09.panduan Indikator Mutu Unit

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel
peningkatan mutu yang penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan
perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk
kepuasan dari konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
1
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur
yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit yang
disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit
secara nyata.
B. Tujuan
Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap
unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien RSI Siti Hajar Sidoarjo.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai
dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
C. Pengertian
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut
beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.
1. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah
2
variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang
ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang
maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga
jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan
ukuran yang jelas.
2. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan
standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya,
prosesnya maupun outputnya.
3. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau
standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit.
4. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring
3
dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator
mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
5. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap
penyakit pasien (kepentingan klinis).
6. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien.
Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut
Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai
sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang
ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/
target.
7. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk
menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/
insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
8. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit
rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data,
4
periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
9. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis,
dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
10. Definisi Operasional

Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
11. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
indikator.
12. Periode Analisa

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
13. Numerator/ Pembilang

Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
14. Denumerator/ Penyebut

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
15. Sumber Data

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
16. Standar/ Target
5
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau
patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar
yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber
benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menuju kebaikan.
17. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
18. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut
6
BAB II
TATA LAKSANA
A. Ruang Lingkup
1. Penyusunan Indikator Mutu Unit
Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
a. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite
mutu.
b. Pengradingan prioritas indikator mutu dari masing – masing unit
c. Penetapan prioritas judul indikator mutu unit
2. Jenis Indikator Mutu Unit

a. Indikator Area Klinis, terdiri atas 14 indikator mutu unit
b. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 26 indikator mutu unit
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien 6 indikator mutu unit
d. Total indikator mutu unit seluruhnya adalah 46 indikator mutu
3. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
INDIKATOR MUTU UNIT
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

KOD AREA NO. JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT BAGIAN/ PJ
E INDIKATOR
IAK 1 Assesmen Pasien 1 Pelaksanaan Inisial Asessment Kabag.
Keperawatan Keperawatan
2 Kelengkapan Pengkajian Awal Medis dan Kepala Instalasi
Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap Gawat Darurat
di Instalasi Gawat Darurat
3 Kelengkapan Informed Consent tindakan Kabag.
medis segera setelah mendapatkan Keperawatan
penjelasan dari dokter
4 Angka kepatuhan visite preanasthesi pada
operasi elektif
7
IAK 2 Pelayanan 5 Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Kepala Instalasi
Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
IAK 3 Pelayanan 6 Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan Kepala Instalasi
Radiologi & Foto Radiologi
Diagnostic
Imaging
IAK 4 Prosedur Bedah 7 Kelengkapan laporan operasi Kepala Unit
Kamar Operasi
IAK 5 Penggunaan 8 Pasien baru TB Rawat Jalan yang Kepala Unit
Antibiotika dan ditangani dengan strategi DOTS Rawat Jalan
Obat Lainya
IAK 6 Kesalahan Medis 9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, Tim Patient
dan KNC dan KPC Safety
IAK 7 Anesthesi dan 10 Kelengkapan Informed Consent anastesi Kepala Unit
Penggunaan Anastesi
Sedasi
IAK 8 Penggunaan 11 Kejadian Reaksi Tranfusi Kepala Instalasi
darah dan Laboratorium
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, isi 12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Kepala Unit
dan penggunaan Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam TPPRI
catatan medik waktu ≤ 10 Menit
IAK 10 Pencegahan dan 13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi PPI
kontrol infeksi 14 Kepatuhan petugas kesehatan dalam Kepala Bag.
melakukan pemilahan antara sampah Umum
medis dan non medis.
Total Indikator Mutu Unit Area Klinis 14
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 Pengadaan rutin 1 Persentase Tidak Terealisasinya Kepala Instalasi

peralatan Pengadaan Obat Sesuai Perencanaan Farmasi
kesehatan dan Kebutuhan Farmasi
obat untuk
memenuhi Keb.
Pasien
IAM 2 Pelaporan yang 2 Ketepatan waktu dan kelengkapan Kepala Bagian
diwajibkan oleh penyajian laporan keuangan Keuangan
peraturan per 3 Waktu penyerahan laporan indicator mutu PMRS
Undang- dari unit ke Tim PMKP
undangan
(dipantau oleh
sekretariatan)
IAM 3 Manajemen 4 Kemampuan menangani BBLR 1500 – Kabag.
Resiko 2500 gram Keperawatan
5 Angka Kematian Ibu Melahirkan Kabag.
Keperawatan
6 Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam Tim Patient
Safety
8
IAM 4 Manajemen 7 Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Kabag. Umum
penggunaan Bagian pengguna layanan Loundry dalam
sumber daya melakukan pemilahan linen kotor dan linen
bernoda.
8 Kepatuhan perawat dalam melakukan Kabag.
management nyeri selama pasien dirawat Keperawatan
9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan Kabag
berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan Kesekertariatan &
setelah didisposisis oleh direktur dalam waktu HRD
≤ 3 hari
10 Respon time petugas tehnik elektromedis Kabag. Umum
dalam menanggapi laporan kerusakan alat.
11 Terlaksananya proses penghapusan arsip SIM
sesuai waktu yang ditetapkan
12 Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam Kabag. Medik
medik rawat inap (retrieval) oleh petugas
rekam medik, yang di pinjam oleh bagian/unit
lain dalam waktu ≤ 15 mnt
13 Ketepatan entry data billing pelayanan SIM
Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan
14 Angka pemenuhan pelayanan transportasi Kabag. Umum
sesuai dengan jadwal kebutuhan.
IAM 5 Harapan dan 15 Tingkat kepuasan pasien / keluarga Kabag
kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD Kesekertariatan &
dan keluarga HRD
16 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Kepala Instalasi
dan Non Racikan Di Instalasi Rawat Jalan Farmasi
1 dan 2
17 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh Kabag. Umum
pasien
18 Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Kepala Unit
Spesialis Sesuai Dengan Jadwal Praktik Rawat Jalan
19 Rata – Rata pasien kembali ke perawatan Kepala Unit ICU
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
IAM 6 Harapan dan 20 Tingkat Kepuasan dokter Kabag
kepuasan Kesekertariatan &
pegawai HRD
IAM 7 Demografi Pasien 21 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan Marketing
dan Diagnostik rawat inap rumah sakit islam siti hajar di
Klinik dalam wilayah kabupaten Sidoarjo
IAM 8 Manajemen 22 Ketidaksesuaian pengadaan barang Kabag. Keuangan
Keuangan inventaris dengan APB (Anggaran
pendapatan belanja)
23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian Kabag Keuangan
form kaim pada pasien rawat jalan
tanggungan
24 Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Kabag Keuangan
Pasien Pulang Rawat Inap Tanggungan
Asuransi
9
IAM 9 Pencegahan dan 25 Tempat tidur dengan pengaman Kabag.
Pengendalian Keperawatan
peristiwa yang 26 Respon Time pelayanan security dalam Kabag.
membahayakan menanggapi laporan kejadian Kesekertariatan &
keselamatan HRD
pasien, keluarga
pasien dan staf.
Total Indikator Mutu Unit Area Manajemen 26
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Proses 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan Tim Patient

Identifikasi pentingnya penggunaan gelang identitas Safety
pasien dg benar pada pasien baru Rawat Inap
SKP 2 Meningkatkan 2 Penggunan metode SBAR saat Tim Patient
Komunikasi menerima telpon Safety
yang efektif
SKP 3 Meningkatkan 3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert Tim Patient
Keamanan Obat Safety
yang perlu
diwaspadai
SKP 4 Memastikan 4 Tidak ada kejadian salah lokasi, Tim Patient
lokasi prosedur dan pasien pada tindakan operasi Safety
pembedahan
yang
benar,prosedur
yang benar dan
pada pasien yang
benar.
SKP 5 Mengurangi 5 Angka Dekubitus nosocomial PPI
resiko infeksi
akibat pelayanan
kesehatan
SKP 6 Mengurangi 6 Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Tim Patient
resiko cidera Jatuh/Stiker Kuning Safety
akibat jatuh.
Total Indikator Mutu Unit Sasaran Keselamatan Pasien 6
4. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi
mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode
analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar,
penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwiharsih)
5. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
10
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang
ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki
oleh populasi tersebut.
3. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan
yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan
adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada
penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah
kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya
akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat
Menentukan jumlah sample :
a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
6. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait
dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain
dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
7. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1
(satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.
11
8. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
9. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
10. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme
yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai
hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar
pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data atau informasi
yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
1. Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2. Jika sampel 17-160, maka minimal sampel 16 % atau 10%
3. Jika sampel 161 – 480, maka sampel 10%
4. Jika sampel > 480, maka sampel 48.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu:
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data
oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal
maupun eksternal
3) Validasi data dilakukan saat:
a) Implementasi pengukuran proses baru
b) Publikasi data
c) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang
tidak diketahui
e) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil
data yang diambil oleh orang kedua.
5) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua
12
bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang
berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus
akurasi :
Jumlah Temuan
----------------- x 100%
Total sampel
a) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 %

b) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan
corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit
terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses
pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data
dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action
sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data
tersebut yang ditentukan oleh Direktur.
8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistic deskriptif.
9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action
kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai
dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi
pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data.
11. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap
kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada
Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan
menggunakan format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit
terkait.
13
a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 3(satu) bulan
b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun
12. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil
sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi
sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah
untuk mengukur hasil akhir.
13. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau

Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun
rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan
unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan
kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas,
mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
14. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media

Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian
indikator mutu yang telah didapat.
15. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut
Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis,
penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu
terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan,
dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum
(Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator
14
mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari
target € diterima € dikomunikasikan € upaya perbaikan (Pancheon,
2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan
pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan
umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam
suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA
( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari
penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan
pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara
terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan
mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan
sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSI Siti Hajar Sidoarjo
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang
dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian
tersebut menggunakan internal database
15
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data
base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan
menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk
dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai
dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan
pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek
yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar
sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang
berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
16. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan
setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan
indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian
dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun
dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS
16
kepada BPMNU
B. TATA LAKSANA
1. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian
dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas
(Rawat inap, Farmasi,IGD, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada
unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone
(Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah
sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu
terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RSI SITI HAJAR SIDOARJO
UNIT : ……………………………………..
Judul Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar Pemikiran /Literatur
Definisi Operasional
Kriteria (Inklusi & Eksklusi)
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
17
Denumerator
Formula
Target Pengukuran Indikator
Sumber data
Target Sampel /Tempat
Pengambilan Data
Metodologi Pengumpulan Data
Pengumpul Data
Frekuensi Penilaian Data
Periode Waktu Pelaporan
Rencana Analisa
Rencana Penyebaran Hasil Data
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

(unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(Sumber: dr. Luwiharsi)
2. Kamus /Profil Indikator Mutu Unit (Terlampir)
3. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
4. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
a. Formulir sensus harian, disebut form A
b. Formulir laporan bulanan , disebut form B
c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut
form C
d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu, disebut form D
e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi)
komite mutu, disebut form E .
5. Petunjuk Pengisian
a. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
b. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah
Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan
18
dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
c. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh
Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan
pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah
diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada
komite mutu.
d. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan
rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari
formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berikutnya.
e. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya,
dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh
komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
f. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai
tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya
tanggal 18 bulan berikutnya.
BAB III
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti

adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu
pelayanan pada setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
19
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian
(form A), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang
ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit
lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu
(Form C) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau BPMNU)
BAB IV
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah

sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah
sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self
assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan
keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan
datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan
mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan
20
dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar
rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu
indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin
unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat
harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.
LAMPIRAN 1 . FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
21
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ………
( Misal kelengkapan pengkajian awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/
Asesmen Pasien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : ………
Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan 128),
Jika 320 – 639 ( 20% total populasi),
Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),
Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator

Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
SIDOARJO, ……………………….2015
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggungjawab Kepala Bagian/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
(................................................) (................................................)
22
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/Kabag/Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS

NAMA UNIT :
INDIKATOR SASARAN MUTU :
AREA :
NUMERATOR :
DENUMERATOR :
FORMULA :
TARGET :
HASIL INDIKATOR UNIT :
KESIMPULAN :
ANALISA
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Target tercapai
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….……
...................................................................................................................................
Sidoarjo, ………………2015
Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu
(ketua/sekretaris
(……………………..) (………………………….)
23
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Unit :
…...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih
Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
Keterangan :
JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Sidoarjo, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
(.......................................) (.......................................)
24
FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien

*
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih
Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
Keterangan :
JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Sidoarjo, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua /sekertaris/anggota)
(.......................................) (.......................................)
25
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN
(MONITORING DAN EVALUASI)
DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Nama Indikator Utama : ..………………..............................................

Area : (Klinis/Manajerial/SKP)
* Pilih Salah Satu
No Jenis Indikator Nilai Pencapaian Waktu Gap Tindak Unit Verifikator

Layanan sekarang pemantauan Analisis Lanjut Penanggung Komite Mutu
pencapaian jawab
1 2 3 4 5 Unit Nama TTD Nama TTD
1) IGD Assesmen 75% 50% √ Blm Sosiali- IGD Dr. Yeni Sri
awal pasien sosialisasi sasi Untari
2)
3)
4)
5)
6)
LAMPIRAN 2 PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Area indikator : Asesment pasien
a. Judul Indikator Mutu : Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan
1. Judul Indikakator Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan

2. Program Mutu
3. Dimensi Efektivitas Kelayakan
Efisiensi Ketersediaan
Manfaat √ Kesinambungan
√ Keselamatan √ Ketepatan waktu
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam
melakukan pengkajian atau asessment pada saat pasien masuk Rumah
Sakit
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan asessment
dalam 24 jam
5. Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS
Literatur
6. Definisi 1. Asessment keperawatan terhadap pasien baru adalah penilaian yang
dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk memastikan bahwa asuhan
keperawatan yang dilakukan tepat bagi pasien ,kriteria asesment awal
keperawatan lengkap :
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosa Keperawatan
2. 5. Pentalaksanaan / perencanaan pelayanan Askep
3. 6. Tanggal/ Jam
4. 7. Tanda tangan perawat dan nama terang
7. kriteria Inklusi : Seluruh lembar asessment keperawatan pada pasien baru RI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam
8. Type Indikator √ Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator Rate based √ Presentasi Lainnya
10. Numerator Jumlah asessment keperawatan pada pasien baru rawat inap yang
lengkap dalam waktu 24 jam
11. Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
12. Cara pengukuran ∑ Asessment keperawatan pada pasien baru rawat inap
yang lengkap dalam waktu 24 jam
-------------------------------------------------------------- x 100%
∑ Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
13. Target pengukuran 100 %
indikator
14. Sumber data √ Medical record Sistem pelaporan Lainnya
Catatan data Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
ukuran 320 – 639 (20% total populasi)
Sampel (n) √ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
< 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
16. Tempat pengambilan Unit Paviliun
data
17. Metodologi √ Retrospektif concurent
Pengumpulan data
18. Pengumpulan data Staf Paviliun
19. Frekwensi penilaian data √ Harian Tribulan Kwartal Lainnya
20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan Tribulan Kwartal lainnya
b. Judul Indikator Mutu : Kelengkapan Pengkajian Awal Medis dan

Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat
1 Judul Indikator Pengkajian awal medis dan keperawatan yang lengkap

terhadap pasien rawat inap di Instalasi Gawat Darurat
2 Program Keselamatan pasien ( patient safety )
3 Dimensi Mutu keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Pelayanan Gawat Darurat yang didokumentasikan dalam
rekam medis awal secara lengkap dan bekesinambungan
dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat
5 Definisi Pelayanan Life saving adalah pelayanan kedokteran yang
dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera untuk
menyelamatkan
TRIASE ESI (EMERGENCY SEVERITY INDEX ) adalah
konsep baru triase yang menggunakan 5 level dalam
mengklasifikasikan pasien di Instalasi Gawat Darurat
ESI Level 1 : Kondisi hemodinamik tidak stabil dengan
penyulit ABC dan mebutuhkan tindakan segera
ESI Level 2 : Resiko tinggi untuk terjadinya kehilangan
nyawa dan kerusakan organ secara permanen dan /
hemodinamik tidak stabil tanpa penyulit ABC
ESI LEVEL 3 : Hemodinamik stabil, membutuhkan
pemanfaatan sumber daya > 1 selama evaluasi
ESI LEVEL 4 : Hemodinamik stabil dan membutuhkan
pemanfaatan 1 sumber daya selama evaluasi
ESI LEVEL 5 : Hemodinamik stabil tanpa membutuhkan
pemanfaatan sumber daya
Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tergolong dalam
ESI 1 hingga ESI 3.
Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam waktu
24 jam sejak pasien dirawat oleh dokter dan perawat
Pengkajian awal keperawatan yang lengkap adalah
pengisian form pengkajian awal sesuai dengan checklist;
pengkajian alergi dan reaksinya;alasan pasien masuk rumah
sakit; riwayat kesehatan/pengobatan/perawatan sebelumnya.
Riwayat Psikososial (status : psikologis, mental, dn sosial );
pemeriksaan fisik ( tanda-tada vital, gastrointestinal,
neurosensori, eliminasi , obstetrik, dan ginekologi, kulit dan
kelamin); penapisan/skrining gizi : status fungsional;resiko
cedera/jatuh;penapisan/skrining nyeri; kebutuhan
edukasi;perencanaan pulang;masalah keperawatan
Pengkajian awal medis yang lengkap adalah pengisian data
pasien yang terdiri dari : Keluhan Utama : Riwayat penyakit
sekarang;riwayat penyakit dahulu;riwayat penyakit dalam
keluarga;riwayat pekerjaan;riwayat pekerjaan;riwayat
perkawinan, obstetri,imunisasi dan tumbuh
kembang;pemeriksaan fisik;pemeriksaan penunjang;
Pasien Rawat Inap adalah pasien yang baru masuk rawat
inap di RS melalui Instalasi Gawat Darurat, baik baru pertama
opname atau opname ulang .
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien rawat inap yang tergolong Gawat Darurat (ESI 1

sampai ESI 3), yang mendapatkan tindakan life saving dan
didokumentasikan didalam status rekam medis sebagai
pengkajian awal medis dan keperawatan yang lengkap.
b. Eksklusi Pasien rawat inap yang tidak tergolong Gawat Darurat (ESI 4
sampai 5, dan DOA)
7 Tipe Indikator Proses dan outcomes
8 Jenis Indikator Prosentase
9 Numerator Jumlah kumulatif pengkajian awal medis dan keperawatan
yang lengkap pasien Gawat Darurat yang mendapat
pertolongan life saving di Instalasi Gawat Darurat
10 Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang tergolong pasien Gawat
darurat di Instalasi Gawat Darurat
11 Cara Pengukuran/Formula Jumlah kumulatif pengkajian awal medis dan keperarwatan
yang lengkap pasien Gawat Darurat yang mendapat
pertolongan life saving di Instalasi Gawat Darurat / Jumlah
total Pasien rawat Inap yang tergolong Gawat Darurat Di
Instalasi Gawat Darurat X 100%
12 Standar Pengukuran/Target 100%
Pengukuran Indikator Dan
Atau Ambang Batas
13 Sumber Data Sumber data rekam medis
14 Tempat pengambilan data Instalasi Gawat Darurat
15 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
16 Pengumpul Data Kaur IGD
17 Frekuensi Penilaian Data Bulanan
18 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
c. Judul Indikator : Kelengkapan Informed Consent tindakan medis setelah

mendapatkan penjelasan dari dokter
1. Judul Indikakator Kelengkapan Informed Consent tindakan medis setelah
mendapatkan penjelasan dari dokter
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Efektivitas □ Kelayakan
□ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Manfaat □ Kesinambungan
√ Keselamatan □ Ketepatan waktu
4. Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
informed consent tindakan medis
Literatur
6. Definisi 5. Informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
6. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan dari isi
Informed Consent tindakan medis segera setelah dokter
menjelaskan tentang tindakan medis yang akan dilakukan
7. kriteria Inklusi : Seluruh informed Consent tindakan medis yang akan
dilakukan pada pasien
Eksklusi : -
8. Type Indikator □Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □Rate based √ Presentasi □ Lainnya
10. Numerator Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
11. Denominator Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x 100%
Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan

indicator
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Lainnya
□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128),
ukuran □ 320-639 ( 20 % total populasi )
Sampel (n) □ 64- 319 ( jumlah sampel per bulan 64 )
□ < 64 ( jumlah sampel perbulan 100 %)
16. Tempat pengambilan Unit VIP B

data
17. Metodologi √ Retrospektif concurent
Pengumpulan data
18. Pengumpulan data Staf VIP B
19. Frekwensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
d. Judul Indikator : Angka kepatuhan visite preanasthesi pada operasi elektif
1 Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanasthesi pada operasi elektif

2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ Ketepatan
Waktu
√ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan visite preanasthesi pada operasi
elektif
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan
6 Definisi Visite preanasthesi pada operasi elektif memberikan
informasi yang bersangkutan dan mengurangi kecemasan
dan ketakutan pasien menghadapi operasi.
7 Kriteria Inklusi : seluruh pasien rawat inap yang diacarakan operasi
elektif
Eksklusi : pasien operasi rawat jalan atau IGD
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Rate based √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan visite preanashesi pada
operasi elektif
11 Denominator Jumlah pasien operasi
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan visite pre anastesi
pada operasi elektif
---------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien operasi
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber □ Medical record □ Sistem pelaporan :
√ Catatan data □ Lainnya □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)
sampel (n) : □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data : Unit Kelas 1 & 2

16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf di Unit Kelas 1 & 2
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
2. Area Indikator : Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator : Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1. Judul Indikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

2. Program Mutu
3 Dimensi  Kelayakan √ Efisiensi Ketersediaan Ketepatan
 Kesinambungan Manfaat Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan Ketepatan
Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan
/literature Minimal Rumah Sakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi laboratorium adalah dokter spesialis
patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertasi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta
7. Kriteria Inklusi : Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Rate based √ Persentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam satu bulan
11. Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
12. Cara pengukuran Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
13. Target Pengukuran 100%
Indikator
14 . Sumber Data □ Medical record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlahsampel per bulan 128)
Ukuran sampel □ 320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat □ 64-319 (jumlahsampel per bulan 64)
□ < 64 (jumlahsampel per bulan 100% populasi)
Pengambilan data: Instalasi Laboratorium

16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Staf Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
Data
19. Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
pelaporan
3. Area Indikator : Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Judul Indikator : Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan
1 Judul Indikator Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan foto
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan √ Kompetensi Tehnis □ Ketersediaan
□ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektifitas √
Keselamatan
4 Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan hasil radiodiagnostik
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
5 Definisi Pelaksana ekspertise foto adalah Dokter Spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto/ hasil
pemeriksaan Radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
tercantumnya tanda tangan dokter Spesialis Radiologi pada
lembar pemeriksaan
6 Kriteria Inklusi : Seluruh Pelayanan Foto
Eksklusi : -
7 Type Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
8 Jenis Indikator □ Rate Baset □ Presentase □ Lainnya :
9 Numerator Jumlah ekspertise yang ditandatangani oleh dokter Sp. Radiologi
10 Denuminator Jumlah semua pelayanaan foto
11 Cara Pengukuran Jumlah ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter Sp. rad
------------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah semua ekspertise
12 Target Pengukuran 100 %
Indikator
13 Sumber Data □ Medical record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien
14 Tempat pengambilan Unit Radiologi
data :
15 Metedologi □ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
16 Pengumpulan Data Staf Unit Radiologi
17 Frekuensi penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
Data
18 Periode Waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
pelaporan
4. Area Indikator : Prosedur Bedah

Judul Indikator : Kelengkapan laporan operasi
1 Judul Indikator Kelengkapan laporan operasi
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
melakukan dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan
prosedural
5 Dasar pemikiran / literatur Standart Akreditasi Rumah Sakit
6 Definisi Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi tentang
tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari
awal sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut
7 Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan tindakan di kamar
operasi
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase □ Lainnya
10 Numerator Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam satu
bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan
dalam satu bulan
13 Target Pengukuran Indikator 100 %
14 Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan : □ Catatan data

□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128),
sampel (n) : □ 320-639 ( 20 % total populasi )
□ 64- 319 ( jumlah sampel per bulan 64 )
□ < 64 ( jumlah sampel perbulan 100 %
Tempat pengambilan data : Unit Kamar Operasi

16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurent
data
17 Pengumpulan Data Staf Kamar Operasi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
5. Area Indikator : Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainya

Judul Indikator : Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS
1 Judul Indikator Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi
DOTS
2 Program MDGS
3 Dimensi □ Kelayakan √ Efisiensi
□ Ketersediaan □ Ketepatan Waktu
□ Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB
dengan strategi DOTS
5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO
6 Definisi Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang
menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB Nasional.
Penegakan diagnosis, followup, pengobatan pasien TB harus
melalui pemeriksaan mikroskopis TB, Pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan
standart penanggulangan TB nasional dan semua pasien TB
yang diobati harus dievaluasi secara Kohort sesuai dengan
penanggulangan TB Nasional
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien baru Rawat Jalan dengan TB
yang diterapi dengan strategi DOTS
Eksklusi :Pasien TB lama yang diterapi dengan
strategi DOTS di rawat jalan
10 Numerator ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
11 Denominator ∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan
12 Cara Pengukuran ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
-------------------------------------------------------- x 100 %
∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data
□ Lainnya :□ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128),
√ < 64 ( jumlah sampel perbulan 100 %)
Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan

16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul data Staf rawat jalan
19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC

Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
1. Judul indikator Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □

Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Sentinel, KTD, KNC, dan KPC)
literature
6. Definisi Insiden Keselamatan Pasien :
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable
circumstance
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
2. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No harm incident
Adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cidera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Sentinel Event
Adalah kejadan tak terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
6. Kriteria Inklusi : Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Eksklusi : -
7. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
8. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentase □ Lainnya:
9. Numerator -
10. Denominator -
11. Cara pengukuran Laporan Insiden Keselamatan Pasien

indikator
13. Sumber data □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data □
Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
14. Target sampel dan □ ≥640 ( jumlah sampel perbulan 128 ),
ukuran □ 320 – 639 ( 20 % total populasi )
Sampel ( n ) : □ 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
□ < 64 ( jumlah sampel perbulan 100 % populasi )
Tempat pengambilan Rawat Inap
data
15. Metodologi □ Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
16. Pengumpul data KPRS
17. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal

18. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal
7. Area Indikator : Anesthesi dan Penggunaan Sedasi
Judul Indikator : Kelengkapan Informed Consent anastesi
1 Judul Indikator Kelengkapan Informed Consent anestesi

2 Program Mutu
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
informed consent anestesi
5 Dasar pemikiran / literatur Standart Akreditasi Rumah Sakit
6 Definisi Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
7 Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah
Eksklusi : pasien yang mendapatkan anestesi lokal
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
----------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi
dalam satu bulan

15 Target sample dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128),
Tempat pengambilan data : Unit Kamar Operasi

16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent
data
17 Pengumpulan Data Staf Anestesi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
8. Area Indikator : Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator : Kejadian Reaksi Tranfusi
1. Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

2. Program Klinis
3 Dimensi  Kelayakan Efisiensi Ketersediaan Ketepatan
 Kesinambungan Manfaat √ Keselamatan Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah
5. Dasar pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
/literatur
6. Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentukreaksi alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
7. Kriteria Inklusi : seluruh pasien yang mendapat tranfusi darah
Eksklusi : -
10. Numerator Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
11. Denominator Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dlam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
------------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dlam
satu bulan
13. Target Pengukuran 0%
Indikator
14 . Sumber Data √ Medical record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlahsampel per bulan 128)
√ < 64 (jumlahsampel per bulan 100% populasi)
Pengambilan data: Instalasi Pelayanan Darah

16 Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Instalasi Pelayanan Darah
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan

Data
19 Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
pelaporan
9. Area Indikator : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator : Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat
Inap ≤ 10 Menit
1. Judul indikator Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien

Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan √ Kompetensi Tehnis √

Ketersediaan □ Kesinambungan □ Manfaat
√Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap dalam
Menyediakan Dokumen Rekam Medis
5. Dasar pemikiran / Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan
literature Minimal Rumah Sakit
6. Definisi 1. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen
rekam medis pasien baru/pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat inap.
2. Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis
rawat inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan
surat pengantar MRS sampai rekam medik rawat inap
tersedia dan siap dikirim ke rawat inap dalam waktu ≤
10 Menit
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien yang mendaftar sebagai pasien
rawat inap
Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan
Outcome
9. Jenis indikator √ Rate Base □ Presentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat
inap
12. Cara pengukuran Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit
-------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat
inap
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan
Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)
Sampel ( n ) : □ 64- 319 ( jumlah sampel per bulan 64 )
Tempat Pengambil Data Unit TPPRI

16. Metodologi √ Concurent □ Retrospektif
pengumpulan data
17. Pengumpul data Staf TPPRI
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :

Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
10. Area Indikator : Pencegahan dan kontrol infeksi
a. Judul Indikator : Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
1. Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

2. Program Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit
3. Dimensi mutu □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan Mengetahui kejadian infeksi luka operasi
literatur Pedoman Surveilans Infeksi
6. Definisi operasional Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah
sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari
3 x 24 jam.
7. Kriteria Inklusi : Semua pasien operasi yang dirawat dan control dipoli
rawat jalan RSI Siti Hajar Sidoarjo.
Eksklusi : Seluruh pasien Operasi yang dirawat dan tidak control
di poli rawat jalan RSI Siti Hajar Sidoarjo.
8. Tipe Indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah infeksi luka operasi per bulan.
11. Denominator Jumlah operasi pada bulan tersebut.
12. Cara Pengukuran Jumlah infeksi luka operasi per bulan
-------------------------------------------------- x 100 %
jumlah total operasi pada bulan tersebut
13. Target Pengukuran 0 %
Indikator
14. Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
ukuran sampel (n) □ 320 – 639 ( 20 % total populasi )
□ 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
Tempat pengambilan Rawat Inap dan Rawat Jalan
data
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/ IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Bulanan □ Kuartal □ Lainnya :
Data
19. Periode waktu □ Harian □ Tribulan √ Bulanan □ Kuartal □ Lainnya :
pelaporan
b. Judul Indikator : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan
antara sampah medis dan non medis.
1. Judul indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan

antara sampah medis dan non medis.
2. Program Mutu dan keselamatan pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pemilihan
sampah
Agar pemilihan sampah medis dan non medis dapat dilakukan
dari sumber penghasil sampah
5. Dasar pemikiran / literatur Permenkes 1204 tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit
6. Definisi Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan sampah
yang dilakukan oleh petugas kesehatan diruangan antara
sampah medis dan non medis saat proses pembuangan sampah
di tempat sampah
7. Kriteria Inklusi : Seluruh petugas kesehatan
Eksklusi : -
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara
sampah medis dan non medis
11. Denominator Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey
12. Cara pengukuran Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan
pemilahan antara sampah medis dan non medis
-------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey
13. Target pengukuran indikator 100 %
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 ( jumlah sampel perbulan 128 ),
Sampel ( n ) : □ 320 – 639 ( 20 % total populasi )
□ 64 ( jumlah sampel perbulan 100 % populasi )
Tempat pengambilan data Rawat inap, rawat jalan, IGD, ICU dan Kamar Operasi
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya :Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □ Lainnya : Semesteran
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Area Indikator : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb.
Pasien
Judul Indikator : Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai Perencanaan
Kebutuhan Farmasi
1. Judul indicator Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai

Perencanaan Kebutuhan Farmasi
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan kebutuhan
farmasi
5. Dasar pemikiran / Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
literature tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6. Definisi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi
7. Kriteria Inklusi :Seluruh jenis obat yang ada diperencanaan kebutuhan
farmasi
Eksklusi : Alkes
8. Tipe indicator √ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indicator □ Rate Based √ Persentase
10. Numerator Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
11. Denominator Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
12. Cara pengukuran Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
------------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan
kebutuhan farmasi
13. Target pengukuran < 10 %
indicator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data □
Lainnya: √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
Tempat pengambilan Logistik Farmasi
data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya :Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
2. Area Indikator : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang-undangan

(dipantau oleh sekretariatan)
a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan
1 Judul Indikator Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan

keuangan
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan
6 Definisi Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap dan
tepat waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan berikutnya
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
laporan keuangan
Eksklusi :Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
1 Numerator Jumlah data dari unit yang diserahkan ke akuntansi yang
0 lengkap dan tepat waktu
11 Denominator Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
1 Cara Pengukuran Jumlah data dari unit yang diserahkan ke akuntansi yang
2 lengkap dan tepat waktu
---------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
3
1 Sumber Data Catatan data
4
1 Target sampel dan Ukuran 20
5 sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Akuntansi

