KEJAHATAN EKONOMI DAN TEKNOLOGI

“RUSUME INSURANCE FRAUD”

Dosen Pengampu:
Anis Chariri, Ph.D, Ak, CA

Disusun Oleh:
Defel Septian 12030117420061
Dinda Indira S 12030117420101

PROGRAM MAGISTER AKUNTANSI

FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
A. Jenis Kebijakan Asuransi
1. Asuransi Properti
2. Asuransi Kecelakaan
3. Asuransi Kesehatan
4. Asuransi Cacat
5. Asuransi Jiwa
6. Asuransi Ketaatan
7. Kombinasi Dari Beberapa Asuransi. Misalnya Beberapa rencana asuransi kesehatan
sebagai contoh, juga mungkin termasuk ketentuan tunjangan cacat.
Insurance Fraud juga rentan terhadap skema penipuan internal dan eksternal. Penipuan
layanan kesehatan eksternal dilakukan oleh pihak luar terhadap perusahaan. Dua
utama jenis skema penipuan eksternal adalah yang dilakukan oleh penyedia layanan
(seperti dokter, institusi, dan lembaga kesehatan rumah) dan klaim penipuan oleh
tertanggung
B. Skema Insurance Fraud
1. Penipuan Agen / Broker
a. Kas, Pinjaman, dan Cek Dividen
Seorang karyawan perusahaan meminta uang tunai, pinjaman, atau cek dividen
tanpa sepengetahuan seorang pemegang asuransi atau kontrak dan menyetor cek ke
dalam rekening banknya atau ke dalam akun fiktif. Untuk meminimalkan
peluangnya dideteksi biasanya dengan mengubah alamat pemegang polis.
b. Pencurian Premi
Agen mengumpulkan premi tetapi tidak mengirimkan cek kepada perusahaan
asuransi.
c. Penerima bayaran fiktif
Agen atau petugas dapat mengubah penerima pada catatan ke orang fiktif dan
selanjutnya menyerahkan surat-surat yang diperlukan untuk mengotorisasi
penerbitan cek.
d. Klaim Kematian Fiktif
Seorang agen atau karyawan memperoleh sertifikat kematian fiktif dan meminta
cek atas klaim yang dikeluarkan. Agen tersebut menerima cek dan mencairkannya.
2. Penyimpangan Penulisan
a. Penyajian yang Keliru
Kekeliruan mungkin terjadi jika perwakilan penjualan/sales sengaja membuat
pernyataan palsu dengan maksud untuk menipu calon tertanggung untuk
mendapatkan keuntungan yang melanggar hukum.
b. Informasi Palsu
Karyawan perusahaan mungkin dapat mengirimkan informasi palsu berikut untuk
mendapatkan keuntungan finansial yang melanggar hokum.
c. Sliding
Sliding adalah istilah yang digunakan untuk memasukkan cakupan tambahan
dalam polis asuransi tanpa pengetahuan tertanggung. Biaya tambahan
disembunyikan dalam total premi.
d. Twisting
Twisting adalah penggantian. Alasan utamanya, tentu saja, adalah agar agen itu
untung sejak penjualan tahun pertama komisi jauh lebih tinggi daripada komisi
untuk kebijakan yang sekarang.
e. Churning
Churning terjadi ketika agen salah memberi tahu pelanggan bahwa mereka dapat
membeli asuransi tambahan tanpa biaya dengan menggunakan nilai bawaan dalam
kebijakan mereka saat ini. Kenyataannya, biaya kebijakan yang baru sering
melebihi nilai yang lama.
3. Skema Asuransi Kendaraan
a. Ditching
Ditching, juga dikenal sebagai owner give-up. Hal ini melibatkan penyingkiran
kendaraan untuk dikumpulkan pada polis asuransi atau untuk melunasi pinjaman
luar biasa.
b. Posting sebelumnya
Posting yang lalu adalah skema di mana seseorang menjadi terlibat dalam
kecelakaan mobil kendaraan di masa lampau, akan tetapi ketika kecelakaan itu
terjadi kendaraan tersebut belum diasuransikan. Lalu si pemilik mendaftarkan
asuransi, dan membuat seolah-oleh kecelakaan terjadi setelah kendaraan
diasuransikan.
c. Perbaikan kendaraan
Memanipulasi penagihan perbaikan..
d. Penyelundupan Kendaraan
Skema yang melibatkan pembelian kendaraan baru dengan pembiayaan
maksimum. Kendaraan itu diasuransikan secara maksimal, dengan cakupan
pencurian minimum. Kendaraan lalu dijuan nmaun dilaporkan sebagai pencurian.
e. Phantom Vehicles
Judul Sertifikat dokumen yang menunjukkan kepemilikan legal suatu kendaraan.
Bahkan meskipun itu bukan bukti mutlak bahwa terdapat kendaraan, namun itu
adalah dasar untuk penerbitan Polis asuransi.
f. Paper Accident
Skema ini melibatkan pembuatan kecelakaan mobil yang hanya ada di atas
kertas. Biasanya melibatkan biaya perbaikan yang kecil (misalnya, kurang dari $
1000), maka dianggap sebagi risiko rendah, sehingga tidak memerlukan
investigasi.
g. Hit and Run
Pemilik yang sebelumnya kendaraannya rusak memanggil polisi dan mengklaim
sebagai korban kecelakaan tabrak lari.
h. Dua Kecelakaan Kendaraan
Pelaku menyebabkan kecelakaan dan kemudian menjadikkan pengemudi yang
tidak bersalah untuk percaya itu salahnya.
i. Tiga Kecelakaan Kendaraan atau Lebih
Pelaku membuat kecelakaan di mana semua pengemudi terlibat.
j. Drive Down
Pelaku dengan sengaja bertabrakan dengan kendaraan lain. Setelah kecelakaan itu,
pelaku menyangkal telah melambai pada pengemudi yang bergabung tadi.
k. Kecelakaan Bertahap Lainnya
Dua pengemudi sengaja bertabrakan di mana mereka tidak akan diamati. Mungkin
akan melebih-lebihkan kerusakan.
l. Swoop dan squat
Korban mendapati dua mobil didepannya, mobil kedua seolah-olah berhenti
mendadak karena mobil yang terdepan, sehingga mobil korban menbrak mobil
yang tepat didapannya, sehingga korban bertanggung jawab atas kerusakan mobil
didepannya..
m. Kerusakan yang meningkat
Beberapa perusahaan meningkatkan perkiraan biaya.
 n. Nomor Identitas Kendaraan (VIN) Switch
Skema ini adalah karya para profesional di mana kendaraan yang rusak
itu dilaporkan telah diperbaiki dan kemudian dijual. Kendaraan tidak diperbaiki,
tetapi plat VIN diganti dengan kendaraan yang dicuri dari merek dan model yang
sama.
o. Penipuan Sewa Mobill
Yang diadukan adalah kerusakan properti , cidera tubuh, dan penipuan ekspor.
4. Skema Properti
Skema properti biasanya melibatkan pengajuan klaim asuransi untuk properti yang
tidak pernah ada atau jumlah kerugian yang meningkat.
a. Persediaan Meningkat
Properti yang hilang karena kebakaran akan diklaim pada formulir asuransi.
Namun, properti yang sebenarnya tidak ada sebelumnya atau telah dijual sebelum
kebakaran akan dianggap sebagai investasi yang ikut terbakar dan perusahaan akan
menuntut adanya asuransi.
b. Pencurian Palsu
Sebuah rumah yang dibobol maling atau mobil yang dicuri adalah dasar untuk
mengajukan klaim untuk pemulihan dari uang (materi) yang hilang. Namun,
seperti item yang “terbakar” oleh api, perusahaan dapat membuat skenario
pencurian palsu atas barang dan kemudian meminta asuransi.
c. Perahu Kertas
Sebuah klaim diajukan untuk kapal yang tenggelam, namun sebenarnya tidak
pernah ada. Hal ini tidak sulit untuk mendaftarkan sebuah perahu yang didasarkan
pada tagihan penjualan. Setelah periode waktu, kerugian diklaim untuk
tenggelamnya perahu. Sulit untuk membuktikan bahwa perahu tidak ada atau tidak
tenggelam dengan sengaja. Karena perlu adanya pengecekkan kebawah laut/danau
apakah ada bangkai perahu/kapal yang tenggelam (biaya pengecekkan mahal).
5. Skema Asuransi Jiwa
a. Penipuan Klaim Kematian
Penipu berpura-pura telah meniggal dan melampirkan surat kematian. Dan untuk
menutupinya pelaku hidup dengan mengasingkan diri (dianggap hilang lalu
meninggal).
 b. Membunuh Untuk Keuntungan
Sebuah pembunuhan untuk skema keuntungan melibatkan pembunuhan (atau
mengatur pembunuhan) dari seseorang dalam rangka untuk mengumpulkan
asuransi. Kematian mungkin dibuat agar terlihat seperti itu kecelakaan atau
pembunuhan acak.
c. Vanishing Premium Scheme
Skema ini melibatkan perusahaan asuransi pemasaran yang melakukan penipuan
terkait “hilangnya premium pembayaran sesuai kebijakan awal”. Penipu akan
mengatakan pada korban bahwa ada perubahan kebijakan yang mengharuskan
pemegang polis membayarkan iuran dalam jumlah yang lebih besar. Hal ini
mengakibatkan ada dua yaitu tetap membayar polis sesuai dengan kebijakan baru
atau berhenti membayarkan dan meminta pencairan asuransi tetapi pasti dana
pengembalian telah dipotong dalam persentase yang besar (menimbulkan
kerugian).
6. Skema Kewajiban
Dalam skema kewajiban, subjek mengklaim cedera yang tidak terjadi. Kecelakaan
karena tergelincir adalah penipuan yang paling umum, di mana seseorang mengklaim
jatuh sebagai akibat dari kelalaian atas nama tertanggung.
a. Red Flags Asuransi Penipuan
Red flags penipuan asuransi mungkin termasuk salah satu dari berikut:
 Pemegang polis memiliki sejarah banyak klaim dan asuransi kerugian.
 Pemegang polis sangat tegas dan mendesak penyelesaian yang cepat, dan tidak
dengan dokumentasi yang baik.
 Dalam “klaim pencurian”, biaya klaim yang diminta terlalu besar, dan properti
yang dikatakan “hilang” adalah properti yang sebenarnya tidak biasa untuk
dicuri/rampok.
 Pemegang polis sudah memiliki tanda penerimaan dan dokumentasi lainnya,
saksi, dan duplikat foto untuk segala sesuatu dengan begitu cepat dan klaim
tampak terlalu sempurna.
 Dokumentasi yang disediakan oleh pemegang polis tidak teratur atau
dipertanyakan
  Informasi pada aplikasi asuransi jiwa sangat tidak jelas atau ambigu terhadap
rincian riwayat kesehatan: tanggal, tempat pengobatan, nama-nama dokter atau
rumah sakit, atau diagnosis tertentu.
 Pertanyaan yang bersangkutan pada aplikasi untuk klaim tidak dijawab, seperti
pendapatan, asuransi lain yang dilakukan, adanya tugas berbahaya, atau
penerbangan atau aktivitas lainnya “jam terbang daily”.
 Pintu masuk atau keluar terlalu kecil untuk “si pencuri” mengambil barang
dengan ukuran yang dilaporkan telah dicuri.
 Sebuah temuan dokumen resmi bertentangan dengan fakta-fakta dalam kasus ini
dan tidak ada penjelasan untuk konflik tersebut. Foto atau dokumen lain tidak
memperkuat temuan yang dilaporkan.
7. Deteksi Laporan Yang Dihasilkan Komputer
Analisis data adalah alat yang efektif digunakan untuk mendeteksi skema penipuan
asuransi. Menggunakan analisis data, pemeriksa penipuan dapat menjalankan laporan
yang menyediakan mengarah baik untuk kemungkinan penipuan. Berikut ini adalah
daftar laporan yang biasa dihasilkan.
a. Kesamaan Alamat Laporan
b. Downloading of Files
Perbandingan file anggaran dapat menentukan apakah dana yang digunakan untuk
menempatkan kebijakan baru dengan menggunakan ekuitas kebijakan lama
c. Konfirmasi Elektronik
Konfirmasi untuk pencairan yang dikirim, misalnya terjadi perubahan alamat, dll,
dapat digunakan untuk memverifikasi bahwa catatan perusahaan setuju dengan
catatan pemegang polis.
d. Pengecualian Atau Laporan Manual Yang Dikesampingkan
Semua intervensi manusia dapat muncul di laporan informasi manajemen secara
berkala dan dapat menjadi tes yang diperiksa oleh manajemen. Penting bahwa
tinjauan manajemen akan semua laporan pengecualian untuk kemungkinan adanya
penipuan secara berkelanjutan.
C. Kecurangan Kompensasi Pekerja
Di setiap negara pasti memiliki undung-undang terkait dengan kompensasi pekerja atau
yang lebih dikenal dengan nama dana pensiun, tidak hanya dana pensiun setiap undang-
undang pekerjaan pasti memiliki program pelaynan asuransi ketenaga kerjaan. Namun dari
pelayanan program ketenagakerjaan tersebut memiliki peluang dalam fraud, yang akan
dijelaskan sebagai berikut:
1. Skema Umum
Pada skema umum meliputi empat kategori yaitu penipuan premium, penipuan agen,
penipuan penuntut, dan skema penipuan terorganisir.
- Penipuan Premium suatu skema yang melibatkan keliru informasi untuk
perusahaan asuransi oleh pemilik untuk menurunkan biaya premi kompensasi
pekerja.
- Agen Penipuan suatu skema yang dimana agen mengeluarkan sertifikasi
pertanggungan yang mengidentifikasi bahwa pelanggan yang diasuransikan,
tetapi tidak pernah meneruskan premi ke perusahaan asuransi.
- Penipuan Penuntut dimana dalam skema ini, pelaku memberikan informasi
palsu tentang adanya pekerja yang terluka dan kemudian informasi tersebut
diserahkan ke bagian asuransi untuk mencairkan sejumlah dana yang untuk
dicairkan.
- Penipuan Terorganisir yaitu suatu skema kerja sama antara pengacara dokter,
dan penggugat untuk mencairkan dana asuransi, sehingga kecelakaan yang
terjadi benar adanya.
2. Red Flags
Pada skema umum yang khususnya dari empat kategori tersebut memiliki red flags
yang dapat disebutkan yaitu sebagai berikut:
- Dokumen asuransi yang diubah.
- Penggugat atau korban sering tidak muncul berulang kali dipanggil di pengadilan
ketika dimintai pemeriksaaan fiksi oleh pihak yang independen atau tidak dapat
dihubungi apabila melakukan perawatan yang dijadwalkan secara rutin.
- Tidak adanya Rekaman medis atau bisa saja dihancurkan.
 - Diagnosis yang diberikan oleh dokter tidak relavan dengan perawatan yang
diberikan.
- Penggugat mendesak pihak asuransi kepada CEO untuk mengklaim pembayaran
3. Investigasi
Pada penjelasan sebelumnya telah diuraikan bahwa secara umum ada empat
kecurangan dalam kompensasi perkerjaan yaitu penipuan premium, penipuan agen,
penipuan penuntut, dan skema penipuan terorganisir yang kemudian dalam skema
tersebut ada beberapa red flagsnya. Setelah memahami skema fraud kecurangan dalam
kompensasi pekerjaan dan red flags maka tahap selanjutnaya adalah menginvestigasi
skema kompensasi perkerjaan.
- Mengamati jika ada terlalu banyak karyawan klerikal atau suatu pekerjaan yang
didaftarkan tetapi memiliki resiko yang rendah
- Melakukan tinjauan underwriting dari aplikasi terkait aktifitas yang
mencurigakan. Jika perusahaan merupakan perusahaan yang berskla besar dan
pembayaran gaji karyawan sangat rendah, verifikasi jumlah karyawan serta
klasifikasi mereka.
- Melakukan tinjaun terkait laporan kecelakaan dan cedera terkait aktivitas yang
mencurigakan.
- Melakukan survei, mengamati, dan dokuemntasikan berbagai kegiatan saat
melakukan claim asuransi.
- Pada saat melakukan investigasi ada beberapa hal pertanyaan yang harus
ditanyakan oleh penyidik seperti apa yang dilakukan karyawan sebelum dan
setelah kecelakaan ?, apakah karyawan melakukan tugas rutin sesuai dengan cara
pekerjaan yang biasanya sehari – hari ?, apakah karyawan dengan benar
diberikan intrusksi dalam menjalankan tugasnya dan apakah karyawan bekerja
sesuai dengan intruskinya ?, apakah peralatan atau mesin dijaga dengan baik
oleh perusahaan ?.