BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh
dunia. Kanker adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan
yang tidak terkendali dan penyebaran sel - sel abnormal. Sel-sel tersebut dapat
tumbuh lebih lanjut serta menyebar ke bagian tubuh lainnya dan menyebabkan
kematian (Kemenkes RI, 2016). Salah satu dari kanker ini adalah kanker
payudara (American Cancer Society, 2015). Kanker payudara adalah tumor
ganas yang terbentuk dari sel-sel payudara yang tumbuh dan berkembang
tanpa terkendali sehingga dapat menyebar diantara jaringan atau organ di
dekat payudara atau bagian tubuh lainnya (Kemenkes RI, 2016).
Kanker payudara adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga terjadi pertumbuhan yang
tidak normal, cepat dan tidak terkendali yang terjadi pada jaringan payudara.
Pada umumnya seseorang diketahui menderita penyakit kanker payudara
ketika sudah stadium lanjut atau telah bermetastasis ke organ lainnya. Hal ini
disebabkan kurangnya pengetahuan dan kesadaran akan deteksi dini.
Pengobatan kanker payudara itu sendiri meliputi pembedahan, kemoterapi,
terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi
(antibodi). Pengobatan ini bertujuan untuk memusnahkan kanker atau
membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejala nya
(Mulyani dan Nuryani, 2013).
Menurut World Health Organization kanker payudara adalah kanker
yang paling sering terjadi di kalangan wanita, yang berdampak lebih dari 1,5
juta wanita setiap tahunnya. Sekitar 15% atau diperkirakan 570.000 wanita
meninggal karena kanker payudara yang terjadi di kalangan wanita di daerah
yang lebih maju, tingkat kenaikan di hampir setiap wilayah di seluruh dunia
(WHO, 2017). Menurut Riskesdas 2013, di Indonesia prevalensi kanker adalah
sebesar 1,4 per 1.000 penduduk, serta merupakan penyebab kematian nomor 7
(5,7%) dari seluruh penyebab kematian (Fitri, 2014). Estimasi insidens kanker
1
payudara di Indonesia sebesar 40 per 100.000 perempuan. Angka ini
meningkat dari tahun 2002, dengan insidens kanker payudara 26 per 100.000
perempuan (Globocan/IARC 2012). Berdasarkan data pasien di RS Kanker
Dharmais Jakarta, selama tahun 2010-2015 kanker payudara penyakit
terbanyak dan jumlah kasus terbaru serta jumlah kematian akibat kanker
tersebut semakin meningkat yaitu 60 sampai 70 % penderita dalam stadium
III-IV (Kemenkes,2016).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lin Yuliyanti dkk (2016)
faktor risiko terjadinya kanker payudara yaitu usia responden, usia menarche,
usia menopause, lama pemakaian kontrasepsi, lama menyusui, pola konsumsi
makanan berserat, pola konsumsi makanan berlemak, riwayat obesitas/
kegemukan, pola diet, perokok pasif, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan
riwayat kanker payudara pada keluarga. Gejala dan pertumbuhan kanker
payudara tidak mudah dideteksi. Gejala umumnya baru diketahui setelah
stadium kanker berkembang agak lanjut, karena pada tahap dini biasanya tidak
menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak
mengganggu aktivitas. Keadaan inilah yang menyebabkan banyak penderita
berobat dalam kondisi kanker stadium lanjut. Hal tersebut dapat mempersulit
proses penyembuhan bahkan dapat meningkatkan risiko kematian bagi
penderita (Siregar, 2015).
Bila kanker payudara dapat diketahui secara dini maka akan lebih
mudah dilakukan pengobatan. Tanda yang mungkin muncul pada stadium dini
adalah teraba benjolan kecil di payudara yang tidak terasa nyeri (Siregar,
2015). Kanker payudara yang tidak diatasi dengan segera akan bermetastasis
ke organ tubuh lainnya, seperti paru-paru dan hati. Ketika sel kanker ini
melewati paru-paru, terjadilah perkembangan sel kanker di paru yang
menganggu pernapasan, tidak jarang penderita kanker payudara yang
mengalami batuk kronis yang tidak sembuh. Apabila kondisi ini dibiarkan bisa
menyebabkan kematian karena gangguan pernapasan (Putra, 2015).
Pengobatan kanker payudara tergantung tipe dan stadium yang dialami
penderita. Pada pengobatan kanker payudara dengan tindakan pembedahan
bertujuan untuk meningkatkan harapan hidup dan pembedahan biasanya

2
diikuti oleh terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi. Menurut
hasil penelitian Simone (2013) menyatakan bahwa pengobatan yang paling
banyak dilakukan oleh pasien kanker payudara yaitu operasi dimana sebanyak
92,6% pasien tengah menjalani operasi kanker payudara dan sebanyak 98%
telah menyelesaikan operasi kanker payudara.
Menurut data rekam medik RSUP Dr. M. Djamil Padang tercatat angka
kejadian kanker payudara pada tahun 2017 dari bulan Januari – September di
dapatkan jumlah penderita kanker payudara yang di rawat inap sebanyak 128
orang dan yang rawat jalan sebanyak 1593 orang penderita kanker payudara.
Pasien yang menjalani rawat inap ini meningkat dari tahun sebelumnya
sebanyak 109 orang. Berdasarkan penelitian Annissa (2017) di ruang bedah
wanita RSUP Dr. M.Djamil Padang pada bulan Juli 2017 tercatat 40 pasien
onkologi, 18 pasien diantaranya dirawat di ruangan dengan diagnosa kanker
payudara, dengan kasus rata-rata berada pada stadium III-IV.
Dari observasi yang dilakukan oleh kelompok selama dinas di ruang
bangsal bedah wanita RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 13 mei
sampai 19 mei 2019, terdapat 2 orang pasien dengan diagnosa medis kanker
payudara stadium III dan IV. Dari hasil wawancara dengan pasien mengatakan
ada yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara, dan ada juga
yang tidak memiliki keluarga dengan riwayat kanker payudara, pasien
mengatakan kurang aktivitas fisik seperti berolahraga dan juga gaya hidup
yang tidak sehat dengan sering mengkonsumsi makanan yang mengandung
pengawet dan juga fastfood serta jarang mengkonsumsi buah dan sayur.
Setiap perawat harus berkompeten dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien Ca. Mammae, karena perawat mempunyai kontak
paling lama dalam menangani persoalan pasien dan peran perawat dalam
upaya penyembuhan pasien menjadi sangat penting. Seorang perawat dituntut
mengetahui kondisi dan kebutuhan pasien. Berdasarkan latar belakang tersebut
penulis tertarik melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca.
Mammae.

3
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit kanker
payudara?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengkajian pada pasien dengan kanker payudara
2. Untuk mengetahui dan merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan kanker payudara
3. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan kanker
payudara
4. Untuk mengetahui implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan
pada pasien dengan kanker payudara

4
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1. Defenisi
Brunner dan Suddarth (2005) mengatakan kanker payudara
merupakan suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan payudara
dengan manifestasi yang menyebabkan kegagalan untuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel (Wijaya dan Yessie, 2013). Kanker payudara
merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita.
Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara
tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan
tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak
diambil,dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang
sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar
keseluruh tubuh.kanker payudara umumnya meyerang wanita kelompok
umur 40-70 tahun, tetapi risiko terus meningkat dengan tajam dan cepat
sesuai dengan pertumbuhan usia.kanker payudara jarang terjadi pada usia
dibawah 30 tahun.
Tahap-tahap stadium kanker payudara bisanya ditandai dengan skala
0 sampai IV. Stadium 0 berarti kanker tersebut merupakan jenis yang tidak
menyebar yang tetap tinggal di tempat awal dimana kanker itu tumbuh.
Sedangkan stadium IV berarti kanker tersebut telah menyebar hingga sampai
ke bagian organ tubuh lainya (Savitri,2015)
a. Stadium 0
Kanker payudara pada stadium ini disebut juga dengan ca r sinoma in
situ. ada tiga jenis ca r sinoma in situ yaitu Ducta l ca r sinoma in situ
(DCIS), lobular ca rsinoma in situ (LCIS) dan penyakit Paget puting
susu.
b. Stadium I
Pada stadium I, kanker umumnya sudah mulai terbentuk. Stadium I
kanker payudara dibagi ke dalam dua bagian tergantung ukuran dan
beberapa faktor lainnya.
5
 1) Stadium IA tumor berukuran 2 cm atau lebih kecil dan belum
menyebar keluar payudara.
2) Stadium IB tumor berukuran sekitar 2 cm dan tidak berada pada
payudara melainkan pada kelenjar getah bening.
c. Stadium II
Pada stadium II kanker umunya telah tumbuh membesar. Stadium II
dibagi dalam dua bagian yaitu :
1) Stadium IIA kanker berukuran sekitar 2-5 cm dan ditemukan pada 3
lajur kelenjar getah bening.
2) Stadium IIB kanker berukuran sekitar 2-5 cm dan ditemukan
menyebar pada 1-3 lajur getah bening dan atau terletak di dekat
tulang dada.
d. Stadium III
Pada tahap ini, kanker dibagi menjadi stadium yaitu :
1) Stadium IIIA kanker berukuran lebih dari 5 cm dan ditemukan pada
4-9 lajur kelenjar getah bening dan atau di area dekat tulang dada.
2) Stadium IIIB ukuran kanker sangat beragam dan umunya telah
menyebar ke dinding dada hingga mencapai kulit sehingga
menimbulkan infeksi pada kulit payudara.
3) Stadium IIIC ukuran kanker sangat beragam dan umunya telah
menyebar ke dinding dada dan atau kulit payudara sehingga
mengakibatkan pembengkakan atau luka. Kelenjar juga mungkin
sudah menyebar ke 10 lajur kelenjar getah bening atau kelenjar getah
bening yang berada di bawah tulang selangka atau tulang dada.
e. Stadium IV
Pada stadium ini kanker telah menyebar dari kelanjar getah bening
menuju aliran darah dan mencapai organ lain dari tubuh seperti otak,
paru-paru.

2. Etiologi
Etiologi dari penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan.
Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor

6
 yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan terjadinya
kanker payudara seperti penelitian yang dilakukan oleh Lin Yuliyanti dkk
(2016) yaitu Usia responden, usia menarche, usia menopause, lama
pemakaian kontrasepsi, lama menyusui, pola konsumsi makanan berserat,
pola konsumsi makanan berlemak, riwayat obesitas/ kegemukan, pola diet,
perokok pasif, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan riwayat kanker
payuadara pada keluarga.
Menurut Wijaya dan Yessie (2013) beberapa faktor yang berkaitan
erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu : virus, faktor lingkungan,
faktor hormonal dan famillial Wanita risiko tinggi dari pada pria
a. Usia : resiko tertinggi usia diatas 30 tahun
b. Riwayat keluarga : ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu atau
saudara perempuan
c. Riwayat meastrual :
1) Early menarche (sebelum 12 tahun)
2) Late monopouse (setelah 50 tahun)
d. Riwayat kesehatan : pernah mengalami / sedang menderita otipical
hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara,
Ca endomentrial.
e. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas usia 30 tahun,
menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaaan terapi
astrogen.
f. Terapi radiasi : terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
g. Life style : diet tinggi lamak, mengkomsumsi alkohol, obesitas, trauma
payudara, status sosial ekonomi yang tinggi, merokok.

3. Tipe-tipe kanker payudara

Tipe-tipe kanker payudara menurut wijaya dan Yessie (2013) :
a. Karsinoma duktal menginfiltrasi.
Tipe paling umum (75 %) bermetastasis di nodus axila, perognosa buruk.
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang
menutupi puting susu. Sekitar 90 % kanker payudara merupakan

7
 karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah
masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan
mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan
kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah
tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui
pembedahan. Sekitar 25 – 35 % penderita karsinoma duktul akan
menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).
b. Karsinoma lobuler manginfiltrasi (5 – 10 %)
Dalam kalenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini
tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya
ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk
keperluan lain. Sekitar 25 – 30 % penderita karsinoma lobuler pada
akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama
atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).
c. Karsinoma medular (6 %)
Tumor dalam capsul, dalam duktus, dapat jadi besar, tapi meluasnya
lambat. Kanker ini berasal dari kelenjar susu.
d. Kanker musinus (3 %)
Menghasilkan lendir, tumbuh lambat, prognosis lebih baik
e. Kanker duktus tubulen (2%)
f. Karsinoma inflamatom (1-2%)
Jarang terjadi, gejala berbeda nyeri tekan dan sangat nyeri,
payudaramembesar dan keras, edema, retraksi puting susu, cepat
berkembang.
g. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada
tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalnya.
h. Kanker invasive
Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan
lainnya, bisa terlokasir ( terbatas pada payudara) maupun metastatik

8
 (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80 % kanker payudara
invasif adalah kanker duktal dan 10 % adalah kanker lobuler.
i. Karsinoma tubuler kanker ini berasal dari kelenjar susu
Tanda dan gejala klinis pada GGK dikarenakan gangguan yang bersifat
sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam sistem sirkulasi memiliki
fungsi yang banyak. Sehingga kerusakan kronis secara fisiologis pada
ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan
vasomotor.

4. Patofisiologi
Menurut Price A Sylvia (2006) Bukti yang terus bermunculan
menunjukkan adanya perubahan genetic berkaitan dengan kanker payudara
namun apa yang menyebabkan genetik masih belum diketahui.
Meskipun belum ada sebab yang spesifik kanker payudara yang diketahui
namun bisa di identifikasi beberapa faktor risiko, faktor ini penting dalam
membantu mengembangan program pencegahan. Hal yang selalu harus di
ingat adalah bahwa 60 % yang di diagnosa kanker payudara tidak
mempunyai faktor risiko yang teridentifikasi kecuali lingkungan hormonal
mereka. Dimasa kehidupan, wanita dianggap berisiko untuk mengalami
kanker payudara, namun mengidentifikasi faktor risiko merupakan cara
untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin diuntungkan dari
kelangsungan hidup yang harus meningkat dan pengobatan dini (Wijaya
dan Yessie,2013).
Untuk dapat menegakkan diagnosa kanker dengan baik, terutama
untuk melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang
proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor / neoplasma
merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang
berlebihan dan tak berguna, yang mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya.
Proliferasi abnormal sel kanker akan mengganggu fungsi jaringan
normal dengan meninfiltrasi dan memasuki dengan cara menyebarkkan
anak sebar ke organ-organ yang jauh. Didalam sel tersebut telah terjadi
perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor

9
 ganas tumbuh dari satu sel yang mengalami transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu :
a. Fase induksi 15 - 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun sampai dapat berubah jaringan displasia menjadi tumor ganas
b. Fase insitu 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pte concerous” yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dan
akhirnya di payudara.
c. Fase invasi 1- 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran
sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah serta limfa.
d. Fase desiminasi 1 – 5 tahun
Terjadi penyebaran ketempat lainnya. Ketika kanker telah memasuki
stadium lanjut maka tindakan yang dapat dilakukan yaitu pengangkatan
atau mastektomi payudara, dan kemoterapi. Jika seorang pasien kanker
payudara tidak mengetahui prosedur dan efek dari pembedahan maka
masalah kesehatan yang dapat terjadi yaitu ansietas, lalu dari tindakan
mastektomi akan terjadi pemutusan jaringan saraf maka pasien akan
mengeluh nyeri dan mastektomi juga dapat mengakibat terjadinya luka
terbuka selanjutnya masalah keperawatan yang dapat terjadi risiko
infeksi dan kerusakan integritas kulit. Ketika payudara diangkat pasien
merasa malu dengan kodisinya saat ini maka masalah keperawatan yang
dapat diangkat gangguan citra tubuh.

5. Manifestasi Klinis
a. Teraba adanya massa/benjolan pada payudara
b. Payudara tak simetris/mengalami perubahan wujud dan ukuran karena
semenjak muncul pembengkakan

10
 c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting
susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada
payudarad.
d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yg keluar dari puting susu
f. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium
darah berkembang/berubah naik
g. Adanya rasa nyeri/sakit pada payudara.
h. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d’ Orange).
i. Benjolan menyerupai bunga kobis dan gampang berdarah.
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

6. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan kanker payudara terganung tipe da stadium yang dialami
penderita. Pada umumnya seseorang diketahui menderita kanker payudara
ketika stadium lanjut. Hal tersebut dikarenakan tentang kurangnya
pengetahuan dan kesadaran akan deteksi dini. Pengobatan kanker payudara
itu sendiri meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi
dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini
bertujuan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan
penyakit serta menghilangkan gejala- gejalanya.
Secara garis besar, pengobatan kanker payuadara yang disepakati
oleh ahli kanker di dunia adalah sebagai berikut (Putra, 2015) :
a. Stadium I : operasi + Kemoterapi
b. Stadium II : operasi + Kemoterapi
c. Stadium III : operasi + Kemoterapi + Radiasi
d. Stadium IV : Kemoterapi + Radiasi
Sedangkan, secara spesifik disebutkan bahwa pengobatan kanker
payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik
penyakit ada tiga macam, yakni mastektomi, radiasi, dan kemoterapi.

11
a. Mastektomi
Mastektomi adalah pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat
payudara. Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara
tergantung pada beberapa faktor, meliputi usia, kesehatan secara
menyeluruh, status menopause, dimensi tumor, tahapan tumor dan
seberapa luas penyerapannya, stadium tumor dan keganasannya, status
reseptor hormon tumor, serta penyebaran tumor telah mencapai simpul
limfa atau belum.

Berikut beragam tipe mastektomi :

1) Mastektomi preventif (pr eventive ma stectomy). Mastektomi
preventif disebut juga pr ophyla ctic ma stectomy, operasi ini dapat
berupa total mastektomi dengan cara mengangkat seluruh
payudara dan puting, atau berupa subcuta neous ma stectomy yaitu
dimana seluruh payudara diangkat namun tetap dipertahankan.
2) Mastektomi sederhana atau total (simple or total mastectomy),
mastektomi ini dilakukan dengan mengangkat payudara kulit dan
putingnya, namun simpul limfa masih dipertahankan. Pada beberapa
kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakuakan untuk membuang
satu sampai tiga simpul limfa pertama.
3) Mastektomi radikal termodifikasi (modifed redical mastectomy).
mastektomi ini seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfa di
bawah ketiak, tetapi otot pectoral, otot penggantung payudara masih
tetap dipertahankan, sedangkan kulit dada dapat diangkat maupun
dipertahankan.
4) Mastektomi radikal (radical mastectomy). Mastektomi radikal
merupakan pengangkatan payudara komplet, termasuk puting. Dokter
juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot bawah payudara,
serta simpul limfa (getah bening). Prosedur ini disebut tahapan (staging).
Setelah tahapan kanker ditentukan, dokter menentukan penanganan
lanjutan yang harus dilakukan pasien, termasuk terapi radiasi,
kemoterapi, dan pengobatan.

12
5) Mastektomi parsial atau segmental (partial or segmental mastectomi).
Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan
kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan
breastconserving therapy atau terapi penyelamatan payudara yang akan
mengangkat bagian payudara di mana tumor bersarang. Biasa prosedur
ini diikuti dengan radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan
payudara yang tersisa. Sinar X yang berkekuatan penuh akan
ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi akan
membunuh kanker dengan mencegahnya menyebar ke bagian tubuh
lainnya. Menururt Brown dan Karl (2011) pada mastektomi
segmental,ahli bedah mengankat tumor, beberapa jaringan payudara
normal disekitarnya, dan lapisaan pada otot dada dibawah tumor, kadang
prosedur yang disebut diseksi nodus limfa aksilari dilakukan bersamaan
dengan pembedahan payudara. Prosedur ini meliputi pengangkatan
nodus limfa di ketiak selama pembedahan awal, nodus kemudian
diuji patolog untuk menentukan apakah ada sel kanker atau ahli bedah
juga dapat melakukan biopsi nodus sentinel, dimana pewarnaan dan /
atau partikel radioaktif ditambahkan ke area tumor untuk membantu
menemukan nodus limfa pertama dalam zona kanker. Nodus limfa
yang telah ditandai melalui pewarnaan diangkat selama pembedahan
agar patolog dapat mencari sel kanker didalamnya.
6) Quandrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor
dan lebih banyak jaringann payudara dibandingkan dengan lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara,
termasuk kulit dan jaringan konektif (br ea st fa scia ).
7) Lumpectomy a ta u sa ya ta n leba r . Teknik ini merupakan
pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan
normal sekitar. Lumpektomi hanya mengangkat tumor dan sedikit area
bebas kanker di jaringan payudara sekitar tumor. Jika sel kanker
ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak
jaringan. Prosedur ini disebut r e- excision (pengirisan atau
penyayatan kembali).

13
 8) Excisional biopsy. Biopsi ini dengan sayatan juga mengangkat tumor
payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Terkadang,
pembedahan lanjutan tidak diperlukan jika biopsi dengan sayatan ini
berhasil mengangkat seluruh tumor.
b. Radiasi atau Radioterapi
Penyinaran atau radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang
terkena kanker dengan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi.
Adapun efek pengobatan ini yaitu tubuh menjadi lemah, nafsu makan
berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan
leukosit cenderung menurun sebagai akibat radiasi. Radioterapi sesudah
operasi mengurangi angka kekambuhan sebesar 50-75 %. Namun,
radioterapi dapat menyebabkan efek samping di kemudian hari. Oleh
karena itu, radaioterapi setelah operasi dibatasi pada pasien dengan
risiko tinggi kekambuhannya. Resiko tinggi adalah pasien dengan tumor
besar saampai mengenai kulit payudara atau dinding dada, atau untuk
paasien yang kankernya tersebar di kelenjar ketiak.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau melalui infus yang bertujuaan membunuh
sel kanker. Efek kemoterapi yaitu pasien mengalami mual dan muntah,
serta rambut rontol karena pengaruh obat-obatan kemoterapi.Pengobatan
kemoterapi ini sangat kuat efeknya (anti kanker). Terapi ini bisa
diberikan lewat mulut atau berupa suntikaan pada pembuluh darah.
Pengobatan ini harus diberikan secara berulang-berulang dengan siklus
yaang berlangsung antara 3-6 bulan.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratium meliputi (Wijaya dan Yessi,2013) :
Morfologi sel, LED, Test fal marker ( CEA ) dalam serum / plasma,
pemeriksaan sitologis untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada

14
 penyakit kanker atau penyakit sekunder dan untuk mengetahui
perkembangan pengobatan yang telah diberikan.
b. Monografi
Menemukan kanker insito yang kecil yang tidak dapat dideteksi dengan
pemeriksaan fisik.
c. SCAN ( CT , MRI , galfum ) , ultra sound.
Untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastik, respon pengobatan
d. Biopsi ( aspirasi , eksisi )
Untuk diagnosis banding dan menggambarkan pengobatan. Ada 2
macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan
pembedahan.
1) Aspirasi biopsy ( FNAB ).
Dengan aspirasi jarum halus, sifat massa dibedakan antar kristik atau
padat.
2) True cut / Care biopsy.
Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk
membantu jarum pada massa.
3) Incisy biopsy
Pengambilan sampel jaringan malalui pemotongan dengan pisau bedah,
kulit akan disayat hingga menemukan massa dan diambil sedikit untuk
diperiksa.
4) Eksisi biopsy.
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan
pemeriksaan histologik secara froxen section
e. Penanda pada tumor
Zat yang dihasilkan dan sireksi oleh dalam serum ( alfa feto protein,
HCG asam fosfat ). Dapat menambah dalam mendiagnosis kanker tapi
lebih bermanfaat sebagai pronosis / monitor terapeutik. Respector
estrogen/progesteron assay yang dilakukan pada jaringan payudara
untuk memberikan informasi tentang manipulasi hormonal

15
f. Tes skrining kimia : elektrolit , tes hepar , hitung sel darah h. USG USG
digunakan untuk membedakan kista ( kantung berisi cairan ) dengan
benjolat padat .
g. Mammografi
Pada mamografi digunaakn sinar X dosis rendah untuk menemukan
daerah yang abnormal pada payudara . Para ahli menganjurkan kepada
setiap wanita yang berusia di atas 40 tahun untuk melakukan
mammogram secara rutin setiap 1 -2 tahun pada usia 50 tahun keatas
mammogram dilakukan sekali / tahun.
h. Termografi
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada
payudara
i. Staging ( Penentuan Stadium Kanker )
Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow -
up dan menentukan prognosis.
Staging kanker payudara ( American Joint Comitte On Cancer )
1) Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel – sel kanker berada pada
tempatnya didalam jaringan payudara yang normal.
2) Stadium 1 : Tumor dengan garis tengah 2-5 dan belum menyebar
ke kelenjar keluar payudara.
3) Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 dan belum menyebar
ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah
kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening
ketiak.
4) Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan
belum memnyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor
dengah garis tengah 2-5 tetatpi sudah menyebar kekelenjar getah
bening ketiak.
5) Stadium IIIA : Tumor dengah garis tengah kurang dari dari 5 cm
dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak serta
perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainnya ;

16
 atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
6) Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu
kedalam kulit payudara atau kedinding dada atau telah menyebar
ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada
7) Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan
dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.
j. SADARI ( Pemeriksaan Payudara sendiri )
Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat
menemukan benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SADARI
dilkakukan pada waktu yang sama setiap bulan, bagi wanita yang masih
mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan
SADARI adalah 7-10 hari sesudah mentruasi. Bagi wanita pasca
menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin
dilakukan setiap bulan ( misalnya stiap awal bulan ).
Berikut ini cara SADARI ( Pemeriksaan Payudara sendiri ):
1) Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. dalam keadaan normal,
ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan
perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan
perubahan puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya
cairan puting susu perhatikan apakah kulit pada puting susu
berkerut.
2) Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan di letakan
di belakang kepala dan kedua tangan di tarik ke belakang. Dengan
posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan
perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan
kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.
3) Kedua tangan di letakan di pinggang dan badan agak condong ke
arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan, perhatikan
perubahan ukuran dan kontur payudara.
4) Angkat tangan kiri, dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan
kanan, telusuri payudara kiri, gerakan jari – jari secara memutar (

17
 Membentuk lingkaran kecil ) di sekeliling payudara, mulai dari
tepi payudara lalu bergerak ke arah dalam puting susu, tekan secara
perlahan, rasakan setiap benjolan atau masa di bawah kulit. Lakukan
hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat
lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan tangan kiri
perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.
5) Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar
cairan dari puting susu . lakukan hal ini secara bergantian pada
payudara kiri dan kanan.
6) Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakan di bawah bahu
kiri dan lengan kiri di tarik ke atas. telusuri payudara kiri dengan
menggunakan jari – jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini,
payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan
hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakan bantal di
bawah bahu kanan dan mengangkat lengan, dan penulusuran
payudara dilakukan oleh jari – jari tangan kiri. Pemeriksaan No. 4
dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam
keadaan basah tangan dan lebih mudah di gerakkan dan kulit lebih
licin.

8. Komplikasi
1) Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,
pleura, tulang dan hati
2) Gangguan neuro &arkuler
3) Fibrosis payudara
4) Kematian

9. WOC
Terlampir

18
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama,
alamat, status perkawinan, no MR, tanggal masuk dan diagnosa medik.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Menurut Wijaya dan Yessi (2013) Kemungkinan klien masuk ke RS
karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya
ulkus, kulit berwarna ,merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
Menurut Saputra (2013), pengkajian pada masalah nyeri dengan
memperhatikan tanda-tanda verbal dan nonverbal, secara umum
mencakup lima hal, yaitu :
a) P (Pemicu) : tumor menekan tulang, saraf, atau organ tubuh serta
pengobatan kanker seperti : pembedahan, kemoterapi dan
radioterapi.
b) Q (Kualitas Nyeri) :rasa nyeri kanker terasa menusuk-
nusuk, terbakar, rasa tajam atau tumpul.
c) R (Lokasi) : nyeri menetap, menjalar atau menyebar.
d) S (Keparahan) : intensitas nyeri
e) T (waktu) : nyeri dapat berlangsung terus menerus, berangsur
atau tiba-tiba dan bertambah buruk pada malam hari atau siang
hari.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dapat menegeluh terasa ada benjolan dari payudara, benjolan
terasa nyeri, ada beberapa kasus pasien juga mengeluhkan adanya luka
terbuka atau pada puting susu yang mengeluarkan nanah, darah dan
berbau kurang sedap. Pada pasien post operasi akan mengeluh nyeri
pada bagian post operasi (Smaltzer & Bare, 2002).

19
 3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit payudara jinak. Perlu
dikaji faktor-faktor risiko seperti riwayat kanker payudara dalam
keluarga, usia pasien saat menarche, dan monopause, riwayat
pemakaian kontrasepsi oral, usia saat melahirkan anak pertama,
riwayat konsumsi alkohol, dan riwayat menyusui bayi (Mulyani dan
nuryani, 2013)
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kemugkinan adanya riwayat kanker dalam keluarga.pada kanker
payudara, telah diketahui beberapa gen yang dikenali mempunyai
kecendrungan untuk terjadinya kanker payudara yaitu gen BRCA 1,
BRCA 2 dan juga pemeriksaan histopatologi faktor proliferasi
(Rasjidi, 2009).

c. Pola Nutrisi : pengaruh pembedahan terhadap nutrisi bergantung

pada jenis dan lamanya operasi yang dilakukan. Indikasi pemberian
nutrisi dan cara pemberiannya internal maupun parenteral meliputi
tidak adanya selera makan dan kemampuan pasien untuk makan (Aziz,
2006).

d. Pola Eliminasi : eliminasinya tidak akan tergaanggu, pasien post

operasi kanker payudara untuk buang air kecil dibantu dengan
pemasangan kateter atau memakai pempers dan untuk buang air besar bisa
pakai pempers.

e. Pola Istirahat dan Tidur : pasien dengan post operasi kanker payudara
pola istirahat dan tidur akan terganggu.

f. Pola Konsep Diri : pasien post operasi kanker payudara biasanya

mengalami gangguan konsep diri. Biasanya pasien merasa sudah tidak
bisa melakukan perannya sebagaimana mestinya. Pasien merasa
cemas dan takut ditinggal pasangannya dan merasa tidak berdaya serta
tidak berguna lagi (Smaltzer & Bare, 2002).
20
g. Obesitas : pertambahan berat tubuh ketika dewasa pada wanita
lebih rentan terhadap kanker payudara (Diananda, 2008).

h. Pemeriksaan Klinis :
Mencari benjolan karena organ payudara di pengaruhi oleh faktor
hormone antara lain estorogen dan progesterone, maka sebaiknya
pemeriksaan ini saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin
mungkin/setelah menstruasi 1 minggu dari akhir menstruasi. Klien duduk
dengan tangan jatuh kesamping dan pemeriksa berdiri di depan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi.
1) Inspeksi
Perhatikan kesimetrisan payudara kiri dan kanan. Normalnya
kulit payudara tampak halus, jika ditemukan Pea’u d Orange (tekstur
kulit seperti kulit jeruk) mungkin klien menderita kanker payudara
(Debora,2013)
2) Palpasi
Prosedur pemeriksaan payudara menurut Debora (2013):
a) Palpasi kelenjer limfe yang ada di atas dan di bawah klavikula
dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah. Normalnya
kelenjar limfe yang teraba diameternya tidak lebih dari 1 cm
dan tidak ada pembesaran lain yang abnormal
b) Dalam posisi duduk, mita klian untuk meletakkan tangan kiri di
atas bahu kanan. Anjurkan klien untuk rileks dan menarik napas
dalam sebelum dilakukan palpasi. Gunakan tangan kanan untuk
mempalpasi kelenjar limfe yang ada di sekitar aksila, sedangkan
tangan kiri digunakan untuk menyangga tangan klien.
c) Minta klien untuk berdiri atau duduk dengan kepala menunduk,
sedangkan pemeriksa berdiri di sisi kanan klien. Gunakan tangan
yang tidak dominan untuk menyangga payudara,sedangkan tangan
yang dominan untuk mempalpasi payudara. Mulailah
mempalpasi dari bagian luar payudara menuju bagian dalam.
d) Minta klien untuk berbaring sambil meletakkan tangan di
belakang kepala, jika perlu ganajal bagian punggung atas dengan
21
 bantal tipis. Posisi ini berguna untuk membuat payudara menyebar
dengan merata. Lakukan palpasi dengan gerakan melingkar mulai
dari bagian luar hingga bagian dalam payudara. Gerakan
melingkar bisa diganti dengan gerakan lurus mulai dari pinggir ke
arah puting susu.
e) Peras puting susu, perhatikan apakah ada cairan yang keluar. Jika
ada cairan yang abnormal yang keluar, lakukan penyusuran
dengan mempalpasi bagian payudara untuk mengetahui dari mana
asal produksinya.

i. Pemeriksaan Penunjang (Wijaya,2013)

a) Pemeriksaan Radiologi
Mamografi / USG mamma untuk menegatahui benjolan adalah kanker,
tumor jinak atau kista. X-foto thoraks untuk mengetahui adanya
penyebaran kanker ke paru-paru. Bone scan untuk mengetahui adanya
penyebaran kanker payudara ke tulang.
b) Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin lengkap mengetahui adanya anemia yang menandakan
kanker menyebar ke sumsum tulang. Kemungkinan Hb pada penderita
kanker payudara mangalami penurunan dan Hormon reseptor ER akan
(+), dan PR (+).

2. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Menurut NANDA (2015), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (mis, abses, amputasi,
luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi (perdarahan)
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kurang asupan makanan
22
5) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
sekresi yang tertahan
6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah
7) Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
8) Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
9) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman, kelemahan

23
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan a. Pain Level a. Pain Management
dengan terputusnya b. Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
kontinuitas jaringan c. Comfort level secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : frekuensi, kualitas dan
a. Mampu mengontrol faktor presipitasi
a. Laporan secara
nyeri (tahu R/ mengetahui tindakan
verbal atau
penyebab nyeri, dan obat yang akan
nonverbal
mampu diberikan
b. Fakta dari observasi
menggunakan tehnik - Observasi reaksi
c. Posisi antalgik
nonfarmakologi nonverbal dari
(menghindari nyeri)
untuk mengurangi ketidaknyamanan
d. Gerakan melindungi
nyeri, mencari R/ mengetahui tingkat
e. Tingkah laku
bantuan) nyeri pasien
berhati-hati
b. Melaporkan bahwa - Gunakan teknik
f. Muka topeng (nyeri)
nyeri berkurang komunikasi terapeutik
g. Gangguan tidur
dengan untuk mengetahui
(mata sayu, tampak
menggunakan pengalaman nyeri pasien
capek, sulit atau
manajemen nyeri R/membantu pasien
gerakan kacau,
c. Mampu mengenali mengungkapkan perasaan
menyeringai)
nyeri (skala, nyerinya
h. Terfokus pada diri
intensitas, frekuensi - Evaluasi bersama pasien
sendiri
dan tanda nyeri) dan tim kesehatan lain
i. Fokus menyempit
d. Menyatakan rasa tentang ketidakefektifan
(penurunan persepsi
nyaman setelah kontrol nyeri masa lampau
waktu, kerusakan
nyeri berkurang R/untuk memberikan
proses berpikir,
e. Tanda vital dalam intervensi yang tepat
penurunan interaksi
rentang normal - Kontrol lingkungan yang

24
 dengan orang lain dapat mempengaruhi nyeri
dan lingkungan) seperti suhu ruangan,
j. Tingkah laku pencahayaan dan
distraksi, contoh kebisingan
jalan-jalan, R/membantu mengurangi
menemui orang lain nyeri pasien
dan atau aktivitas - Kurangi faktor presipitasi
berulang-ulang nyeri
k. Respon autonom R/ mengurangi nyeri
(seperti berkeringat, pasien
perubahan tekanan - Pilih dan lakukan
darah, perubahan penanganan nyeri
nafas, nadi dan (farmakologi, non
dilatasi pupil farmakologi dan inter
l. Perubahan otonom personal)
dalam tonus otot R/ membantu mengurangi
(mungkin dalam rasa nyeri pasien
rentang dari lemah - Kaji tipe dan sumber nyeri
ke kaku) untuk menentukan
m. Tingkah laku intervensi
ekspresif (contoh R/ memberikan intervensi
gelisah, merintih, yang tepat
menangis, waspada, - Ajarkan tentang teknik
iritabel, nafas non farmakologi
panjang/berkeluh R/mengurangi nyeri
kesah dengan cara pengobatan
n. Perubahan dalam non farmakologis
nafsu makan dan - Berikan analgetik untuk
minum mengurangi nyeri
Faktor Yang R/ nyeri dapat berkurang
Berhubungan : - Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

25
Agen injury (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
b. Analgesic Administration
R/ nyeri terkontrol
- Tingkatkan istirahat
R/ menguragi nyeri
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
R/ untuk memberikan
intervensi yang tepat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
R/ benar dalam pemberian
obat
- Cek riwayat alergi Pilih
analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
R/ menentukan obat yang
tidak alergi untuk pasien
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
R/ memberikan obat yang
sesuai dengan keluhan
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
R/ mengetahui kondisi
26
 pasien
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
R/ membantu mengurangi
nyeri

2. Kerusakan integritas Tissue Integrity : Pressure ulcer prevention

kulit berhubungan
Skin and Mucous a. Wound care
dengan adanya luka
Membranes - Anjurkan pasien untuk
post operasi
menggunakan pakaian
Wound Healing
yang longgar
:primary and secondary
R/ menjaga integritas
Batasan karakteristik : intention
kulit pasien
a. Gangguan pada - Jaga kulit agar tetap
bagian tubuh bersih dan kering
Kriteria Hasil :
b. Kerusakan lapisa R/agar kulit tetap lembab
kulit (dermis) a. Integritas kulit yang - Hindari kerutan pada
c. Gangguan baik bisa tempat tidur
permukaan kulit dipertahankan R/ menjaga integritas
(epidermis) (sensasi, elastisitas, kulit tetap baik
temperatur, hidrasi, - Mobilisasi pasien (ubah
pigmentasi) posisi pasien) setiap dua
Faktor yang
b. Tidak ada luka/lesi jam sekali
berhubungan :
pada kulit R/ membantu agar pasien
c. Perfusi jaringan baik nyaman
d. Menunjukkan - Monitor kulit akan
Eksternal :
pemahaman dalam adanya kemerahan
a. Hipertermia atau proses perbaikan R/ mengetahui kondisi
hipotermia kulit dan mencegah integritas kulit
b. Substansi kimia terjadinya sedera - Oleskan lotion atau

27
c. Kelembaban udara berulang minyak/baby oil pada
d. Faktor mekanik e. Mampu melindungi derah yang tertekan
(misalnya : alat yang kulit dan R/ agar kulit tetap terjaga
dapat menimbulkan mempertahankan tidak terjadi luka baru
luka, tekanan, kelembaban kulit - Monitor aktivitas dan
restraint) dan perawatan alami mobilisasi pasien
e. Immobilitas fisik f. Tidak ada tanda- R/ membantu pasien agar
f. Radiasi tanda infeksi bisa mobilisasi
g. Usia yang ekstrim g. Menunjukkan - Monitor status nutrisi
h. Kelembaban kulit terjadinya proses pasien
i. Obat-obatan penyembuhan luka R/ mengawasi pasien
agar tidak kekurangan
nutrisi
Internal :
- Memandikan pasien
a. Perubahan status dengan sabun dan air
metabolik hangat
b. Tulang menonjol R/mempertahankan
c. Defisit imunologi personal higyene pasien
- Observasi luka :lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
Faktor yang
karakteristik, warna
berhubungan :
cairan, granulasi,
a. Gangguan sirkulasi jaringan nekrotik, tanda-
b. Iritasi kimia tanda infeksi lokal.
(ekskresi dan sekresi R/ menguragi tanda-
tubuh, medikasi) tanda infeksi
c. Defisit - Lakukan teknik
cairan,kerusakan perawatan luka dengan
mobilitas fisik, steril
keterbatasan R/mencegah adanya
pengetahuan, faktor infeksi
mekanik (tekanan,

28
 gesekan) kurangnya
nutrisi, radiasi,
faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
3. Resiko infeksi a. Immune Status a. Infection Control (Kontrol
berhubungan dengan b. Knowledge : infeksi)
luka post operasi Infection control - Bersihkan lingkungan
c. Risk control setelah dipakai pasien lain
R/mengurangi resiko
Faktor-faktor resiko : infeksi
Kriteria Hasil :
- Pertahankan teknik isolasi
a. Prosedur Infasif
a. Klien bebas dari R/ menurunkan resiko
b. Ketidakcukupan
tanda dan gejala kontminasi silang
pengetahuan untuk
infeksi - Batasi pengunjung bila
menghindari
b. Mendeskripsikan perlu
paparan patogen
proses penularan R/ menurunkan resiko
c. Trauma
penyakit, factor yang infeksi
d. Kerusakan jaringan
mempengaruhi - Instruksikan pada
dan peningkatan
penularan serta pengunjung untuk mencuci
paparan lingkungan
penatalaksanaannya, tangan saat berkunjung
e. Ruptur membran
c. Menunjukkan dan setelah berkunjung
amnion
kemampuan untuk meninggalkan pasien
f. Agen farmasi
mencegah timbulnya R/ mencegah terjadinya
(imunosupresan)
infeksi kontaminasi silang
g. Malnutrisi
d. Jumlah leukosit - Gunakan sabun
h. Peningkatan paparan
dalam batas normal antimikrobia untuk cuci
lingkungan patogen
e. Menunjukkan tangan
i. Imonusupresi
perilaku hidup sehat R/ mencegah terpajan pada
j. Ketidakadekuatan
organisme infeksius
imun buatan
- Cuci tangan setiap
k. Tidak adekuat
sebelum dan sesudah
pertahanan sekunder
tindakan keperawatan

29
 (penurunan Hb, R/ menurunkan resiko
Leukopenia, infeksi
penekanan respon - Pertahankan lingkungan
inflamasi) aseptik selama
l. Tidak adekuat pemasangan alat
pertahanan tubuh R/ mempertahankan teknik
primer (kulit tidak steril
utuh, trauma - Tingkatkan intake nutrisi
jaringan, penurunan R/ membantu
kerja silia, cairan meningkatkan respon imun
tubuh statis, - Berikan terapi antibiotik
perubahan sekresi bila perlu
pH, perubahan R/ mencegah terjadinya
peristaltik) infeksi
m. Penyakit kronik b. Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
R/mengidentifikasi
keadaan umum pasien dan
luka
- Monitor hitung granulosit,
WBC
R/ mengidentfikasi adanya
infeksi
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
R/ menghindari resiko
infeksi
- Berikan perawatan kulit
pada area epidema
R/ meningkatkan

30
 kesembuhan
- Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
R/mengetahui tingkat
kesembuhan pasien
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
R/ membantu
meningkatkan status
pertahanan tubuh terhadap
infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
R/ mempertahankan teknik
aseptik
- Laporkan kultur positif
R/ mengetahui terjadinya
infeksi pada luka

4. Ketidakseimbangan a. Nutritional status: a. Nutrition Monitoring

nutrisi kurang dari food, fluid intake, 1) BB dalam batas normal
kebutuhan tubuh b/d nutrient intake 2) Monitor adanya
gangguan b. Weight control penurunan BB
keseimbangan insulin, 3) Monitor tipe dan jumlah
makanan dan aktivitas Kriteria Hasil: aktivitas
jasmani a. Adanya peningkatan 4) Monitor kulit kering dan
BB perubahan pigmentasi
b. BB ideal dengan TB 5) Monitor pucat,
c. Mampu kemerahan dan
mengidentifikasi kekeringan jaringan
kebutuhan nutrisi konjungtiva
d. Tidak ada tanda- 6) Monitor mual dan muntah
tanda malnutrisi Monitor hasil labor
e. Tidak ada penurunan (darah, urin, dll)

31
BB yang berarti b. Bantuan perawatan diri :
Pemberian makan
1) Monitor kemampuan
pasien untuk menelan
2) Identifikasi diet yang
disarankan
3) Atur meja makan dan
nampan makanan agar
terlihat menarik
4) Ciptakan lingkungan
yang nyaman selama
waktu makan
5) Pastikan posisi pasien
yang tepat untuk
memfasilitasi mengunyah
dan menelan
6) Berikan kebersihan mulut
sebelum makan
c. Bantuan peningkatan berat
badan
1) Timbang pasien pada jam
yang sama setiap hari
2) Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
3) Monitor mual muntah
4) Kaji penyebab mual
muntah dan tangani
dengan tepat
5) Kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang
dianjurkan budaya dan
agamanya
6) Berikan istirahat yang
cukup
7) Bantu pasien untuk
makan atau suapi pasien
d. Manajemen berat badan
1) Hitung berat badan ideal
pasien
2) Hitung presentasi lemak

32
 tubuh ideal pasien
3) Bersama pasien membuat
metode yang tepat untuk
mencatat asupan makanan
harian
4) Kaji motivasi pasien
untuk mmengubah pola
makannya
5) Diskusikan mengenai
hubungan antara supan
makanan, peningkatan
berat badan dan
penurunan berat badan
6) Dorong pasien untuk
mengkonsumsi air yang
cukup setiap hari
e. Manajemen gangguan makan
1) Rundingkan dengan tim
kesehatan untuk
mencapai target berat
badan
2) Tentukan pencapaian
berat badan harian sesuai
keinginan
3) Ajarkan dan dukung
nutrisi yang baik
4) Monitor perilaku yang
berhubungan dengan
pola makan, penambahan
dan kehilangan berat
badan
5) Monitor asupan kalori
makanan harian
f. Nutrition management
1) Kaji adanya alergi
makanan
2) Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
3) Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

33
 4) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
protein dan vit. C
5) Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
g. Penahapan diet
1) Tentukan muncul suara
perut
2) Berikan nutrisi per oral
3) Monitor kesadaran pasien
dan adanya reflek
menelan, sesuai
kebutuhan
4) Monitor toleransi
menelan
5) Tentukan apakah pasien
bisa buang angina
6) Kolaborasi dengan tenaga
lain untuk meningkatkan
diet secepat mungkin
h. Terapi menelan
1) Tentukan kemampuan
pasien untuk
memfokuskan perhatian
pada belajar menelan
2) Tempatkan rak makan
sedemikian rupa sehingga
pasien bisa melihat Anda
3) Jelaskan rasionalisme
latihan menelan
4) Sediakan alat bantu
sesuai kebutuhan
5) Hindari penggunaan
sedotan untuk minum
6) Bantu pasien berada pada
posisi duduk selama 30
menit setelah makan
i. Terapi Nutrisi
1) Lengkapi pengkajian
nutrisi
2) Monitor intake cairan
3) Monitor instruksi diet

34
 yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
4) Pilih suplemen nutrisi
sesuai kebutuhan
5) Bantu klien untuk memilih
makanan lunak
6) Kaji kebutuhan nutrisi
parenteral
7) Berikan nutrisi enteral
j. Konseling Nutrisi
1) Bina hubungan teraupetik
2) Tentukan lama konseling
3) Kaji asupan makanan dan
kebuasaan makan pasien
4) Berikan informasi
mengenai perlunya
modifikasi diet bagi
kesehatan
5) Diakusikan arti makanan
bagi pasien
6) Sediakan
konsultasi/rujukan
dengan anggota kesehatan
lain sesuai kebutuhan

35
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN CA. MAMMAE

Kasus

Pasien masuk IGD RSUP DR.M. Djamil pada tanggal 14 Mei 2019 pada pukul
08.30 WIB dengan keluhan keluar darah dari payudara kiri sejak 5 jam sebelum
masuk RS. Darah keluar sampai membasahi semua bagian seprei tempat pasien
tidur. Pasien menderita Ca. Mammae Sinistra sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan di
payudara kiri makin lama makin membesar. Pasien telah melakukan operasi
biopsi 1 bulan yang lalu dengan hasil PA Malignat Phylodes.

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
Diagnosa Medis : Ca. Mammae (S)
1. Data Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kampung Dayak Ketaping KM 7 No. 24 Padang
2. Alasan Masuk RS
Pasien masuk RS dengan keluhan keluar darah dari payudara kiri sejak 5
jam sebelum masuk RS. Darah keluar sampai membasahi semua bagian
seprei tempat pasien tidur.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak
bertambah jika melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri pada
payudara sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan seperti
diremas-remas. Skala nyeri 7. Nyeri berlangsung terus menerus. Pasien
tampak meringis dan gelisah. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah
dan luka pada payudara kiri banyak mengeluarkan cairan dan berbau.

36
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit kanker
atau tumor.
6. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Pasien sadar bahwa penyakitnya timbul akibat gaya hidupnya yang
tidak sehat selama ini. Pasien selama ini sering mengkonsumsi
makanan siap saji, pasien kurang mengkonsumsi sayur dan buah.
b. Pola Aktifitas Latihan
Aktifitas klien sehari-hari dirumah dibantu oleh anak dan dirumah
sakit dibantu oleh perawat dan anak. Pasien tidak mampu
beraktivitas. Pasien mengatakan sesak nafas ketika melakukan
aktivitas.
c. Pola Nutrisi-Metabolik.
Saat sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari, 1 porsi makanan
dapat dihabiskan.
Saat dirumah sakit : Pasien makan 3 kali sehari. Pasien mengeluh
tidak nafsu makan, porsi makanan yang disediakan hanya dihabiskan
½ porsi.
d. Pola Eliminasi
Saat dirumah: Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak dan
berwarna coklat kekuning-kuningan. BAK 5-6 kali perhari. Bau khas
dan berwarna kuning.
Saat dirumah sakit: Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak dan
berwarna coklat kekuning-kuningan. Pasien tidak terpasang kateter,
urin berwarna kuning, bau khas, BAK 5-6 kali perhari.
e. Pola Tidur dan Istirahat
Saat dirumah : Pasien tidur malam 6 jam dan siang tidur 1 jam
Saat dirumah sakit : Pasien tidur hanya 4 jam, pasien mengatakan
susah tidur.

37
 f. Pola Toleransi – Koping Stress
Pasien mengatakan saat ini cemas dengan keadaannya.
g. Pola Peran Hubungan
Terganggunya peran dalam keluarga dan lingkungan. Pasien
mengatakan tidak bisa mencari uang lagi.
h. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien beragama islam, dan pasien melakukan ibadah di atas tempat
tidur.
i. Pola Seksualitas
Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara mandiri.

7. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
BB Sebelum Sakit : 80 kg
BB Sekarang : 50 Kg
Berat Tumor : 15 Kg
TB : 168 cm
IMT : 17,73
Tanda Vital :
 Tekanan Darah (TD) : 90/60 mmHg
 Denyut Nadi : 110x/menit
 Suhu : 36,9 °C
 Pernafasan (RR) : 27 x/menit

8. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi : Tampak bersih, rambut tidak berketombe dan tidak
rontok, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

38
2) Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva anemis, sclera anikterik, reflek pupil
isokor
Palpasi : Tidak ada pembengkakakn pada palpebra.
3) Hidung
Inspeksi : Simetris, tampak bersih, pernafasan cupping
hidung, tidak ada secret.
Palpasi : Tidak teraba massa, dan tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga
Inspeksi : Simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada masa dan nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir pucat dan kering.
6) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid dan
getah bening
7) Thoraks
a) Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, penggunaan otot bantu
pernapasan, nafas cepat dan dangkal
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : bronkovesikuler, ronchi (-), whezing (-)
b) Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak dapat dilakukan
Perkusi : tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Bising Jantung negatif

39
 c) Payudara
Inspeksi : tidak simetris kiri kanan, payudara kiri membesar
sebesar bola kaki dengan berat ± 15 kg tampak seperti kembang
kol, cairan (+)
Palpasi : Nyeri tekan, edema (+), bau (+)
8) Abdomen
Inspeksi : Tampak tidak buncit, tidak ada lesi
Palpasi : Hati tidak teraba, asites (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) 6x/ menit
9) Ektremitas
Atas : edema (-)
Bawah : edema (-)
10) Kuku dan kulit :
Inspeksi : Kulit tampak pucat dan kering
Palpasi : CRT > 3 dtk, akral teraba dingin, turgor kulit
menurun
11) Genetalia : tidak dilakukan pengkajian

9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 7,8 g/dl (N : 12-16 gr/dl)
Leukosit : 17.740/mm3 (N: 5.000-10.000/mm3)
Hematocrit :25 % (N : 37-43%)
Trombosit : 766. 000/mm3 (N : 150-400 ribu)
PT : 14,1 detik (N : 9,3-12.5 detik)
APTT : 43,6 detik (N : 28,2 – 37,6 detik)
Ureum darah : 14 mg/dl (N : 10-50)
Kreatinin darah : 0,4 mg/dl (N : 0.8-1.3)
Natrium : 131 Mmol/L (N : 136-145)
Kalium : 3,5 Mmol/L (N : 3,5 – 5,1)
Klorida Serum : 97 Mmol/L (N : 97 – 111)

40
 Total protein : 5,1 g/dl (N: 6.6 - 8.7)
Albumin : 1,7 g/dl (N: 3.8-5.0)
Globulin : 3,4 g/dl (N: 1.3-2.7)

10. Penatalaksanaan Medis

Jenis Tanggal Jenis/Nama
Diit 14 Mei 2019` Makanan Biasa TKTP
IVFD 14 Mei 2019 NaCl 0,9 % 12 J/Kolf
Injeksi 14 Mei 2019 Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Ketorolac 3x30 mg (IV)
Ranitidin 2x50 mg (IV)
Transfusi 14 Mei 2019 PRC 3 kantong 1x sehari
Plasbumin 20% 2 botol 1x sehari

41
 11. Analisa Data

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1. DS : Hambatan Upaya Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan sesak nafas Nafas Pola Nafas
DO :
 Pasien tampak sesak
 Nafas cuping hidung
 Pola nafas abnormal (cepat
dan dangkal)
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 RR 27 x/menit
 Takipnea
2. DS : Penurunan Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan badan Konsentrasi Hb Perfusi Jaringan
terasa lemah Perifer
DO :
 Warna Kulit Pucat
 Akral dingin
 CRT >3 detik
 Nadi Lemah dan cepat
 Hb : 7,8 g/dl

3. DS : Infiltrasi Tumor Nyeri Kronis

 Pasien mengeluh nyeri pada
payudara sebelah kiri seperti
tertusuk tusuk dan diremas
remas.
DO :

42
  Tampak meringis
 Skala Nyeri 7
 Gelisah
 Karakteristik nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan diremas-
remas
 Perubahan pola tidur
 Anoreksia
 Nyeri berlangsung terus-
menerus
 Tidak mampu meneruskan
aktivitas
 HR 110 x/menit
 RR 27 x/menit
 TD 90/60 mmHg
4. DS : Infiltrasi Tumor Kerusakan Integritas
 Pasien mengatakan luka pada Jaringan
payudara kiri mengeluarkan
cairan dan berbau
DO :
 Payudara kiri tampak
membesar sebesar bola kaki
 Luka tampak seperti kembang
kol
 Tampak cairan merembes
 Bau (+)
 Nyeri (+)

5. DS : Kurang Asupan Ketidakseimbangan

 Pasien mengatakan tidak nafsu Makanan Nutrisi: Kurang Dari
makan Kebutuhan Tubuh
DO :

43
  Penurunan BB 30 kg
 Porsi makanan yang
disediakan hanya dihabiskan ½
porsi
 IMT 17,73
 Albumin 1,7 g/dl
 Membran mukosa pucat
 Konjungtiva anemis
 Turgor kulit menurun
6. DS : Kelemahan Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengatakan badan
terasa lemah
 Pasien mengatakan sesak nafas
ketika melakukan aktivitas
DO :
 HR 110 x/menit
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga
 TD 90/60 mmHg
 RR 27 x/menit

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb
3) Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
4) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan infiltrasi tumor
5) Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

44
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan Pola 1. Respiratory 1) Respiratory monitoring
Nafas berhubungan dengan status: gas Aktivitas:
hambatan upaya nafas exchange a. Monitor rata-rata, kedalam
Definisi : Pertukaran udara Indicator: irama, dan usaha respirasi
inspirasi dan/atau ekspirasi a. Saturasi oksigen b. Monitor pola nafas : takipnea
tidak adekuat b. Keseimbangan c. Observasi hasil pemeriksaan
Batasan karakteristik : perfusi ventilasi foto thorax
 Penurunan tekanan c. gelisah d. Auskultasi suara nafas
inspirasi/ekspirasi d. sianosis
 Penurunan pertukaran 2) Oxygen therapy
udara per menit 2. Respiratory Aktivitas:
 Menggunakan otot status: ventilation a. Pertahankan kepatenan
pernafasan tambahan vital sign jalan nafas.
 Nasal flaring Indicator: b. Atur peralatan oksigenasi.
 Dyspnea a. Jumlah c. Monitor aliran oksigen.
 Orthopnea pernapasan d. Pertahankan posisi pasien.
 Perubahan b. Irama pernapasan e. Observasi adanya tanda-
penyimpangan dada c. Otot bantu tanda hipoventilasi.
 Nafas pendek pernapasan f. Monitor adanya kecemasan
 Pernafasan pursed-lip d. Retraksi dinding
 Tahap ekspirasi dada 3) Vital sign monitoring
berlangsung sangat Aktivitas:
lama 3. Fluid overload a. Monitor TD, Nadi, Suhu,
severity dan RR
Faktor yang berhubungan : Indicator: b. Catat adanya flutuasi
 Hiperventilasi a. Tekanan darah tekanan darah
 Deformitas tulang b. Intake dan output c. Monitor kualitas nadi
 Kelainan bentuk 24 jam d. Monitor suara paru
dinding dada c. Turgor kulit e. Monitor suara pernafasan
 Penurunan d. Acites f. Monitor suhu, warna, dan
energi/kelelahan kelembapan kulit
 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot
pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi
Neuromuskuler

45
2. Ketidakefektifan Perfusi a. Circulation a. Oxygen Therapy
Jaringan Perifer Status Aktivitas :
berhubungan dengan Indikator : 1) Pertahankan kepatenan
penurunan konsentrasi Hb 1) Systolic blood jalan nafas
Definisi : pressure dalam 2) Atur peralatan
Penurunan sirkulasi darah rentang normal oksigenasi
ke perifer yang dapat 2) Diastolic blood 3) Monitor aliran oksigen
mengganggu kesehatan. pressure dalam 4) Pertahankan posisi
Batasan Karakteristik : rentang normal pasien
a. Waktu pengisian 3) Pulse pressure 5) Observasi adanya tanda-
kapiler > 3 detik dalam rentang tanda hipoventilasi
b. Warna kulit pucat saat normal 6) Monitor adanya
elevasi 4) CVP dalam kecemasan pasien
c. Penurunan nadi perifer retang normal terhadap oksigenasi
d. Perubahan tekanan 5) MAP dalam b. Vital Sign Monitoring
darah di ekstremitas rentang normal Aktivitas :
e. Pemendekan jarak total 6) Saturasi O2 1) Monitor TD, Nadi,
ang ditempuh dalam uji dalam rentang Suhu, dan RR
berjalan selam enam normal 2) Catat adanya fluktuasi
menit 7) Tidak asites tekanan darah
b. Tissue Perfusion: 3) Monitor kualitas nadi
Peripheral 4) Monitor suara paru
Indikator : 5) Monitor pola
1) CRT (jari tangan pernapasan yang
dan kaki) dalam banormal
batas normal 6) Monitor suhu, warna,
2) Suhu kulit dan kelembapan kulit
ekstremitas c. Peripheral Sensation
dalam rentang Management
normal Aktivitas :
3) Kekuatan denyut 1) Monitor adanya daerah
nadi (karotis tertentu yang hanya
kanan dan peka terhadap
kiri;brachial panas/dingin/tajam,tum
kanan dan kiri; pul
femur kanan dan 2) Monitor adanya
kiri, radialis paratese (kesemutan)
kanan dan kiri) 3) Batasi gerakan kepala,
dalam rentang leher, dan punggung
normal 4) Monitor adanya
4) Blood pressure tromboplebitis dan vena
dan MAP dalam tromboembolism
rentang normal

46
3. Nyeri kronis berhubungan a. Pain Level a. Pain Management
dengan infiltrasi tumor b. Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
Batasan Karakteristik : c. Comfort level secara komprehensif
a. Laporan secara verbal termasuk lokasi,
atau nonverbal Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
b. Fakta dari observasi a. Mampu frekuensi, kualitas dan
c. Posisi antalgik mengontrol nyeri faktor presipitasi
(menghindari nyeri) (tahu penyebab R/ mengetahui tindakan dan
d. Gerakan melindungi nyeri, mampu obat yang akan diberikan
e. Tingkah laku berhati- menggunakan - Observasi reaksi nonverbal
hati tehnik dari ketidaknyamanan
f. Muka topeng (nyeri) nonfarmakologi R/ mengetahui tingkat nyeri
g. Gangguan tidur (mata untuk pasien
sayu, tampak capek, mengurangi - Gunakan teknik komunikasi
sulit atau gerakan nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
kacau, menyeringai) bantuan) pengalaman nyeri pasien
h. Terfokus pada diri b. Melaporkan R/membantu pasien
sendiri bahwa nyeri mengungkapkan perasaan
i. Fokus menyempit berkurang nyerinya
(penurunan persepsi dengan - Evaluasi bersama pasien dan
waktu, kerusakan menggunakan tim kesehatan lain tentang
proses berpikir, manajemen nyeri ketidakefektifan kontrol
penurunan interaksi c. Mampu nyeri masa lampau
dengan orang lain dan mengenali nyeri R/ untuk memberikan
lingkungan) (skala, intensitas, intervensi yang tepat
j. Tingkah laku frekuensi dan - Kontrol lingkungan yang
distraksi, contoh tanda nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
jalan-jalan, menemui d. Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
orang lain dan atau nyaman setelah pencahayaan dan kebisingan
aktivitas berulang- nyeri berkurang R/membantu mengurangi
ulang e. Tanda vital nyeri pasien
k. Respon autonom dalam rentang - Kurangi faktor presipitasi
(seperti berkeringat, normal nyeri
perubahan tekanan R/ mengurangi nyeri pasien
darah, perubahan - Pilih dan lakukan
nafas, nadi dan penanganan nyeri
dilatasi pupil (farmakologi, non
l. Perubahan otonom farmakologi dan inter
dalam tonus otot personal)
(mungkin dalam R/ membantu mengurangi
rentang dari lemah ke rasa nyeri pasien
kaku) - Kaji tipe dan sumber nyeri
m. Tingkah laku untuk menentukan
ekspresif (contoh intervensi
gelisah, merintih, R/ memberikan intervensi
menangis, waspada, yang tepat
iritabel, nafas - Ajarkan tentang teknik non
panjang/berkeluh farmakologi

47
 kesah R/mengurangi nyeri dengan
n. Perubahan dalam cara pengobatan non
nafsu makan dan farmakologis
minum - Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Faktor Yang Berhubungan: R/ nyeri dapat berkurang
Agen injury (biologi, - Evaluasi keefektifan kontrol
kimia, fisik, psikologis) nyeri
R/ nyeri terkontrol
- Tingkatkan istirahat
R/ menguragi nyeri

b. Analgesic Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
R/ untuk memberikan
intervensi yang tepat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
R/ benar dalam pemberian
obat
- Cek riwayat alergi Pilih
analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
R/ menentukan obat yang
tidak alergi untuk pasien
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
R/ memberikan obat yang
sesuai dengan keluhan
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
R/ mengetahui kondisi
pasien
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
R/ membantu mengurangi
nyeri

48
4. Kerusakan integritas Tissue Integrity : Pressure ulcer prevention
jaringan berhubungan Skin and Mucous Wound care
dengan adanya infiltrasi Membranes - Anjurkan pasien untuk
tumor Wound Healing: menggunakan pakaian
primary and yang longgar
Batasan karakteristik : secondary intention R/ menjaga integritas kulit
a. Gangguan pada pasien
bagian tubuh Kriteria Hasil : - Jaga kulit agar tetap bersih
b. Kerusakan lapisan a. Integritas jaringan dan kering
kulit (dermis) yang baik bisa R/agar kulit tetap lembab
c. Gangguan permukaan dipertahankan - Hindari kerutan pada
kulit (epidermis) (sensasi, tempat tidur
elastisitas, R/ menjaga integritas kulit
Faktor yang berhubungan : temperatur, tetap baik
Eksternal : hidrasi, - Mobilisasi pasien (ubah
a. Hipertermia atau pigmentasi) posisi pasien) setiap dua
hipotermia b. Tidak ada jam sekali
b. Substansi kimia luka/lesi pada R/ membantu agar pasien
c. Kelembaban udara kulit nyaman
d. Faktor mekanik c. Perfusi jaringan - Monitor kulit akan adanya
(misalnya : alat yang baik kemerahan
dapat menimbulkan d. Menunjukkan R/ mengetahui kondisi
luka, tekanan, pemahaman integritas kulit
restraint) dalam proses - Oleskan lotion atau
e. Immobilitas fisik perbaikan kulit minyak/baby oil pada
f. Radiasi dan mencegah derah yang tertekan
g. Usia yang ekstrim terjadinya sedera R/ agar kulit tetap terjaga
h. Kelembaban kulit berulang tidak terjadi luka baru
i. Obat-obatan e. Mampu - Monitor aktivitas dan
melindungi kulit mobilisasi pasien
Internal : dan R/ membantu pasien agar
a. Perubahan status mempertahankan bisa mobilisasi
metabolik kelembaban kulit - Monitor status nutrisi
b. Tulang menonjol dan perawatan pasien
c. Defisit imunologi alami R/ mengawasi pasien agar
f. Tidak ada tanda- tidak kekurangan nutrisi
Faktor yang berhubungan : tanda infeksi - Memandikan pasien
a. Gangguan sirkulasi g. Menunjukkan dengan sabun dan air
b. Iritasi kimia (ekskresi terjadinya proses hangat
dan sekresi tubuh, penyembuhan R/mempertahankan
medikasi) luka personal higyene pasien
c. Defisit - Observasi luka :lokasi,
cairan,kerusakan dimensi, kedalaman luka,
mobilitas fisik, karakteristik, warna cairan,
keterbatasan granulasi, jaringan
pengetahuan, faktor nekrotik, tanda-tanda
mekanik (tekanan, infeksi lokal.
gesekan) kurangnya R/ menguragi tanda-tanda

49
 nutrisi, radiasi, faktor infeksi
suhu (suhu yang - Lakukan teknik perawatan
ekstrim) luka dengan steril
R/mencegah adanya
infeksi

5. Ketidakseimbangan nutrisi a. Nutritional a. Nutrition Monitoring

kurang dari kebutuhan status: food, 1) BB dalam batas normal
tubuh berhubungan dengan fluid intake, 2) Monitor adanya
kurang asupan makanan nutrient intake penurunan BB
b. Weight control 3) Monitor tipe dan jumlah
aktivitas
Kriteria Hasil: 4) Monitor kulit kering dan
a. Adanya perubahan pigmentasi
peningkatan BB 5) Monitor pucat,
b. BB ideal dengan kemerahan dan
TB kekeringan jaringan
c. Mampu konjungtiva
mengidentifikasi 6) Monitor mual dan
kebutuhan muntah
nutrisi Monitor hasil labor
d. Tidak ada tanda- (darah, urin, dll)
tanda malnutrisi b. Bantuan perawatan diri :
e. Tidak ada Pemberian makan
penurunan BB 1) Monitor kemampuan
yang berarti pasien untuk menelan
2) Identifikasi diet yang
disarankan
3) Atur meja makan dan
nampan makanan agar
terlihat menarik
4) Ciptakan lingkungan
yang nyaman selama
waktu makan
5) Pastikan posisi pasien
yang tepat untuk
memfasilitasi
mengunyah dan menelan
6) Berikan kebersihan
mulut sebelum makan
c. Bantuan peningkatan berat
badan
1) Timbang pasien pada
jam yang sama setiap
hari
2) Diskusikan
kemungkinan penyebab

50
 berat badan berkurang
3) Monitor mual muntah
4) Kaji penyebab mual
muntah dan tangani
dengan tepat
5) Kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang
dianjurkan budaya dan
agamanya
6) Berikan istirahat yang
cukup
7) Bantu pasien untuk
makan atau suapi pasien
d. Manajemen berat badan
1) Hitung berat badan ideal
pasien
2) Hitung presentasi lemak
tubuh ideal pasien
3) Bersama pasien
membuat metode yang
tepat untuk mencatat
asupan makanan harian
4) Kaji motivasi pasien
untuk mmengubah pola
makannya
5) Diskusikan mengenai
hubungan antara supan
makanan, peningkatan
berat badan dan
penurunan berat badan
6) Dorong pasien untuk
mengkonsumsi air yang
cukup setiap hari
e. Manajemen gangguan
makan
1) Rundingkan dengan tim
kesehatan untuk
mencapai target berat
badan
2) Tentukan pencapaian
berat badan harian
sesuai keinginan
3) Ajarkan dan dukung
nutrisi yang baik
4) Monitor perilaku yang
berhubungan dengan
pola makan,

51
 penambahan dan
kehilangan berat badan
5) Monitor asupan kalori
makanan harian
f. Nutrition management
1) Kaji adanya alergi
makanan
2) Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
3) Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
4) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
protein dan vit. C
5) Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
g. Terapi Nutrisi
1) Lengkapi pengkajian
nutrisi
2) Monitor intake cairan
3) Monitor instruksi diet
yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
4) Pilih suplemen nutrisi
sesuai kebutuhan
5) Bantu klien untuk
memilih makanan lunak
6) Kaji kebutuhan nutrisi
parenteral
7) Berikan nutrisi enteral

6. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan a. Energy Energy Management
kelemahan conservation a. Observasi adanya
b. Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
Definisi : Ketidakcukupan Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
energi secara fisiologis a. Berpartisipasi b. Dorong pasien untuk
maupun psikologis untuk dalam aktivitas mengungkapkan perasaan
meneruskan atau fisik tanpa terhadap keterbatasan
menyelesaikan aktifitas disertai c. Kaji adanya factor yang
yang diminta atau aktifitas peningkatan menyebabkan kelelahan
sehari hari. tekanan darah, d. Monitor nutrisi dan sumber
nadi dan RR energi yang adekuat
Batasan karakteristik : b. Mampu e. Monitor pasien akan adanya
a. Melaporkan secara melakukan kelelahan fisik dan emosi

52
 verbal adanya aktivitas sehari secara berlebihan
kelelahan atau hari (ADLs) f. Monitor respon
kelemahan. secara mandiri kardivaskuler terhadap
b. Respon abnormal dari aktivitas
tekanan darah atau nadi g. Monitor pola tidur dan
terhadap aktifitas lamanya tidur/istirahat
c. Perubahan EKG yang pasien
menunjukkan aritmia
atau iskemia Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau a. Kolaborasikan dengan
ketidaknyamanan saat Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas. dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Faktor factor yang b. Bantu klien untuk
berhubungan : mengidentifikasi aktivitas
a. Tirah Baring atau yang mampu dilakukan
imobilisasi c. Bantu untuk memilih
b. Kelemahan menyeluruh aktivitas konsisten
c. Ketidakseimbangan yangsesuai dengan
antara suplei oksigen kemampuan fisik, psikologi
dengan kebutuhan dan social
d. Gaya hidup yang d. Bantu untuk
dipertahankan. mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
e. Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
f. Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
g. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
h. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
k. Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

53
 4. Catatan Perkembangan

Inisial Nama Pasien : Ny. A

Diagnosa Medis : Ca. Mammae
Ruang Rawat : CW

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Selasa Ketidakefektifan 1) Memonitor rata-rata, S:
14/05/2019 pola nafas kedalam irama, dan  Pasien mengatakan
berhubungan dengan usaha respirasi nafas masih sesak
hambatan upaya 2) Memonitor pola nafas : O:
nafas takipnea  Nafas cuping hidung
3) Mengauskultasi suara  Pola nafas abnormal
nafas (cepat dan dangkal)
4) Memonitor aliran  Penggunaan otot
oksigen. bantu nafas
5) Memberikan terapi  RR 26 x/menit
oksigen nasal kanul 3 A:
l/menit  Ketidakefektifan Pola
6) Mempertahankan Nafas Belum Teratasi
posisi pasien. P:
7) Mengobservasi adanya  Lanjutkan Intervensi
tanda-tanda
hipoventilasi.
8) Memonitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
TD : 90/60 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36,8 ℃
RR : 26 x/menit
9) Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit
2. Selasa Ketidakefektifan 1) Memonitor aliran S:
14/05/2019 perfusi jaringan oksigen 3 l/menit  Pasien mengatakan
perifer berhubungan 2) Memertahankan posisi badan masih terasa
dengan penurunan pasien lemah
konsentrasi Hb 3) Memonitor TD, Nadi, O:
Suhu, dan RR  Warna kulit pucat
4) Memonitor adanya  Akral masih teraba
daerah tertentu yang dingin
hanya peka terhadap  CRT > 3 detik
panas/dingin/tajam,tu  Nadi lemah dan
mpul cepat
5) Memonitor adanya  Hb 7,8 g/dl
paratese (kesemutan)
6) Memonitor adanya A:

54
 tromboplebitis dan  Ketidakefektifan
vena tromboembolism Perfusi Jaringan
Perifer Belum
Teratasi
P:
 Lanjutkan
Intervensi
3. Selasa Nyeri kronis 1) Melakukan pengkajian S:
14/05/2019 berhubungan dengan nyeri secara  Pasien mengeluh
infiltrasi tumor komprehensif termasuk nyeri pada payudara
lokasi, karakteristik, sebelah kiri seperti
durasi, frekuensi, tertusuk tusuk dan
kualitas dan faktor diremas remas.
presipitasi O:
2) Mengobservasi reaksi  Tampak meringis
nonverbal dari  Skala Nyeri 7
ketidaknyamanan  Gelisah
3) Menggunakan teknik  Karakteristik nyeri
komunikasi terapeutik seperti tertusuk-
untuk mengetahui tusuk dan diremas-
pengalaman nyeri remas
pasien  Perubahan pola
4) Melakukan Kontrol tidur
lingkungan yang dapat  Anoreksia
mempengaruhi nyeri  Nyeri berlangsung
seperti suhu ruangan, terus-menerus
pencahayaan dan  Tidak mampu
kebisingan meneruskan
5) Melakukan aktivitas
penanganan nyeri  HR 108 x/menit
(farmakologi, non  RR 26 x/menit
farmakologi dan inter  TD 90/60 mmHg
personal) A:
6) Mengajarkan teknik  Nyeri Kronis Belum
nafas dalam Teratasi
7) Mengajarkan teknik P:
distraksi  Lanjutkan
8) Memberikan analgetik Intervensi
untuk mengurangi
nyeri
Ketorolac 1 amp (IV)
9) Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat

4. Selasa Kerusakan integritas 1) Menganjurkan pasien S :

14/05/2019 jaringan untuk menggunakan  Pasien mengatakan
berhubungan dengan pakaian yang longgar luka pada payudara
infiltrasi tumor 2) Menjaga kulit agar kiri mengeluarkan

55
 tetap bersih dan kering cairan dan berbau
3) Menghindari kerutan O :
pada tempat tidur  Payudara kiri
4) Melakukan mobilisasi tampak membesar
pasien (ubah posisi sebesar bola kaki
pasien) setiap dua jam  Luka tampak seperti
sekali kembang kol
5) Memonitor kulit akan  Tampak cairan
adanya kemerahan merembes
6) Mengoleskan lotion  Bau (+)
atau minyak/baby oil  Nyeri (+)
pada derah yang A :
tertekan  Kerusakan
7) Memonitor aktivitas Integritas Jaringan
dan mobilisasi pasien Belum Teratasi
8) Memonitor status P :
nutrisi pasien  Lanjutkan
9) Mengobservasi luka: Intervensi
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal.
10) Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril

5. Selasa Ketidakseimbangan 1) Memonitor adanya S :

14/05/2019 nutrisi ; kurang dari penurunan BB  Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh 2) Memonitor tipe dan tidak nafsu makan
berhubungan dengan jumlah aktivitas O:
kurang asupan 3) Memonitor kulit kering  Penurunan BB 30
makanan dan perubahan kg
pigmentasi  Porsi makanan yang
4) Memonitor pucat, disediakan hanya
kemerahan dan dihabiskan ½ porsi
kekeringan jaringan  IMT 17,73
konjungtiva  Albumin 1,7 g/dl
5) Memonitor mual dan  Membran mukosa
muntah pucat
6) Memonitor  Konjungtiva anemis
kemampuan pasien  Turgor kulit
untuk menelan menurun
7) Mengidentifikasi diet A :
yang disarankan  Ketidakseimbangan
8) Menciptakan Nutrisi: Kurang

56
 lingkungan yang Dari Kebutuhan
nyaman selama waktu Tubuh Belum
makan Teratasi
9) Memaastikan posisi P :
pasien yang tepat untuk  Lanjutkan
memfasilitasi Intervensi
mengunyah dan
menelan
10) Memberikan
kebersihan mulut
sebelum makan
11) Mengkaji makanan
kesukaan pasien, baik
itu kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan
budaya dan agamanya
12) Memberikan istirahat
yang cukup
13) Membantu pasien
untuk makan atau suapi
pasien
14) Mendorong pasien
untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap
hari
15) Memonitor asupan
kalori makanan harian

6. Selasa Intoleransi aktivitas 1) Mengobservasi adanya S:

14/05/2019 berhubungan dengan pembatasan klien  Pasien mengatakan
kelemahan dalam melakukan badan masih terasa
aktivitas lemah
2) Mendorong pasien  Pasien mengatakan
untuk mengungkapkan sesak nafas ketika
perasaan terhadap melakukan aktivitas
keterbatasan O:
3) Mengkaji adanya factor  HR 108 x/menit
yang menyebabkan  Aktivitas dibantu
kelelahan oleh keluarga
4) Memonitor nutrisi dan  TD 90/60 mmHg
sumber energi yang  RR 26 x/menit
adekuat A:
5) Memonitor pasien akan  Intoleransi Aktivitas
adanya kelelahan fisik Belum Teratasi
dan emosi secara P:
berlebihan  Lanjutkan Intervensi
6) Memonitor respon
kardivaskuler terhadap

57
 aktivitas
7) Memonitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
8) Membantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
9) Membantu pasien
dalam melakukan
aktivitas
10) Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social
11) Membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
12) Membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13) Membantu pasien/
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

58
No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Rabu Ketidakefektifan pola 1) Memonitor rata-rata, S :
15/05/2019 nafas berhubungan kedalam irama, dan  Pasien mengatakan
dengan hambatan usaha respirasi nafas masih sesak
upaya nafas 2) Memonitor pola nafas O :
: takipnea  Nafas cuping hidung
3) Mengauskultasi suara  Pola nafas abnormal
nafas (cepat dan dangkal)
4) Memonitor aliran  Penggunaan otot
oksigen. bantu nafas
5) Memberikan terapi  RR 25 x/menit
oksigen nasal kanul 3 A :
l/menit  Ketidakefektifan Pola
6) Mempertahankan Nafas Belum Teratasi
posisi pasien. P:
7) Mengobservasi adanya  Lanjutkan Intervensi
tanda-tanda
hipoventilasi.
8) Memonitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
TD : 100/60 mmHg
N : 112 x/menit
S : 36,9 ℃
RR : 25 x/menit
9) Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit

2. Rabu Ketidakefektifan 1) Memonitor aliran S:

15/05/2019 perfusi jaringan oksigen 3 l/menit  Pasien mengatakan
perifer berhubungan 2) Memertahankan posisi badan masih terasa
dengan penurunan pasien lemah
konsentrasi Hb 3) Memonitor TD, Nadi, O:
Suhu, dan RR  Warna kulit pucat
4) Memonitor adanya  Akral masih teraba
daerah tertentu yang dingin
hanya peka terhadap  CRT > 2 detik
panas/dingin/tajam,tu  Nadi lemah dan
mpul cepat
5) Memonitor adanya  Hb 7,8 g/dl
paratese (kesemutan)
6) Memonitor adanya A:
tromboplebitis dan  Ketidakefektifan
vena tromboembolism Perfusi Jaringan
7) Memberikan transfusi Perifer Belum
darah PRC 1 kantong Teratasi
P:

59
  Lanjutkan
Intervensi
3. Rabu Nyeri kronis 1) Melakukan pengkajian S:
15/05/2019 berhubungan dengan nyeri secara  Pasien mengeluh
infiltrasi tumor komprehensif masih nyeri pada
termasuk lokasi, payudara sebelah
karakteristik, durasi, kiri seperti tertusuk
frekuensi, kualitas dan tusuk dan diremas
faktor presipitasi remas.
2) Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dari  Tampak meringis
ketidaknyamanan  Skala Nyeri 6
3) Menggunakan teknik  Gelisah
komunikasi terapeutik  Karakteristik nyeri
untuk mengetahui seperti tertusuk-
pengalaman nyeri tusuk dan diremas-
pasien remas
4) Melakukan Kontrol  Perubahan pola
lingkungan yang dapat tidur
mempengaruhi nyeri  Anoreksia
seperti suhu ruangan,  Nyeri berlangsung
pencahayaan dan terus-menerus
kebisingan  Tidak mampu
5) Melakukan meneruskan
penanganan nyeri aktivitas
(farmakologi, non  HR 112 x/menit
farmakologi dan inter  RR 25 x/menit
personal)  TD 100/60 mmHg
6) Mengajarkan teknik A:
nafas dalam  Nyeri Kronis Belum
7) Mengajarkan teknik Teratasi
distraksi P:
8) Memberikan analgetik  Lanjutkan
untuk mengurangi Intervensi
nyeri
Ketorolac 1 amp (IV)
9) Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat

4. Rabu Kerusakan integritas 1) Menganjurkan pasien S :

15/05/2019 jaringan berhubungan untuk menggunakan  Pasien mengatakan
dengan infiltrasi pakaian yang longgar luka pada payudara
tumor 2) Menjaga kulit agar kiri mengeluarkan
tetap bersih dan kering cairan dan berbau
3) Menghindari kerutan O :
pada tempat tidur  Payudara kiri
4) Melakukan mobilisasi tampak membesar
pasien (ubah posisi sebesar bola kaki

60
 pasien) setiap dua jam  Luka tampak seperti
sekali kembang kol
5) Memonitor kulit akan  Tampak cairan
adanya kemerahan merembes
6) Mengoleskan lotion  Bau (+)
atau minyak/baby oil  Nyeri (+)
pada derah yang A :
tertekan  Kerusakan
7) Memonitor aktivitas Integritas Jaringan
dan mobilisasi pasien Belum Teratasi
8) Memonitor status P :
nutrisi pasien  Lanjutkan
9) Mengobservasi luka: Intervensi
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal.
10) Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
11) Memberikan injeksi
Ceftriaxone 1 gr (IV)

5. Rabu Ketidakseimbangan 1) Memonitor adanya S :

15/05/2019 nutrisi ; kurang dari penurunan BB  Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh 2) Memonitor tipe dan masih tidak nafsu
berhubungan dengan jumlah aktivitas makan
kurang asupan 3) Memonitor kulit kering O :
makanan dan perubahan  Penurunan BB 30
pigmentasi kg
4) Memonitor pucat,  Porsi makanan yang
kemerahan dan disediakan hanya
kekeringan jaringan dihabiskan ½ porsi
konjungtiva  IMT 17,73
5) Memonitor mual dan  Albumin 1,7 g/dl
muntah  Membran mukosa
6) Memonitor pucat
kemampuan pasien  Konjungtiva anemis
untuk menelan  Turgor kulit
7) Mengidentifikasi diet menurun
yang disarankan A:
8) Menciptakan  Ketidakseimbangan
lingkungan yang Nutrisi: Kurang
nyaman selama waktu Dari Kebutuhan
makan Tubuh Belum

61
 9) Memaastikan posisi Teratasi
pasien yang tepat P :
untuk memfasilitasi  Lanjutkan
mengunyah dan Intervensi
menelan
10) Memberikan
kebersihan mulut
sebelum makan
11) Mengkaji makanan
kesukaan pasien, baik
itu kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan
budaya dan agamanya
12) Memberikan istirahat
yang cukup
13) Membantu pasien
untuk makan atau
suapi pasien
14) Mendorong pasien
untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap
hari
15) Memonitor asupan
kalori makanan harian
16) Memberikan Injeksi
Ranitidin 1 amp (IV)
17) Memberikan transfusi
albumin 1 botol (IV)

6. Rabu Intoleransi aktivitas 1) Mengobservasi adanya S:

15/05/2019 berhubungan dengan pembatasan klien  Pasien mengatakan
kelemahan dalam melakukan badan masih terasa
aktivitas lemah
2) Mendorong pasien  Pasien mengatakan
untuk mengungkapkan sesak nafas ketika
perasaan terhadap melakukan aktivitas
keterbatasan O:
3) Mengkaji adanya  HR 112 x/menit
factor yang  Aktivitas dibantu
menyebabkan oleh keluarga
kelelahan  TD 100/60 mmHg
4) Memonitor nutrisi dan  RR 25 x/menit
sumber energi yang A:
adekuat  Intoleransi Aktivitas
5) Memonitor pasien Belum Teratasi
akan adanya kelelahan P:
fisik dan emosi secara  Lanjutkan Intervensi
berlebihan

62
6) Memonitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7) Memonitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
8) Membantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
9) Membantu pasien
dalam melakukan
aktivitas
10) Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social
11) Membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
12) Membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13) Membantu pasien/
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

63
No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Kamis Ketidakefektifan pola 1) Memonitor rata-rata, S :
16/05/2019 nafas berhubungan kedalam irama, dan  Pasien mengatakan
dengan hambatan usaha respirasi nafas masih sesak
upaya nafas 2) Memonitor pola nafas : O :
takipnea  Nafas cuping hidung
3) Mengauskultasi suara  Pola nafas abnormal
nafas (cepat dan dangkal)
4) Memonitor aliran  RR 24 x/menit
oksigen. A:
5) Memberikan terapi  Ketidakefektifan Pola
oksigen nasal kanul 3 Nafas Teratasi
l/menit Sebagian
6) Mempertahankan P:
posisi pasien.  Lanjutkan Intervensi
7) Mengobservasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi.
8) Memonitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
TD : 100/70 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36,9 ℃
RR : 24 x/menit
9) Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit

2. Kamis Ketidakefektifan 1) Memonitor aliran S:

16/05/2019 perfusi jaringan oksigen 3 l/menit  Pasien mengatakan
perifer berhubungan 2) Memertahankan posisi badan masih terasa
dengan penurunan pasien lemah
konsentrasi Hb 3) Memonitor TD, Nadi, O:
Suhu, dan RR  Warna kulit pucat
4) Memonitor adanya  Akral mulai teraba
daerah tertentu yang hangat
hanya peka terhadap  CRT > 2 detik
panas/dingin/tajam,tu  Nadi lemah dan
mpul cepat
5) Memonitor adanya
paratese (kesemutan) A:
6) Memonitor adanya  Ketidakefektifan
tromboplebitis dan Perfusi Jaringan
vena tromboembolism Perifer Teratasi
7) Memberikan transfusi Sebagian
darah PRC 1 kantong
P:

64
  Lanjutkan
Intervensi

3. Kamis Nyeri kronis 1) Melakukan pengkajian S :

16/05/2019 berhubungan dengan nyeri secara  Pasien mengeluh
infiltrasi tumor komprehensif termasuk nyeri pada payudara
lokasi, karakteristik, sebelah kiri seperti
durasi, frekuensi, tertusuk tusuk dan
kualitas dan faktor diremas remas.
presipitasi O:
2) Mengobservasi reaksi  Tampak meringis
nonverbal dari  Skala Nyeri 5
ketidaknyamanan  Gelisah
3) Menggunakan teknik  Karakteristik nyeri
komunikasi terapeutik seperti tertusuk-
untuk mengetahui tusuk dan diremas-
pengalaman nyeri remas
pasien  Perubahan pola
4) Melakukan Kontrol tidur
lingkungan yang dapat  Anoreksia
mempengaruhi nyeri  Nyeri berlangsung
seperti suhu ruangan, terus-menerus
pencahayaan dan  Tidak mampu
kebisingan meneruskan
5) Melakukan aktivitas
penanganan nyeri  HR 104 x/menit
(farmakologi, non  RR 24 x/menit
farmakologi dan inter  TD 100/70 mmHg
personal) A:
6) Mengajarkan teknik  Nyeri Kronis
nafas dalam Teratasi Sebagian
7) Mengajarkan teknik P :
distraksi  Lanjutkan
8) Memberikan analgetik Intervensi
untuk mengurangi
nyeri
Ketorolac 1 amp (IV)
9) Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat

4. Kamis Kerusakan integritas 1) Menganjurkan pasien S :

16/05/2019 jaringan untuk menggunakan  Pasien mengatakan
berhubungan dengan pakaian yang longgar luka pada payudara
infiltrasi tumor 2) Menjaga kulit agar kiri mengeluarkan
tetap bersih dan kering cairan dan berbau
3) Menghindari kerutan O :
pada tempat tidur  Payudara kiri
4) Melakukan mobilisasi tampak membesar

65
 pasien (ubah posisi sebesar bola kaki
pasien) setiap dua jam  Luka tampak seperti
sekali kembang kol
5) Memonitor kulit akan  Tampak cairan
adanya kemerahan merembes
6) Mengoleskan lotion  Bau (+)
atau minyak/baby oil  Nyeri (+)
pada derah yang A :
tertekan  Kerusakan
7) Memonitor aktivitas Integritas Jaringan
dan mobilisasi pasien Belum Teratasi
8) Memonitor status P :
nutrisi pasien  Lanjutkan
9) Mengobservasi luka: Intervensi
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal.
10) Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
11) Memberikan obat
injeksi Ceftriaxone 1
gr (IV)

5. Kamis Ketidakseimbangan 1) Memonitor adanya S :

16/05/2019 nutrisi ; kurang dari penurunan BB  Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh 2) Memonitor tipe dan masih tidak nafsu
berhubungan dengan jumlah aktivitas makan
kurang asupan 3) Memonitor kulit kering O :
makanan dan perubahan  Penurunan BB 30
pigmentasi kg
4) Memonitor pucat,  Porsi makanan yang
kemerahan dan disediakan hanya
kekeringan jaringan dihabiskan ½ porsi
konjungtiva  IMT 17,73
5) Memonitor mual dan  Albumin 1,7 g/dl
muntah  Membran mukosa
6) Memonitor pucat
kemampuan pasien  Konjungtiva anemis
untuk menelan  Turgor kulit
7) Mengidentifikasi diet menurun
yang disarankan A:
8) Menciptakan  Ketidakseimbangan
lingkungan yang Nutrisi: Kurang

66
 nyaman selama waktu Dari Kebutuhan
makan Tubuh Belum
9) Memaastikan posisi Teratasi
pasien yang tepat P :
untuk memfasilitasi  Lanjutkan
mengunyah dan Intervensi
menelan
10) Memberikan
kebersihan mulut
sebelum makan
11) Mengkaji makanan
kesukaan pasien, baik
itu kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan
budaya dan agamanya
12) Memberikan istirahat
yang cukup
13) Membantu pasien
untuk makan atau
suapi pasien
14) Mendorong pasien
untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap
hari
15) Memonitor asupan
kalori makanan harian
16) Memberikan transfusi
albumin 1 botol (IV)

6. Kamis Intoleransi aktivitas 1) Mengobservasi adanya S:

16/05/2019 berhubungan dengan pembatasan klien  Pasien mengatakan
kelemahan dalam melakukan badan masih terasa
aktivitas lemah
2) Mendorong pasien  Pasien mengatakan
untuk mengungkapkan sesak nafas ketika
perasaan terhadap melakukan aktivitas
keterbatasan O:
3) Mengkaji adanya  HR 104 x/menit
factor yang  Aktivitas dibantu
menyebabkan oleh keluarga
kelelahan  TD 100/70 mmHg
4) Memonitor nutrisi dan  RR 24 x/menit
sumber energi yang A:
adekuat  Intoleransi Aktivitas
5) Memonitor pasien akan Belum Teratasi
adanya kelelahan fisik P:
dan emosi secara  Lanjutkan Intervensi
berlebihan

67
6) Memonitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7) Memonitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
8) Membantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
9) Membantu pasien
dalam melakukan
aktivitas
10) Membantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social
11) Membantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
12) Membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13) Membantu pasien/
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

68
 BAB V

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama di dalam proses keperawatan.
Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data dasar tentang kesehatan pasien
baik fisik, psikologis, maupun emosional. Data dasar ini digunakan untuk
menetapkan status kesehatan pasien, menemukan masalah aktual ataupun
potensial, serta sebagai acuan dalam memberi edukasi pada pasien. Data
dapat bersifat subjektif dan objektif. Data subjektif adalah data yang didapat
langsung dengan cara wawancara dengan pasien, sedangkan data objektif
adalah data yang bisa diukur dan diobservasi. Sumber data dapat diperoleh
dari pasien, keluarga pasien, anggota tim kesehatan lainnya, catatan kesehatan
dan hasil pemeriksaan diagnostik (Debora,2012). Pada kasus ini, data objektif
diperoleh dari keluarga klien, tenaga medis lain, hasil pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium. Sedangkan untuk data subjektif didapatkan pada pasien itu
sendiri.
Pada kasus ini didapatkan data pasien seorang perempuan berusia 44
tahun dengan diagnosa Ca mamae. Pasien masuk IGD RSUP DR.M. Djamil
pada tanggal 14 Mei 2019 pada pukul 08.30 WIB dengan keluhan keluar
darah dari payudara kiri sejak 5 jam sebelum masuk RS. Darah keluar sampai
membasahi semua bagian seprei tempat pasien tidur. Pasien menderita Ca.
Mammae Sinistra sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan di payudara kiri makin
lama makin membesar. Pasien telah melakukan operasi biopsi 1 bulan yang
lalu dengan hasil PA Malignant Phyloides.
Pada saat pengkajian pada tanggal 14 Mei 2019 pasien dengan hari
rawat ke 1, keadaan umum pasien lemah dengan GCS 15 (E4V5M6). Saat ini
keadaan umum pasien lemah, pasien masih terlihat pasif. Pada saat dilakukan
pengkajian, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak bertambah jika melakukan
aktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan seperti diremas-remas. Skala nyeri 7.
Nyeri berlangsung terus menerus. Pasien tampak meringis dan gelisah. Pasien

69
 juga mengeluh badan terasa lemah dan luka pada payudara kiri banyak
mengeluarkan cairan dan berbau. Tekanan Darah 90/60 mmHg, HR
110x/menit, Suhu 36,9 °C, RR 27 x/menit. Inspeksi paru simetris kiri dan
kanan, penggunaan otot bantu pernapasan, nafas cepat dan dangkal, fremitus
kiri dan kanan sama, perkusi sonor, auskultasi bronkovesikuler, ronchi (-),
whezing (-). Inspeksi payudara tidak simetris kiri dan kanan, payudara kiri
membesar sebesar bola kaki dengan berat ± 15 kg tampak seperti kembang
kol, cairan (+), nyeri tekan, edema (+), bau (+).
Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskna bahwa manifestasi klinis
pada pasien yang mengalami Ca. Mammae yaitu teraba adanya
massa/benjolan, pada payudara, payudara tak simetris/mengalami perubahan
wujud dan ukuran semenjak muncul pembengkakan, ada cairan yang keluar
dari putting susu, adanya rasa nyeri/sakit pada payudara, benjolan menyerupai
bunga kobis dan gampang berdarah.

B. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Menurut NANDA 2015-2017, diagnosa keperawatan yang muncul pada
pasien dengan Ca. Mammae adalah nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik (mis, abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan), kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan luka insisi, kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi (perdarahan),
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kurang asupan makanan, ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan adanya sekresi yang tertahan, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah, resiko
infeksi berhubungan dengan luka operasi, ansietas berhubungan dengan

70
perubahan dalam status kesehatan, gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan tidak nyaman, kelemahan.
Dari hasil data pengkajian dan observasi, penulis melakukan analisa data
dan kemudian didapatkan masalah keperawatan dengan prioritas masalah
keperawatan yaitu Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hambatan upaya nafas, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan konsentrasi Hb, nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi
tumor, kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan infiltrasi tumor,
ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan, intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan.
Diagnosa prioritas yang diangkat adalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hambatan upaya nafas. Diagnosa ini diangkat dengan
data objektif pasien tampak sesak, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal
(cepat dan dangkal), penggunaan otot bantu pernafasan, RR 27 x/menit
(Takipnea). Diagnosa kedua yang diangkat yaitu ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb. Data objektif
yang mendukung yaitu warna kulit pucat,akral dingin, CRT >3 detik, nadi
Lemah dan cepat, Hb : 7,8 g/dl. .
Diagnosa ketiga yang dapat diangkat adalah nyeri kronis berhubungan
dengan infiltrasi tumor. Diagnosa ini diangkat dengan data objektif pasien
tampak meringis, skala nyeri 7, gelisah, karakteristik nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan diremas-remas, perubahan pola tidur, anoreksia, nyeri berlangsung
terus-menerus, tidak mampu meneruskan aktivitas, HR 110 x/menit, RR 27
x/menit, TD 90/60 mmHg.
Diagnosa keempat yaitu kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan infiltrasi tumor. Data objektifnya yaitu payudara kiri tampak
membesar sebesar bola kaki, luka tampak seperti kembang kol, tampak cairan
merembes, bau (+), nyeri (+).
Diagnosa kelima yaitu ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan. Data
objektifnya yaitu Penurunan BB 30 kg, porsi makanan yang disediakan hanya

71
 dihabiskan ½ porsi, IMT 17,73, albumin 1,7 g/dl, membran mukosa pucat,
konjungtiva anemis, turgor kulit menurun.
Diagnosa keenam yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan. Data subjektifnya yaitu pasien mengatakan badan terasa lemah,
pasien mengatakan sesak nafas ketika melakukan aktivitas. Data objektifnya
yaitu HR 110 x/menit, aktivitas dibantu oleh keluarga, TD 90/60 mmHg, RR
27 x/menit.

C. Intervensi
Intervensi merupakan rencana-rencana tindakan yang akan dilakukan
pada pasien. Dalam teori pada pasien dengan Ca. Mammae dapat diberikan
intervensi sesuai dengan diagnosa yang didapat dari data pengkajian.
Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas
adalah :
1. Monitor Pernafasan
Dalam kasus ini hanya beberapa aktivitas yang dilakukan seperti monitor
rata-rata, kedalam irama, dan usaha respirasi, monitor pola nafas :
takipnea, observasi hasil pemeriksaan foto thorax, auskultasi suara nafas.
2. Oxygen Therapy
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa pertahankan kepatenan
jalan nafas, atur peralatan oksigenasi, monitor aliran oksigen, pertahankan
posisi pasien, observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi, monitor adanya
kecemasan.
3. Monitor vital sign
Dalam kasus ini klien dimonitor dengan monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan RR. Selanjutnya monitor frekuensi dan irama pernapasan klien.
Auskultasi pada paru untuk diketahui apakah adanya suara tambahan dan
suara nafas klien. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.

72
Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb adalah :
1. Oxygen Therapy
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa pertahankan kepatenan
jalan nafas, atur peralatan oksigenasi, monitor aliran oksigen,
pertahankan posisi pasien, observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi,
monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
2. Vital Sign Monitoring
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa monitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR, catat adanya fluktuasi tekanan darah, monitor kualitas
nadi, monitor suara paru, monitor pola pernapasan yang banormal,
monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
3. Peripheral Sensation Management
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam,tumpul, monitor
adanya paratese (kesemutan), batasi gerakan kepala, leher, dan
punggung, monitor adanya tromboplebitis dan vena tromboembolism.

Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa nyeri
kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor adalah :
1. Pain Management
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien, evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau,
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan, kurangi faktor presipitasi nyeri,
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi, ajarkan tentang

73
 teknik non farmakologi , berikan analgetik untuk mengurangi nyeri,
evaluasi keefektifan kontrol nyeri, tingkatkan istirahat.
2. Analgesic Administration
Dalam kasus ini aktivitas yang dilakukan berupa tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat, cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi, cek riwayat
alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu, tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri, monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali, berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan infiltrasi tumor adalah :
1. Pressure ulcer prevention (Wound care)
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan yaitu anjurkan pasien
untuk menggunakan pakaian yang longgar, jaga kulit agar tetap bersih
dan kering, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali,
monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan, monitor aktivitas dan mobilisasi pasien,
monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat, observasi luka :lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
lakukan teknik perawatan luka dengan steril.

Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa

ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan adalah :
1. Nutrition Monitoring
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan yaitu monitor adanya
penurunan BB, monitor tipe dan jumlah aktivitas, monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi, monitor pucat, kemerahan dan kekeringan

74
 jaringan konjungtiva, monitor mual dan muntah, monitor hasil labor
(darah, urin, dll).
2. Bantuan perawatan diri : Pemberian makan
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan yaitu monitor
kemampuan pasien untuk menelan, identifikasi diet yang disarankan,
ciptakan lingkungan yang nyaman selama waktu makan, pastikan posisi
pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan, berikan
kebersihan mulut sebelum makan.
3. Nutrition management
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan yaitu kaji adanya alergi
makanan, kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan, berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi,
anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vit. C,
monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
4. Terapi Nutrisi
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan yaitu lengkapi pengkajian
nutrisi, monitor intake cairan, monitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi, pilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan ,
bantu klien untuk memilih makanan lunak, kaji kebutuhan nutrisi
parenteral, berikan nutrisi enteral.

Dari teori yang didapat, intervensi yang dilakukan untuk diagnosa intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan adalah :
1. Energy Management
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan adalah observasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan, kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan, monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat, monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan, monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas, monitor
pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.

75
 2. Activity Therapy
Dalam kasus ini aktivitas yang dapat dilakukan adalah kolaborasikan
dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat, bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan, bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social, bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan,
bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek,
bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai, bantu klien untuk
membuat jadwal latihan diwaktu luang, bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas, sediakan penguatan
positif bagi yang aktif beraktivitas, bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan, monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual.

D. Implementasi
Pada kasus ini kelompok melakukan implementasi pada pasien Ny. A
dengan Ca. Mammae dengan hari rawatan ke-1. Implementasi dilakukan
selama 3 hari. Implementasi yang dilakukan oleh kelompok antara lain:
1. Untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hambatan upaya nafas, implementasi yang dilakukan yaitu :
memonitor rata-rata, kedalaman irama, dan usaha respirasi, memonitor
pola nafas : takipnea, mengauskultasi suara nafas, memonitor aliran
oksigen, memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 l/menit,
mempertahankan posisi pasien, posisi pasien semi fowler, mengobservasi
adanya tanda-tanda hipoventilasi, memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
(TD : 90/60 mmHg, N : 108 x/menit, S : 36,8 ℃, RR : 26 x/menit),
memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
2. Untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb, implementasi yang
dilakukan yaitu : memonitor aliran oksigen 3 l/menit, mempertahankan
posisi pasien, memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR, memonitor adanya

76
 daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam,tumpul,
memonitor adanya paratese (kesemutan), memonitor adanya
tromboplebitis dan vena tromboembolism, memberikan transfusi darah
PRC 1 kantong.
3. Untuk diagnosa keperawatan nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi
tumor implementasi yang dilakukan yaitu : melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi, mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan, menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien, melakukan kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan, melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal), mengajarkan teknik nafas dalam, mengajarkan teknik
distraksi, memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri Ketorolac 1
amp (IV), menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.
4. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan infiltrasi tumor, implementasi yang dilakukan yaitu :
menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar,
menjaga kulit agar tetap bersih dan kering, menghindari kerutan pada
tempat tidur, melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali, memonitor kulit akan adanya kemerahan, mengoleskan lotion
atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan, memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien, memonitor status nutrisi pasien, mengobservasi luka:
lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, melakukan teknik perawatan
luka dengan steril, memberikan injeksi Ceftriaxone 1 gr (IV).
5. Untuk diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan,
implementasi yang dilakukan yaitu: memonitor adanya penurunan BB,
memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi, memonitor pucat,
kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva, memonitor mual dan
muntah, memonitor kemampuan pasien untuk menelan, mengidentifikasi

77
 diet yang disarankan, menciptakan lingkungan yang nyaman selama
waktu makan, memaastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi
mengunyah dan menelan, memberikan kebersihan mulut sebelum makan,
mengkaji makanan kesukaan pasien, baik itu kesukaan pribadi atau yang
dianjurkan budaya dan agamanya, memberikan istirahat yang cukup,
membantu pasien untuk makan atau suapi pasien, mendorong pasien
untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari, memonitor asupan
kalori makanan harian, memberikan Injeksi Ranitidin 1 amp (IV),
memberikan transfusi albumin 1 botol (IV).
6. Untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan, implementasi yang dilakukan yaitu : mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan, mengkaji adanya factor
yang menyebabkan kelelahan, memonitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat, memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan, memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien, Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan, membantu pasien dalam melakukan aktivitas.

E. Evaluasi
Evaluasi pada diagnosa pola napas tidak efektif yang dievaluasi
adalah perasaan klien akan sesak napas, kemudian respirasi rate yang awalnya
27 x permenit dengan pemberian O2 dan posisi semi fowler menjadi 25 x /
menit dan menjadi 24 x / menit. Masalah pola nafas tidak efektif baru teratasi
sebagian.
Evaluasi pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer,
evaluasi dilakukan dengan meraba akral, melihat warna kulit dan CRT. CRT
yang awalnya > 3 detik sekarang sudah > 2 detik, akral sudah teraba hangat
akan tetapi kulit masih terlihat pucat. Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer baru teratasi sebagian.
Evaluasi pada diagnosa nyeri kronis, evaluasi dilakukan dengan
melakukan pengkajian nyeri. Skala nyeri yang awalnya 7 dengan diberikan

78
terapi nonfarmakologi dan farmakologi menjadi skala 5. Masalah nyeri kronis
baru teratasi sebagian.
Evaluasi pada diagnosa kerusakan integritas jaringan, evaluasi
dilakukan dengan melihat integritas jaringan. Payudara kiri tampak membesar
sebesar bola kaki, luka tampak seperti kembang kol, tampak cairan
merembes, bau (+), nyeri (+). Masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi.
Evaluasi pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, evaluasi dilakukan dengan mengevaluasi peningkatan nafsu
makan klien. Klien masih mengatakan tidak nafsu makan, dan porsi makanan
yang disediakan hanya dihabiskan ½ porsi. Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
Untuk evaluasi pada diagnosa intoleransi aktivitas, evaluasi dilakukan
dengan mengevaluasi aktivitas yang dilakukan pasien. Aktivitas pasien
seluruhnya masih dibantu oleh keluarga. Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi.

79
 BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan tinjauan teori, tinjauan kasus, dan pembahasan dapat
diambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Dalam literatur tidak semua diagnosa keperawatan ditemukan dalam
kasus kelolaan.
2. Antara petugas kesehatan dan pasien atau keluarga sangat diperlukan
adanya kerjasama dan komunikasi untuk keberhasilan asuhan
keperawatan pada pasien Ca. Mammae.
3. Setelah melakukan asuhan keperawatan secara langsung, melalui
pendekatan proses keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi,
yang kemudian kelompok dokumentasikan dalam bentuk asuhan
keperawatan yang ditulis secara langsung oleh penulis.
B. Saran
Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. A di
Ruang Irna Bedah Wanita RSUP Dr.M.Djamil Padang dan kesimpulan yang
telah kelompok susun seperti diatas, maka kelompok memberikan saran-saran
sebagai berikut:
1. Bagi Perawat
Dalam pemberian asuhan keperawatan perlu adanya keikutsertaan
keluarga karena keluarga merupakan orang terdekat pasien yang tahu
akan perkembangan dan kebiasaan pasien. Dalam memberikan
implementasi tidak harus sesuai dengan apa yang terdapat pada teori,
akan tetapi harus disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien serta
menyesuaikan dengan kebijakan dari rumah sakit.
Diharapkan perawat dapat terus menggali ilmu pengetahuan untuk
menambah wawasan dan keterampilan sebagai seorang perawat
professional. Hal ini dimaksudkan untuk menambah ilmu tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan Ca. Mammae di masa yang akan
datang.

80
2. Bagi Pendidikan
Diharapkan dapat memberikan kontribusi pada laporan kasus bagi
pengembangan praktik keperawatan dan pemecahan masalah khususnya
dalam bidang atau profesi keperawatan.
3. Bagi Mahasiswa
Diharapkan dapat menambah wawasan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Ca. Mammae.

81
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz, M Farid, Dkk. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Brown, Zora K dan Karl K Boatman. 2011. 100 Tanya Jawab Mengenai
Kanker Payudara . Jakarta Barat : PT Indeks.
Bulechek, G.M, Butcher, H.K. Dochterman, J.M. & Wagner, C. M. 2016.
Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia.
Jakarta: Mocomedia.
Bulechek, G.M, Butcher, H.K. Dochterman, J.M. & Wagner, C. M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi bahasa Indonesia.
Jakarta : Mocomedia.
Diananda, Rama. 2008. Mengenal Seluk Beluk Kanker . Jogjakarta : Kata
Hati
Debora, Oda. 2013. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
Selemba Medika
Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis
Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Mulyani, Nina Siti dan Nuryani. 2013. Kanker Payudara dan PMS pada
Kehamila n. Yogyakarta : Nuha Medika.
Putra, Sitiatava Rizema. 2015. Buku Lengkap Kanker Payudara .
Yogyakarta : Laksana
Rasjidi, Imam. 2009. Deteksi Dini & P encegahan Kanker Pada Wanita .
Jakarta : Sagung Seto.
Savitri, Astrid, dkk. 2015. Kupas Tuntas Kanker payudara , Leher
Rahim & Rahim. Yogyakarta : Pustaka Baru Press
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah
Brunner & Suddart Vol 2. Jakarta : EGC
Sugyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D.
Bandung : ALFABETA

82
Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan
Medikal Bedah Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep.
Yogyakarta : Nuha Medika

83