Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Kepada Yang Terhormat,

Kepala UPT PKM Sangatta Utara
Kabupaten Kutai Timur
Di,
Sangatta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Dian Shiyamita
Alamat : Jl. Permai Raya RT. 19, Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur
(75611)
Tempat, Tanggal Lahir : Sangkulirang, 06 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 3521100114144578

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan dari Puskesmas
Diwilayah Tempat Praktek sebagai syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) tempat
praktik yang ke-2 (dua), dengan alamat praktik di KLINIK PRATAMA TRIANA NUR I, Jl.
Permai Raya Rt.19 No. 36 Sangatta.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy STR yang Telah Dilegalisir

2. Fotocopy surat keterangan bekerja dari atasan
3. Pas Foto Ukuran 4 x 6 Sebanyak 2 (dua) Lembar
4. Foto Copy KTP

Sangatta, 09 Juli 2018

Pemohon,

(dr. Dian Shiyamita)