
 Sistem pencernaan
Komplikasi
Selaput mukosa kering,kesulitan
 Ensefalopati Dengue
menelan, nyeri tekan pada epigastrik,
 Kelainan ginjal
pembesaran limpa, abdomen teregang,
 Udema paru
186
 Pendarahan luas penurunan nafsu makan, mual,
 Penurunan kesadaran muntah, nyeri saat menelan.
 Jumlah platelet yang rendah  Sistem perkemihan
 Hipotensi Produksi urin menurun, kadang
 Bradikardi kurang dari 30 ml/jam, akan
 Kerusakan hati mengungkapkan nyeri saat kencing,
Penatalaksanaan DHF kencing berwarna merah.
Penatalaksanaan penderita DHF adalah  Sistem integumen
sebagai berikut : Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit
1. Tirah baring atau istirahat kering, pada grade I terdapat positif
2. Diet makan lunak pada uji torniquet, terjadi petekie, pada
3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 grade III dapat terjadi perdarahan
jam) dapat berupa jus, susu, spontan pada kulit .
sirup, teh manis dan beri oralit.

4. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 Pemeriksaan penunjang
jam dan jika kondisi pasien a. Pemeriksaan darah lengkap
memburuk observasi ketat tiap HB, hematokrit naik hinggga 20% atau
jam. lebih, nilai normal PCV/Hm= 3xHb.
5. Obat anti piretik atau kompres Nilai normal
hangat diberikan apabila L= 12,0 – 16,8 g/dl
diperlukan untuk menurunkan P = 11,0 – 15,5 gr/dl
suhu menjadi <39⸰C, dianjurkan b. Trombosit menurun < 100.000

3
pemberian paracetamol, mm
asetosial/salisilat tidak L= 150.000-400.000/mm3
dianjurkan (kontra indikasi) P= 150.000-430.000/mm3
karena dapat menyebabkan c. Pemeriksaan Rumple leed tes
gastritis, perdarahan atau (tourniquet test)
187
asidosis. d. Pemeriksaan Dengue Blood (Metode
6. Periksa Hb, Ht, Trombosit tiap rapid)
hari. Untuk melihat antibody IgG dan IgM.
7. Pada pasien dewasa , analgetik Pemeriksaan IgG dan IgM itu untuk
atau sedative ringan kadang- melihat infeksi pertama kalinya pasien
kadang diperlukan untuk terkena DHF. Pemeriksaan IgM itu
mengurangi sakit kepala, nyeri untuk melihat kedua kalinya pasien
otot atau nyeri sendi. terkena DHF.
8. Bila timbul kejang dapat
diberikan diazepam (kolaborasi
dengan dokter).
188
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1. DX 1 : Hipertemia (suhu naik) Tujuan : Mandiri :
berhubungan dengan proses Hipertemia dapat teratasi
penyakit Kaji saat timbulnya demam
(viremia/virus). Kriteria Hasil : Suhu Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
tubuh dalam batas normal (36-
0 Observasi tanda-tanda vital: suhu, nadi, tensi, pernafasan setiap 3 jam
37 C).
atau lebih sering.
Mukosa Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
lembab tidak ada sianosis atau mengetahui keadaan umum klien.
purpura
Anjurkan klien untuk banyak minum ± 2,5 liter/24 jam dan jelaskan
manfaatnya bagi klien.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan
yang banyak.
Lakukan “Tepid Water Sponge”

Rasional : Tepid Water Sponge dapat menurunkan penguapan dan
penurunan suhu tubuh.
Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.

Rasional: Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi panas
dalam tubuh.
189
Kolabirasi :
Berikan terapi cairan IVFD dan obat antipiretik.

Rasional : Pemberian cairan dan obat antipiretik sangat penting bagi
klien dengan suhu tinggi yaitu untuk menurunkan suhu tubuhnya.
2. DX 2 : Gangguan pemenuhan Tujuan Mandiri :

kebutuhan nutrisi kurang dari :Anoreksia dan kebutuhan
kebutuhan tubuh nutrisi dapat teratasi. Kaji mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami oleh pasien.
berhubungandengan anoreksia. Rasional : untuk menetapkan cara mengatasinya.
Kriteria Hasil : Berat
badan stabil dalam batas normal. Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan
Rasional : Cara menghidangkan makanan dapat
Tidak ada mual dan muntah. mempengarauhi nafsu makan klien.
Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim, dan

hidangkan saat masih hangat.
Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan
asupan makanan karena mudah ditelan.
Jelaskan manfaat makanan/nutrisi bagi klien terutama saat klien

sakit.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga
motivasi makan meningkat.
Berikan umpan balik positif pada saat klien mau berusaha

menghabiskan makanan.
Rasional : Motivasi dan meningkatklan semangat pasien.
Catat jumlah/porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi.
190
Lakukan oral hygiene dengan menggunakan sikat gigi yang lunak.
Rasional : Meningkat nafsu makan.
Timbang berat badan setiap hari

Rasional : Mengetahui perkembangan status nutrisi klien.
Kolaborasi :
Berikan obat-obatan antasida (anti emetik) sesuai program/instruksi

dokter.
Rasional: Dengan pembarian obat tersebut diharapkan intake nutrisi
klien meningkat karena mengurangi rasa mual dan muntah.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.

Rasional : Membantu proses penyembuhan klien.
191
3. DX 3 : Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :
terjadinya perdarahan Perdarahan tidak terjadi.
berhubungan dengan Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai dengan
trombositopenia Kriteria Hasil : tanda-tanda klinis.
Rasonal: Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda- tanda
Tanda-tanda vital normal. Jumlah adanya perforasi pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat
trombosit klien menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie,
meningkat. epistaksis, dan melena).
Tidak terjadi epitaksis, melena,
dan hemotemesis Anjurkan klien untuk banyak istirahat.
Rasional : Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan.
Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan jika ada
tanda-tanda perdarahan.
Rasional : Mendapatkan penanganan segera mungkin.
Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat gigi

lunak, memberikan tekanan pada area tubuh setiap kali selesai
pengambilan darah.
Rasional : Mencegah terjadinya pendarahan.
DAFTAR PUSTAKA
Setiati,S., dkk. (2015). Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Interna Publishin
192
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM HEMATOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LEUKIMIA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Leukemia KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN LEUKEMIA
KONSEP LEUKEMIA
A. Pengkajian
A. Pengertian 1. Demografi
Le leukemia adalah suatu penyakit keganasan yang terjadi − Usia dapat terjadi pada usia dibawah
akibat transformasi maligna dan proliferasi yang 15 tahun
abnormal dari salah satu atau beberapa elemen − Jenis Kelamin terbanyak laki-laki dari
pembentuk darah dan disertai pula infiltrasi ke perempuan
− Ras berkulit putih beresiko lebih besar
sumsum tulang dan organ lain, sehingga terjadi
− Lingkungan yang banyak terpapar zat
kegagalan pembentukan hematopoetik normal yang radioaktif dan zat kimia
menyebabkan kematian penderita (Tjokroprawiro, A 2. Data Fokus
et al. 2015). a. Aktivitas
Kelelahan, malaise, kelemahan otot dan
somnolen
L leukemia adalah penyakit kanker maligna yang umumnya b. Sirkulasi

