FORMAT C1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN JANUARI 2019

PUSKESMAS : BANYUDONO 1
KECAMATAN : BANYUDONO

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul

Alamat Lengkap Sebelum Sakit
No. Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua
(Desa/RT/RW) L P Tdk/Tdk
Brp Kali Demam Rash
Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VINA ANINDITA SUYANTO BANYUDONO 5/01 6 2 lengkap 1/31/2019 2/3/2019

Periode KLB : Tgl ………………………… s/d ……………………………

Penjelasan : Kolom 15 : Pemberian Vit A saat sakit campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala Puskesmas Banyudono 1
: *Klasifikasi final diisi oleh kabupaten

dr.R. IWAN WAHYU UTOMO

NIP. 197407192006041011
C1
CAMPAK
I 2019

KABUPATEN : BOYOLALI
PROVINSI : JAWA TENGAH

Klasifikasi Final *
Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Diberi Keadaan
Campak Bukan
Vit A Akhir Rubella
Y/T (H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/
Darah Urine Darah Urin Rub

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2/4/2019 H

Petugas Pengelola

ASRI KUSMIYATI, S.KEP

NIP. 198302282010012014
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERB
( KASUS BARU )

Puskesmas : Banyudono I
Kabupaten : Boyolali

Golo
No Jenis Penyakit 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kolera
2 Diare 2 4 6 2 1 1
3 Diare berdarah
4 Tifus perut Klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak 1
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falcifarum
17 Malaria mix
18 Demam Berdarah Dengue 1
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 3 3 3 7 3 2 5
26 Tetanus Neonatorum
27 AFP

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Banyudono I

dr. Evy Eko Sunaryati

19690314 200701 2 023
U PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU ) STP. PUS.KAB

Bulan FEBRUARI
Tahun : 2019

Golongan umur (Tahun)

Total
10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 - 54 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th
P L P L P L P L P L P L P L
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2 1 3 1 9 1 3 1 1 1 12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 2
1 0
0
0
0
0
0
3 5 2 9 18 1 4 1 1 4 1 32
0
0

Boyolali, 7 Maret 2019

Petugas Pengelola

Asri Kusmiyati, S.Kep

19830228 201002 2 014
 Form 7
STP. PUS.KAB

Total

P
28
0
27 39
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
43 75
0 0
0