I.

PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang


Stunting adalah kondisi gagal tumbuh pada anak balita akibat dari kekurangan gizi kronis sehingga
anak terlalu pendek untuk usianya. Stunting merupakan masalah kekurangan gizi yang terjadi sejak
bayi berada dalam kandungan dan pada masa awal kehidupan setelah anak lahir, yang dampaknya
baru tampak setelah anak berusia 2 tahun. Stunting terjadi mulai dari pra-konsepsi ketika seorang
remaja menjadi ibu yang kurang gizi dan anemia. Menjadi parah ketika hamil dengan asupan gizi
yang tidak mencukupi kebutuhan, ditambah lagi ketika ibu hidup di lingkungan dengan sanitasi
kurang memadai. WHO mendefinisikan stunting sebagai kondisi dimana balita memiliki panjang
atau tinggi badan yang kurang jika dibandingkan dengan umur. Kondisi ini diukur dengan panjang
atau tinggi badan yang kurang dari minus dua standar deviasi median standar pertumbuhan anak
dari WHO (WHO 2010).

Kejadian balita pendek atau stunting merupakan salah satu masalah gizi yang dialami oleh balita di
dunia saat ini. Sebuah studi yang dilakukan pada tahun 2000 melaporkan bahwa prevalensi balita
stunting pada tahun 1980 adalah 47%, yang turun menjadi 33% pada tahun 2000 (de Onis, et al.
2011). Prevalensi balita stunting global dilaporkan mengalami penurunan dari 26,2% pada tahun
2010 menjadi 21,9% pada tahun 2018 dengan estimasi kasus sebanyak 149 juta balita (WHO 2019a).
Meskipun data menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan prevalensi stunting global, namun
penurunan ini tidak merata terjadi di seluruh regional dan penurunan stunting terjadi sangat lambat
(Unicef 2019). Seperti di regional Asia Tenggara, prevalensi stunting pada balita masih berada di
atas angka global, yaitu 31,9% pada tahun 2018 (WHO 2019a). Berdasarkan signifikasi dampaknya
pada kesehatan masyarakat, prevalensi yang masih di atas 30% ini dikategorikan sebagai high
prevalence (WHO 2010).



Gambar 1.1 Estimasi prevalensi global stunting pada balita
(UNICEF, WHO, The World Bank 2019)

Di Indonesia, meskipun telah banyak program yang dilakukan untuk meningkatkan status gizi balita,
namun belum berdampak besar pada penurunan prevalensi stunting. Prevalensi balita stunting di
Indonesia yaitu 40,1% pada tahun 2007, 39,2% pada tahun 2010 dan 36,4% pada tahun 2013 (WHO
2019b). Riskesdas tahun 2018 mengestimasi prevalensi balita stunting sebesar 30,8%. Data
menunjukkan bahwa penurunan stunting pada balita di Indonesia sangat lambat, bahkan cenderung
statis (Kemenkes RI 2018). Di sisi lain, prevalensi stunting pada balita di Indonesia masih
dikategorikan sebagai high prevalence (besar dari 30%), dan target Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional (RPJPN) 2005-2025 untuk menurunkan prevalensi stunting dari 32.9% tahun 2013
menjadi 28.1% tahun 2019 akan sulit dicapai.

Stunting berdampak buruk terhadap pembangunan suatu bangsa. Stunting memiliki dampak yang
dapat dirasakan inter-generasi oleh keluarga dan masyarakat. Dalam jangka pendek, balita stunting
akan mengalami gangguan perkembangan otak, gangguan metabolisme, rentan terhadap penyakit
infeksi hingga menyebabkan kematian. Balita stunting akan mengalami kesulitan dalam mencapai
perkembangan fisik dan kecerdasan yang optimal. Untuk jangka panjang, stunting saat balita
menyebabkan penurunan produktifitas saat dewasa yang kemudian menghambat pertumbuhan
ekonomi, meningkatkan kemiskinan dan ketimpangan sosial. Selain itu, anak stunting yang berhasil
mempertahankan hidupnya, pada usia dewasa cenderung akan menjadi gemuk, dan berpeluang
menderita penyakit tidak menular (PTM), seperti hipertensi, diabetes, kanker, dan lain-lain. Kondisi
ini semua sudah semakin jelas untuk Indonesia, yang menunjukkan adanya tren (kecenderungan)
PTM yang meningkat dari tahun 2007 ke tahun 2013, dimana diperkirakan terdapat 70-an juta
penduduk dewasa (>18 tahun) yang menderita PTM.

Tingginya prevalensi stunting di beberapa regional dan buruknya dampak stunting terhadap
pembangunan, mendorong komitmen global untuk menurunkan prevalensi stunting pada balita
sebesar 40% pada tahun 2025 sebagai salah satu target Sustainable Development Goals (SDGs).
Berbagai strategi untuk meningkatkan status gizi balita dan menurunkan prevalensi stunting global
telah dilakukan, mulai dari kebijakan dengan konteks lebih luas seperti penurunan kemiskinan dan
kelaparan, peningkatan akses terhadap layanan kesehatan, peningkatan akses terhadap air bersih
dan sanitasi dasar, dan penyediaan proteksi sosial (UNICEF 2017). Beberapa strategi global yang
spesifik stunting juga telah dilakukan, mencakup penguatan peran pengasuh dan masyarakat untuk
meningkatkan status gizi anak, peningkatan cakupan program intervensi gizi seperti pemberian
vitamin A, peningkatan pembiayaan program gizi, dan program lainnya (UNICEF 2017).

Pemerintah Indonesia telah mencanangkan program intervensi pencegahan stunting terintegrasi
yang melibatkan lintas kementerian dan lembaga. Dengan adanya kerjasama lintas sektor ini
diharapkan dapat menekan angka stunting di Indonesia sehingga dapat tercapai target SDGs. Pada
tahun 2018, stunting merupakan program prioritas nasional, dan 100 kabupaten di 34 provinsi
ditetapkan sebagai lokasi prioritas penurunan stunting. Jumlah ini akan bertambah sebanyak 60
kabupaten pada tahun berikutnya.























Gambar 1.2 Prevalensi balita pendek di Indonesia tahun 2017

Data terbaru dari Pantauan Status Gizi (PSG) tahun 2017 memperlihatkan Sumatera Barat
mempunyai kasus stunting sekitar 30.6%, berada diatas rata-rata nasional atau urutan ke 17 dari 20
provinsi. Data Dinas Kesehatan Sumatera Barat memperlihatkan bahwa Kabupaten Solok, Solok
Selatan, Sijunjung, Pasaman, Pasaman Barat adalah daerah dengan angka stunting yang masih
tinggi. Kabupaten Pasaman Barat merupakan salah satu lokus prioritas nasional dalam penurunan
stunting pada balita. Masalah stunting memerlukan penanganan yang komprehensif yang
melibatkan seluruh pihak dari berbagai sektor. Penanganan masalah stunting harus berupa
evidence-based intervention, yaitu intervensi yang dilakukan berdasarkan data real yang ada di
masyarakat sehingga intervensi yang dilakukan akan berkesinambungan.

1.2 Rasional


Hasil evaluasi dari program penanggulangan stunting yang telah dilakukan menunjukkan beberapa
kekurangan dan kelemahan program. Beberapa kekurangan yang berhasil dievaluasi oleh UNICEF
adalah rendahnya tingkat keberlanjutan dan perluasan program akibat lemahnya kapasitas sumber
daya manusia dalam pengelolaan program, lemahnya sistem dan koordinasi, terbatasnya anggaran
yang tersedia, dan terbatasnya infrastruktur pendukung program terutama dalam meraih sasaran
vulnerable population (UNICEF 2017). Data stunting dan data terkait outcome dari program yang
telah dilaksanakan tidak tersedia dan tidak mencukupi untuk digunakan sebagai dasar perencanaan
dan evaluasi program (UNICEF 2017).

Penurunan prevalensi yang sangat lambat juga disebabkan karena mayoritas program dan
intervensi yang dilaksanakan adalah program spesifik gizi seperti intervensi 1000 hari pertama
kehidupan, pemberian suplemen pada ibu hamil, fortifikasi makanan, promosi ASI, dan pengobatan
malnutrisi akut. Sedangkan program-program sensitif gizi kurang menjadi prioritas, atau tidak
dilaksanakan sebagai bagian yang menyatu dalam penanggulangan gizi buruk. Program sensitif gizi
mencakup program-program di level kontekstual masalah gizi seperti keamanan pangan, jaminan
kesehatan, pemberdayaan perempuan, sanitasi dan air bersih serta program KB. Oleh sebab itu,
intervensi penanggulangan stunting yang komprehensif yang melibatkan berbagai program spesifik
dan sensitif gizi terbukti efektif dalam menurunkan prevalensi stunting di negara berkembang
dengan sumber daya yang terbatas (Hossain et al 2017). Intervensi yang berbasis masyarakat,
komprehensif dan multi-sektor telah terbukti menurunkan angka stunting di daerah dengan
prevalensi stunting paling tinggi di Peru dari 54% di tahun 2000 menjadi 37% pada tahun 2004 (WHO
2018). Intevensi pemberdayaan perempuan dengan edukasi gizi dan meningkatkan keterlibatan
perempuan dalam perencanaan dan advokasi telah berhasil menurunkan prevalensi stunting secara
signifikan di Bangladesh (WHO 2018).