menyerang anak-anak dan remaja dengan awitan Palpitasi, takikardi, membrane mukosa pucat
cepat dan progresif yang mana penyakit ini dapat
menyebabkan kematian dalam beberapa bulan tanpa c. Eliminasi
terapi (Black & Hawks, 2014). Diare, nyeri tekan perianal, darah pada urin
d. Integritas ego
193
Perasaan tak berdaya, depresi, menarik diri,
ansietas dan takut.
P pada penyakit ini, produksi sel darah mengalami
penurunan yang menyebabkan anemia, e. Pencernaan
trombositopenia, dan neutropenia. Terjadi Anoreksia, muntah, BB turun, distensi abdomen,
pertumbuhan yang cepat dari sel darah putih yang disfagia, perubahan rasa
imatur dan tidak efektif dan terjadi kelambatan
f. Neurosensori
kematian selnya sehingga terakumulasi di sumsum
Disorientasi, pusing, paresthesia dan kesemutan
tulang, darah, hati, dan limpa (Yasmara, et al. 2016).
g. Nyeri
Nyeri pada abdomen, kepala, sendi serta kram
otot
Jenis Leukimia
h. Pernafasan
a. Leukimia Mieloblastik
Nafas pendek, dyspnea, batuk, ronkhi
 Leukemia mieloblastik akut (AML)
Kejadian leukemia akut pada orang dewasa
i. Keamanan
permulaannya mendadak atau progresif dalam Perdarahan yang tak terkontrol, demam, purpura,
masa 1-6 bulan jika tidak diobati, kemtian 3-6 perdarahan gusi, pembesaran nodus
bulan. Insiden pada pria dan wanita 3:2. limfe
 Leukemia mieloblastik Kronik (AMK)
Paling sering pada usia pertengahan (orang j. Seksualitas
dewasa) umur 20-60 tahun pucak pada umur 40 Perubahan libido dan menstruasi
tahun dapat juga terjadi pada anak-anak.
Leukemia mieloblastik dimulai de3ngan produksi 3. Pemeriksaan Fisik
sel melogenosa muda yang bersifat kanker di a. Palpitasi, mukosa pucat
b. Takikardi, murmur
sumsum tulang dan kemudian menyebar ke c. Ronkhi, penurunan ventilasi
seluruh tubuh, sehingga sel darah putih di d. Penurunan BB
produksi diberbagai organ ekstra medular e. Penurunan bunyi usus
terutama di nodus limfe dan hati. f. Spelenomegali, hepatomegaly
g. Penurunan kesadaran
b. Leukemia limfoblastik h. Nyeri pada abdomen dan sendi
 Leukemia limfoblastik akut (LLA) i. Perdarahan spontan
Merupakan kanker darah yang paling sering j. Purpura kemerahan
menyerang anak-anak dibawah umur 15 tahun,
dengan puncak insiden antara 3-4 tahun, insiden B. Pemeriksaan Diagnostik
pada pria 5:4 Ya Yasmara, et al (2016) menjelaskan :
 Leukemia limfoblastik kronik (LMK)
194
Merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang 1) Laboratorium
ditemukan pada kelompok umur tua (60 tahun) Hitung darah menunjukkan trombositopenia
pda pria kejadian 2:1 (Hurst. M, 2015). (normal : 150.000-400.000 𝜇 L)2 dan
neutropenia (normal : 2.500-7.000 𝜇 L)2 , dan
SDP yang beragam memperlihatkan jenis sel.
B. Etiologi 2) Pencitraan
Be Beberapa faktor risiko leukemia (Black & Hawks, CT Scan menunjukkan organ yang terkena, dan
2014): analisis cairan serebrospinal menunjukkan
invasi SDP yang abnormal pada sistem saraf
(1) Faktor genetik, meningkatkan risiko leukemia.
Insiden tinggi LLA dan LLK dilaporkan pada pusat.
keluarga tertentu. Kelainan herediter yang
berhubungan dengan peningkatan insiden 3) Prosedur Diagnostik
leukemia adalah sindrom Down, anemia Aspirasi sumsum tulang menunjukkan bahwa
aplastik. Kembar identic, kembar fraternal dan proliferasi SDP yang tidak matur menegaskan
saudara kandung dari anak dengan leukemia dignostik leukemia akut; jika aspirat kering
juga mengalami peningkatan risiko. Pada LMK atau bebas dari sel leukemia, namun pasien
(Leukemia Myelogenis Kronis), >90% klien memiliki tanda leukemia lain yang khas,
memiliki kromosom Philadelphia, sebuah
biopsy sumsum tulang; biasanya pada spina
kelainan kromosom.
(2) Paparan radiasi tingkat tinggi ion dan bahan iliaka superior posterior, harus dilakukan.
kimia, merupakan faktor risiko utama terhadap
leukemia, dengan penyakit berkembang Pungsi lumbal digunakan untuk mendeteksi
bertahun-tahun setelah paparan awal. Pekerja keterlibatan meningeal.
yang terpapar bahan kimia, seperti benzene
(sebuah hidrokarbon aromatik) tergolong
berisiko lebih tinggi.
(3) Defisiensi imun primer dan infeksi dengan C. Therapi
human T-cell Leukemia virus type I (HTLV-1). U Untuk mencapai keadaan tersebut, pada
(4) Faktor risiko penyebab bekerja bersama dengan prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan
pemicu/predisposisi genetic dapat mengubah sebagai berikut :
DNA. Sel leukemik selanjutnya tidak mampu
matur dan berespons dalam mekanisme a. Induksi Remisi
pengaturan normal. Kelainan kromosom Dimaksudkan untuk mencapai remisi yaitu
dilaporkan 40-50% pada klien dengan leukemia dengan pemberian berbagai obat di atas,
akut, dan kromosom tertentu secara berulang
baik secara sistematik maupun intratekal
lebih terlibat dibanding lainnya. Mutasi sel
tunggal tampak meningkat untuk beberapa sampai sel blas dalam sum-sum tulang
leukemia. kurang dari 5 %. hampir segera setelah
(5) Kemoterapi diagnosis di tegakkan, terapi induksi
195
(6) Kelainan kongenital dimulai dan berlangsung selama 4 hingga 6
(7) Infeksi virus Epstein Barr minggu. Obat-obatan utama yang dipakai
(8) Produksi leukosit tidak terkendali, dan CML untuk induksi pada ALL adalah
selalu terjadi.
kortikosteroid (terutamaprednison),
vinkristin dan L-asparraginase, dengan atau
tanpa doksorubiisinn (daonomisin) dan
sitosin.
C. Manifestasi Klinik
Ma manifestasi klinis dari semua tipe leukemia adalah
sama. Riwayat klinik biasanya menunjukkan anemia,
trombositopenia, dan leukopenia. Karena banyak di antara obat ini juga
menyebabkan mielosupresi unsur-unsur
Ma manifestasi klinis Leukemia antara lain (Black & darah yang normal, periode waktu yang
Hawks, 2014) : terjadi segera sesudah remisi merupakan
periode yang sangat menentukan. Tubuh
1) Infeksi berat pasien tidak lagi memiliki pertahanan dan
2) Anemia disertai dengan pucat, letih, lemah, sangat rentan terhadap infeksi dan
hipoksia, dan perdarahan (gusi, ekimosis,
perdarahan spontan.
perdarahan retina).
3) Peningkatan laju metabolik disertai kelemahan,
pucat dan penurunan BB.
4) Sakit kepala, disorientasi
b. Konsolidasi yaitu agar sel tersisa tidak
5) Pembesaran organ (splenomegali dan
cepat memperbanyak diri.
hepatomegali) menekan pada organ sekitar.
c. Rumatan (maintenance)
6) Hiperurisemia menyebabkan nyeri ginjal,
Untuk mempertahankan masa remisi,
obstruksi (akibat pembentukan batu) dan infeksi.
7) Limfadenopati dan nyeri tulang. sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang
8) Sesak nafas karena kongesti kapiler pulmunal lama biasanya dilakukan dengan pemberian
9) Hyperplasia gingiva dan perdarahan gusi karena sistostatika seperti dosis biasa.
lekositosis dan trombosit rendah
10) Demam derajat rendah dan keringat malam
11) Nyeri abdominal akibat pemebesaran hati atau
limfa. Terapi rumatan dimulai sesudah terapi
12) Nyeri tulang karena ekspansi sumsum tulang indukisi dan konsolidasi selesai dan berhasil
sekunder akibat proiliferasi sel dengan baik untuk memelihara remisi dan
selanjutnya mengurangi jumlah sel
leukemia.
D. Patofisiologi
Me Menurut Yasmara, et al (2016) pada kondisi normal,
sumsum tulang mampu menjaga regulasi, proliferasi
196
dan maturasi sel sehingga adekuat untuk pemenuhan
kebutuhan individu. Pada leukemia, kontrol tersebut
gagal atau abnormal, yaitu tidak ada kontrol dalam d. Reinduksi
proliferasi leukosit yang terjadi karena sumsum Dimaksudkan untuk merubah relaps.
tulang digantikan dengan leukosit yang imatur atau Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3 – 6
blast cell. Kemudian, leukosit abnormal tersebut bulan dengan pemberian obat-obat seperti
masuk ke dalam berbagai organ tubuh (Black & pada induksi selama 10 – 14 hari
Hawks, 2014).
1) Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)

Adanya sel-sel leukemia dalam sumsum
ALL disebabkan oleh hambatan diferensiasi sel
tulang, SSP atau testis menunjukkan
dalam proses hemopoetik sel. Akibatnya, terjadi
terjadinya relaps/kekambuhan penyakit.
akumulasi masif sel imatur dan sel non fungsional
Terapi pada anak-anak yang mengalami
atau blast dalam sumsum tulang atau dalam
relaps meliputi terapi reinduksi dengan
organ lain. Leukemia akut tidak disebabkan oleh
prednisone dan vinkristin, di sertai
proliferasi seluler yang cepat, tetapi cenderung
pemberian kombinasi obat lain yang belum
disebabkan oleh penyumbatan precursor sel
digunakan. Terapi preventif SSP dan terapi
darah. Sel leukemia terakumulasi hebat pada
rumatannya dilaksanakan sesuai dengan
kebanyakan penderita dan sel leukemia bersaing
yang telah diuraikan sebelumnya dan
dengan proliferasi sel normal. Selanjutnya,
dilaksanakan setelah remisi.
leukemia terjadi pada kebanyakan precursor sel
primitif, sel induk pluripotent yang menyebabkan
peningkatan semua sel darah lain. Blast leukemia
atau sel precursor memenuhi sumsum tulang dan e. Transpalansi sumsum tulang.
menyebabkan proliferasi seluler dari jalur sel Transpalansi sumsum tulang sudah dilakukan
lainnya berhenti. Sel granulositik, monositik, untuk penanganan anak-anak yang
limfositik, eritrositik, dan sel induk menderita ALL danAML dengan hasil yang
megakariositik yang normal berhenti berfungsi baik. Transpalansi ini tidak dikomendasikan
dan menyebabkan pansitopenia (penurunan untuk anak-anak yang menderita ALL
semua komponen sel darah). selama remisi yang pertama karena
kemoterapi masih mungkin memberikan
hasil yang menakjubkan. Mengingat
prognosis anak-anak yang menderita AML
2) Acute Myeloid Leukemia (AML)
lebih buruk, transpalansi sumsum tulang
AML disebabkan oleh proliferasi tak beraturan sel
alogenik biasa dipertimbangkan selama
hemopoietik atau gangguan kematian sel
masa remisi pertama (Wong’s essentials of
(apoptosis). Klien dengan AML memasuki krisis
197
blast yang menyerupai leukemia akut. Krisis ini pediatric nursing. 2009 Hal: 1139)
mengakibatkan kematian 70% klien dengan
AML. Selama fase ini, peningkatan jumlah blast
(sel prekursor granulosit paling primitif)
berproliferasi dalam darah dan sumsum tulang.
E. Komplikasi
Ko Komplikasi yang paling sering terjadi pada penderita
LLA adalah terjadinya perdarahan akibat
trombositopenia dan terjadinya infeksi/sepsis akibat
leukopenia atau gangguan fungsi fagositosis dari sel-
sel darah putih. Komplikasi leukemia serebral juga
sering dijumpai sebagai akibat lekositosis serebral
dari sel-sel leukemia.
Per pendarahan dapat terjadi pada semua organ tubuh

seperti perdarahan intraserebral, gastrointestinal,
bahkan perdarahan retina. Selain itu terjadi
komplikasi akibat pemberian obat-obatan sitostatika
yang seringkali menimbulkan aplasia sumsum tulang
dengan segala akibatnya, dan menyebabkan
gangguan fungsi berbagai organ.
Ga Gangguan lain juga hipo/hiper kalsemia,

hipo/hyperkalemia. Hipokalsemia disebabkan oleh
gagal ginjal akut, hipoalbuminemia, atau akibat
pengikatan kalsium oleh fosfat yang dikeluarkan oleh
limfoblast. Hiperkalsemia akibat pembebasan
hormone paratiroid. Hipokalemia akibat lesi tubuli
ginjal dan Hiperkalemia akibat lisis yang masiv dari
198
sel-sel leukemia akibat pemberian sitostatika.
Pe penyebab kematian paling umum dari leukemia akut

adalah akibat infeksi/sepsis dan perdarahan
(Tjokroprawiro, A et al. 2015).
F. Penatalaksanaan
Se Secara garis besar modalitas dari terapi leukemia
meliputi:
1) Penanganan suportif:
2) Kemoterapi: regimen kemoterapi disesuaikan
dengan keadaan pasien dan subtipe leukemia
yang diderita
3) Pemberian transfusi komponen darah yang
diperlukan
4) Pemberian komponen untuk meningkatkan
kadar leukosit (terapi leucogen)
5) Pemberian nutrisi yang baik dan memadai
6) Pemberian Antibiotic
7) Pemberian Anti jamur,
8) Pemberian Anti piretik
9) Pemberian Anti emetic
10) Pemberian analgetik
11) anti virus bila diperlukan
12) Pendekatan psikososial
13) Perawatan diruang yang bersih
14) Kebersihan oro-anal (mulut dan anus)
15) Transplantasi stem sel hematopoetik
(W
199
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Risiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Pengajaran : proses penyakit
risiko imunosupresi, malnutrisi, selama…. diharapkan tidak terjadi infeksi o Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga terkait dengan proses
pertahanan primer dan sekunder penyakit yang spesifik
o Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi
tidak adekuat
dan fisiologi, sesuai kebutuhan
Kriteria hasil : o Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya
o Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, sesuai
- Meningkatkan status imunitas kebutuhan
o Eksplorasi bersama pasien/keluarga apakah dia telah melakukan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
managemen gejala
o Identifikasi kemungkinan penyebab, sesuai kebutuhan
o Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
o Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada , sesuai kebutuhan
o Kontrol infeksi
o Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
o Ajarkan cuci tangan bagi tenaga kesehatan
o Pakai sarung tangan sebagaimana di anjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal
o Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
o Dorong intake nutrisi yang tepat
o Dorong intake cairan yang sesuai
o Dorong untuk beristirahat
o Perlindungan infeksi
o Monitor adanya gejala infeksi sistemik dan local
o Monitor kerentanan terhadap infeksi
o Batasi junlah pengunjung, yang sesuai
o Dapatkan kultur yang diperlukan
o Jaga penggunaan antibiotic dengan bijaksana
o Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
o Lapor kultur positif pada personil pengendali infeks
200
2. Resiko perdarahan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien
dengan trombositopenia selama… diharapkan tidak terjadi perdarahan o Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan banyak
darah
o Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang berkelanjutan cek
sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari perawat)
Kriteria hasil : o Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh
tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar platelet
- Gumpalan pembentukan waktu dalam darah)
protrombin o Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD
o Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi
- Hb normal
pendarahan
- Perdarahan tidak terjadi o Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan
- Tidak ada memar, petechiae perdarahan
o Lindungai pasien dari hal-hal yang menimbulkan trauma dan bias
menimbulkan perdarahan
o Jangan lakukan injeksi
o Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan oral pasien
o Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat pasien
mencukur
o Hindari tindakan invasive
o Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah yang mengalami
perdarahan
o Hindari pengukuran suhu secar rectal
o Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien
o Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau anti
koagulan yang lain
o Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/ antikoagulan yang lain
o Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan yang mengandung
vit K
o Cegah terjadi konstipasi
o Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-gejala terjadinya
perdarahan dan tindakan pertama untuk penanganan selama
perdarahan berlangsung
3. Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Kaji ketidakmampuan paien dalam melakukan kegiatan atau
dengan perubahan kimia tubuh selama… diharapkan intoleransi aktifitas aktifitas sehari-hari
efek kemoterapi, status penyakit, dapat teratasi o Anjurkan klien untuk membuat jadwal aktifitas sehari-hari untuk
mengukur tingkat kemampuan dalam ADL
malnutrisi, anemia, stress
o Berikan lingkungan yangn aman dan nyaman dalam istirahat,
pastikan untuk istirahat dengan baik.
Kriteria hasil : o Anjurkan istirahat sebelum makan
o Berikan implementasi dalam menghemat energy seperti kegiatan
201
- Kegiatan yang terukur bida dilakukan dengan duduk lebih baik dari pada berdiri
- Berpartisipasi dalam kegiatan sehari- o Berikan makanan yang cukup gizi dengan kolaborasi ahli gizi
hari sesuai kemampuan o Kolaborasi dalam pemberian therapy medikasi sesuai kondisi
o Beri tambahan oksigen
- Menunjukan tanda-tanda fisiologi o Berikan transfuse darah sesuai indikasi
intoleran (TTV dalSSam batas
normal)
4. Resiko kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Pantau intake dan output, hitung dan catat pengeluaran IWL
berhubungan dengan kehilangan selama … diharapkan tidak terjadi o Ukur BJ urin dan Ph urin
cairan yang berlebih kekurangan cairan. o Timbang berat badan tiap hari
o Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan CRT
o Kaji mual atau demam
o Anjurkan pasien untuk intake 2500 cc/hari
Kriteria hasil : o Anjurkan pasien oral hygiene dengan menggunakan hydrogen
peroksida dalam air atau NaCl. Hindari obat kumur beralkhohol
o Beri makanan lunak
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Tidak terjadi syok
- Tidak ada mual muntah Kolaborasi
o Berikan ivfd. cvc dan elektrolit sesuai indikasi

o Beri medikasi seperti antiemetic.
o Pantau pemeriksaan laboratorium, Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
APTT
o Berikan transfuse PRC/ Trombosit
5. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Observasi status gizi klien
kurang dari kebutuhan tubuh selama...diharapkan nutrisi yang didapat o Identifikasi kemampuan dan waktu makan klien
berhubungan dengan anoreksia, seimbang o Monitor intake dan output
o Lakukan oral hygiene
malaise, mual muntah, efek
o Sajikan makanan secara menarik dan hangat
kemoterapi atau stomatitis o Hindari makanan yang berbau menyengat
Kriteria Hasil : o Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
o Timbang BB
Tidak ada mual muntah serta anoreksia o Monitor hasil laboratorium
o Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam pemberian anti mual
Nafsu makan bertambah dan diet)
Nutrisi tercukupi
202
Pasien dapatkan nutrisi adekuat
6. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Monitor tanda-tanda vital
efek kemoterapi selama … diharapkan hipertermi dapat o Berikan kompres hangat
teratasi o Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang dapat menyerap
keringat
o Anjurkan klien untuk banyak minum
o Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Kriteria hasil
- Suhu tubuh dalam batas normal (36,5°C

– 37,5°C)
- Klien tidak gelisah
7. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan … o Manajemen Nyeri
agens cidera biologis (infeksi), diharapkan nyeri berkurang bahkan hilang o Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
fisik, kimiawi, psikologi karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan
factor pencetus
o Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyaman
Kriteria hasil terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
- Kontrol nyeri (menunjukan prilaku o Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
mengatasi nyeri) o Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat
- Tampak rileks dan mampu tidur o Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
serta istirahat dengan baik, nyeri
- Skala nyeri 0-3 o Monitor tanda-tanda vital
o Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas dengan tepat
o Monitor irama dan tekanan jantung
o Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, cheyne-stokes,
kussmaul, biot)
o Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
o Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
o Terapi relaksasi
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan
lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika
memungkinkan
o Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi,
misalnya pernafasan perut
203
o Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
o Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi dilakukan
o Pemberian analgesik
o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
o Cek adanya riwayat alergi obat
o Tentukan analgesic sebelumnya, rute pemberian, dan dosis untuk
mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
o Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya
o Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri
8. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan perkembangan
berhubungan dengan alopesia selama … diharapkan gangguan citra tubuh o Identifikasi budaya,agama, jenis kelamin dan umur terkait citra tubuh
atau perubahan cepat pada dapat teratasi o Monitor kritik pada diri sendiri
o Dikusikan tentang perubahan tubuh klien serta fungsi
penampilan
Kriteria hasil o Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
o Diskusi persepsi klien dan kelurga tentang citra tubuh
o Jelaskan keluarga tentang perawatan perubahan pada tubuh
- Klien dan keluarga menunjukan perilaku
o Anjurkan klien menggunkan alat bantu (wig,topi, krudung,
koping positif
kosmetik)anjurkan klien ikut komunitas teman sebaya
- Klien dapat menerima kondisi diri o Latih fungsi tubuh yang dimiliki
sendiri o Latih peningkatan penampilan
- Rasa percaya diri klien meningkat o Latih ungkapkan kemampuan diri pada orang lain atau kelompok
9 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Identifikasi bentuk spesifik leukimia klien dan berbagai pilihan terapi
berhubungan dengan kurang selama…diharapkan klien dan keluarga dapat o Diskusikan efek samping terapi, sesuai indikasi, dan solusi yang
paparan dengan sumber memahami penyakit serta perawatannya mungkin dilakukan
o Informasikan pada klien dan orang terdekat tetang efek samping terapi
pengetahuan, salah pengertian
pada seksual dan berikan kesempatan untuk mempertimbangkan
tentang informasi dan kurang pilihan klien dan orang terdekat.
mengingat
Kriteria hasil :
- Klien dan keluarga dapat menjelaskan
204
dan memahami tentang penyakit serta
perawatannya
- Klien apat merubahan gaya hidup yang
lebih baik sesuai kondisi tubuh.
DAFTAR PUSTAKA
Black, J. M & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8 Buku 3 Bahasa Indonesia.
Elsevier.
Tjokroprawiro, A., Setiawan, P.B., Effendi, C., Santoso, D., & Soegiarto, G. (2015). Buku ajar ilmu penyakit dalam : Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Universitas Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya : Airlangga University Press (AUP).
Wihardji, T.A, (2017). Penatalaksanaan Leukemia. https://www.alomedika.com/penyakit/hematologi/leukemia/penatalaksanaan. Diakses tanggal 20 Maret

2018 jam 16.05 WIB.
Yasmara, D. dkk. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC
PPNI. (2016). Standar intervensi keperawatan Indonesia edisi I. Jakarta : DPP PPNI
205
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKLETAL
206
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM MUSKULOSKELETAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan Pengkajian:
pada pasien dengan a. Demografi
fraktur. Nama, Jenis Kelamin, Usia, Pekerjaan, Pendidikan, Agama, Suku, Alamat.
A. Pengertian b. Riwayat
Fraktur adalah  Riwayat kesehatan dahulu: Riwayat kejadian cedera fraktur, seperti kapan
patah tulang atau terjadi dan penyebab terjadinya, jenis Fraktur.
terputusnya  Riwayat kesehatan sekarang:
kontinuitas jaringan DS : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
tulang yang DO: Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena, Hipertensi
ditentukan sesuai (sebagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah).
dengan jenis dan Takikardia (,hipovolemia, hilang gerakan/sensasi, spasme otot. Tanda:
luasnya (Smeltzer deformitas, krepitasi (bunyi berderit), nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
& Bare, 2013). (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang
pada imobilisasi), : laserasi kulit, avulse jaringan, perubahan warna,
Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)
c. PemeriksaanFisik
1. Keadaan local
a. Look (Infeksi)
 Sikatrik (jaringan parut) baik yang alami maupun yang buatan seperti
bekas operasi.
 Fistula (Koneksi abnormal antara pembuluh darah)
 Warna kemerahan atau kebiruan atau hiperfigmentasi.
207
 Benjolan, pembengkakan/cekungan dan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal)
 Posisi dan bentuk ekstremitas (deformitas)
 Posisi jalan (gait, Waktu masuk kekamar periksa)
b. Feel
 Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.
 Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi (ketidaktepatan)
atau edema terutama disekitar persendian.
 Nyeritekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan (1/3 proksimal, tengah,
atau distal).
 Tonus otot pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan yang terdapat di
permukaan atau melekat pada tulang,
c. Move (Pergerakan terutama rentang gerak). Aktif dan fasif.
d. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologi
 Jenis Fraktur
2. Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi lengkap
e. Penatalaksanaan Fraktur
1. ORIF
ORIF(open reduksi internal fiksasi) merupakan suatu tndakan pembedahan
untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah/fraktur sedapat
mungkin kembali seperti semula seperti letak asalanya. Internal fiksasi biasanya
melibatkan penggunaan plat, sekrup, paku maupun suatu intramedulari (im)
untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan
tulang yang solid terjadi.
2. OREF
Oref adalah reduksi terbuka dengan fiksasi internal dimana prinsipnya tulang
ditransfiksasikan diatas dan dibawah fraktur, sekrup atau kawat ditransfiksasi
dibagian proksimal dan distal kemudian dihubungkan satu sama lain dengan
suatu batang lain. Fiksasi ekternal digunakan untuk mengobati fraktur dengan
kerusakan jaringan lunak.
208
2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan :
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai
berikut:
1. Cemas b.d dengan prosedur tindakan pembedahan
2. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak,
pemasangan traksi, stress/ansietas.
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler,nyeri, terapi
restriktif (imobilisasi)
209
NO DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Kecemasan berhubungan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Pendekatan yang menenangkan dapat mengurangi
dengan Faktor keturunan, tingkat kecemasan.
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Krisis situasional, Stress, 2. Mengetahui prosedur yang akan dilakukan dapat
perubahan status kesehatan, 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut mengurangi tingkat kecemasan
ancaman kematian, perubahan 3. Meningkatkan rasa aman pasien.
4. Berikan informasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
konsep diri, kurang 4. Agar pasien mengerti penyakitnya dan diharapkan
pengetahuan dan hospitalisasi 5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien tidak cemas lagi.
5. Dengan adanya keluarga, diharapkan
6. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
6. dengan teknik relaksasi diharapkan kevcemasan
7. Identifikasi tingkat kecemasan berkurang
7. mengetahui seberapa jauh tingkat kecemasan pasien
8. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
8. dengan mengetahui situasi penyebab kecemasan,
9. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi diharapkan tingkat kecemasan berkurang
9. Menggali pengetahuan dari pasien dan mengurangi
tingkat kecemaan pasien.
2 Nyeri akut b/d spasme otot, 1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan 1. Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi
gerakan fragmen tulang, atau traksi 2. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi
edema, cedera jaringan lunak, 2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. edema/nyeri.
3. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan
pemasangan traksi, 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.
sirkulasi vaskuler
stress/ansietas. 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi) 4. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area
5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi tekanan lokal dan kelelahan otot.
visual, aktivitas dipersional) 5. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,
6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan. meningkatkan control terhadap nyeri yang mungkin
berlangsung lama.
6. Menurunkan edema & mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
7. Menurunkan nyeri melalui mekanisme
7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
210
8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda- penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral
tanda vital) maupun perifer.
8. Menilai perkembangan masalah klien
3 Gangguan mobilitas fisik b/d 1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan 1. Memfokuskan perhatian, meningkatkan rasa
kerusakan rangka teman/keluarga) sesuai keadaan klien. kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan
neuromuskuler,nyeri, terapi 2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang isolasi sosial.
restriktif (imobilisasi) sehat sesuai keadaan klien. 2. Meningkatkan sirkulasi darah musculoskeletal,
3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi. mempertahankan tonus otot, mempertahankan
4. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan
5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.
6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. 3. Mempertahankan posisi fungsional ekstremitas.
7. Berikan diet TKTP. 4. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan
diri sesuai kondisi keterbatasan klien.
Kolaborasi 5. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan
8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi. pernafasan (decubitus, atelectasis, pneumonia)
9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi. 6. Mempertahankan hidrasi adekuat, mencegah
komplikasi urinarius dan konstipasi
7. Kaloridan protein yang cukup diperlukan untuk
proses penyembuhan dan mempertahankan fungsi
fisiologi stubuh.
Kolaborasi
8. Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk
menyusun program aktivitas fisik secara
individual.
211
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DISLOKASI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan B. Pengertian
pada pasien dengan Dislokasi adalah keluarnya bongkol sendi dari mangkok sendi (Brunner &
dislokasi. Suddarth, 2002).
C. Penatalaksanaan Dislokasi Sendi

MEDIS
1. Farmakologi (ISO Indonesia 2011-2012)
a. Pemberian obat-obatan : analgesik non narkotik
 Analsik yang berfungsi untuk mengatasi nyeri otot, sendi, sakit kepala,
nyeri pinggang. Efek samping dari obat ini adalah agranulositosis.
Dosis: sesudah makan, dewasa: sehari 3×1 kapsul, anak: sehari 3×1/2
kapsul.
 Bimastan yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri ringan atau
sedang, kondisi akut atau kronik termasuk nyeri persendian, nyeri otot,
nyeri setelah melahirkan. Efek samping dari obat ini adalah mual,
muntah, agranulositosis, aeukopenia. Dosis: dewasa; dosis awal
500mg lalu 250mg tiap 6 jam.
2. Pembedahan
 Operasi ortopedi
Operasi ortopedi merupakan spesialisasi medis yang mengkhususkan pada
pengendalian medis dan bedah para pasien yang memiliki kondisi-kondisi
arthritis yang mempengaruhi persendian utama, pinggul, lutut dan bahu
melalui bedah invasif minimal dan bedah penggantian sendi. Prosedur
pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan
212
Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and
Fixation).Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortopedi dan
indikasinya yang lazim dilakukan :
 Reduksi Terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang
yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang
yang patah.
 Fiksasi Interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan
skrup, plat, paku dan pin logam.
 Graft Tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog maupun
heterolog) untuk memperbaiki penyembuhan, untuk menstabilisasi atau
mengganti tulang yang berpenyakit.
 Artroplasti: memperbaiki masalah sendi dengan artroskop(suatu alat yang
memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang
besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka.
 Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak.
 Penggantian sendi: penggantian permukaan sendi dengan bahan logam
atau sintetis.
 Penggantian sendi total: penggantian kedua permukaan artikuler dalam
sendidengan logam atau sintetis.
NON MEDIS
a. Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan
anastesi jika dislokasi berat.
b. RICE
R : Rest (istirahat)
I : Ice (kompres dengan es)
C : Compression (kompresi / pemasangan pembalut tekan)
E : Elevasi (meninggikan bagian dislokasi)
213
D. PENGKAJIAN
 Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien dislokasi adalah psien mengeluhkan adanya
nyeri? Kaji penyebab, kualitas, skala nyeri dan saat kapan nyeri meningkat
dan saat kapan nyeri dirasakan menurun, perubahan kontur sendi? Perubahan
panjang ekstremitas? Kehilangan mobilitas normal? Perubahan sumbu tulang
yang mengalami dislokasi? Gangguan gerakan? Kekakuan? Pembengkakan?
Deformitas pada persendian?
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pada bagian yang terjadi dislokasi,
pergerakan terbatas, pasien melaporkan penyebab terjadinya cedera (jatuh,
pukulan, kecelakaan olahraga)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab dislokasi, serta
penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya yang dapat memperparah
keadaan klien dan menghambat proses penyembuhan.
 Pemeriksaan Fisik
I : Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami
dislokasi, Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang
mengalami dislokasi, Tampak adanya lebam pada dislokasi sendi
P: Adanya nyeri tekan dan krepitasi pada daerah dislokasi
 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan rontgen untuk melihat lokasi dari dislokasi.
214
2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien dislokasi adalah sebagai
berikut:
215
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DISLOKASI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan E. Pengertian
pada pasien dengan Dislokasi adalah keluarnya bongkol sendi dari mangkok sendi (Brunner &
dislokasi. Suddarth, 2002).
F. Penatalaksanaan Dislokasi Sendi

MEDIS
3. Farmakologi (ISO Indonesia 2011-2012)
b. Pemberian obat-obatan : analgesik non narkotik
 Analsik yang berfungsi untuk mengatasi nyeri otot, sendi, sakit kepala,
nyeri pinggang. Efek samping dari obat ini adalah agranulositosis.
Dosis: sesudah makan, dewasa: sehari 3×1 kapsul, anak: sehari 3×1/2
kapsul.
 Bimastan yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri ringan atau
sedang, kondisi akut atau kronik termasuk nyeri persendian, nyeri otot,
nyeri setelah melahirkan. Efek samping dari obat ini adalah mual,
muntah, agranulositosis, aeukopenia. Dosis: dewasa; dosis awal
500mg lalu 250mg tiap 6 jam.
4. Pembedahan
 Operasi ortopedi
Operasi ortopedi merupakan spesialisasi medis yang mengkhususkan pada
pengendalian medis dan bedah para pasien yang memiliki kondisi-kondisi
arthritis yang mempengaruhi persendian utama, pinggul, lutut dan bahu
melalui bedah invasif minimal dan bedah penggantian sendi. Prosedur
pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan
Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and
216
Fixation).Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortopedi dan
indikasinya yang lazim dilakukan :
 Reduksi Terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang
yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang
yang patah.
 Fiksasi Interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan
skrup, plat, paku dan pin logam.
 Graft Tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog maupun
heterolog) untuk memperbaiki penyembuhan, untuk menstabilisasi atau
mengganti tulang yang berpenyakit.
 Artroplasti: memperbaiki masalah sendi dengan artroskop(suatu alat yang
memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang
besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka.
 Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak.
 Penggantian sendi: penggantian permukaan sendi dengan bahan logam
atau sintetis.
 Penggantian sendi total: penggantian kedua permukaan artikuler dalam
sendidengan logam atau sintetis.
NON MEDIS
a. Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan
anastesi jika dislokasi berat.
b. RICE
R : Rest (istirahat)
I : Ice (kompres dengan es)
C : Compression (kompresi / pemasangan pembalut tekan)
E : Elevasi (meninggikan bagian dislokasi)
G. PENGKAJIAN
 Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien dislokasi adalah psien mengeluhkan adanya
nyeri? Kaji penyebab, kualitas, skala nyeri dan saat kapan nyeri meningkat
217
dan saat kapan nyeri dirasakan menurun, perubahan kontur sendi? Perubahan
panjang ekstremitas? Kehilangan mobilitas normal? Perubahan sumbu tulang
yang mengalami dislokasi? Gangguan gerakan? Kekakuan? Pembengkakan?
Deformitas pada persendian?
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pada bagian yang terjadi dislokasi,
pergerakan terbatas, pasien melaporkan penyebab terjadinya cedera (jatuh,
pukulan, kecelakaan olahraga)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab dislokasi, serta
penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya yang dapat memperparah
keadaan klien dan menghambat proses penyembuhan.
 Pemeriksaan Fisik
I : Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami
dislokasi, Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang
mengalami dislokasi, Tampak adanya lebam pada dislokasi sendi
P: Adanya nyeri tekan dan krepitasi pada daerah dislokasi
 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan rontgen untuk melihat lokasi dari dislokasi.
2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien dislokasi adalah sebagai
berikut:
218
NO DIAGNOSA
INTERVENSI Rasional
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d spasme otot, 1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat 1. Mengurangi nyeri dan mencegah melformasi
gerakan fragmen tulang, dan atau traksi 2. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi
edema, cedera jaringan lunak, 2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. edema/nyeri.
pemasangan traksi, 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif. 3. Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan
sirkulasi vaskuler
stress/ansietas. 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan
4. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area
posisi) tekanan local dan kelelahan otot.
5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi 5. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,
visual, aktivitas dipersional) meningkatkan control terhadap nyeri yang
6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai mungkin berlangsung lama
keperluan. 6. Menurunkan edema & mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi
7. Menurunkan nyeri melalui mekanisme
7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral
8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan maupun perifer.
tanda-tanda vital) 8. Menilai perkembangan masalah klien
219
2 Gangguan mobilitas fisik b/d 1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran,
kerusakan rangka kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien. 1. Memfokuskan perhatian, meningkatkan rasa
neuromuskuler,nyeri, terapi 2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun control diri/harga diri, membantu menurunkan
restriktif (imobilisasi) yang sehat sesuai keadaan klien. isolasi sosial.
2. Meningkatkan sirkulasi darah musculoskeletal,
3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi.
mempertahankan tonus otot, mempertahankan
4. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan
5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.
6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. 3. Mempertahankan posisi fungsional ekstremitas
7. Berikan diet TKTP. 4. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan
diri sesuai kondisi keterbatasan klien.
Kolaborasi 5. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan
8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi. pernafasan (decubitus, atelectasis, pneumonia)
9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi. 6. Mempertahankan hidrasi adekuat, mencegah
komplikasi urinarius dan konstipasi
7. Kaloridan protein yang cukup diperlukan untuk
proses penyembuhan dan mempertahankan fungsi
fisiologi stubuh
Kolaborasi
8. Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk
menyusun program aktivitas fisik secara individual.
Kecemasan berhubungan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Pendekatan yang menenangkan dapat mengurangi
3 dengan Faktor keturunan, tingkat kecemasan.
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Krisis situasional, Stress, 2. Mengetahui prosedur yang akan dilakukan dapat
perubahan status kesehatan, 3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut mengurangi tingkat kecemasan
ancaman kematian, perubahan 3. Meningkatkan rasa aman pasien.
4. Berikan informasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
konsep diri, kurang 4. Agar pasien mengerti penyakitnya dan diharapkan
pengetahuan dan hospitalisasi 5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien tidak cemas lagi.
5. Dengan adanya keluarga, diharapkan
6. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
6. dengan teknik relaksasi diharapkan kevcemasan
7. Identifikasi tingkat kecemasan berkurang
7. mengetahui seberapa jauh tingkat kecemasan
8. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
pasien
9. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 8. dengan mengetahui situasi penyebab
9. kecemasan, diharapkan tingkat kecemasan
berkurang
10. Menggali pengetahuan dari pasien dan mengurangi
tingkat kecemaan pasien.
220
Sumber :
ATLS. (2011).
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisologi, Ed.3. Jakarta: EGC
LeMone, P., Burke, K.,& Bauldoff, G. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed.4. Jakarta: EGC
Mansjoer. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FIK UI
Smeltzer, Bare. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Ed.12. Jakarta: EG
221
GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI
222
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM IMUNOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIV/AIDS
NAMA :
NPM :

Pencapaian mahasiswa preceptor preceptor
lahan institunsi
1. Asuhan keperawatan pada klien PENGKAJIAN

dengan gangguan imunologi:
HIV/AIDS 3. Data Demografi
DEFINISI Nama, Umur, Jenis Kelamin,alamat, suku bangsa

Pekerjaan, Pendidikan, status pernikahan, agama.
HIV ( Human
Immunodeficiency Virus ) 2. Wawancara
merupakan virus yang hanya
a. Riwayat dahulu
menginfeksi manusia,
Imunmunodeficiency karena  Riwayat tranfusi, penggunan napza suntik (IDU)
efek virus ini dapat dan kegiatan medis yang menggunakan alat tusuk
menurunkan kemampuan dan iris tercemar HIV
sistem kekebalan tubuh dan
termasuk golongan virus karena  Riwayat melakukan hubungan seksual yang bukan
salah satu karakteristiknya dengan pasangan suami/istri (berganti-ganti
adalah tidak mampu pasangan)
memproduksi diri sendiri,
melainkan memanfaatkan sel-  Tinggal dengan orang yang HIV / AIDS
sel tubuh. Virus HIV biasa
menyerang sel darah putih b. Riwayat sekarang
manusia yang menyebabkan
 Penurunan BB .10 %, demam memanjang atau
turunnya kekebalan tubuh. ( 223
Desmawati, 2013) lebih dari 1 bulan, kelemahan tubuh,berkeringat
malam, diare kronis, batuk menetetap lebih
AIDS ( Acquired dari1bulan,hilang nafsu makan,infeksi kulit.
Immunodeficiency Syndrome),
suatu penyakit yang menyerang 3. Pengkajian fisik dan psikologis
sistem kekebalan baik humoral
maupun selular penyakit yang  Status nutrisi : riwayat diet, identifikasi
di sebabkan infeksi virus HIV faktor yang mengganggu asupan oral, kaji
yang termasuk dalam kelompok kemampuan pasien membeli dan
retrovirus dan termasuk virus mempersiapkan makanan, ukur status nutrisi
RNA ( Darmono 2009 dalam
 Membran kulit dan mukosa : inspeksi
Desmawati 2013)
adanya lecet, ulserasi, pantau rongga mulut
MANIFESTASI KLINIS adanya kemerahan, bercak krem keputihan,
kaji adanya eksporeasi dan infeksi pada area
Gejala yang biasa terlihat perianal, kultur luka untuk mengidentifikasi
dalam waktu beberapa bulan organisme penginfeksi
sampai beberapa tahun:
 Status pernapasan : pantau batuk, sputum,
 Terasa kelemahan sesak napas, ortopnea, takipnea dan nyeri
yang sangat dada, suara napas
 Berat badan menurun  Status neurologi : tingkat kesadaran,

drastis orientasi terhadap orang, tempat , waktu
serta kejadian kehilangan memori, pantau
 Demam dan defisit sensori, pantau kerusakan motorik,
berkeringat terus dan aktivitas kejang
menerus
 Status cairan dan elektrolit: kaji turgor,
 Terjadi infeksi kekeringan kulit dan membrane mukosa, kaji
persisten karena jamur dehidrasi, pantau ketidak seimbangan
( oral atau vaginal) elektrolit, kaji tanda dan gejala defisit
elektrolit
 Kulit kering dan
terkelupas  Tingkat pengetahuan : kaji dan evaluasi
pengetahuan pasien, keluarga dan teman
 Peradangan pada
mengenai penyakit dan penularannya, gali
bagian pinggul bagi
reaksi pasien terhadap diagnosis HIV/ AIDS
wanita dan tidak
, gali bagaimana menghadapi penyakit dan
merespon terhadap
stressor, identifikasi sumber-sumber
224
pengobatan dukungan pasien.
 Hilang ingatan sesaat 3. Pemeriksaan
Adapun gejala lain yang terjadi  Aktivitas / Isthirahat : mudah lelah,

: berkurangnya toleransi: terhadap aktifitas
biasanya, kelemahan/malaise
 Panas lebih dari 1
bulan  Sirkulasi : respon fisiologis terhadap
aktivitas seperti kelemahan otot, perubahan
 Batuk menetap dalam tekanan darah, frekuensi jantung dan
pernapasan.
 Sariawan dan nyeri
saat menelan  Eliminasi : diare terus menerus dengan atau
tanpa disertai kram abdominal
 Badan menjadi sangat
kurus  Makanan / Cairan : tidak nafsu makan,
mual/muntah, disfagia ( nyeri retrosternal
 Diare kronis > 1 bulan
saat menelan), penurunan berat badan yang
cepat/progresif
 Sesak napas
 Neurosensori : sakit kepala, perubahan status
 Pembesaran kelenjar
mental( konsentrasi menurun, kehilangan
getah bening
kemampuan diri untuk mengatasi masalah),
 Kesadaran menurun kelemahan otot, tremor, perubahan
ketajaman penglihatan, kebas/kesemutan
 Penurunan ketajaman pada ekstremitas ( kaki tampak
penglihatan menunjukkan perubahan paling awal )
 Bercak ungu  Pernapasan : napas pendek yang progresif,

kehitaman di kulit batuk terus menerus, produktif/non-
produktif sputum ( tanda awal dari adanya
 Infeksi kulit : Herpes Pneumocystis Carnii Penumonia mungkin
Zoster Recurrens batuk spasmodic saat napas dalam ), sesak
pada dada
 Hasil lab CD4 < 500 (
Desmawati 2013)  Seksualitas : menurunnya libido sehingga
terlalu sakit saat berhubungan seks,
penggunaan kondom yang tidak
225
konsisten,berganti-ganti pasangan.
KLASIFIKASI STADIUM 3. Pemeriksaan penunjang

HIV / AIDS
 Test TLC
 Stadium 1 : HIV
Jumlah TLC normal sekitar 2000, semakin
Infeksi di mulai rusak sistem kekebalan tubuh seseorang,
dengan masuknya HIV semakin rendah jumlah TLC-nya.
dan diikuti dengan
terjadinya perubahan  Viral Load
serologis ketika anti
Test ini dilakukan untuk mengukur jumlah
body terhadap virus
virus HIV di dalam darah (kopi/mL).
tersebut berubah dari
Semakin rendah jumlah viral load, berarti
negatif menjadi
semakin baik kondisi kekebalan tubuh
positif. Rentang waktu
seseorang. Terdapat 2 jenis test viral load :
sejak HIV masuk
kedalam tubuh sampai 1) PCR ( Polymerase Chain Reaction
test antibodi terhadap ): angka yang dianggap tidak
HIV menjadi positif di terdeteksi < 50 kopi HIV dalam
sebut windows period. darah
Jangka waktu antara 1-
3 bulan, bahkan ada 2) b-DNA ( branched DNA ):
yang berlangsung dianggap tidak terdeteksi bila angka
sampai 6 bulan. < 500 kopi HIV dalam darah
 Stadium II :  Test Antibodi HIV

Asimptomatik ( tanpa
gejala ) 1) ELISA ( Enzym linked
immunosorbent assay )
Didalam tubuh mengidentifikasi antibodi yang
terdapat virus HIV secara spesifik ditunjukan kepada
tetapi tidak virus HIV. Tes ini tidak
menunjukkan gejala- menegakkan diagnosis AIDS tetapi
gejala . Keadaan ini menunjukan seseorang pernah
dapat mencapai 5-10 terkena atau terinfeksi virus HIV
tahun. Cairan tubuh
pasien HIV atau AIDS 2) Western blood : untuk mengenali
yang tampak sehat ini anti bodi HIV dan di gunakan untuk
sudah dapat
226
menularkan HIV ke memastikan seropositivitas
orang lain.
 Jumlah CD4
 Stadium III :
pembesaran kelenjar Test untuk mengukur jumlah sel CD4 ( sel
limfe secara menetap T) absolut dalam tubuh. Normal CD4 pada
dan merata, tidak orang sehat berkisar antara 500 – 1000. Bila
hanya muncul pada terinfeksi HIV, jumlah ini biasanya turun
satu tempat saja, dan terus menerus.
berlangsung lebih dari
 Test darah lengkap
1 bulan.
Lekosit : 4.000-10.000mg/dl
 Stadium IV AIDS
Trombosit : 200.000-400.000mg/dl
Keadaan ini di sertai
adanya bermacam- Hemoglobin: laki ( 14-18 mg/dl), wanita (
macam kelompok, 12-16 mg/dl)
antara lain penyakit
Hematocrit : laki (40-58 mg/dl), wanita (37-
syaraf dan infeksi 43 mg/dl)
sekunder . ( Wandoyo
2007 dalam  Skrining kimia darah:
Desmawati 2013 )
SGOT ( 5-40 u/L), SGPT (7-56 u/L), PCT
PATOFISIOLOGI (nilai rujukan < 0,05 ng/ml)
HIV adalah virus yang di lapisi  Kultur : darah, urine, sputum, faeces, cairan
struktur dasar dengan lapisan serebrospinal, kultur luka.
luar terdiri dari lemak dan
glikoprotein, sedangkan bagian  Pemeriksaan diagnostik: Rontgen, CT-Scan, MRI,
dalam inti terdiri dari dua untai USG Abdomen ( di sesuaikan dengan kasus yang
rantai RNA tunggal yang di temukan )
mengikat bersama-sama,
berasal dari protein 24 ( p 24).
Virus HIV menginfeksi tubuh
melalui 8 tahapan, yaitu:
1. Pengikatan oleh virus. Pada

prmukaan membrane sel
tubuh manusia, terdiri dari
struktur protein yang
227
kompleks yang berfungsi
sebagai reseptor. Virus HIV
mengikat reseptor sel tubuh
yaitu CD4+ , yang berfungsi
untuk membantu virus
memasuki sel targetnya.
Kemudian, virus HIV
menginfeksi sel limfosit
dimulai dengan
melampirkan virus melalui
gp120 ( glikoprotein 120)
dengan membrane sel
sehingga virus tidak dapat
masuk ke dalam sel.
2. Memasuki sel.
Setelah virus masuk

kedalam sel tubuh, inti
virus dan RNA (
ribonucleic acid) masuk
kedalam sel dengan tujuan
membuat kembali material
genetik virus, melapisi
RNA sehingga RNA virus
masuk kedalam sitoplasma
sel tubuh.
3. Reverse transcription
Perubahan material RNA

menjadi DNA (
deoxyribonucleic acid)
terjadi melalui di keluarkan
enzym reverse transcription
oleh virus HIV . enzym
reverse transcription
membaca urutan rantai
RNA virus yang masuk
kedalam sel dan
228
mentranskripsi urutan
menjadi pelengkap urutan
DNA yang berguna untuk
membuat protein virus dan
menyalin RNA virus,
sehingga virus dapat
bereplikasi.
4. mengintegrasikan
kedalam kromosom DNA
tubuh.
DNA virus secara acak

masuk kedalam DNA sel
manusia dengan
menggunakan enziym
integrase yang terdapat
dalam virus. Setelah DNA
yang teringrasikan kedalam
material genetik menjadi
fase laten sampai beberapa
tahun .
5. sistensis DNA virus.
Pada saat aktivasi sel yang

terinfeksi, DNA virus di
transkrip kedalam masseger
RNA (mRNA). mRNA
berfungsi untuk
memproduksi protein dan
enzim virus. RNA virus
yang baru juga
menyediakan material
genetic untuk generasi virus
selanjutnya . Setelah di
produksi, mRNA virus di
transportasikan ke luar
nucleus dan dimasukan ke
dalam sitoplasma sel
229
manusia.
6. Translasi dan produksi

dari protein virus.
Masing-masing dari mRNA

sesuai dengan protein atau
enzym yang di siapkan
untuk membangun partikel
virus HIV baru.
7. Pertumbuhan Virus
dalam sel tubuh.
Virus membentuk partikel

