NO Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 DS: klien datang dengan Infasi mikroba Ketidakefektifan pola

keluahan sesak sejak 2 hari nafas

sebelum masuk RS, klien sudah
terdiagnosa gagagl injal sejak Pelepasan endotoksin
tahun 96 atau eksotoksin

DO: Respon sistemik tubuh
terhadap infeksi
 TD 160/80
 RR 26 
 CRT >2 detik
 akral ekstremitas dingin SEPSIS
 kulit pucat 
 nadi 82
 klien mengeluh batuk dan Pelepasan endotosin
dahak tidak mau keluar sejak

2 hari yang lalu
 terdiagnosa CKD on Hd Penurunan ekstraksi
O2 ke jaringan

Hipoksia sel

Terjadi mekanisme
kompensasi tubuh
untuk meningkatkan
intake o2 dengan
meningkatkan
frekwensi nafas


RR meningakt
↓
Ketidakefektifan pola
nafas

2. Ds: Keluarga klien mengatakan Pasien terdiagnosa Ketidakseimbangan

sejak 2 bulan yang lalu klien DM sejak awal tahun nutrisi kurang dari
memakai selang NGT karena 2018 kebutuhan tubuh
tidak mau makan , klien
 

mangalami mual sejak 2 hari yang
lalu di ruma h Defisiensi insulin
↓
Do: Glukagon meningkat
- terjadi penurunan berat ↓
badan selama sakit dejak
Glukoneogenesis
7 bulan yang lalu
- IMT : Imt : 60 : (1,65)2 = ↓
18,18
Lemak
↓
Ketogenesis
↓
Ketonemia
Asidosis (KAD)
↓
Penurunan kesadaran
(penumpukan zat
neurotoksit di dalam
darah)
↓
Ditemukan bakteri
gram negatif
↓
Sepsis
↓
Gangguan
metabolisme
↓
Keluarga mengatakan
klien tidak mau makan
selama 2 bulan yang
lalu
↓
Klien terpasang NGT
dan mengalami
penurunan berat
badan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh

3 DS: Infasi mikroba Risiko Infeksi

Pasien atau keluarga pasien 
mengatakan pasien menderita
Pelepasan endotoksin
sakit kronis, lemah
atau eksotoksin

DO (f.risiko):
Respon sistemik tubuh
 adanya penyakit kronis terhadap infeksi
CKD dan DM

 pertahanan primer yang
tidak adekuat (luka, SEPSIS
trauma jaringan kulit)
 Luka dibagian kaki kanan 
dan adanya luka dekubitus
Stimulasi sel imun
di
tubuh
 pertahanan sekunder
inadekuat (Hb turun, 
leukopenia)
HB: 8,30 produksi sitokin
Leukosit : 22, 25 proinflamasi berlebih
Suspek Pneumonia
 klien terpasang NGT di 
rumah dan di rumah sakit Risiko infeksi

4 DS : keluarga mengatakan di SEPSIS Defisit perawatan diri

rumah aktivitas perawatan klien

dibantu oleh suaminya
Stimulasi sel imun
tubuh

DO : produksi sitokin
proinflamasi berlebih
- Keadaan umum lemah
- GCS 321 
- Terjadi penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran
- ADL dibantu sepenuhnya
oleh perawat 
- Dx Terpasang kateter dan
NGT
Bedrest total (mandi,
makan, minum,
berpakaian)


 Defisit perawatan diri

5. Ds: Keluarga mengatakan luka di Diabetes Melitus tipe Kerusakan integritas

bagian bokong ada sejak klien jaringan
II
sakit berbaring ± 20 hari yag lalu
↓
Do: Sel beta pankreas
- Terdapat luka dekubitus hancur
dibagian bokong ± 10 cm
- Luka berwarna kemerahan ↓
dan terdapat sedikit pust
serta gangren dengan Defisiensi insulin
kedalaman luka 1 cm
↓

Penurunan
pemakaian glukosa

Hiperglikemia

Viskositas darah
meningkat

Aliran darah
melambat

Iskemik jaringan

Nekrosis luka

Ganggren
 ↓

Luka dibagian
bokong ± 10 cm,
dengan warna
kemerahan
terdapatsekit pus
dan gangren dengan
kedalaman 1 cm
6. Ds: Keluarga klien mengatakan Diabetes Melitus tipe Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah klien naik kadarglukosa darah
II
turun
↓
Do: Sel beta pankreas
GDS : 514 hancur

Defisiensi insulin

Penurunan
pemakaian glukosa

Hiperglikemia

Kaadar glukosa
darah tidak
terkontrol

Risiko
ketidakstabilan
kadar glukosa darah