Tampak bahwa stunting disebabkan oleh banyak faktor, tidak hanya faktor spesifik gizi. Sehingga
penanganan stunting tidak hanya dengan melihat faktor ini. Stunting disebabkan oleh faktor-faktor
yang berada pada berbagai level yang saling berinteraksi satu sama lainnya, yaitu faktor yang berada
di level rumah tangga, dan faktor yang berada di level masyarakat. Faktor yang berada di level
rumah tangga mencakup sosialekonomi keluarga, kurangnya kualitas makanan, kebersihan
makanan dan sumber air minum, penyakit infeksi, faktor ibu, faktor pengasuhan, praktek pemberian
ASI yang tidak baik, dan rendahnya kualitas makanan pendamping ASI. Sedangkan faktor yang ada
di level masyarakat mencakup politik, ekonomi, akses ke pelayanan kesehatan, budaya, agrikultur
dan keamanan pangan, tingkat pendidikan masyarakat, tingkat pengetahuan masyarakat, serta
sanitasi air dan lingkungan.























Gambar 1.3 Konsekuensi, penyebab dan konteks stunting
(WHO 2013)

Penanganan stunting di Kabupaten Pasaman Barat sebagai salah satu lokus nasional
penanggulangan stunting pada balita memerlukan intervensi yang berdasarkan data real stunting,
komprehensif dan mempertimbangkan seluruh faktor yang berpengaruh. Oleh sebab itu, penelitian
ini akan merekomendasikan model kebijakan komprehensif dalam upaya penanganan stunting di
Kabupaten Pasaman Barat berbasis nagari. Model kebijakan disusun melalui beberapa tahapan,
dengan menggunakan pendekatan sistem. Kemenkes RI bersama BAPENAS telah mengembangkan
panduan penanganan stunting yang komprehensif. Namun panduan yang dikembangkan di level
nasional perlu disesuaikan dengan kondisi daerah mengingat Kabupaten Pasaman Barat merupakan
daerah dengan latar belakang sosial budaya masyarakat yang sangat beragam, dan mengedepankan
peran desa atau nagari sebagai ujung tombak intervensi.

Berdasarkan kondisi tersebut perlu dilakukan penanganan stunting dengan target penurunan
stunting di Pasaman Barat hingga tercapai target tahun 2023 sebesar 20%. Melalui kerjasama antara
pemerintah daerah – masyarakat dan perguruan tinggi, penanganan stunting akan lebih
komprehensif dan berkelanjutan. Oleh sebab itu, Universitas Andalas perlu menginisiasi kegiatan
penanganan stunting sebagai bentuk pengabdian kepada masyarakat melalui kegiatan kuliah kerja
nyata (KKN) yang akan dilakukan di setiap nagari.

Melalui program KKN, Unand melakukan beberapa kegiatan yang dapat menjadi bagian dari solusi
penanganan stunting di Kabupaten Pasaman Barat, sebagai bentuk transfer dan implementasi ilmu
pengetahuan bagi kehidupan masyarakat Sumatera Barat. Penanganan stunting dilakukan dengan
berkesinambungan selama 5 tahun pelaksanaan, dimulai dengan identifikasi masalah berupa
pembentukan database kasus dan faktor risiko stunting, kemudian dilanjutkan implementation
research penanggulangan stunting dengan penyusunan modul penanggulangan stunting dengan
pendekatan multidisiplin ilmu, intervensi modul penanggulangan, evaluasi dan melakukan
perbaikan sehingga target penurunan stunting sebesar 20% pada tahun kelima pelaksanaan
kegiatan dapat tercapai.

Ilmu pengetahuan yang akan ditransfer pada kegiatan ini adalah pengembangan evidence-based
intervention dalam penyelesaian masalah kesehatan dengan pendekatan multi-disiplin ilmu.
Intervensi kesehatan yang tidak berdasarkan data telah terbukti tidak efektif dan efisien dalam
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Oleh sebab itu, luaran dari kegiatan ini berupa model
kebijakan penanggulangan stunting, dapat menjadi rujukan bagi daerah lain di Indonesia yang
mengalami masalah yang sama, disamping akan memperkaya ilmu pengetahuan.

1.3 Tujuan Kegiatan

Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk:
1. Mengetahui kejadian stunting di Pasaman Barat sebagai basis data dalam penanganan
stunting
2. Mengembangkan modul kerja yang akan diaplikasikan kepada masyarakat terkait
pencegahan stunting
 3. Mengembangkan berbagai bentuk intervensi berbasis nagari melalui kerjasama
multisektoral (tokoh Nagari, Kader Posyandu, Pemuka Agama, Dinas kesehatan, BKKBN,
Perguruan Tinggi, dll)
4. Menganalisis perkembangan stunting setiap tahun di Pasaman Barat

1.4 Manfaat Kegiatan

Manfaat dari kegiatan ini adalah:
1. Diketahuinya prevalensi real stunting di Pasaman Barat
2. Adanya database prevalensi stunting dan faktor risiko di Pasaman Barat
3. Peningatan pengetahuan masyarakat terkait stunting dan dilakukannya upaya pencegahan
4. Dihasilkannya modul yang efektif dalam pencegahan stunting
5. Diketahui perkembangan penanganan real stunting selama 5 (lima) tahun
6. Tercapainya target penurunan stunting hingga 20% pada akhir kegiatan
























 II. METODE PELAKSANAAN


2.1 Lokasi

KKN Tematik Stunting dilaksanakan di seluruh nagari di Kabupaten Pasaman Barat, dengan total
berjumlah 19 nagari. Berikut nama kecamatan dan nagari di Kabupaten Pasaman Barat.

Tabel 2.1 Nama kecamatan dan nagari di Kabupaten Pasaman Barat
No Kecamatan Nagari
1. Talamau Kajai
Talu
Sinuruik
2. Sungai Beremas Aia Bangih
3. Lembah Malintang Ujung Gading
4. Ranah Batahan Batahan
Desa Baru
5. Koto Balingka Parit
6. Pasaman Lingkuan Aua
Aia Gadang
Aua Kuning
7. Gunung Tuleh Muaro Kiawai
Robi Jonggor
8. Sasak Ranah Pasisia Sasak
9. Sungai Aua Sungai Aua
10. Luhak Nan Duo Koto Baru
Kapa
11. Kinali Kinali
Katiagan Mandiangin

2.2 Waktu Pelaksanaan

KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat dilaksanakan selama lima tahun mulai
dari tahap I pada tahun 2019 hingga tahap V di tahun 2023. Setiap pelaksanaan KKN mengikuti
jadwal akademik Universitas Andalas dengan masa pelaksanaan selama 40 hari.




2.3 Program Kerja


Setiap kelompok KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat wajib mengikuti
program kerja yang telah ditentukan. KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat ini
dilakukan dalam beberapa tahap untuk mencapai target penurunan kejadian stunting sebesar 20%
di tahun kelima pelaksanaan KKN (2023).

Tahap Pertama

Tahap pertama merupakan identifikasi masalah dan faktor risiko. Pada fase ini mahasiswa KKN
dilengkapi dengan kemampuan dan ketrampilan untuk menilai stunting. Semua dokumen
disediakan oleh pengelola yang sekaligus bertugas untuk melatih mahasiswa yang terlibat di dalam
kegiatan ini. Mahasiswa akan melakukan survei kejadian stunting yang dianggap sebagai data real
awal untuk seluruh kabupaten Pasaman Barat. Hasil kegiatan ini adalah database kasus dan faktor
risiko stunting, serta pemetaannya menggunakan GIS.

Tahap Kedua

Kegiatan tahap kedua adalah penyusunan modul penanggulangan stunting berdasarkan database
yang telah dibuat dengan pendekatan multi-disiplin ilmu. Penyusunan modul ditujukan untuk
menghasilkan modul yang akan diaplikasikan ke masyarakat. Modul ini merupakan karya ilmiah
yang disusun oleh tim stunting berdasarkan masukan berbagai pihak dan pakar. Modul ini
merupakan acuan mahasiswa KKN dalam memberikan pembinaan/pelatihan anggota masyarakat,
sehingga pengetahuan mereka terkait stunting akan semakin meningkat. Modul dikembangkan
melalui penelitian di Universitas Andalas. Penelitian dapat dilakukan oleh dosen/DPL KKN yang
tertarik terkait dengan berbagai hal, seperti permasalahan, akibat, tingkat pengetahuan dan lain
sebagainya. Penelitian dalam pengembangan modul ini dikoordinasikan oleh tim, sehingga fokus
dan tidak ada pengulangan. Pengambilan data tambahan juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan
feses, darah ataupun dalam bentuk intervensi makanan.