1 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
6
1 Pengumpul data Unit Akuntansi

7
1 Frekuensi Penilaian Data Harian
8
1 Periode waktu pelaporan Bulanan
9
b. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP
1. Judul indikator Ketepatan waktu penyerahan laporan indikator mutu dari unit
ke Tim PMKP
2. Program Mutu
√ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan hasil indicator mutu
literatur
6. Definisi Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil
kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap
bulannya
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK, 9
IAM, 6 SKP)
Eksklusi : -
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10
setiap bulannya
11. Denominator Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤
tanggal 10 setiap bulannya
----------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan Bagian PMRS
data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Tim Mutu
3. Area Indikator : Manajemen Resiko

a. Judul Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
1 Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi □ Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □Manfaat
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM,

Sarana dan Prasarana, dan faktor pendukung lain) dalam
menangani BBLR
5 Dasar pemikiran / literatur Standar Pelayanan Minimal Menkes 2008
6 Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan Berat Badan 1500 –
2500 gram
7 Kriteria Inklusi : Seluruh BBLR dengan berat antara 1500 – 2500
gram
Eksklusi :Bayi dengan BB < 1500 Gram
8 TipeIndikator √ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9 JenisIndikator □ Rate based √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator ∑ BBLR 1500 – 2500 gram yang berhasilditangani
11 Denominator ∑Seluruh BBLR 1500 – 2500 gram yang ditangani
12 Cara Pengukuran ∑BBLR 1500 – 2500 gram yang berhasilditangani
----------------------------------------------------------- x 100 %
∑ Seluruh BBLR 1500 – 2500 gram yang ditangani
13 Target Pengukuran 100%
Indikator
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□ Lainnya : survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlahsampel per bulan 128)

sampel (n) : □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlahsampel per bulan 64)
Tempat pengambilan Unit Neonatus

data :
16 Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
Data
17 Pengumpul data StafUnit Neonatus
18 Frekuensi Penilaian Data √Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan: √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
b. Judul Indikator : Angka Kematian Ibu Melahirkan
1. Judul Indikakator Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Program Mutu
3. Dimensi Efektivitas Kelayakan
Efisiensi Ketersediaan
Manfaat √ Kesinambungan
√ Keselamatan √ Ketepatan waktu
4. Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan
Literatur
6. Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan
preeklamsi eklamsi dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan,semua
skala persalinan dan nifas.
Preeklamsi eklamsi merupakan kumpulan dari dua dan tiga tanda
yaitu;
- Tekanan darah selisih >160 mmty san selisih >110 mmty
- Protein uri >5 gr / 24 gr 3 + /4+ p
- Redem tugkai
Eklampsi adalah tanda pre eklampsi yang di sertai kejang atau
penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi penanganan aborsi
persalinan dan nifas yang tidak di tangani dengan tepat oleh px /
penolong
7. kriteria Inklusi : jumlah pasien yang mengalami kematian dengan sebab
pendarahan pre eklampsi, eklampsi sepsis
Eksklusi : -
8. Type Indikator √ Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator Rate based √ Presentasi
10. Numerator ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre eklampsi dan
sepsis
11. Denominator ∑ Pasien persalinan yang pendarahan pre eklampsi / yang sepsis
12. Cara pengukuran Tiap bulan
13. Target pengukuran Pendarahan ≤ 1%
indicator pre eklampsi <30%
14. Sumber data √ Medical record Sistem pelaporan Lainnya
Catatan data Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
ukuran 320 – 639 (20% total populasi)
Sampel (n) √ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
< 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
16. Tempat pengambilan Unit VK/Bersalin
data
17. Metodologi √ Retrospektif Concurent
Pengumpulan data
18. Pengumpulan data Staf Unit VK/Bersalin
19. Frekwensi penilaian √ Harian Tribulan Kwartal Lainnya
data
20. Periode waktu √ Bulanan Tribulan Kwartal lainnya
pelaporan
c. Judul Indikator : Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam
1. Judul indikator Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam

2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
√ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Untuk mencegahh dan menurunkan angka kejadian insiden di
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
5. Dasar pemikiran / literatur Standar Akreditasi RS
6. Definisi Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidk
disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
cidera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
rumah sakit atau asuhan keperawatan
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Eksklusi : -
10. Numerator Total laporan insiden ≤ 2 X 24 Jam
11. Denominator Total pelaporan insiden
12. Cara pengukuran Total laporan insiden ≤ 2 X 24 Jam
--------------------------------------------- x 100 %
Total pelaporan insiden
13. Target pengukuran ≥ 60 %
indikator
√ Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan 128 ),
Tempat pengambilan data Rawat jalan, rawat inap, unit khusus
data
4. Area Indikator : Manajemen penggunaan sumber daya

a. Judul Indikator : Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan
Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda.
1. Judul Indikator Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan
Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen
bernoda.
2. Program Mutu
3 Dimensi √ Kelayakan √ Efisiensi √ Kepatuhan Ketepatan
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap Unit/Bagian
pengguna pelayanan loundry dalam melakukan pemilihan linen
kotor dan linen bernoda, sehingga mempermudah dan mempercepat
proses mencucian dan pengembalian linen bersih
5. Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal Menkes 2008
/literature
6. Definisi Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap
Unit/Bagian pengguna layanan laundry dalam memilah linen kotor
dan linen bernoda sebelum dilakukan pengambilan oleh petugas
laundry.
Linen Kotor adalah linen yang sudah dipakai atau digunakan
Linen Bernoda adalah linen kotor tapi terdapat noda misalnya :
darah bekas operasi, noda BAB pada bayi (meconial), noda bekas
muntahan pasien, dll
7. Kriteria Inklusi : Seluruh unit/bagian pengguna layanan loundry
Eksklusi : Unit/bagian yang tidak menggunakan layanan Loundry
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen
kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
11. Denominator Jumlah Unit/Bagian yang menggunakan layanan Loundry
12. Cara pengukuran Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan
linen kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
---------------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah Unit/Bagian yang menggunakan layanan Loundry
13. Target Pengukuran 100 %
Indikator
14 . Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□ Lainnya : survey □ Laporan Kepuasan pasien
□ < 64 (jumlahsampel per bulan 100% populasi
Pengambilan data: Unit Loundry

16 Metodologi □ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Loundry
Data
pelaporan
b. Judul Indikator : Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien
dirawat
1. Judul indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri

selama pasien dirawat
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan √
Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
keperawatan dalam melakukan management nyeri selama
pasien dirawat
literatur
6. Definisi Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan oleh
perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh nyeri
selama pasien menjalani perawatan /sampai pasien tidak
merasakan/mengeluh nyeri, meliputi :
1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia)
2. Intervensi Farmakologi /Non Farmakologi
3. Rencana Pengkajian /evaluasi ulang
4. Tanda tangan dan nama perawat
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan Nyeri/Mengeluh
Nyeri
Eksklusi :
a. Pasien baru yang meninggal < 24 jam
b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun
10. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh Nyeri
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh
Nyeri
indikator
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data □
Tempat pengambilan data Unit VIP A
data
17. Pengumpul data Staf VIP A
c. Judul Indikator : Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/ bagian oleh
sekertariatan setelah didisposisis oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari
1. Judul indikator Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/ bagian
oleh sekertariatan setelah didisposisis oleh direktur dalam waktu ≤
3 hari
2. Program Mutu
√ Ketepatan waktu □ Kesinamungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
dari unit/ bagian oleh sekertariatan setelah didisposisis oleh
direktur
5. Dasar pemikiran / literatur Standart Prosedur Operasional
6. Definisi Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah
didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan oleh
unit/bagian yang sudah ditanda tangani oleh direksi ke sekertariat
sampai dengan berkas disposisi terkirim ke tiap bagian/unit yang
dituju dalam waktu ≤ 3 hari
7. Kriteria Inklusi : seluruh berkas yang di disposisi kepada direksi
Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada Bagian/
Unit dalam waktu ≤ 3 hari
11. Denominator Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
12. Cara pengukuran Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan
kepada Bagian/ Unit dalam waktu ≤ 3 hari
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah berkas dokumen yang di disposisi
indikator
□ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan data Unit Sekertariat
data
17. Pengumpul data Unit Sekertariat
d. Judul Indikator : Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
1. Judul indikator Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi

laporan kerusakan alat.
2. Program Mutu
√ Ketepatan waktu √ Kesinamungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
5. Dasar pemikiran / Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu yang
dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas
Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak di unit/bagian yang melapor untuk
ditindak lanjuti maksimal dalam waktu ≤ 15 menit harus sudah
ditanggapi.
7. Kriteria Inklusi : Seluruh laporan Kerusakan alat yang dilaporkan
Eksklusi : Kerusakan yang tidak dilaporkan
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam 1
bulan
11. Denominator Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤ 15 menit
dalam 1 bulan
----------------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan
dalam satu bulan
13. Target pengukuran ≥80 %
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □ Lainnya:
□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan Bagian UPS
data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Petugas UPS
18. Frekuensi penilaian √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya :Bulanan
data
19. Periode waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □ Lainnya : Semesteran
pelaporan
e. Judul Indikator : Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan
1. Judul indikator Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang

ditetapkan
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan
√ Manfaat √ Efektifitas □ Keselamatan
√ Efisien
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan proses
penghapusan arsip
5. Dasar pemikiran / Standart Operasional Prosedur
literature
6. Definisi Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang sudah
tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan
Proses penghapusan adalah terlaksanannya proses
penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang sudah
disetujui oleh direktur untuk dilakukan pemusnahan sesuai
waktu yang ditentukan
7. Kriteria Inklusi : seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
Ekslusi : arsip yang sudah waktunya dilakukan proses
penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk
dilakukan proses penghapusan
Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Baset √ Presentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
11. Denominator Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
12. Cara pengukuran Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
----------------------------------------------------------------x 100%
Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
13. Target pengukuran 100%
indikator
Pasien
Tempat pengambilan Ruang Arsip
data
16. Metodologi □ Retrospektif √ Concurent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Staf Arsip
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Tiap 6
Bulan sekali
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Tiap
6 Bulan
f. Judul Indikator : Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medik rawat inap (retrieval)
oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15 mnt
1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medik rawat inap
(retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh
bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15 mnt
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
Tergambarnyan ketepatan pelayanan petugas rekam medis dalam
4 Tujuan
menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan
Dasar pemikiran / Standart Pelayanan Minimal RS
5
literatur
6 Definisi Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam medis
pasien yang pernah di rawat di RSI Siti Hajar Sda, yang dipinjam
oleh bagian/ unit terkait untuk keperluan pasien saat dirawat
kembali atau setelah dirawat ( pengurusan resum medis ). Waktu
penyediaan berkas rekam medik rawat inap adalah waktu mulai
bagian / unit yang membutuhkan melakukan peminjaman sampai
petugas rekam medis menyediakan berkas RM tersebut.
7 Kriteria Inklusi : Seluruh berkas Rekam Medik rawat inap yang di pinjam
dari unit rekam medis
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ out come □ Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah berkas rekam medik RI yang dapat disediakan ≤ 15 mnt
11 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medik yang di pinjam
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas rekam medik RI yang dapat disediakan ≤ 15 mnt
----------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah seluruh berkas rekam medik RI yang di pinjam
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan : √ Catatan data
15 Target sample dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)
Ukuran sampel (n) : □ 320 - 639 (20% total populasi)
□ 64 - 319 (jumlah sampel per bulan 64)
√ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
Tempat pengambilan Unit rekam medis
data :
Metodologi
16 √ Concurent □ Retrospektif
Pengumpulan data
17 Pengumpulan Data Staf rekam medik
Frekuensi Penilaian
18 √ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
Data
Periode waktu
19 √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
pelaporan
g. Judul Indikator : Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal
pelayanan
1 Nama Indikator Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
2 Program Mutu
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat dan
valid
5 Dasar pemikiran / Kebijakan
literatur
6 Definisi Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat
Inap secara lengkap dan tepat waktu
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
Billing Rawat Inap
Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data dasar
Billing Rawat Inap
1 Numerator Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
0
11 Denominator Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
sebagai data dasar Billing Rawat Inap
1 Cara Pengukuran Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
2 ----------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap
yang digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap
3 Indikator
4
1 Target sampel dan 128
5 Ukuran sampel (n) :
Tempat pengambilan Unit SIM
data :
1 Metodologi Concurrent
6 Pengumpulan Data
1 Pengumpul data Unit SIM
7
1 Frekuensi Penilaian Data Bulanan
8
1 Periode waktu pelaporan 3 Bulan
9
h. Judul Indikator : Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal

kebutuhan.
1. Judul indikator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan jadwal

kebutuhan.
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi sesuai
dengan kebutuhan baik Ambulan pasien maupun kedinasan.
5. Dasar pemikiran / Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008
literatur SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi.
6. Definisi Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan
adalah kesesuaian antara permintaan dan pemenuhan kebutuhan
ambulance pasien dan kedinasan yang diajukan oleh Unit
pengguna.
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan
pasien dan kedinasan.
Eksklusi : Permintaan layanan transportasi yang bukan
kepentingan pasien dan kedinasan.
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan
11. Denominator Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan.
12. Cara pengukuran Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien
dan kedinasan dalam satu bulan
--------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien
dan kedinasan dalam satu bulan
indikator
□ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan Rawat Inap
data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Petugas Ambulance
5. Area Indikator : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Judul Indikator : Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan di IGD
1. Judul indikator Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan di IGD

2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
4. Tujuan 1. Mengkaji dan menganalsis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh petugas IGD
2. Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
berdasarkan elemen- elemen tingkat kepuasan pasien / keluarga
yang ditetapkan.
5. Dasar pemikiran / SPM
literatur
6. Definisi 1. Kepuasan pasien / keluarga adalah pernyataan puas oleh
pasien /keluarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan elemen
– elemen tingkat kepuasan pasien /keluarga yang ditetapkan
2. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oeh pasien
rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang berupa
kuesioner dengan menggunakan skala likert yaitu mengukur
kepuasan pasien /keluarga dengan jawaban yang mempunyai
gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas.
Jawaban kuasioner kemudian diubah menjadi angka ( skor )
sebagai berikut :
- Sangat puas diberi nilai skor 3
- Puas diberi nilai skor 2
- Cukup puas diberi nilai 1
- Tidak puas diberi nilai 0
Kemudian data diolah berdasarkan nilai skor yang masuk. Untuk
Mengukur prosentase setiap responden :
Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x 100
Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan

sebagai berikut :
- Bila jawaban sebesar 76 – 100 % = Tinggi ( sangat puas )
- Bila jawaban sebesar 56 – 75 % = Sedang ( puas )
- Bila jawaban sebesar < 56 % = Rendah ( tidak puas )
( Nur salam ; 2003 )
7. Kriteria INKLUSI :
1. Pasien emergency / keluarga pasien yang datang di IGD RSI Siti
Hajar Sidoarjo dengan kondisi ESE 1,2 dan 3
2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua atau
keluarga yang sedang menunggu pasien.
3. Dapat menulis dan membaca
EKSKLUSI :
Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bisa mengisi kuesioner
9. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap pelayanan
di RS
11. Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di IGD
------------------------------------------------------------------ x100%
Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
indikator
□ Lainnya: √ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan Jumlah populasi pasien yang datang di IGD dengan kondisi ESE 1,2,
ukuran dan 3 mulai bulan Juli s/d November rata – rata 200 pasien.
Sampel ( n ) : Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus Yamane
(Rakhmat Jalaluddin : 2005), adalah :
N
n = -----------
Nd2 + 1
Dimana :
n : Ukuran sampel
N : Jumlah Populasi
d2 : Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10 % maka,
200
n = ------------------
200 x 0,1 + 1
n = 9,5 dibulatkan menjadi 10
Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat
data
16. Metodologi □ Retrospektif √Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Staf Unit Humas
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □Tribulan □Kuartal √Lainnya : Semesteran
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan □Tribulan □Kuartal √Lainnya : Semesteran
20. Mohon dijelaskan Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu
mengenai rencana Reliability, Responsivisness, Assurance, Emhaty dan Tangible.
analisis: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data terhadap hasil survey kepuasan pelanggan RSI Siti Hajar
Sidoarjo. Untuk semester berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
21. Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan Hasil
bagaimana hasil data Kinerja RSI Siti Hajar Sidoarjo dan dipasang pada papan
akan disebarluaskan pengumuman.
pada staf:
b. Judul Indikator : Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di
Instalasi Rawat Jalan 1 dan 2
1. Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non

Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan (1 dan 2)
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan √ Efisiensi □
Ketersediaan
□ Ketepatan waktu √ Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Dasar pemikiran / literature Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non Racikan
adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat Racikan dan Non
Racikan di Instalasi Farmasi Rawat Jalan (1 dan 2)
Instalasi Farmasi 1 : Pelayanan Farmasi yang dilakukan
pada pasien rawat jalan (Umum dan Tanggungan
Asuransi)
Instalasi Farmasi 1 : Pelayanan Farmasi yang dilakukan
pada pasien rawat jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)
7. Kriteria Inklusi : Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima
oleh farmasi
Eksklusi :
 Pasien Rawat Inap
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan
Outcome
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
yang disurvei dalam satu bulan
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
yang disurvei dalam satu bulan
-----------------------------------------------------
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
13. Target pengukuran indikator ≤ 30 menit Obat Non Racikan
≤ 60 menit Obat Racikan
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □
Tempat pengambilan data Instalasi Farmasi (1 dan 2)
16. Metodologi pengumpulan data □ Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf Farmasi
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :Bulanan
Semesteran
c. Judul Indikator : Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
1. Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

2. Program Mutu
3 Dimensi  Kelayakan √ Efisiensi Ketersediaan Ketepatan
4. Tujuan Tergambarnya dan efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
5. Dasar pemikiran Standar Akreditasi
/literatur
6. Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
7. Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi : Pasien rawat jalan
10. Numerator Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
11. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
--------------------------------------------------------------------- x 100
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
13. Target Pengukuran ≥20 %
Indikator
14 . Sumber Data √ Survei : Laporan Bulanan
Pengambilan data: Seluruh pasien rawat inap.

16 Metodologi □ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Ahli Gizi
Data
pelaporan
d. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan di klinik Rawat Jalan Tingkat II
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai

Dengan Jadwal Praktik
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan √ Efisiensi
□ Ketersediaan √ Ketepatan Waktu
□ Kesinambungan √ Manfaat
√ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Peningkatan kedisiplinan dokter
5 Dasar pemikiran / literatur Standart Pelayanan Minimal
6 Definisi Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu
kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan II sesuai dengan
jadwal praktik yang sudah ditentukan
Toleransi waktu keterlambatan < 30 menit
7 Kriteria Inklusi : Seluruh dokter spesialis yang praktik di RJ II
Eksklusi : Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ II
10 Numerator ∑ Dokter spesialis RJ II yang datang tepat waktu sesuai
dengan jadwal praktik dalam hari tersebut
11 Denominator ∑ Seluruh dokter spesialis RJ II yang praktik dalam satu
hari
12 Cara Pengukuran ∑ Dokter spesialis RJ II yang datang tepat waktu
sesuai dengan jadwal praktik dalam hari tersebut
-------------------------------------------------------- x 100 %
∑ Seluruh dokter spesialis RJ II yang praktik dalam satu
hari
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data
□ Lainnya : √ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128),
Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan

16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Humas dan Rawat jalan
19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
e. Judul Indikator : Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
1. Judul indikator Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan
□ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif
5. Dasar pemikiran / Standart Akreditasi RS
literature
6. Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care
Unit
Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Baset √ Presentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
11. Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
13. Target pengukuran ≤3%
indikator
Pasien
Tempat pengambilan Unit Perawatan Intensif

data
16. Metodologi □ Retrospektif √ Concurent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya :
Bulanan
6. Area Indikator : Harapan dan kepuasan karyawan
Judul Indikator : Tingkat Kepuasan dokter
1. Judul indicator Tingkat Kepuasan Dokter

2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya di RSI Siti Hajar Sidoarjo
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
kepuasan Dokter di RSI Siti Hajar Sidoarjo
5. Dasar pemikiran / literature SPM
6. Definisi - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter
- Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter
internal maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja
minimal 1 tahun , tidak sedang cuti dan secara aktif masih
bekerja di RS SITI HAJAR SIDOARJO
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Dokter yang di survei
Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit
8. Tipe indicator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indicator □ Rate based √ Persentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element
tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
11. Denominator Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element
tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
--------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
13. Target pengukuran indicator ≥70 %
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data
□ Lainnya :√ Laporan Kepuasan staf
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)
Sampel ( n ) : □ 320-639 (20% total populasi),
Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan

data
17. Pengumpul data Staf HRD
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semester
7. Area Indikator : Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik

Judul Indikator : Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah
sakit islam siti hajar di dalam wilayah kabupaten Sidoarjo
2 Program Mutu
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan √Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Siti Hajar Sidoarjo
5 Dasar pemikiran / literatur Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di RSI Siti
Hajar adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang memiliki angka
kunjungan terbanyak di rawat inap
7 Kriteria Inklusi : Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Sidoarjo
Eksklusi : Luar Wilayah Kabupaten Sidoarjo
8 Tipe Indikator □ Struktur □Proses □ out come √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ Rate Based □ Persentase □ Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna
pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Sidoarjo
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam
wilayah kabupaten Sidoarjo
15 Target sample dan Ukuran -
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Rekam Medik
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Sistem Pelaporan : □ Catatan data
data
17 Pengumpulan Data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
8. Area Indikator : Manajemen Keuangan

a. Judul Indikator : Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB
(Anggaran pendapatan belanja)
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan

APB
2 Program Mutu
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran / literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya >
2 tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200
ribu/jenis barang/ unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
dengan APB adalah Ketidaksesuaian Pengajuan
pengadaan barang dari unit dengan APB
7 Kriteria Inklusi : Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai
dengan APB
Eksklusi : Jumlah pengadaan barang yang bukan
inventaris
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
APB
11 Denominator Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak
sesuai dengan APB
------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
15 Target sampel dan Ukuran sampel 64
(n) :
Tempat pengambilan data : Unit IRT

17 Pengumpul data Unit IRT
b. Judul Indikator : Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien rawat
jalan tanggungan
1 Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada

pasien rawat jalan tanggungan.
2 Program Mutu
4 Tujuan Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat
nominal
5 Dasar pemikiran / literatur SPO ( Standart Prosedur Operasional )
6 Definisi Berkas Form klaim harus lengkap dan benar jumlah
nominalnya.
7 Kriteria Inklusi : Jumlah form klaim pasien rawat jalan
tanggungan .
Eksklusi : Jumlah form klaim pasien rawat inap
tanggungan.

10 Numerator Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan
yang tepat dan lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan
tanggungan.
12 Cara Pengukuran Jumlah form klaim pasien rawat jalan
tanggungan yang tepat dan lengkap
--------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh form klaim pasien rawat
jalan tanggungan.
15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) 128
:
Tempat pengambilan data : Unit Penagihan

17 Pengumpul data Unit Penagihan
c. Judul Indikator : Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
1 Judul Indikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat

inap tanggungan asuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi Efektif dan Efisien
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap taggungan
asuransi menjadi lengkap sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan oleh asuransi
5 Dasar pemikiran / literatur SPO
6 Definisi Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap
apabila ada : berkas resum medis yang di isi lengkap,
surat jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan
penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh
asuransi penanggung.
7 Kriteria Inklusi : Jumlah pasien tanggungan asuransi.
Eksklusi : Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan
pasien umum
1 Numerator Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
0 pulang rawat inap tanggungan asuransi.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi.
1 Cara Pengukuran Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
2 pulang rawat inap tanggungan asuransi.
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh berkas administrasi pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
3
4
1 Target sampel dan Ukuran sampel 128
5 (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Finance

6
1 Pengumpul data Unit Finance
7
8
9
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi
√ Kesinambungan □ Manfaat
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS
literatur
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki
pagar pengaman yang di gunakan untuk mencegah terjadinya
pasien jatuh dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat
kecacatan atau kematian.
7 Kriteria Inklusi : Jumlah tempat tidur Eksklusi : -
10 Numerator Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman

11 Denominator Jumlah banyaknya tempat tidur
12 Cara Pengukuran Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman
--------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah banyaknya tempat tidur
Indikator
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan :
√ Catatan data □ Lainnya □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)

