SURAT PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. .. : Umur ....... tahun, Pekerjaan ..................................
kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di
....................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang
menyerahkan).
II. .. : Umur ....... tahun, Pekerjaan ......................................
kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal di
....................................................................................yg
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang
menerima penyerahan).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa:
Sebidang/ sebagian : Tanah pertanian/ perumahan
Yang dikuatkan dengan : Surat Pernyataan, tanggal ............
Luasnya : ± ....................M2/Hektar
Terletak di a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara berbatasan dengan tanah :
Timur berbatasan dengan tanah :
Selatan berbatasan dengan tanah :
Barat berbatasan dengan tanah :
2. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan dan atau tanam tumbuh yang berada
diatasnya.
3. Penyerahan ini dilakukan dengan/ tanpa ganti rugi sebesar Rp. ..............................,- yang telah
diterima sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA, dan Surat Penyerahan ini juga berlaku sebagai
tanda bukti penerimaannya.
4. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan, serta tanam tumbuh yang berada
diatasnya tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan hutang piutang atau
tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.
5. Dengan terjadinya penyerahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan
dengan penguasaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.
Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
penyerahan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
................................ , tgl ................................
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

(yang menerima penyerahan) (yang menyerahkan)

................................................. ..........................................

Saksi-saksi: Nomor : ..............................................

1. .............................................
( ) Tanggal : ...............................................
2. .............................................
( )
Mengetahui:
KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ......................................

......................................................
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
------------------------------------------ M E N Y A T A K A N --------------------------------------
1. Benar bahwa saya pernah mempunyai/ mengusai sebidang tanah negara yang saya usahakan
secara terus-menerus sejak tahun ............ hingga tahun ................ seluas ±............... M2, terletak
di............................................................................................... Kabupaten
........................................................... tanpa surat-menyurat, dengan batas-batas saat sekarang
adalah:
Utara berbatasan dengan tanah :
Timur berbatasan dengan tanah :
Selatan berbatasan dengan tanah :
Barat berbatasan dengan tanah :
2. Pada tahun ...................... seluruhnya/ sebagian dari tanah tersebut yakni seluas ±................. M2
telah saya serahkan kepada:
Nama/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
Dan penyerahan tersebut dilakukan ................................................................................
3. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh dua orang saksi yang benar-benar
mengetahui riwayat perolehan penguasaan/ pemilikan tanah tersebut:
a. Nama/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
b. Nama/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Nomor KTP. :
Alamat :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat denga sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar/ palsu, untuk
itu saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.................................... , tgl ............................
Saksi-saksi: Yang membuat pernyataan

1. ....................................... ( )
Alamat ..........................
..........................................
2. ....................................... ( )
Alamat ..........................

Nomor : .............................................
Tanggal : .............................................

Mengetahui:
KEPALA DESA..................................
KECAMATAN ...................................

............................................