Tahap Ketiga

Selama pelaksanaan tahap ketiga, akan dilakukan survei untuk mengevaluasi dampak dari intervensi
yang telah dilakukan. Kegiatan ini merupakan survei yang dilakukan setiap tahun oleh tiap angkatan
KKN. Survei ini akan memperlihatkan apakah semua modul dan intervensi yang dilakukan telah
memberikan hasil yang baik atau tidak.
































Gambar 2.1 Tahapan pelaksanaan
2.4 Program Kerja Tahap I Tahun 2019


KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat tahap I akan menghasilkan database
stunting pada balita dan faktor risiko. Pada tahap ini, semua kelompok KKN di Kabupaten Pasman
Barat melakukan survei stunting dan faktor risiko pada seluruh rumah tangga yang memiliki balita
di semua nagari di Kabupaten Pasaman Barat. Survei dilakukan dengan mewawancara setiap ibu di
seluruh rumah tangga yang memiliki balita, bukan di beberapa rumah tangga sampel. Berikut
beberapa hal penting yang pelru diperhatikan pada KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten
Pasaman Barat Tahap I:
1. Pada saat melakukan survei, mahasiswa diwajibkan berkoordinasi dengan nagari dan
puskesmas setempat untuk mendapatkan izin penggunaan alat timbang berat badan dan
alat ukur tinggi balita yang terstandarisasi dan telah dikalibrasi milik puskesmas maupun
bidan desa.
2. Pada saat melakukan kunjungan rumah, mahasiswa dapat ditemani oleh bidan desa atau
kader posyandu setempat.
3. Dilakukan pengumpulan data primer melalui wawancara langsung; dan penimbangan berat
badan balita dan pengukuran panjang/tinggi badan balita secara langsung.
4. Mahasiswa dari program studi kesehatan (kedokteran, kedokteran gigi, kebidanan,
keperawatan, kesehatan masayarakat dan gizi) menjadi koordinator dalam pengumpulan
data dan memastikan bahwa penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi
balita dilakukan dengan cara yang tepat dan benar.
5. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner.
6. Program kerja dinyatakan terpenuhi apabila seluruh ibu di rumah tangga yang memiliki
balita di setiap nagari telah diwawancara dan seluruh kuesioner telah terisi penuh. Seluruh
ketua kelompok harus memastikan tidak ada pertanyaan di kuesioner yang belum terjawab.
7. Kelompok wajib menjaga kuesioner agar tidak rusak atau tercecer hingga semua kuesioner
dikumpulkan di kantor UPT KKN setelah KKN selesai dilaksanakan dengan jumlah yang
sesuai.



 KUESIONER PEMANTAUAN STUNTING DAN FAKTOR RISIKO
DI KABUPATEN PASAMAN BARAT
KKN UNAND TAHUN 2019

IDENTIFIKASI LOKASI
1. Kabupaten Pasaman Barat
2. Kecamatan
: ……………………………………………….
3.
Nagari : ……………………………………………….
4.
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Jorong …………………………………. Nagari ……………………………
5.
No HP : ……………………………………………….
6.
Nomor Responden : ……………………………………………….
7.
Nama Responden :
8. Tanggal Wawancara
d d m m y Y y y
9.
Nama Pewawancara
: ………………………………………. (……………………………..)
tanda tangan
10. Tanda tangan pewawancara

……………………………………….
 IDENTITAS BALITA
11. Nama :
12. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
13. Tanggal Lahir
D d m m y y y y
14. Umur
: ……… bulan
15. Anak ke
:
16. Berat Badan Lahir (lihat Buku KIA)
: …………... , ..… g ,
17. Panjang Badan Lahir (lihat buku KIA)
: ……… , ..… cm ,

PENGUKURAN ANTROPOMETRI
PENGUKURAN HASIL 1 (a) HASIL 2 (b)
18. Berat Badan Anak(kg)
, ,
19. Tinggi Badan/ Panjang Badan Anak
, ,
(cm)
20. Berat Badan Ibu (Kg)
, ,
21. Tinggi Badan Ibu (cm)
, ,
22. Berat Badan Ayah (kg)
, ,
23. Tinggi Badan Syah (cm)
, ,
24. Nama Pengukur
: ………………………………………. (……………………………..)
tanda tangan
25. Tanggal Pengukuran
d d m m y y y y

KARAKTERISTIK KELUARGA
IBU
26. Usia (tahun)
: ………… tahun
27. Pendidikan
: ……………………………………………….
28. Pekerjaan Utama
: ……………………………………………….
29. Pekerjaan lainnya, sebutkan
:
30. Suku
: ……………………………………………….
31. Suku lainnya, sebutkan
: ……………………………………………….
32. Penghasilan Ibu No Pekerjaan Harian (Rp) Mingguan (Rp) Bulanan (Rp)
a.
b.
c.
Sub
Total (Bulan)

BAPAK
33. Nama suami
:
34. Usia
: ………… tahun
 35. Pendidikan
: ……………………………………………….
36. Pekerjaan Utama
: ……………………………………………….
37. Pekerjaan lainnya, sebutkan
: ……………………………………………….
38. Suku
39. Suku lainnya, sebutkan
: ……………………………………………….
40. Penghasilan Suami No Pekerjaan Harian (Rp) Mingguan (Rp) Bulanan (Rp)
a.
b.
c.
Sub
Total (Bulan)
Pekerjaan Utama Sebulan Terakhir Pendidikan
1. PNS 1. Tidak pernah sekolah
2. TNI/Polri 2. Tidak tamat SD
3. BUMN/BUMD 3. Tamat SD/sederajat
4. Pegawai swasta/ 4. Tamat SMP/sederajat
5. Honorer 5. Tamat SMA/sederajat
6. Wiraswasta 6. Diploma/Sarjana
7. Buruh/Kuli/Pembantu rumah tangga Suku
8. Rumah tangga 1. Minang
77. Lain-lain, sebutkan …………… 2. Jawa
88. Tidak tahu 3. Batak
77. Lain-lain, sebutkan ………….
39. Berapa jumlah anggota tanggungan keluarga ibu
(ayah/ibu/anak/kakek/nenek/ keponakan/dll) ............ orang
40. Jumlah anak ibu yang masih hidup ........... orang
41. Apakah ibu tinggal dirumah sendiri?
1. Ya(Loncat ke nomor 43) 2. Tidak
42. Bila tidak, rumah siapa yang keluarga ibu tempati saat ini?
1. Rumah orang lain tanpa disewa
2. Sewa
3. Rumah kaum/ orang tua
4. Rumah dinas/ instansi
77. Lain-lain, sebutkan .....................................................................................................
43. Apakah ada anggota keluarga yang lain yang tinggal selain dari keluarga Ibu (Ibu/suami/anak-
anak) di rumah ini?
1. Ya (Keluarga Luas)
2. Tidak (keluarga inti) (Loncat ke nomor 45)
44.
Jika Ya, siapa anggota keluarga tersebut ........................................................
45.
Apakah saat ini, Keluarga mengikuti program KB dan alat kontrasepsi yang digunakan
1.Ya, jenis yang dipakai jelaskan:......................................................................................
2.Tidak, alasannya, jelaskan:................................................................................................
 Nomor Kartu Keluarga :
KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
(berdasarkan kartu Keluarga yang ada)
No Nama ART Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Pendidikan Status Pekerjaan
Dengan Kelamin Kawin (<5 thn dalam Terakhir Pekerjaan Utama
Kepala bulan; >5 thn
Rumah dalam tahun)
Tangga

Keterangan :
Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga : 01.Kepala RT 02.Istri/Suami 03.Anak Kandung 04.Anak Angkat/Tiri 05.Menantu 06.Cucu 07.Orang tua/mertua 08.Family lainnya
Jenis kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Status Kawin : 1. Kawin 2. Belum Kawin
Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah 2.Tidak tamat SD/sederajat 3.Tamat SD/ sederajat 4.Tamat SLTP/ sederajat 5.Tamat SLTA sederajat 6.Tamat Diploma/Sarjana
Status Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2.Bekerja 3.Sekolah
Jenis Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/Polri 3. BUMN/BUMD 4. Pegawai swasta 5. Honorer 6. Wiraswasta 7. Buruh/Kuli/Pembantu rumah tangga 8. Rumah tangga
77. Lain-lain, sebutkan ........................ 88. Tidak tahu


