Prof. Herkutanto-RCA 2016 TRAINING PDF
Prof. Herkutanto-RCA 2016 TRAINING PDF
Mengenal
instrumen2
Patient Safety
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening
48 jam
Grading risiko
Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya
Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi
REFERENSI
21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions
5: Identify Contributing Process Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Proximate and Underlying Causes
17: Implement the Improvement Plan
8: Design and Implement Immediate
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success
The Root Causes
19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider
20: Take Additional Action
Their Interrelationships
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results
1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
4. BILAMANA ….. ?
Perumusan masalah yang lengkap
1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont…
Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
Praktek Problem solving
yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam
Cont…..
KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)
2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH
What else
WHAT What if …
Why not
WHY What if …
Incident
KTD
Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:
Contoh:
3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH
PRIMARY
EFFECT
Primary Effect (PE) 1
EVENT
Incident
KENYATAANNYA KTD
PERBEDAAN PE
GAP
SEHARUSNYA
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
• Analisis komparatif
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH
AKSI
AKIBAT
KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi
c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
Kondisi Majemuk
• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT
PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh
bukti2
Penyebab Ganda
Korek api
Dipantik AKSI
KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR
Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
53
DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH
High
Dog Fence Child
BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi
1. …
2. …
Dog Child
3. …
ACCIDENT
BARRIER
1. …
2. …
Dog 3. … Child
PERUMUSAN MASALAH
Hazard Barrier
Target
1. …
2. … Child
Dog
3. …
6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH
7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH
1 Rumusan Masalah
Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP
Penanggulangan
5
Risiko
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis