Blangko Administrasi TA 2017 AAU PDF
Blangko Administrasi TA 2017 AAU PDF
KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................
Kepandaian istimewa :
................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2
KELUARGA :
5. Saudara :
Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
3
Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
4
Lain- Lain:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI
Nama : ..........................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Calon siswa : ..........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20 . .
Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali : ........... 6000
....................
2. Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)
Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
pendidikan pertama
Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .
Materai
6000
....................... .......................
Nama : ..........................................
Tempat, tgl lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :....... 6000
....................
3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .
SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI
Nama : .......................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : ....................................... .
Agama : .......................................
Alamat : .......................................
Nama : .......................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : .......................................
No. pendaftaran : .......................................
Alamat : .......................................
Calon siswa : .......................................
Yang Menyatakan
Materai
6000
Saksi-saksi :
....................
1. Ketua RT : ............
2. Lurah/Kepala Desa: . . . . . . . . . . . .
SURAT KUASA KHUSUS/PERWALIAN
Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ...................................
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah
memberi kuasa khusus kepada:
Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................
Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pendidikan : ....................................
Alamat : ....................................
Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20 . .
Meterai
6000
.................... ....................
Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa
..................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA
DATA PRIBADI
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar
Catatan : .....................
1. Tulis dengan huruf balok/kapital.
2. Lingkari yang sesuai. *)
3. NS : Nilai Sekolah.
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA
Catatan:
1. Legalisir harus ada tanggal dan nomor agenda
2. Pengisian formulir dengan tinta biru