Ukuran sampel (n) : □ 320-639 (20% total populasi)
Tempat pengambilan data Unit Kelas 3
:
16 Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
Data
17 Pengumpul data Staf Unit Kelas 3
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
9. Area Indikator : Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Judul Indikator : Tempat tidur dengan pengaman
d. Judul Indikator : Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan
kejadian
1. Judul indikator Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan

kejadian
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam
menanggapi pelaporan kejadian yang ada di rumah sakit
5. Dasar pemikiran / Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan di rumah
sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian,
kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian
7. Kriteria Inklusi : Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit
security
Eksklusi : Kejadian yang tidak dilaporkan
10. Numerator Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu
bulan
11. Denominator Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit
dalam satu bulan
----------------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan

indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □
Tempat pengambilan Unit Keamanan

data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □Tribulan □Kuartal √Lainnya :Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √Tribulan □Kuartal □ Lainnya : Semesteran
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dg benar
Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap
1. Judul indicator Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya
penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap
2. Program Keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan
penjelasan kepada pasien tentang gelang identitas pasien
5. Dasar pemikiran / Standart Minimal RS

literatur
6. Definisi Gelang identitas pasien adalah salah satu alat yang
digunakan dalam melakukan identifikasi pasien, gelang
yang dipakai oleh pasien rawat inap yang memiliki 3
parameter yaitu nama, umur dan nomer register
Gelang identitas pasien berfungsi untuk mencegah
terjadinya Insiden Keselamatan Pasien.
7. Kriteria Inklusi : Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei
Eksklusi : -
Outcome
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang
identitas pasien oleh petugas
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang
fungsi gelang identitas pasien oleh petugas
--------------------------------------------------------- x100%
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
indikator
Tempat pengambilan data Rawat inap
data
17. Pengumpul data Unit KPRS
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □ Lainnya :
2. Area Indikator : Meningkatkan Komunikasi yang efektif
Judul Indikator : Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
1. Judul indikator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon

4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan
metode SBAR saat menerima telepon
literature
6. Definisi Komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi penting yang membutuhkan
perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap
eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan
antara dokter dan perawat
Eksklusi : -
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan pertelepon dengan metode
SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan pertelepon
dengan metode SBAR
------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
indikator
Tempat pengambilan Rekam Medik
data
16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
pengumpulan data
3. Area Indikator : Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator : Kepatuhan pelabelan obat High Alert
1. Judul indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert


4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam meningkatkan
keselamatan pasien dan mengurangi insiden keselamatan
pasien
literature
6. Definisi Obat high alert adalah obat – obatan yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya
komplikasi/membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya)
Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi
dalam memberikan penandaan/stiker pada obat –obatan jenis
high alert sebelum obat tersebut di gunakan/ dimasukkan ke
dalam kotak emergensi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
Eksklusi : -
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan
Pelabelan
----------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah obat high alert yang ada di Unit
indikator
Tempat pengambilan ICU, OK dan IGD
data
pengumpulan data
17. Pengumpul data Tim KPRS

4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan
pada pasien yang benar
Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan
operasi
1. Judul indikator Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien
pada tindakan operasi
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas dalam memastikan lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada
pasien yang benar
literature
6. Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi : -
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi

indikator
14. Sumber data □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data □
Tempat pengambilan KPRS
data
pengumpulan data
5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
Judul Indikator : Kejadian Luka Dekubitus
1. Nama indikator : Kejadian Luka Dekubitus

2. Program : Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit
3. Dimensi mutu □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ KetepatanWaktu
□ Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran / literatur Standar Akreditasi RS
Pedoman Surveilans Infeksi
6. Definisi operasional Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, behkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
7. Kriteria Inklusi : Semua pasien tirah baring total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Siti Hajar.
Eksklusi : -
8. Tipe Indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Outcome
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
12. Cara Pengukuran Banyaknya kejadian luka dekubitus
---------------------------------------------------- x1000
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
= ……‰ = ……%
13. Target Pengukuran Indikator 0%
14. Sumber Data □Medical □ Sistempelaporan: `
record
□ Catatan data □ LaporanKepuasanpasien
√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel dan ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128
(n) □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlahsampel per bulan 64)
Tempat pengambilan data Unit rawat inap
16. MetodologiPengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawatjalan/ IPCN/ IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan
□ Kuartal □ Bulanan
□ Lainnya :
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan
□ Kuartal □ Lainnya :
6. Area Indikator : Mengurangi resiko cidera akibat jatuh
Judul Indikator : Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
1. Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker

Kuning
2. Program Keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
5. Dasar pemikiran / Standart Minimal RS
literature
6. Definisi Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan
penandaan Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/
pemasangan Stiker Kuning pada gelang identitas pasien pada
seluruh pasien Rawat Inap yang memiliki Risiko terjatuh
7. Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang berisiko jatuh
Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan
Outcome
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh/Stiker Kuning
11. Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan
pemasangan penandaan Risiko Jatuh/Stiker
Kuning
--------------------------------------------------------- x100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
indikator
Tempat pengambilan Rawat inap
data
pengumpulan data
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □ Lainnya :
PANDUAN
INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2015
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

limpahan rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan buku ” Panduan
Indikator Mutu Unit” di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Buku ini disusun sebagai Panduan Indikator Mutu Mutu yang ada di semua
bagian/unit yang ada di rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
kinerja unit yang disesuaikan dengan standar pelayanan rumah sakit.
Semoga dengan tersusunnya buku Panduan Indikator Mutu Unit ini dapat
memberikan sumbangsih kami dalam memberikan batasan-batasan untuk
melaksanakan tugas meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
Kami menyadari buku ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap kritik
dan saran yang membangun untuk kesempurnaan buku ini.
Sidoarjo, 30 September 2015
Tim PMRS
DAFTAR ISI
Halaman Judul .................................................................................................. i

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Nomor :
478.J/SK/DIR/RSI-SH/X/2015 tentang Panduan Indikator Mutu Unit
Kata Pengantar ................................................................................................. ii
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan .................................................................................. 1
A. Latar Belakang ..................................................................................1
B. Tujuan ..........................................................................................
C. Pengertian .................................................................................. 2
BAB II Tata Laksana .................................................................................... 2
A. Ruang Lingkup .................................................................................. 7
B. Tata Laksana .................................................................................. 7

BAB III Dokumentasi .................................................................................. 17
BAB IV Penutup ............................................................................................ 20
Lampiran I. Form Pengumpulan Data Indikator Mutu Unit ........................... 21
Lampiran 2. Profil Indikator Mutu Unit ....................................................... 22
81
DAFTAR PUSTAKA
Keptusan menteri nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah saki

09.panduan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

09.panduan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

4. Indikator Mutu Unit

5. Indikator Mutu Area Klinis

6. Indikator Mutu Area Manajerial

7. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

8. Kamus Profil Indikator

10. Definisi Operasional

11. Frekuensi Pengumpulan Data

12. Periode Analisa

13. Numerator/ Pembilang

14. Denumerator/ Penyebut

15. Sumber Data

16. Standar/ Target

2. Jenis Indikator Mutu Unit

3. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

INDIKATOR MUTU UNIT

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM 1 Pengadaan rutin 1 Persentase Tidak Terealisasinya Kepala Instalasi

SKP 1 Proses 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan Tim Patient

4. Kamus Profil Indikator Mutu

5. Populasi Dan Sampel

6. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

7. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

9. Implementasi Indikator Mutu

10. Validasi Indikator Mutu

a) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 %

11. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

12. Analisa Data Indikator Mutu

13. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau

14. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media

16. Pelaporan Ke Direksi

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah

LAMPIRAN 1 . FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Unit pelapor Komite mutu

Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Unit pelapor Komite mutu

Nama Indikator Utama : ..………………..............................................

No Jenis Indikator Nilai Pencapaian Waktu Gap Tindak Unit Verifikator

1. Judul Indikakator Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan

20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan Tribulan Kwartal lainnya

b. Judul Indikator Mutu : Kelengkapan Pengkajian Awal Medis dan

1 Judul Indikator Pengkajian awal medis dan keperawatan yang lengkap

a. Inklusi Pasien rawat inap yang tergolong Gawat Darurat (ESI 1

c. Judul Indikator : Kelengkapan Informed Consent tindakan medis setelah

13. Target pengukuran 100 %

16. Tempat pengambilan Unit VIP B

1 Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanasthesi pada operasi elektif

Tempat pengambilan data : Unit Kelas 1 & 2

2. Area Indikator : Pelayanan Laboratorium

1. Judul Indikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium