INSURANCE FRAUD

Pengertian Fraud
(Insurance Fraud)
“tindakan penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan
untuk mengelabui, menipu, atau memanipulasi Perusahaan atau
Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain,
sehingga Perusahaan, Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung,
peserta, atau pihak lain menderita kerugian dan/atau pelaku Fraud
memperoleh keuntungan keuangan baik secara langsung maupun
tidak langsung”
- Surat Edaran OJK No.46 tahun 2017 -

“tindakan penipuan, misrepresentasi fakta penting yang dibuat

secara sengaja, dengan maksud orang lain mempercayai fakta itu
dan akibatnya orang itu menderita kesukaran keuangan”
- Kamus Asuransi oleh A. Hasyim Ali-
 tindakan tersebut dilakukan
oleh pelaku secara sengaja

adanya korban
Unsur Fraud
adanya kerugian yang
dialami oleh korban

korban menuruti
kemauan pelaku
 Bentuk Fraud/Kecurangan 

Dilakukan oleh Tertanggung

• Klaim Palsu
• Menyembunyikan fakta material

Dilakukan oleh Penanggung

• Twisting
– membujuk dan/atau mempengaruhi pemegang polis untuk merubah
spesifikasi polis yang ada
– mengganti polis yang ada dengan polis yang baru pada perusahan
asuransi lainnya
– membeli polis baru dengan menggunakan dana yang berasal dari
polis eksisting
• Churning
– melakukan perubahan dengan mengganti polis lama dengan polis
yang baru
 Karakteristik Fraud (Insurance Fraud)
Mengandung unsur perbuatan melawan hukum (niat, rencana jahat,
penyimpangan) dalam bentuk kesalahan.
Mengandung unsur penipuan, pemalsuan, dan pengelabuan yang
berbentuk penyembunyian fakta material seperti menyembunyikan
riwayat penyakit kronis (medical facts).
Terdapat kekeliruan dalam tindakan, namun diketahui oleh pelaku atau
ada tindakan pembiaran. Dengan demikian tindakan fraud dilakukan
secara sengaja atau dibiarkan secara sengaja.
Menimbulkan pembayaran klaim yang tidak sah dan kerugian kepada
pihak lain.
Berdampak pada tuntutan kriminal (Pasal 263 ayat 1 KUHP dan Pasal
381 KUHP), kewajiban sipil, dan sanksi administratif.
Dapat dilakukan oleh insurer (penanggung), insured (tertanggung),
dan provider pelayanan kesehatan.
 Penyebab Terjadinya Fraud
(Insurance Fraud)

• Kebutuhan (need) dimana situasi pemegang polis

dan/atau tertanggung sebelum terjadinya kerugian
sedang mengalami kesulitan keuangan.
• Kesempatan (opportunity), misalnya sebab kerugian
yang tidak dapat ditelusuri atau ada celah hukum yang
dapat dimanfaatkan oleh pemegang polis dan/atau
tertanggung untuk mengajukan klaim fiktif.
• Keserakahan (greed) dapat tercermin dari
rasionalisasi/sikap yang memandang tindakan fraud
sebagai suatu pembenaran atau justifikasi dan sesuai
dengan kode etik.
 Konsekuensi Fraud di Asuransi

Polis Batal

Klaim tidak dibayar

Keluar biaya besar untuk proses hukum

Catatan kriminal yang berimbas penolakan oleh

perusahaan asuransi lain atau perusahaan jasa
keuangan lainnya
 CONTOH-CONTOH FRAUD
Dilakukan oleh Tertanggung :
Pada Asuransi Jiwa :
• Mengasuransikan orang yang telah meninggal
• Menyembunyikan fakta-fakta penyakit kronis
• Mengatur peristiwa sakit/opname untuk mendapatkan pengobatan
yang tidak seharusnya dan tunjangan cash/medical pro
• Money laundring melalui asuransi manfaat hari tua/asuransi pensiun
Pada Asuransi Kerugian :
• Mengasuransikan kerugian yang telah terjadi
• Sengaja membakar / merusak objek asuransi
• Tidak mendisclosure fakta / objek asuransi yang sebenarnya
• Menggunakan obyek asuransi secara melawan hukum
• Menelantarkan obyek asuransi
• Berkolaborasi menciptakan kerugian
 CONTOH-CONTOH FRAUD
Dilakukan oleh Penanggung :
Pada Asuransi Jiwa :
• Tidak melakukan verifikasi secara aktif terhadap calon
tertanggung serta mempersulit tertanggung
• Polis asuransi bersifat menjebak
• Memberikan informasi yang tidak benar
• Menerima kapasitas pertanggungan di luar kemampuan retensi /
pelayanannya
Pada Asuransi Kerugian :
• Tidak melakukan verifikasi terhadap calon tertanggung secara
patut
• Tidak melakukan penilaian terhadap objek asuransi secara patut
yang mengakibatkan over insurance atau under insurance
• Mempersulit proses klaim asuransi
• Hubungan Bancassurance yang tidak layak/patut
 CONTOH-CONTOH FRAUD
Dilakukan oleh Pelayanan Kesehatan :
• Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning)
• Klaim palsu (phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang
tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien
• Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated
bills)
• Rujukan semu (self-referals)
• Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay)
• Menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
• Mempersulit proses klaim asuransi
• Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait
dengan Jaminan Kesehatan
• Memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin
Operasional Fasilitas Kesehatan
• PT Balicon Life Insurance didirikan pada tahun 2008 dengan izin sebagai
badan usaha Perseroan Terbatas (PT) dan tidak mempunyai izin asuransi
namun menjual produk asuransi. Produk yang dijual adalah Prima Income,
Tahapan Dana Belajar, serta Asuransi Kumpulan dan Kesehatan.
• PT Balicon Life Insurance memiliki 21.984 nasabah di Bali dan sejumlah
wilayah di Jawa Timur. PT Balicon berpusat di Jembrana Bali dan telah
memiliki sejumlah kantor cabang dan unit di seluruh Bali, Surabaya dan
Jombang.
• Nasabah asuransi diminta menyetor minimal 200 ribu dan maksimal 5 juta
dengan keuntungan 50 persen selama masa kontrak (maksimal 5 tahun
kontrak) hingga terkumpul dana 400 miliar.
• Pada tanggal 17 Agustus 2010 Bapepam-LK melapor ke kepolisian daerah Bali
bahwa kegiatan PT Balicon yang menghimpun dana masyarakat, tidak
berizin.
• Terbukti secara sah menjalankan perusahaan asuransi tanpa izin sehingga
melanggar pasal 21 ayat 1 jo pasal 9 UU No 2/1992 tentang Perasuransian.
• PN Denpasar menjatuhkan hukuman kepada I Made Parisadnyana penjara 15
tahun dan tambahan hukuman 5 tahun dan pidana denda Rp 100 juta subsider
2 bulan kurungan.
• Banding dan Kasasi ditolak.
 KUH • Pasal 1321
Perdata • Pasal 1328

• Pasal 251
KUH • Pasal 276
Fraud • Pasal 281
Dagang
• Pasal 282

• Pasal 378
KUH
• Pasal 381
Pidana • Pasal 382
Pasal 1321 KUH Perdata
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan
karena kekhilafan, atau diperolehnya dengan paksaan
atau penipuan.
Pasal 1328 KUH Perdata
Penipuan merupakan suatu alasan untuk pembatalan
perjanjian, apabila tipu-muslihat, yang dipakai oleh
salah satu pihak, adalah sedemikian rupa sehingga
terang dan nyata bahwa pihak yang lain tidak telah
membuat perikatan itu jika tidak dilakukan tipu
muslihat tersebut.
Pasal 251 KUH Dagang
Semua pemberitahuan yang keliru atau tidak benar, atau
semua penyembunyian keadaan yang diketahui oleh
tertanggung, meskipun dilakukannya dengan itikad baik,
yang sifat demikian rupa, sehingga perjanjian itu tidak akan
diadakan, atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang
sama, bila penanggung mengetahui keadaan yang
sesungguhnya dari semua hal itu, membuat pertanggungan
itu batal.

Pasal 276 KUH Dagang

Tiada kerugian atau kerusakan yang disebabkan oleh
karena kesalahan si Tertanggung sendiri harus ditanggung
oleh si Penanggung. Bahkan berhaklah si Penanggung itu
memiliki premi atau menuntutnya, apabila ia sudah mulai
memikul suatu bahaya.
Pasal 281 KUH Dagang
Dalam segala hal dimana perjanjian pertanggungan itu untuk
seluruhnya atau untuk sebagian gugur atau menjadi batal,
sedangkan si Tertanggung telah bertindak dengan itikad baik,
maka si Penanggung diwajibkan mengembalikan preminya
untuk seluruhnya, ataupun untuk sebahagian yang sedemikian
untuk mana ia telah menghadapi bahaya.

Pasal 282 KUH Dagang

Apabila batalnya perjanjian itu disebabkan karena suatu akal
cerdik, penipuan atau kecurangan si Tertanggung, maka
tetaplah si Penanggung menerima preminya, dengan tidak
mengurangi adanya tuntutan pidana, apabila ada alasan itu.
Pasal 378 KUH Pidana
Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri
atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama
palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun
rangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk
menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi
hutang maupun menghapuskan piutang, diancam dengan
penipuan dengan pidana penjara paling lama empat tahun.
Pasal 381 KUH Pidana
Barangsiapa dengan akal dan tipu muslihat menyesatkan orang
menanggung asuransi tentang hal ikhwal yang berhubungan
dengan tanggungan itu, sehingga ia menanggung asuransi itu
membuat perjanjian yang tentu tidak akan dibuatnya atau tidak
dibuatnya dengan syarat serupa itu, jika sekiranya diketahuinya
keadaan hal ikhwal yang sebenar-benarnya, dihukum penjara
selama-lamanya satu tahun empat bulan.
Pasal 382 KUH Pidana
Barangsiapa dengan maksud akan menguntungkan diri
sendiri atau orang lain dengan melawan hak, sedang hal
itu merugikan yang menanggung asuransi atau orang
yang dengan sah memegang surat penanggungan barang
di kapal, membakar atau menyebabkan letusan dalam
sesuatu barang yang masuk asuransi bahaya api, atau
mengaramkan atau mendamparkan, membinasakan, atau
merusakkan sehingga tanpa dapat dipakai lagi kapal
(perahu) yang dipertanggungkan atas atau yang
muatannya atau upah muatannya yang akan diterima
telah dipertanggungkan atau yang untuk melengkapkan
kapal (perahu) itu, orang sudah meminjamkan uang
dengan tanggungan kapal (perahu) itu, dihukum penjara
selama-lamanya lima tahun.
REGULASI ANTI FRAUD DI ASURANSI
 REGULASI ANTI FRAUD DI ASURANSI
Pasal 72 Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang
Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan
Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi dan Perusahaan
Reasuransi Syariah
Dalam rangka mengendalikan risiko terjadinya fraud,
Perusahaan wajib melaksanakan fungsi pengendalian
fraud dan menerapkan strategi anti fraud

Fungsi pengendalian fraud meliputi aspek sebagai berikut :

a) Pengawasan aktif manajemen;
b) Organisasi dan pertanggungjawaban;
c) Pengendalian dan pemantauan; dan
d) Edukasi dan pelatihan.
 REGULASI ANTI FRAUD DI ASURANSI

Dalam rangka melaksanakan aspek pengendalian dan

pemantauan, Perusahaan wajib menerapkan strategi
anti fraud yang meliputi:
a) pencegahan;
b) deteksi;
c) investigasi, pelaporan dan sanksi; dan
d) pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut.

Perusahaan wajib menyampaikan laporan strategi anti

fraud kepada OJK
 4 PILAR PENGENDALIAN FRAUD

1 PENGAWASAN AKTIF MANAJEMEN

ORGANISASI DAN
2 PERTANGGUNGJAWABAN

3 PENGENDALIAN DAN PEMANTAUAN

4 EDUKASI DAN PELATIHAN

 Pilar 1 : Pengawasan Aktif Manajemen
Pengembangan budaya dan kepedulian terhadap anti fraud pada
seluruh jenjang organisasi seperti pendeklarasian ketentuan anti
fraud dan perilaku yang termasuk tindakan fraud
Penyusunan dan pengawasan penerapan kode etik dalam
pencegahan fraud bagi seluruh jenjang organisasi
Penyusunan dan pengawasan penerapan strategi anti fraud
Pengembangan kualitas sumber daya manusia (SDM) khususnya
peningkatan awareness dan pengendalian fraud
Pemantauan dan evaluasi atas kejadian-kejadian fraud serta
penetapan tindak lanjut
Pengembangan saluran komunikasi yang efektif di internal
Perusahaan agar seluruh jenjang organisasi Perusahaan memahami
dan mematuhi kebijakan terkait pengendalian fraud
Memantau secara berkala atas pengendalian fraud
 Pilar 2 : Organisasi dan Pertanggungjawaban

Membentuk unit atau fungsi yang bertugas menangani pengendalian

fraud

Unit atau fungsi dimaksud harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

• Adanya tugas dan tanggungjawab yang jelas
• Bertanggungjawab kepada direksi
• Pelaporan secara langsung kepada dewan komisaris
• Dilakukan oleh SDM yang memiliki kompetensi, integritas dan
independensi
 Pilar 3 : Pengendalian dan Pemantauan
Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian risiko anti fraud
Terdapat metode pengendalian dengan melakukan review secara berkala
terkait pelaksanan strategi anti fraud oleh manajemen dan internal audit
Terdapat pengendalian di bidang SDM (kebijakan rotasi, mutasi, cuti
wajib, gathering)
Penetapan fungsi dalam pelaksanaan aktivitas Perusahaan pada seluruh
jenjang organisasi, misal adanya pemisahan fungsi antara bagian yang
melakukan proses akseptasi, klaim dan keuangan dengan tujuan agar
setiap pihak yang terkait dalam aktivitas tersebut tidak memiliki peluang
untuk melakukan fraud
Pengendalian sistem informasi yang mendukung pengolahan,
penyimpanan, dan pengamanan data secara elektronik untuk mencegah
potensi terjadinya fraud
Pengendalian lain dalam rangka pengendalian fraud seperti pengendalian
aset fisik dan dokumentasi
 Pilar 4 : Edukasi dan Pelatihan

dilakukan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun

dapat dilakukan oleh pihak internal Perusahaan maupun

mengundang narasumber dari eksternal Perusahaan
STRATEGI ANTI FRAUD

Pencegaha
Deteksi
n

Pemantaua
Investigasi
n Evaluasi
Pelaporan
Tindak
Sanksi
Lanjut
 Pencegahan
Anti Fraud Awareness, melalui :
1. Penyusunan dan sosialisasi anti fraud statement (Zero Tolerance)
2. Employee awareness dengan mengadakan seminar dan diskusi, publikasi,
mengenai bentuk/jenis/tipologi fraud yang dilakukan secara berkala
3. Customer awareness (pemegang polis/tertanggung)
Identifikasi kerawanan, melalui :
1. Identifikasi dan analisis setiap aktifitas yang berpotensi merugikan
perusahaan oleh pejabat yg ditunjuk
2. Dokumentasi dan menginformasikan kepada pihak yang berkepentingan
dalam perusahaan
3. Pengkinian informasi atas aktifitas yang berisiko tinggi
Know your employee, melalui:
1. Terdapat sistem dan prosedur rekruitment (Informasi menyeluruh
terhadap calon pegawai)
2. Sistem seleksi dengan kualifikasi yang tepat (pelaksanaan promosi dan
mutasi pada posisi yang memiliki risiko tinggi atas fraud)
3. Cuti wajib
 Deteksi
Terdapat kebijakan whistleblowing, paling sedikit memuat :
1. Perlindungan whistleblower dan kerahasiaan identitas
2. Sistem pelaporan fraud oleh pihak internal dan eksternal (tata
cara, media, pihak yang menangani, mekanisme tindak lanjut

Kebijakan dan mekanisme audit pada unit yang berisiko tinggi

tehadap fraud (Surprise Audit)

Surveillance System (untuk menguji efektifitas kebijakan anti

fraud tanpa diketahui atau disadari oleh pihak yang diuji)

Teknik investigasi yang didasarkan pada pengamatan dan

perekaman fakta-fakta fisik, kegiatan dan gerakan, yang diduga
merupakan bagian dari fraud
 Investigasi Pelaporan Sanksi
Terdapat Standar Investigasi, paling sedikit memuat:
1. Pihak yang berwenang melakukan investigasi
2. Mekanisme investigasi untuk menindaklanjuti hasil deteksi
3. apakah suatu dugaan fraud perlu diinvestigasi atau tidak
berdasarkan kriteria tertentu
Terdapat kebijakan yang mengatur terkait mekanisme pelaporan
kejadian fraud kepada internal perusahaan untuk selanjutnya
dapat ditindaklanjuti oleh direksi

Terdapat kebijakan terkait dengan sanksi, yang paling sedikit

memuat:
1. Mekanisme pemberian sanksi (Direksi oleh Komisaris,
Karyawan oleh Direksi)
2. Pihak yang berwenang memberikan sanksi
 Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
Terdapat Pemantauan tindak lanjut dengan memperhatikan
ketentuan perusahaan
Dilakukan evaluasi agar dapat dilakukan perbaikan
Terdapat rekapitulasi data mengenai kejadian fraud (jenis,
tanggal kejadian, lokasi, pihak yang terlibat, kronologis, tindak
lanjut, kerugian)
Terdapat mekanisme tindak lanjut terhadap kejadian fraud,
yang paling sedikit memuat :
1. Mekanisme perbaikan terkait kelemahan (tiap pelanggaran
dilakukan mediasi untuk menekan kerugian)
2. Mekanisme memperkuat sistem pengendalian
 - Tugas Perorangan -

Cari contoh kasus yang pernah terjadi berkaitan dengan

fraud dalam asuransi, diutamakan kasus yang sudah masuk
ke ranah peradilan, kemudian analisa kasus tersebut dari
segi yuridisnya.