Lampiran 1 Pengkajian Keperawatan Paliatif

Nama Mahasiswa/NIM: Ester Apriana Refra/01503180095

Inisial Pasien: Ny. N

Tanggal lahir/Usia pasien: 39 Tahun
Diagnosa Medis: Ca rectum IIIc
Ruang Rawat, Rumah Sakit : IPD 2214 D, Rumah sakit MRCCC siloam Semanggi
Tanggal Pengkajian: 20 Mei 2019

Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)

Nyeri : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dalam skala 3/1, pada sekitar area abdomen bawah,tidak menyebar,
hilang
 timbul, dan waktu yang dirasakan sekitar1-2 menit 
PQRST
Nama Obat Dosis frekuensi rute
Ondancentrone 8 mg 2x1 Iv line
Omeprazole 40 mg 3x1 Iv line
domperidone Peroral

 Kelelahan : pasien tampak tenang, dan tidak terlihat kelelahan

 Pernapasan : pernafasan pasien normal 18x/ menit dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan juga
 penggunaan oksigen
 Pencernaan: Pasien menggunakan kolostomi pada bagian LLQ, RLQ: 8X/menit, RUQ: 10x/menit, LUQ: 9x/menit,
pasien makan sehari 3 kali selama dirumah, dengan 1 porsi habis, selama di rawat pasien makan1/2 poersi yang
 disediakan, karena merasa tidak nafsu makan dan merasa mual.
 Tingkat Kesadaran: kesadaran pasien compos mentis, GCS: 15(E4M6V5), braden score : 22, EWS: 0
 Data Lain: Hasil Laboratorium 20/5/2019

Test Hasil Unit Range
Haemoglobin 11,5 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 33.8 % 37.0-47.0
Erytrocite 3.96 10^6/µL 4,20- 5.40
White Blood Cell 5,3 10^3/µL 4.00- 10.00
Platelet Count 322 10^3/µL 150-400
Basophil 0 % 0-1
Eosonophil 2 % 0-4
Band Neutrophil 2 % 2-6
Segment Neutrophil 70 % 50-70
Lymphocyte 19 % 20-40
Monocyte 7 % 2-8
MCV 85,4 Fl 81.00-96.00
MCH 29,0 Pg 27.0- 36.0
MCHC 34,0 g/L 31.0- 37.0
ESR 42 Mm 0-20
SGOT 16 U/L <32
SGPT 9 U/L <33
Ureum 18 Mg/dL 16,6- 48,5
Creatine 0,40 Ml/minutes 0.51- 0,95
Egfr 193.1 Mg/dL
Blood Random Glucose 151 Mg/dL <200
Sodium( Na) 146 Mmol/L 136-146
Pottasium ( K) 32 Mmol/L 3.5- 5,1
Choride (Cl) 105 Mmol/L 98- 106

 Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan
 Dukungan keluarga

Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih tergantung pada anda?
Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga ?
- Pasien mengatakan pasien tinggal bersama suami dan 3 anaknya. Tidak ada anak atau
 saudara yang tinggal bersama pasien dan keluarganya.
 Dukungan emosional dan sosial

Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga? Apakah anda memerlukan
dukungan dari pihak lain?
- Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki dukungan dari keluarga besar,suami dan juga anak-anaknya
 untuk bisa sembuh dan dapat hidup seperti sebelum sakit
 Kondisi praktikal
 Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan, finansial?
- Pasien mengatakan , sampai saat ini pasien masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri sebagai istri maupun
sebagai orang tua pada anak-anaknya. Pasien mengatakan bahwa pasien sempat berfikir siapa yang akan
membantu suaminya untuk merawat anak- anak, namun semua keluarga besar mendukung dan mengatakan
bahwa mereka juga akan bersama-sama merawat anak pasien selama pasien berobat dan bila terjadi suatu
 masalah yang tidak dikehendaki( pasien meninggal)
 Harapan pasien
 Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
- Pasien mengatakan bahwa pasien berharap dengan perawatan yang dilakukan dengan radiasi dan kemoterapi,
pasien juga berharap juga untuk rumah sakit bisa membantu poses perawatan selama dirumah sakit.

Domain 3 Kondisi Psikologis

 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan: 
- Pasien mengatakan bahwa dalam sebulan ini mood berubah-ubah, namun pasien mengatakan bahwa ketika
sedang dalam mood sedih karena kondisi yang dialami, dan memikirkan kehidupan anak-anaknya kedepannya
nanti, namun pasien akan berusaha merubah moodnya menjadi semangat lagi untuk berobat, dan berjuang terus
selama perawatan demi keluarga dan anak-anaknya.

 Merasa putus asa atau merasa tidak berdaya? kehilangan minat? Apakah
anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang atau cemas? Apakah
 anda pernah mengalami serangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
- Pasien mengatakan , pasien sempat merasa tidak berdaya dengan keadaan yang dialaminya, namun
melihat keluarga, anak dan suami.memberi semangat pasien untuk berobat membuat pasien mau berobat.
Namun saat ini pasien tidak merasa putus asa, tampak semangat dan berusaha kuat menjalani hidup,

melakukan hal-hal yang menyenangkan bersama keluarag seperti rekreasi bersama anak-anaknya.
 Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
- Pasien mengatakan bahwa pasien penyakit yang dialaminya sudah parah, dan harapan hidupnya sangat kecil.
 Sehingga pasien tahu bahwa perlu dilakukan perawatan lanjutan dengan radiasi dan kemoterapi.
 Sumber – sumber dan hal yang menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan
- Sumber yang menjadi kekuatan pasien adalah keluarganya untuk dapat melanjutkan pengobatan, serta
memberikan penyakit yang lebih dari kekuatan umatnya.pasien juga percaya bahwa dibalik penyakitnya , Allah
 sudah menyediakan hikmah atau berkah atau kehidupannya.
 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi terhadap gejala yang dialami?
- Masalah yang dialami pasien adalah nyeri psikologis, karena pasien merasa cemas akan kehidupannya,
terlabih kepada kecemasan terhadap anak-anaknya, terbih pada anak yang paling kecil yang masih
berusia 3 tahun.
 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah risiko stress psikologikal dan riwayat
masalah kesehatan mental?
- Tidak tedapat resiko stress yang dialami, dan juga tidak ada riwayat masalah kesehatan mental.