virus baru yang dibuat dari
protein virus ( gp120 dan
gp41) dan enzym.
Polipepida di pecah
menjadi partikel kecil oleh
enzym protease dan
mengambil protein
membrane sel tubuh yang
mengandung virus untuk
membentuk virus baru
sehingga CD4+ limposit
menjadi rusak dan
fungsinya menurun
sehingga terjadi penurunan
kekebalan tubuh dan virus
semakin banyak di
produksi.
8. Maturasi. Maturasi di
butuhkan agar virus
menjadi menular . setelah
tumbuh dari sel tubuh
manusia, enzym protease
dalam partikel virus baru
menjadi aktif dan
230
memecahkan polipeptida ke
dalam sub unit fungsional
yang sesuai protein dan
enzym. Pada tahapan ini,
menghasilkan generasi
virus yang matur dan
menular. HIV yang
menginfeksi sel CD4+
limfosit dan makrofag yang
menyebabkan kerusakan
sel, virus akan
memperbanyak diri,
menghancurkan CD4
limfosit dan melepaskan
virus yang baru kedalam
darah. akibatnya sel CD4
limfosit banyak yang mati
dan berkurang jumlahnya
tetapi jumlah virus HIV
semakin bertambah
sehingga, daya tahan tubuh
berkurang dapat
mengakibatkan infeksi
oportunistik dan keganasan.
( Yasmara, dkk, 2017 –
rencana asuhan
keperawatan medikal
bedah).
CARA PENULARAN
a. Hubungan seksual
HIV dapat menular pada

hubungan seksual yang
tidak aman. Penularan ini
melalui sperma dan cairan
vagina. Resiko penularan
dapat dikurangi dengan
231
menggunakan kondom.
Meskipun kedua pelaku
seks sudah positif HIV,
mereka harus tetap
memakai kondom. Jika
tidak, ada kemungkinan
terjadinya infeksi ulang
dengan tipe HIV yang
berbeda serta infeksi
penyakit menular lainnya
b. Transfusi darah
Kemungkinan penularan
melalui darah dan produk
darah yang tercemar virus
HIV sangatlah besar,
yaitu lebih dari 90% oleh
karena itu untuk menjaga
agar darah bebas dari HIV
dan virus lainnya, calon
pendonor darah dan darah
yang tersedia harus di
periksa terlebih dahulu
c. Berbagi jarum atau infus

yang tercemar
Pemakaian ulang dan

berbagi jarum atau infus
sangat beresiko
menularkan HIV resiko
ini dapat di kurangi
dengan menggunakan
jarum baru atau sekali
pakai.
d. Penularan dari Ibu ke

Bayi
232
Virus HIV dapat menular
bayi dari seorang ib u yang
mengidap HIV saat
kehamilan, persalinan, dan
ketika menyusui. Secara
umum resiko penularan
dari ibu ke bayi pada masa
kehamilan dan pesalinan
adalah sebesar 15 – 30%.
Semakin besar jumlah
virus HIV pada ibu hamil,
semakin besar pula
kemungkinan penularan
keanak yang sedang di
kandung. Walaupun begitu,
tidak berarti semua bayi
yang lahir dari ibu positif
HIV telah terinfeksi HIV.
Status HIV bayi bisa
terlihat saat dia berusia 15
bulan ( Nursalam dan
ninuk 2017 )
233
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Resiko tinggi infeksi Tujuan :  Ajarkan Five moment dan cuci tangan dengan 6 langkah kepada
berhubungan dengan klien
penurunan imun  Setelah dilakukan tindakan  Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi cukup
keperawatan 3x 24 jam  Pantau TTV berkala sesuai kondisi atau EWS
resiko Infeksi tidak ada  Observasi perlukaan pada kulit dan membrane mukosa
Kriteria hasil  Observasi tanda-tanda inflamasi seperti demam
 Untuk petugas gunakan APD sesuai kebutuhan
 Lab menunjukan hasil  Untuk sampah pisahkan sampah yang terinfeksi ke dalam kantong
normal kuning
 Tidak adanya luka Kolaborasi :
 Tidak adanya tanda-tanda
infeksi (peningkatan suhu)  Periksa lab secara rutin seperti darah lengkap, PCT,CD4
 Klien dapat  Periksa kultur darah, urin dan sputum.
mengidentifikasi /ikut serta  Gunakan antibiotik sesuai kebutuhan
dalam prilaku mengurangi
infeksi
2 Tidak adekuatnya kebutuhan Tujuan :  Kaji kemampuan intake klien (saat mengunyah, menelan dan
nutrisi berhubungan dengan merasakan makanan)
perubahan, ketidak mampuan Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi BU
mencerna makanan keperawatan 3x 24 jam Nutrisi  Oral hygine secara teratur pagi dan sore
terpenuhi  Berikan makanan semenarik mungkin dan hindari makanan yang
merangsang mual
Kriteria Hasil :  Timbang BB berkala ( 3 hari sekali)
 Rencanakan pemberian diit dengan pasien
BB tidak turun dalam kurun waktu 1-  Kaji obat-obatan yang ada efek samping dalam pemenuhan
2 bulan keb.nutrisi
Kolaborasi
Nafsu makan meningkat
 Berikan obat anti mual
Porsi yang di sediakan habis dengan  Kolaborasi dalam pemberian diit
kalori yang cukup  Berikan cairan parenteral pengganti nutrisi
3 Bersihan jalan nafas tidak Tujuan :  Berikan minum air hangat secara rutin atau sering
efektif berhubungan dengan  Ajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan secret
234
secret yang terakumulasi  Setelah dilakukan tindakan  Berikan posisi semi fowler untuk ekspansi dada
keperawatan 3x 24 jam  Suction bila perlu
Bersihan jalan nafas efektif  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret
Kriteria hasil :  Observasi suara nafas secara berkala
 Jalan nafas bersih Kolaborasi :

 Saturasi normal (95 %-  Pemberian Nebulizer
100%)  Pemberian terapi obat mukolitik
 Klien dapat melakukan
batuk efektif untuk
mengeluarkan sputum
DAFTAR PUSTAKA
Dosen keperawatan medical bedah. (2017). Rencana Asuhan keperawatan Medikal-Bedah, Diagnosis Nanda-I 2015-2017 intervensi NIC, Hasil NOC.
Jakarta EGC
LeMone, Priscilla. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 5. Jakarta : EGC
NANDA-I. (2018). Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020, Ed. 11. Jakarta : EGC
Nursalam, Ninuk Dian. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta : Salemba Medika.
Susan, C. Smeltzer. (2013). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Sudarth, Edisi 12. Jakarta
235

Log Book KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

 Tanda lanjut PTIK  Sistem sensorik

1. Resiko tinggi peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR OTAK

Pemeriksaan reflek cahaya

Pemeriksaan lapang pandang dengan tes

3. Pemeriksaan Sistem Tubuh Lain :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

3.Klien dapat melaksanakan gerakan mengubah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS

Trias klasik meningitis:demam, sakit kepala, kaku

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA KOLON

NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Tanggal Paraf Paraf Paraf

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Gangguan Eliminasi Feses; Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama MANDIRI

2 Gangguan rasa nyaman; Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANDIRI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PANKREASITIS

1 Asuhan Keperawatan D. Pengkajian

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan sekarang :

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

2. Mempercepat pankreas istirahat

3. Memberikan tindakan yang menyenangkan

4 Ponapas tidak efektif Klien akan menjaga pola pernapasan efektif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN APENDKISITIS

NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Tanggal Paraf Paraf Paraf

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

2 Ketidakefektifan bersihan DS : 1. Kaji kepatenan jalan napas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KOLEKLITIASIS

1. Mampu melaksanakan asuhan 1. Pengkajian

2. Etiologi : 2. Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSA TUJUAN DAN

2. Mampu melaksanakan 1. Pengkajian

4. Manifestasi Klinis b. Auskultasi

Black, Joyce. (2014). Keperawatan medikal bedah buku 2. Singapura : Elsevier

DIAGNOSA TUJUAN DAN

1. anak membutuhkan perencaan diet

- R/ memberikan kesejukan lokal dan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PHENEMONIA

4. Patofisiologi  Terapi antibiotic

5. Gejala klinis pada pasien

Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe pneumonia, paru

o Hemoptisis pneumonia bilateral

1) Nyeri akut berhubungan dengan

2) Bersihan jalan napas tak efektif

3) Perubahan nutrisi kurang dari

4) Pola napas tak efektif

5) Risiko kekurangan volume

6) Intoleran aktivitas berhubungan

7) Hipertermi berhubungan dengan

8) Gangguan pola tidur

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PPOK

bermakna di tempat kerja

• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan saat aktivitas.

4 Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASMA