SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ................................./.....Tahun.
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
..............................................................
.........................................................

Dengan ini saya bersedia bekerja penuh waktu apabila diangkat menjadi
anggota Komisi Informasi Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Informasi Provinsi
Jawa Barat sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik.

....................., ........................ 20....

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000

( …………………………………….. )