Berikut contoh lembar asesmen dan telah diisi hasil observasi dan wawancara.

(isi bukan yang sebenarnya).

Tabel 01. Lembar Asesmen Peserta Didik Autis

RAHASIA
LEMBAR ASESMEN

Nama : Naufal (nama peserta didik) (L/P)

Tanggal Lahir : 19 Maret 2010 Umur : 6 Tahun
Tanggal Asesmen : 29 Maret 2016
WAWANCARA
 ........(Nama peserta didik) belum bisa bicara.
 Suka menarik tangan ibunya.
 Kadang mengamuk kalau tidak dipenuhi keinginannya
HAL-HAL YANG  …...... suka berlari-larian dan suka manjat-manjat
DISAMPAIKAN  Senang menonton TV. Terutama iklan TV
ORANG TUA  Belum mengetahui benda di sekitarnya
 Suka menggigit benda dan baju
 Belum bisa bermain dengan teman sebayanya. Suka
menghindar.
 Suka mengompol
TES DAN OBSERVASI
 Belum focus
 Duduk sebentar, lalu berdiri
 Suka main sendiri
PERILAKU  Berlari-lari di ruangan.
 Seringkali menggigit-gigit baju.
 Seringkali mengulang-ulang kegiatan, mondar-mandir, manjat
berulang-ulang.
 Hanya dapat memahami perintah sederhana duduk dan larangan
tidak.
 Ketika dipanggil namanya, terkadang mau menoleh
 Dapat meminta sesuatu dengan menarik-narik tangan guru
KOMUNIKASI DAN  Kalau minta buang air menarik tangan
BAHASA  Peserta didik mengenal beberapa benda saja: bola, mobil-
mobilan
 Belum mengenali diri dan keluarganya
 Suka menceracau (tidak jelas)
 Belum mengerti konsep meniru.
 Belum tahu konsep menyamakan gambar
  Bersedia menghampiri guru jika ada maunya.
 Dapat main bola meski hanya beberapa saat (menendang bola
INTERAKSI SOSIAL dan lempar tangkap bola).
 Belum dapat bermain dengan teman sebayanya. Semaunya
sendiri.

 Seringkali memanjat
 Suka menggiggit-gigit baju
 Suka manjat-manjat (prosotan)
SENSORI  Suka naik titian
 Menolak menggunakan lem

 Meronce, terkadang dibuang-buang.

 Dapat mencoret bebas. Pegang pensil dengan menggenggam
 Pasang puzlle 1 keping masih diarahkan
 Dapat melempat bola, tapi tak terarah
MOTORIK  Belum dapat melempar bola secara tepat dan terarah. Jarak 1-2
meter.
 Dapat melompat, tetapi mengalami kesulitan melompat secara
aturan.
ASPEK  Pengenalan angka, bentuk, warna, huruf masih kesulitan.
PERKEMBANGAN (Akademik)
LAINNYA  Emosi: kadang suka marah.

....... sudah usia 6 tahun. Kondisi perilaku, komunikasi dan

bahasa serta interaksi sosialnya sangat terlambat. Problem
KESIMPULAN sensori yakni menyukai kegiatan yang memanjat, menolak benda
yang lembek (lem). cenderung menghindari kegiatan bersama
teman.

....... membutuhkan program-program yang sangat mendasar

.........................
Asesor