 SUMBER DAYA MANUSIA YANG MENGASUH
46. Siapa yang paling banyak waktunya sehari-hari mengasuh anak ibu?
1. Ibu sendiri
2. Suami
3. Nenek/kakek dari anak
4. Adik/kakak dari ibu
5. Anak ibu yang berusia >15 tahun (dewasa)
6. Anak ibu yang belum dewasa
7. Asisten Rumah Tangga
8. Dll (sebutkan)……………………………………….
47. Bila ibu sedang tidak ada di rumah siapa yang selalu mengasuh anak ibu?
1. Suami
2. Nenek/kakek dari anak
3. Adik/kakak ibu
4. Anak ibu yang berusia >15 tahun (dewasa)
5. Anak ibu yang belum dewasa
6. Saya bawa anak kemana saya pergi
7. Dll (sebutkan)…………………………………………
48. Apabila ibu sedang mengasuh anak ibu, apakah ada anggota keluarga yang lain yang
menggantikan ibu untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangga?
1. Ada 2. Tidak (Loncat ke nomor 49)
49. Bila ada, siapa yang paling sering menggantikan ibu untuk mengerjakan pekerjaan rumah
tangga sewaktu ibu mengasuh anak?
1. Suami
2. Nenek/kakek dari bayi
3. Adik/kakak dari ibu
4. Anak ibu yang berusia >15 tahun (dewasa)
5. Anak ibu yang belum dewasa
6. Tidak ada yang menggantikan
7. Dll (sebutkan)…………………………………………
50. Bagaimana keterlibatan suami ibu dalam mengasuh anak?
1. Tidak ikut sama sekali mengasuh anak
2. Dalam waktu-waktu tertentu saja
3. Sangat besar ke ikut sertaan dalm pengasuhan anak
4. Dll (sebutkan)……………………………………….
51. Berapa lama rata-rata dalam sehari ibu mengasuh anak ibu?
No Kegiatan Lama (jam)
1 Memberikan ASI
2 Menyiapkan makan anak
3 Memberikan makan anak
4 Memandikan dan memakaikan pakaian anak
5 Membantu sewaktu buang air besar dan air kecil
6 Menggendong anak
7 Bermain dengan anak
8 Menidurkan anak
9 Mencari pengobatan dan merawat anak bila sakit
10 Dll (sebutkan)…………………………

Total
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
51. Status paritas ibu
1. Primigravida (kehamilan pertama)
2. Primipara (sudah pernah hamil sebelumnya)
52. Apakah ibu pernah mengalami keguguran?
1. pernah 2. Tidak pernah (Loncat ke nomor 54)
53. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran?
1. 1 kali 2. 2 kali 3. ≥3 kali
54. Apakah ibu pernah mengalami bayi lahir mati (previous stillbirth) sebelumnya?
(Bayi lahir mati (previous stillbirth) terjadi setelah usia kandungan >20 minggu)
1. Pernah 2. Tidak pernah (Loncat ke nomor 56)
55. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami bayi lahir mati?
1. 1 kali 2. 2 kali 3. ≥3 kali
56. Pada saat kehamilan apakah ibu memperoleh/memiliki buku KIA?
1. Ya, bisa menunjukkan
2. Ya, tidak bisa menunjukkan
3. Tidak punya (Loncat ke nomor 58)
57. Jika bisa menunjukkan, coba cek riwayat kehamilan
a. Kurang Energi Kronis ? [Lihat hasil pengukuran LILA; KEK < 23,5cm]
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak ada catatan pengukuran
b. Kadar Hb selama kehamilan? ……………….
c. Siapa yang menolong persalinan?
1. Dokter kandungan 5. Dukun beranak
2. Dokter umum 6. Anggota keluarga/ lainnya
3. Bidan 7. Tidak ada yang menolong
4. Perawat / nakes lainnya
58. Apakah selama kehamilan ibu memperoleh PMT ibu Hamil?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 06)
59. Berapa banyak ibu memperoleh PMT kehamilan? …………… buah / bungkus
60. Pada saat kehamilan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ibu?
1. Tidak perrnah 3. 2 - 4 kali
2. 2 kali 4. > 4 kali
61. Dimana tempat pemeriksaan yang paling sering ibu kunjungi saat kehamilan [NAMA
ANAK]?
1. RS 3. Bidan Desa 77. Lainnya, sebutkan ……………….
2. Puskesmas 4. Dokter
62. Pada saat kehamilan apakah ibu memperoleh tablet tambah darah?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 64)
63. Apakah ibu meminum tablet tambah darah tersebut?
1. Ya 2. Tidak
64. Dimana ibu memperoleh tablet tambah darah tersebut?
1. RS 5. Posyandu
2. Puskesmas 6. Apotik
3. Bidan Desa 77. Lainnya, sebutkan ………………………………
4. Dokter
65. Pada saat kehamilan apakah ibu mendapat imunisasi TT?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 67)
66. Jika ya, berapa kali ibu di imunisasi TT ……..………… kali
67. Apakah ibu pernah melahirkan secara prematur?
1. Pernah 2. Tidak pernah (Loncat ke nomor 69)
68. Jika pernah, sudah berapa kali melahirkan secara prematur?
1. 1 kali 2. 2 kali 3. ≥3 kali
69. Bagaimana proses kelahiran anak ibu?
1. Lahir normal
2. Vakum
3. Operasi sesar

70. Bila lahir normal, siapa yang membantu proses kelahiran?

1. Dokter kandungan
 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat / nakes lainnya
5. Dukun beranak
6. Anggota keluarga/ lainnya
7. Tidka ada yang menolong
71. Dimana ibu melahirkan anak ibu?
1. RS Pemerintah
2. RS Swasta
3. Rumah Bersalin
4. Klinik / Praktek Bidan Swasta
5. Puskesmas
6. Polindes / poskeskel
7. Rumah
8. Lainnya, sebutkan ……………….
72. Berapa lama dirawat di faskes dari anak sejak dilahirkan sampai
dibawa pulang? ……… hari
73. Apakah ada salah satu anggota keluarga yang tinggal dirumah ibu perokok aktif?(Suami, Ayah,
Ibu, Paman, Tante, Saudara, dll)
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 75)
74. Berapa banyak rokok yang dihabiskan dalam sehari? ......................... batang/bungkus
75. Apakah ibu pernah terpapar/menghisap asap rokok anggota keluarga/orang lain?
1. Ya 2. Tidak

JAMINAN KESEHATAN
76. Apakah keluarga ibu memiliki kartu jaminan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 78)
77. Jika ya, apa jenis jaminan kesehatan yang digunakan?
1. JKN/BPJS 4. Jamkesda
2. Jamsostek 5. Asuransi Kesehatan Swasta
3. Jamkesmas 88. Tidak tahu

PENYAKIT INFEKSI DAN BAWAAN

78. Apakah anak ibu [Nama Anak] pernah mengalami penyakit infeksi dalam 6 bulan terakhir?
1. Pernah 2. Tidak (Loncat ke nomor 80)
79. Jika Ya, jenis penyakit yang diderita
[TULIS KODE : 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu]
1 minggu 1 bulan 3 bulan 6 bulan
terakhir terakhir terakhir terakhir
a. TB
b. Morbili
c. Tetanus
d. Polio
e. Disentri
f. DBD
g. Diare
h. Cacingan
i. ISPA
80. Apakah anak ibu [Nama Anak] ada penyakit bawaan?
[TULIS KODE : 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu]
a. Jantung
b. Hemofili
c. Skoliosis
d. Lainnya …………………………
 ASI DAN MP-ASI
81. Ketika [Nama Anak] baru lahir langsung diletakkan di dada ibu dan bayi mendapatkan
IMD
1.Ada 2. Tidak, (Alasannya. .................................. )
82. Ketika [Nama Anak] baru lahir sebelum disusui atau diberi ASI pertama kali pernah
diberikan makanan/minuman selain ASI?
1. Ada 2. Tidak (Loncat ke nomor 84)
83. Jika ada, apa makanan/minuman yang diberikan?
[TULIS KODE : 1. Ya 2. Tidak ]
a. Susu formula g. Air kopi
b. Susu non formula h. Teh manis
c. Madu/Air madu i. Air putih
d. Air gula j. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin k. Buah dihaluskan (pisang, dll)
f. Air kelapa l. Makanan padat yang dihaluskan
(nasi/biscuit, dll)
84. Apa alasan minuman/makanan tersebut diberikan kepada [Nama Anak] ?
[TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak]
a. ASI belum keluar f. Rawat pisah
b. Anak Sakit g. Disuruh petugas kesehatan
c. Anak tidak bisa menyusui h. Disuruh orang tua/mertua/saudara
d. Ibu sakit i. Lainnya, sebutkan
e. Ibu meninggal …………………..…………………..