Domain 4 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?
- Pasien mengatakan dukungan dari, keluarga, dan anak-anaknya sehingga membuat dia semnagat dan memiliki
harapan untuk sembuh agar bisa bersama-sama anak-anaknya.
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa dan bagaimana hal
tersebut mendukung anda?
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing bermakna secara pribadi?
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim kesehatan untuk memfasilitasi
kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?

Analisa data
Data Fokus (DS, DO) Etiologi (related factors lihat Masalah Keperawatan
NANDA dan sesuaikan dengan
kasus pasien)

Diagnosa Keperawatan (Fokuskan pada diagnosa keperawatan untuk end of life care)
1.
2.
3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No.
Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosa

Intervensi dan Rasional:

Tuliskan intervensi keperawatan sesuai dengan teori, sertakan rasional dari intervensi
Beri keterangan mandiri, kolaborasi, atau edukasi

Implementasi/Implementation
Tuliskan pukul berapa dan apa yang dilakukan dan respon pasien sesuai
intervensi Evaluasi/ Evaluation
Gunakan pendekatan SOAP (Subjective, Objective, Analyze, Planning), tulis di hari terakhir atau sesuai dengan
tujuan di rencana asuhan keperawatan.

No. Diagnosa Implementasi dan respon Evaluasi (SOAP) Nama dan

Paraf
Pk.
5
Lampiran 2 Format ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment System-Revised version, 2010)

I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat nyeri

Tidak kelelahan/kurangnya energi
(tiredness)
Tidak merasa mengantuk
(drowsiness)
Tidak Mual (Nausea)
Tidak ada penurunan nafsu makan
(appetite)
Tidak sesak napas (short of breath)
Tidak depresi/merasa sedih
(depression/feeling sad)
Tidak cemas (anxiety/feeling
nervous)
Kondisi kesehatan secara
keseluruhan yang terbaik
(wellbeing: how you feel overall)
Tidak ada masalah lain: ______
tulis apa masalahnya, misal
konstipasi
Nama pasien:
Tanggal/pukul:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat lelah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penurunan nafsu makan berat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sesak napas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat depresi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat cemas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi kesehatan buruk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi buruk
____________ (tulis apa
masalahnya)
Diisi oleh (checklist salah satu)
[ ] Pasien
[ ] Keluarga
[ ] Tenaga kesehatan profesional
[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang merawat/perawat
(caregiver assisted)

II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri:

6
Lampiran 3 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian
Keperawatan Paliatif (Modifikasi dari National Clinical
Programme for Palliative Care, 2014)
Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik
Gunakan form ESAS, silahkan ditambahkan data dibawah
ini jika diperlukan dan muncul dalam masalah di ESAS.
 Nyeri: termasuk dalam Somatik, visceral,
neuropatik?
Ambil riwayat nyeri secara spesifik: PQRST
Terapi: tuliskan terapi apa yang didapatkan pasien
(Obat, cairan infus, tindakan operasi)
 Kelelahan : Kelelahan tidak seimbang dengan
aktivitas (deskripsikan saat aktivitas apa), dan tidak
berkurang dengan istirahat
 Pernapasan: adakah Sesak napas, batuk, adakah
sputum atau sekresi lain?
 Pencernaan: adakah anoreksia, mual, muntah,
konstipasi
 Tingkat Kesadaran: insomnia, kebingungan, delirium,
kecemasan, depresi
 Data Lain: balance cairan, edema, adanya luka, dan
lain lain
Domain 3 Kondisi Psikologis
Tuliskan data yang anda dapatkan dari pertanyaan
dibawah ini:
 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)
Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan:
Merasa putus asa atau merasa tidak berdaya?
kehilangan minat?
Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa
tegang atau cemas?
Apakah anda pernah mengalami serangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
 Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali
dengan hati-hati ekspektasi pasien
 Sumber – sumber dan hal yang menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-
orang, hobi, iman dan kepercayaan
 Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang
dialami yang berkontribusi terhadap gejala yang
Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan
Tuliskan data yang anda dapatkan dari pertanyaan
dibawah ini:
 Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah
anak/orang lain yang masih tergantung pada anda?
Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
 Dukungan emosional dan sosial
Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain?
Keluarga besar, teman, tetangga? Apakah anda
memerlukan dukungan dari pihak lain?
 Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan
pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang
merawat untuk hari kedepan, finansial?
 Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau
tempat lain? Gali alasannya. Apakah harapan pasien
sesuai dengan keluarga? Bagaimana mengatasinya?
Domain 4 Kondisi Spiritual (Format HOPE)
H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan,
nyaman, dan damai) pada saat sakit?
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau
kepercayaan? Dalam hal apa dan bagaimana hal tersebut
mendukung anda?
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas
pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing
bermakna secara pribadi? Missal: berdoa, mendengarkan
musik, meditasi, bercerita dengan orang lain, dll
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari
perawatan dan isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda
harapkan dari kami sebagai tim kesehatan untuk
memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke
depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?
 dialami?
 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada
keluarga): Adakah risiko stres psikologikal dan
riwayat masalah kesehatan mental?