85. Sampai umur berapa [NAMA] diberi ASI saja?

: ………… bulan
86. Apakah saat ini [NAMA] masih diberi ASI ?
1. Ya 2. Tidak
87. Apakah [NAMA] sudah disapih (tidak diberi ASI lagi)?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 88)
88. Sejak umur berapa [NAMA] sudah disapih?
: ………… bulan

POLA ASUH MAKAN

89. Apakah anak ibu ini masih diberi Air Susu Ibu (ASI)
1. Masih diberikan (1) (Loncat ke nomor 93) 2. Tidak diberi (0)
90. Bila tidak, umur berapa anak ibu ini tidak diberi ASI lagi (disapih)
……………. Bulan
91. Apa alasan utama ibu sehingga anak ibu tidak diberi ASI lagi?
1. ASI tidak keluar
2. Anak muntah bila menyusu/tidak mau menyusu
3. Ibu sakit/hamil lagi
4. Ibu sibuk bekerja
5. Anak sudah besar
6. ASI saja tidak cukup oleh anak
77. Lain-lain, sebutkan …………………………….
92. Bila tidak diberi ASI lagi, apakah anak ibu diberi pengganti ASI (susu botol)?
1. Ya (Cek nama susu pengganti ASI ............................................ ) (1)
2. Tidak (0) (Loncat ke nomor 94)
93. Bila diberi pengganti ASI, umur berapa mulai diberi
……………. Bulan
94. Bila masih diberi ASI, berapa kali sehari (24 jam) ibu berikan?
1. Tergantung kebutuhan anak (2)
2. 6-7 kali perhari (1)
3. 1-3 kali perhari (0)
95. Apakah anak ibu sudah diberikan makanan tambahan selain ASI?
1. Sudah (1)
 2. Belum (0)
96. Bila sudah, mulai umur berapa anak ibu diberikan makanan tambahan ................bulan
97. Bagaimana nafsu makan anak ibu dalam 2 minggu terakhir?
1. Cukup baik
2. Menurun
3. Tidak mau makan
4. Dll (sebutkan) ………………………
98. Bila anak ibu tidak mau makan atau mengalami gangguan nafsu makan, apa usaha ibu untuk
mengatasinya?
1. mendorong anak untuk mau makan
2. menukar menu yang disukai anak
3. membeli vitamin atau obat penambah nafsu makan
4. membawa ke bidan / dokter
5. dll (sebutkan)………………………………
99. Bila sudah diberi MP-ASI, apa jenis MP-ASI yang ibu berikan untuk anak ibu
[Skor : 1 = Sesuai umur 0 = Tidak Sesuai Umur]
Jenis Makanan MP-ASI Umur (bulan)
a. Sari buah
b. Bubur susu (termasuk yang dibuat pabrik)
c. Makanan lembek
d. Makanan biasa
100 Apakah anak ibu disuapi jika makan? (jika anak sudah bisa makan sendiri)
1. Ya 2. Tidak
101 Pada saat anak ibu makan, apa yang ibu lakukan?
1. Makan sambil bermain, bercerita, dan bercanda (1)
2. Tidak boleh makan sambil bermain, bercerita, dan bercanda (0)
102 Jika anak mencoba untuk makan sendiri, apakah ibu memberi kesempatan kepada anak?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
103 Jika anak ibu mencoba makan sendiri, apa yang ibu lakukan saat anak ibu makan?
1. Dibimbing 2. Dibiarkan (0)
104 Apakah anak ibu susah makan?
1. Ya 2. Tidak (Loncat ke nomor 105)
105 Jika iya, usaha apa yang akan ibu lakukan?
1. Menyuapi sambil bermain (1)
2. Membujuknya (1)
3. Memaksa anak makan (0)
4. Dibiarkan (0)
106 Apakah ada makanan pantangan untuk anak ibu?
1. Ada, Sebutkan ................................... (0).
2. Tidak Ada (1)
107 Jika anak ibu dapat menghabiskan makanannya apa yang akan ibu lakukan?
1. Dipuji (1) 2. Dibiarkan (0) 3. Diberi upah (0)
108 Apakah anak ibu makan bersama-sama keluarga setiap harinya?
1. Tidak pernah (0) 2. Kadang-kadang (1) 3. Selalu (2)
109 Selain makanan yang diberikan dirumah apakah anak juga jajan?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)

POLA ASUH KESEHATAN

110. Apakah bayi ibu ditimbang secara berturut-turut di posyandu/pustu/puskemsmas/RS dalam tiga
bulan terakhir ini? (lihat catatan KMS/ Buku KIA /Catatan Kader)
1. Ditimbang secara teratur (2)
2. Ditimbang tidak teratur (1)
 3. Tidak ditimbang (0)
4. Tidak ada catatan yang bisa diyakini (0)
111. Dimana biasan ya anak ibu ditimbang? [TULIS KODE : 0=Tidak 1=Ya ]
a. Posyandu d. Puskesmas/Pustu/Polindes
b. PAUD e. Dokter/Bidan/Perawat Praktek
c. RS f. Rumah
112 Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir? ….. kali
113 Sumber informasi hasil penimbangan 6 bulan terakhir?
1. KMS/KIA/Register Penimbangan
2. Pengakuan Ibu
114. Apakah anak pernah mendapat imunisasi? Ya Tidak Tidak Tahu
a. BCG 1 2 88 a.
b. Hb-0 1 2 88 b.
c. POLIO 1 1 2 88 c.
d. POLIO 2 1 2 88 d.
e. POLIO 3 1 2 88 e.
f. POLIO 4 1 2 88 f.
g. DPT 1 1 2 88 g.
h. DPT 2 1 2 88 h.
i. DPT 3 1 2 88 i.
j. CAMPAK 1 2 88 j.
k. HEPATITIS B1 1 2 88 k.
l. HEPATITIS B2 1 2 88 l.
m. HEPATITIS B3 1 2 88 m.

a. Lengkap (1) b. Tidak lengkap (0)

115. Jika tidak, mendapat imunisasi lengkap, mengapa?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
116. Dimana ibu mendapat imunisasi?
1. Dipelayanan kesehatan (Puskesmas, Posyandu, dokter, Bidan, RS) (1)
2. Bukan pelayan Kesehatan (Dukun) (0)
117. Apakah anak ibu sudah dapat Vitamin A pada bulan Februari yang lalu?
1. Sudah (1)
2. Tidak sama sekali (0)
3. Umur belum cukup ketika bulan Vitamin A (1)
118. Bagaimana ibu memperoleh kapsul Vitsmin A tersebut?
1. Membeli di apotik (1)
2. Meminta kepada petugas kesehatan (1)
3. Diberi oleh petugas kesehatan (1)
119. Jika anak ibu sakit apa yang ibu lakukan?
1. Membawa anak ke Pelayanan Kesehatan (puskesmas, Posyandu, Dokter, Bidan, Rumah Sakit)
(1)
2. Tidak dibawa ke pelayanan Kesehatan (Dukun, diobati sendiri, diniarkan saja) (0)
120. Apakah ibu langsung memberikan obat untuk anak bila anak sakit?
1. Ya(1) 2. Tidak(0)
121. Apakah anak ibu memiliki jaminan kesehatan atau terdaftar sebagai peserta KIS/BPJS
Kesehatan?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
122. Jika tidak, apa alasannya? Sebutkan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
123. Apakah ibu memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada?
[TULIS KODE : 1. Ya 2. Tidak]
Pelayanan Berobat Penimbangan Imunisasi Penyuluhan/ PMT
kesehatan Konsultasi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Bidan Desa
d. Praktek Dokter
e. Posyandu/ Polindes
f. Alternatif Lainnya
…………………

POLA ASUH HIGIENE

124. Apa sumber air minum untuk keluarga ibu?
1. Mata air terbuka (0) 5. Air ledeng/PDAM (1)
2. Mata air terlindung (1) 6. Sumur bor/pompa (1)
3. Sumur gali terbuka (0) 7. Air sungai/danau (0)
4. Sumur gali terlindung (1) 8. Air galon/kemasan (1)
125. Apa sumber air mandi untuk anak ibu?
1. Mata air terbuka (0) 5. Air ledeng/PDAM (1)
2. Mata air terlindung (1) 6. Sumur bor/pompa (1)
3. Sumur gali terbuka (0) 7. Air sungai/danau (0)
4. Sumur gali terlindung (1)
126. Apa sumber air cuci untuk peralatan makan anak ibu?
1. Mata air terbuka (0) 5. Air ledeng/PDAM (1)
2. Mata air terlindung (1) 6. Sumur bor/pompa (1)
3. Sumur gali terbuka (0) 7. Air sungai/danau (0)
4. Sumur gali terlindung (1) 8. Air galon/kemasan (1)
127. Sewaktu ibu atau pengasuh lain membuat susu/bubur susu/makanan lembek, air apa yang
digunakan?
1. Air yang telah dimasak secara mendidih (2)
2. Air yang telah dimasak tetapi sudah dingin (1)
3. Air yang belum dimasak (0)
128. Sewaktu ibu atau pengasuh lain memberi makan pada anak, apa sendok, piring, gelas anak dicuci
terlebih dahulu?
1. Selalu dicuci lagi (1)
2. Jarang dicuci lagi (0)
3. Tidak pernah dicuci lagi (0)
129. Apakah ibu mencuci tangan ketika hendak memberikan makan pada anak?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
130. Apakah anak ibu sebelum dan sesudah makan selalu mencuci tangan dengan sabun?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
131. Berapa kali anak ibu mandi?
1. 2 – 3 kali sehari (1) 2. Kurang dari 2 kali (0)
132. Apakah anak ibu mandi menggunakan sabun?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
133. Berapa kali anak ibu menggosok gigi?
1. < 2 kali sehari (0) 2. 2 kali sehari (1) 3. > 2 kali sehari (2)
134. Kapan terakhir kali anak ibu di potong kukunya?
1. Seminggu terakhir (1) 2. > seminggu terakhir (0)
135. Dimana anak ibu buang air besar?
1. WC /Kaskus (1) 3. Sungai (0)
 2. Kebun (0) 4. Parit (0)
136. Apakah anak ibu setelah BAB mencuci tangan dengan sabun?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
137. Apakah anak ibu membiasakan memakai alas kaki saat bermain diluar?
1. Ya, selalu (3) 3. Ya, kadang-kadang (1)
2. Ya, sering (2) 4. Tidak pernah (0)
138. Apakah ibu membiarkan anak bermain dengan teman teman sebayanya?
1. Ya, selalu (3) 3. Ya, kadang-kadang (1)
2. Ya, sering (2) 4. Tidak pernah (0)
139. Apakah ibu melarang anak ibu bermain ditempat berdebu/ kotor?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
140. Apakah ibu mempunyai saluran pembuangan air limbah di rumah?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
141. Apakah ibu mempunyai jamban keluarga di dalam rumah?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
142. Apakah dirumah ibu ada tempat pembuangan sampah?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
143. Apakah di rumah ibu mempunyai ventilasi yang cukup (baik)? (Observasi)
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
144. Apakah lantai rumah ibu terbuat dari semen? (Observasi)
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
145. Apakah ibu menampung air bersih untuk memasak?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
146. Apakah tempat penampungan air di dalam rumah ibu tertutup?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
147. Apakah ibu membersihkan tempat-tempat penampungan air minimum satu kali seminggu?
1. Ya (1) 2. Tidak (0)
 PRAKTEK ASUHAN STIMULASI PSIKOSOSIAL DENGAN INSTRUMEN HOME
Responsive Orang Tua Terhadap Emosional dan Verbal Bayi [Skor 1=Ya 0= Tidak]
O = observasi
148. Apakah ibu secara spontan berbicara / memanggil bayi sekurang-kurangnya 2 kali selama
pengamatan (tidak termasuk caci maki) O
149. Apakah ibu menanggapi terhadap bicara/ ocehan anak dengan suara atau kata-kata selama
kunjungan Sdr O
150. Apakah ibu menyebut nama beberapa barang /benda atau nama orang yang sedang datang ke
rumahnya kepada bayi selama kunjungan Sdr O
151. Apakah bicara ibu jelas dan dapat Sdr dengar dan dipahami O
152. Apakah ibu aktif berbicara dengan Sdr selama kunjungan dan tidak hanya menjawab pertanyaan
Sdr dengan singkat O
153. Apakah ibu berbicara secara bebas dan terbuka kepada Sdr tanpa malu-malu atau menutup –
nutupi sesuatu? O
154. Apakah ibu memperbolehkan anaknya bermain-main pada tempat yang kotor, seperti tanah,
tempat berair, dll?
155. Apakah ibu secara spontan memuji anaknya sekurang-kurangnya dua kali selama pegamatan O
156. Apakah ibu memperlihatkan perasaan sayangnya terhadap anak lewat kata-kata, seperti : “anak
sayang”? O
157. Ibu membelai, mengusap atau mencium anak sekurang-kurangnya sekali selama kunjungan Sdr O
158. Pujilah anak si Ibu. Perhatikan, apakah ibu menanggapi secara positif pujian Sdr, dengan
mengatakan ................ benar, atau …… memang. O
Sub Total
Menerima Terhadap Perilaku Anak [Skor 1=Ya 0= Tidak] O = observasi
159. Apakah ibu Pernah berteriak kepada anak selama pengamatan O

160. Apakah ibu pernah memperlihatkan kekecewaan kepada anaknya, baik dengan kata-kata atau
tingkah laku selama kunjungan Sdr O
161. Apakah ibu pernah memukul atau mencubit anaknya selama pengamatan Sdr O
162. Apakah ibu pernah meghukum anaknya dalam satu – dua minggu terakhir. Bila pernah berapa
kali ………………..
163. Apakah ibu pernah memarahi anaknya, baik dengan kata maupun dengan isyarat selama
kunjungan Sdr O
164. Apakah ibu melarang bayi bermain sesuka hatinya, baik dengan kata-kata maupun dengan
tindakan selama kunjungan Sdr. Bila ada berapa kali… ................. O
165. Apakah Sdr melihat adanya buku di rumah keluarga yang Sdr kunjungi. Bila ada, berapa buku?
………………. O
166. Apakah keluarga yang Sdr kunjungi memiliki binatang peliharaan yang dapat diajak bermain oleh
anak-anak seperti kucing, anjing dll O
Sub Total
Pengaturan Fisik Lingkungan Anak [Skor 1=Ya 0= Tidak] O = observasi
167. Apabila ibu pergi meninggalkan anaknya, apakah anaknya diasuh oleh orang yang sama? Bila ya
berapa pengganti pengasuh yang tersedia .............. orang
168. Apakah ibu ataupengasuh lain pernah membawa anak ke pasar, toko, warung untuk berbelanja
sekurang-kurangnya dalam seminggu terakhir
169. Apakah anak ibu pernah dibawa pergi meninggalkan rumah. Bila pernah, dalam seminggu
terakhir berapa kali……
170. Apakah anak dibawa secara regular mengunjungi dokter atau klinik untuk pemeriksaan kesehatan
atau mendapat pelayanan preventif. Bila ada berapa kali dalam 3 bulan terakhir……..
171. Apakah Sdr melihat adanya tempat khusus untuk menyimpan mainan dan barang-barang berharga
milik anak. Bila ada tempat itu adalah ............................. O
172. Apakah bayi bermain pada tempat yang aman dan bebas dari hal hal yang berbahaya O
Sub Total
Penyediaan Alat Permainan Anak yang Memadai [Skor 1=Ya 0= Tidak] O = observasi
173. Apakah Sdr melihat adanya mainan atau alat untuk latihan gerakan bayi, seperti : bola, kaleng,
balok, dlll O
174. Apakah Sdr melihat adanya mainan atau alat yang bisa didorong dorong da ditarik Tarik oleh
 anak, seperti mobil-mobilan, kereta-keretaan, meja kursi yang bisa didorong anak O
175. Apakah Sdr melihat mainan atau alat untuk belajar berjalan bagi anak, seperti: mobil-mobilan,
sepeda roda tiga, kursi beroda O
176. Apakah selama kunjungan Sdr, ibu menyediakan mainan untuk anaknya, O
177. Apakah ibu menyediakan mainan yang tepat sesuai usia anak, poneka, pasar-pasaran, rumah-
rumahan, dll O
178. Apakah ibu menyediakan alat belajar sesuai usia anak, seperti mobil-mobilan, meja kursi, pensil
mainan dll O
179. Apakah ibu menyediakan alat permainan yang bisa melatih koordinasi mata dengan tangan
sederhana, seperti kotak dan penutupnya, gelas mainan dan penutupnya. O
180. Apakah ibu menyediakan alat permainan yang mengkoordinasikan mata-tangan yang lebih
kompleks. Dimana 3 bagian mainan dapat disatukan, seperti alat permainan balok-balok atau
bangunan O
181. Apakah ibu menyediakan alat mainan belajar menggambar, menulis atau alat musi untuk anak O
Sub Total
Keterlibatan Ibu dengan Anak [Skor 1=Ya 0= Tidak] O = observasi
182. Apakah ibu sering mengawasi anak secara langsung atau sambil bekerja
183. Apakah ibu sering berbicara dengan bayi sambil mengerjakan sesuatu pekerjaan
184. Apakah ibu selalu memperhatikan dan merangsang perkembangan anak? Bila ya apa contohnya
…………………..
185. Apakah ibu menyediakan mainan anak untuk “kematangan” jiwa anak? Kalau iya, beri
contoh……………………..
186. Apakah ibu mengatur, kapan anak boleh bermain, dan kapan tidak boleh bermain?
187. Apakah ibu menyediakan alat permainan yang baru untuk “menantang” keterampilan baru anak
dibanding dengan permainan yang telah ada?
Sub Total
Memberikan Kesempatan Stimulasi Bervariasi Setiap Hari [Skor 1=Ya 0= Tidak]
O = observasi
188. Apakah suami ibu selalu ikut mengasuh anak setiap hari
189. Pernahkah ibu membacakan cerita atau mendongeng kepada anaknya. Bila ada berapa kali dalam
seminggu…………
190. Apakah anak diajak makan bersama ayah, ibu dan anggota keluarga lain yang dewasa. Bila
pernah berapa kali…………
191. Dalam satu bulan terakhir, pernahkah keluarga ibu mengunjungi family (yang menginap) atau
dikunjungi family (yang menginap)
192. Apakah anak memiliki buku sendiri, bila ada berapa buku …………….
Sub Total
 KETERSEDIAAN PANGAN
193. Darimana ibu mendapatkan pangan untuk dikonsumsi keluarga?
1. Pasar 5. Pasar dan warung
2. Kebun/lahan pertanian sendiri 6. Kebun dan warung
3. Warung/Toko 7. Pasar, kebun dan warung
4. Pasar dan kebun 8. Lainnya………………………
194. Berapa jarak antara rumah ke tempat belanja bahan pangan? .............. Meter
195. Apakah tersedia bahan pangan ditempat ibu belanja?
1. Ya 2. Kadang-kadang 3. Tidak
196. Berapa kali / frekuensi biasanya ibu belanja ditempat yang ibu maksud?
1. Setiap hari 4. Sekali dalam 2 minggu
2. 2-3 kali seminggu 5. Sekali sebulan
3. Sekali seminggu
197. Menurut ibu apakah sulit untuk mendapatkan pangan?
1. Tidak sulit 2. Agak Sulit 3. Sulit
198. Jenis pangan yang dibeli?
[TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak]
a. Sumber Karbohidrat c. Sumber Protein Nabati
b. Sumber Protein Hewani d. Sumber Vitamin dan Mineral
199. Stok bahan pangan? [TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak]
Sumber bahan makanan Stok bahan makanan
Selalu ada Kadang-kadang Tidak ada
a. Makanan Pokok
b. Protein Hewani
c. Protein Nabati
d. Sayur
e. Buah
200. Untuk berapa lama pangan yang dibeli habis untuk dikonsumsi keluarga?
1. Harian 2. Mingguan 3. Bulanan
201. Apakah keluarga punya lahan pertanian?
1. Ada, sebutkan ....................................................................... 2. Tidak ada (Loncat ke nomor 191)
202. Jika ada apakah dimanfaatkan untuk menghasilkan pangan?
1. Ya 2. Tidak
203. Jika ya bagaimana pemanfaatan produk tersebut?
1. Dipakai sendiri
2. Dijual + dipakai sendiri
3. Dijual
204. Berapa kali panen produk pangan tersebut?
1. 3 x setahun 3. 1 x setahun
2. 2 x setahun 4. Tidak tentu, sebutkan …………………………..
205. Apakah keluarga punya peternakan?
1. Ada, sebutkan .......................................................................... 2. Tidak ada
206. Jika ada apakah dimanfaatkan untuk menghasilkan pangan?
1. Ya 2. Tidak
207. Jika ya bagaimana pemanfaatan produk tersebut?
1. Dipakai sendiri
2. Dijual + dipakai sendiri
3. Dijual
208. Berapa kali panen produk pangan tersebut?
1. 3 x setahun 3. 1 x setahun
2. 2 x setahun 4. Tidak tentu, sebutkan …………………………..
 KEPEMILIKAN BARANG DI KELUARGA
208. Kepemilikan lahan keluarga.

Kepemilikan Lahan Penggunaan Hasil Panen (produksi)

Jenis Lahan Punya Tidak Jual Konsumsi Gab Tidak *)
(1) (0) (1) (2) (3)
Sawah (1)
Ladang (1)
Kebun (1)
Pekarangan (2)
Kolam ikan (2)
Ternak unggas (2)
Total Skor
*) Tidak = ( 1 ) lahan tidak dimanfaatkan/( 2 ) tidak berproduksi/( 3 ) produksi tidak dimanfaatkan

209 Apakah keluarga memiliki benda-benda berikut ini

a. Radio a. ......
b. Televisi b. ......
c. Lemari Pendingin c. ......
d. Kendaraan roda dua d. ......
e. Kendaraan roda empat e. ......
f. Paling tidak satu telepon gengggam f. .......
*) 1 = ada, 0 = tidak
210 Luas Rumah : m2
Jumlah Kamar : ............................
211 Penerangan didalam rumah menggunakan
a. Lampu listrik a. .....
b. Lampu minyak b. .....
*) 1=Ya
212 Apakah rumah memiliki kamar mandi/WC di dalam rumah ? (1 = YA, 0 = Tidak)
a. Jika Tidak, dimanakah anggota keluarga BAB/BAK: (no.134)
b. Jika Tidak dimanakah anggota keluarga mandi : Sungai/MCK Umum/
c. Bentuk jamban (lingkari salah satu): Kakus Empang/ Cubluk / Kimia/ Leher Angsa
213 Apakah rumah keluarga memiliki sumber air sendiri (sumur) ? (1=Ya, 0=Tidak)
a. Jika Ya, amatilah kondisi sumur keluarga (sumur tanah, sumur bor, tertutup, dekat/jauh
dari jamban) ?
b. Jika Tidak, darimanakah sumber air keluarga ? Berapa jauhkah sumber air dari rumah ?
214 Apakah rumah memiliki dapur sendiri ? (1=Ya, 0=Tidak)
a. Jika Ya, bagaimanakah kondisi dapur? (Pengamatan enumerator)
a) Di dalam / Di luar rumah a). ........
b) Menggunakan tungku/ kompor minyak/ kompor gas b). ........
c) Lain-lain : .................................. c). .........
b. Jika tidak, dimana keluarga mengolah makanan? *) 1=Ya
..........................................
215 Apakah keluarga ikut dalam Program Keluarga Harapan:
a.Ya
b.Tidak
216 Apakah keluarga mendapatkan bantuan Beras Miskin (Raskin) dalam 6 bulan terakhir
a.Ya
b.Tidak
Recall 2x24 jam
Nama Responden : ………………………… Enumerator : …………………….
Umur : ……. Bulan Hari/Tgl.Wawancara : …………………….
Alamat : …………………………….

Waktu Jenis makanan Bahan makanan URT Gram

FFQ Semi-Kuantitatif

Nama Responden : ………………………… Enumerator : …………………….

Umur : ……. Bulan Hari/Tgl. Wawancara : …………………….
Alamat : …………………………….

No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI

Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
I. ASI

II. Protein Hewani :

Ikan Laut Segar :
- goreng
- balado
- gulai/santan
- rebus/asam padeh
- bakar
-lain-lain:

Ikan Tuna/Tongkol :
- goreng
- balado
- gulai/santan
- rebus/asam padeh
-lain-lain:

Ikan Laut lainnya :

- goreng
- balado
- gulai/santan
-lain-lain:

Ikan Air Tawar :

- goreng
- balado
- gulai/santan
- rebus/asam padeh
-lain-lain:

Ikan Asin :
- tumis
- balado
- gulai/santan
- lain-lain :

Ikan Teri :
- tumis
- balado
- gulai/santan
- lain-lain :
No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI
Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
Udang :
- tumis
- goreng/ balado
- gulai
- lain-lain :

Telur :
- goreng balado
- dadar/mata sapi
- gulai/santan
- rebus
- lain-lain :

Telur Puyuh :
- sop
- tumis

Ayam :
- goreng
- balado
- gulai/santan
- rebus/sup
- bakar
- rendang
- lain-lain :

Daging Sapi :
- goreng
- balado
- gulai/santan
- rebus/sup
- bakar
- rendang
- dendeng
- lain-lain :

Hati Sapi:
- goreng
- balado
- gulai/kalio
- sup
- soto
- rendang
- lain-lain :

Hati Ayam:
- goreng
- balado
- gulai/kalio
- sup
- soto
- rendang
- lain-lain :
No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI
Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
Otak :
- gulai
- lain-lain :

Jerohan/Usus :
- gulai/kalio
- rendang
- lain-lain :

Kepiting :
- goreng
- rebus/sop
- lain-lain :

Kerang-kerangan :
- lokan

Ikan kaleng (sarden)

Kornet (Daging)

III. Protein Nabati :

Tahu :
- goreng
- balado
- tumis
- gulai/santan
- rebus/asam padeh
- lain-lain :

Tempe:
- goreng
- balado
- tumis
- gulai/santan
- rebus/asam padeh
- lain-lain :

Kacang tanah:
- goreng
- balado
- tumis
- rebus
- kacang bogor
- bakar
- lain-lain :

Kacang hijau :
- bubur
- lain-lain :

Kacang Lainnya:
- rebus
- goreng
- rendang/santan
No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI
Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
IV. Sayuran:
Kangkung :
- tumis
- rebus
- gulai/santan

Bayam :
- tumis
- rebus

Daun Singkong :
- rebus
- gulai/santan

Sayuran Lainnya :
- Kol
- Wortel
- Bunga kol
- Terong
- Ketimun
- Salada
- Tomat
- Labu siam
- Sawi
- Toge
- Kacang panjang

V. Buah-buahan:
- Pisang
- Pepaya
- Jeruk
- Mangga
- Nenas
- Rambutan
- Duku/lansek
- Durian
- Apel
- Anggur
- Alpokat
- Pir
- Melon
- Semangka
- Salak
- Jambu air
- Jambu biji/bol
- Sawo
- Nangka
- Buah naga
- lain-lain :
No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI
Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
VI. Sumber karbohidrat :
Beras :
- Nasi

Kentang :
- sup
- rebus
- goreng
- perkedel
- lain-lain :

Jagung :
- rebus
- goreng

Mie :
- rebus
- goreng

Roti Tawar
- roti + mentega
- roti + selei
- roti + selei + mentega

Singkong :
- rebus
- goreng

Ubi Jalar :
- rebus
- goreng

Lainnya :
- Sagu
- Talas

Tepung :
- Tepung Beras
- Tepung Ketan
- Tepung Terigu
- Lain-lain :

VII. Susu dan olahannya

- Full cream
- Rendah lemak (skim)
- Susu kental manis
- Susu segar
- Yoghurt
- Keju
- lain-lain :
No. NAMA BAHAN MAKANAN FREKUENSI PORSI
Hari Minggu Bulan kali/ URT* Gram g/hari
hari
VIII. Minuman :
Teh :
- Manis
- Telur
- Es/tawar

Kopi :
- Kopi dengan gula
- Kopi susu

Air putih

Jus :
- Jeruk
- Jus buah lain :

Minuman Lainnya:
- Sirup
- Coca cola/Sprite

IX. Serba-serbi dan Snack :

- Agar-agar
- Coklat
- Gula pasir
- Gula aren/jawa
- Nasi goreng
- Sate ayam
- Sate daging
- Lontong
- Kentan/pulut
- Tape
- Lemper
- Lemang
- Tape singkong
- Kerupuk ubi
- Nagasari
- Pisang goreng
- Bakwan
- Risoles
- Biskuit
- Gado-gado
- Pecal
- Mie Bakso
- Martabak
- Pangsit
- Kue bolu coklat
- Cake
- Es krim

X. Fast Food
Burger
Ayam Kentucky
Kentang Kentucky
 Catatan: * URT=ukuran rumah tangga

Catatan:
Makanan khas daerah:

2.5 Kewajiban Mahasiswa KKN


Selama mengikuti KKN, mahasiswa Unand memiliki kewajiban dan larangan yang wajib dipatuhi.
Kewajiban mahasiswa KKN adalah:
1. Menggunakan jaket almamater setiap pelaksanaan kegiatan KKN-PPM
2. Mengikuti seluruh kegiatan KKN-PPM sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
3. Menetap di lokasi KKN-PPM dan tidak diperkenankan meninggalkan lokasi tanpa izin
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL), kecuali untuk keperluan sangat mendesak seperti
memerlukan perawatan medis karena sakit, adanya anggota keluarga kandung yang
tertimpa musibah, mengikuti kompetisi yang diadakan oleh DIKTI
4. Melaksanakan tugas-tugas KKN PPM dengan penuh rasa tanggung jawab dan dedikasi
tinggi
5. Menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di lokasi KKN-PPM
6. Membina silaturrahmi dengan sesama mahasiswa, masyarakat, pemerintahan
nagari/desa, instansi/ dinas pemerintah dan pihak-pihak terkait
7. Menjaga seluruh barang/harta pribadi yang dibawa ke lokasi menjadi tanggung jawab
masing-masing mahasiswa
8. Mengisi logbook dan absensi tiap hari serta menyerahkanlaporan akhir dan dokumen
lainnya tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Logbook harus ditanda
tangani oleh mahasiswa dan kepala jorong serta Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
9. Setiap Nagari/Desa wajib membuat Profil Nagari sesuai dengan format yang telah
disediakan oleh PU-KKN







Mahasiswa KKN Unand dilarang untuk:
1. Melakukan perbuatan dan kegiatan yang melanggar hukum, adat istiadat setempat dan
norma agama
2. Melakukan kegiatan politik praktis, unjuk rasam ikut serta dalam Pilkada/Pilnag/Pilkades
baik secara langsung maupun tidak langsung
3. Membawa/menggunakan kendaraan roda empat (mobil) dan atau barang mewah lainnya
kecuali pada waktu penghantaran dan penjemputan
4. Membawa keluarga atau teman ikut menginap di lokasi KKN-PPM
5. Meninggalkan lokasi KKN-PPM tanpa seizin Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

Sanksi bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib:
1. Jenis penggaran dan bentuk sanksi yang diberikan akan dirumuskan dan ditetapkan oleh
komisi disiplin KKN-PPM Universitas Andalas yang dibentuk berdasarkan kasus yang ada
2. Komisi disiplin ini berkumlah 5 (lima) orang yang terdiri dari unsur pimpinan PU-KKN
Universitas Andalas sebanyak 2 (dua) orang dan unsur Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
sebanyak 3 (tiga) orang
3. Pelanggaran ringan. Untuk pelanggaran ringan, sanksi yang diberikan dalam bentuk
pengurangan poin atau nilai lapangan.
4. Pelanggaran sedang. Untuk pelanggaran sedang, sanksi yang diberikan dalam bentuk
penurunan nilai akhir (nilai huruf) satu tingkat atau lebih dari nilai akhir yang diperoleh.
Misalnya dari A ke A- atau A ke B+ dst
5. Pelanggaran berat. Untuk pelanggaran berat, sanksi yang diberikan dalam bentuk
diskualifikasi terhadap keikutsertaan dalam KKN-PPM. Adapun contoh pelanggaran berat
diantaranya meninggalkan lokasi KKN-PPM tanpat izin atau izin sakit melebihi 7 hari atau
izin melihat keluarga sakit/meninggal melebihi 2 hari. khusus untuk kegiatan wajib yang
tidak dilaksnakan diantaranya kegiatan utama (A) dan kegiatan tambahan (c) (adat
istiadat dan budaya lokal) maka nilai mahasiswa bersangkutan dinyatakan tidak lulus (E)

2.6 Dosen Pembimbing Lapangan


Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) adalah staf pengajar Universitas Andalas yang ditunjuk untuk
membimbing satu kelompok mahasiswa KKN selama pelaksanaan KKN berlangsung. DPL
melakukan survei lokasi, penghantaran, supervisi dan penjemputan mahasiswa ked an dari lokasi
KKN. Khusus untuk KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat, peran DPL adalah
sebagai berikut:
1. Berkewajiban untuk memastikan bahwa kegiatan survei berjalan lancar
2. Memberikan saran apabila mahasiswa menemui kendala selama melakukan survei
3. Memfasilitasi koordinasi yang dilakukan oleh kelompok KKN dengan wali nagari dan
kepala puskesmas atau memberi saran apabila mahasiswa menemui kendala


2.7 Penilaian


KKN Unand Tematik Stunting memiliki sistem penilaian yang sama dengan KKN reguler. Kriteria
penilaian adalah:
1. Output kegiatan dinilai dengan lengkapnya kuesioner yang diisi dan kelompok telah
menyelesaikan survei di sleuruh rumah tangga yang memiliki balita.
2. Evaluasi proses belajar dilakukan dengan meliputi pengetahuan, keterampilan dan sikap.
3. Pada akhir pelaksanaan KKN, DPL KKN dan wali nagari memberi penilaian kelompok dan
individu setiap mahasiswa yang dibimbing










2.8 Format Laporan


Laporan KKN Unand Tematik Stunting di Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2019 mencakup:

BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB II Profil Nagari
BAB III Pelaksanaan Survei
3.1 Waktu dan Tempat Survei
3.2 Populasi Balita
3.3 Pihak yang Terlibat
3.4 Kendala dan Solusi
BAB IV Penutup