LAPORAN RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS 1

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Tanggal Masuk RS : 29 – 04 - 2017
Tanggal Pengkajian : 29 - 04 – 2017 Jam : 11.15 wita
Diagnosa Medis : Post SC
II. Keluhan Utama : Nyeri di daerah luka SC
Riwayat Penyakit : Klien melahirkan tanggal 22 April 2017 di RSUD
Pambalah Batung Amuntai dengan cara Sectio Cecaria. Pada tanggal 29 April
2017 klien memeriksakan diri ke RS, kontrol luka post SC. Klien mengeluh masih
nyeri di daerah luka post operasi.
a. Provocative/Palliative
Nyeri di rasakan ketika klien duduk lama
b. Quality/Quantity
Klien mengatakan nyeri di daerah luka post SC dirasakan seperti tertusuk
benda tajam
c. Regional
Lokasinya didaerah luka post SC.
d. Severity Scale
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien sedang pada skala 2 (nyeri sedang)
Keterangan :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri berat sampai pingsan
e. Timing
Mulai timbul sejak 2 hari yang lalu, nyeri yang dirasakan kadang-kadang
terjadi secara mendadak saat duduk lama.
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : sedang, wajah tampak menahan nyeri
2. Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
 3. Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg , Nadi : 88x/mnt, Respirasi : 20x/mnt, Suhu : 36,6 0C
4. Sistem abdomen : Nyeri post SC
a. Inspeksi : Tidak tampak pus pada luka.
b. Auskultasi : Tidak ada bunyi abnormal
c. Perkusi : Tidak di lakukan perkusi
d. Palpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan pada abdomen.

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Luka post SC Nyeri
luka post SC
DO : - Terdapat nyeri tekan
abdomen
- Ekspresi wajah klien
tampak menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (3)
- Tanda-tanda vital :
TD : 130/ 80 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/ mnt
T : 36, 6oc

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Nyeri berhubungan dengan luka post SC
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas SC
DO : - Terdapat nyeri tekan abdomen
- Ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (2)
- Tanda-tanda vital :
TD : 130/ 80 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/ mnt
 T : 36, 6oc
V. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan riwayat nyeri
keperawatan selama 2 jam misalnya lokasi, durasi dan
diharapkan nyeri dapat tindakan penghilangan yang
teratasi, Kriteria Hasil : dilakukan
- Klien mengatakan nyeri 2. Kaji tanda-tanda vital
pada luka post sc 3. Jelaskan penyebab nyeri
- Ekspresi wajah tampak 4. Dengarkan dengan penuh
tenang perhatian uraian klien
- Skala nyeri 0 tentang nyeri yang
- Vital sign dalam batas dirasakan
normal 5. Atur posisi senyaman
mungkin
6. Ajarkan teknik relaksasi
7. Kolaborasi dalam
pemberian obat-obatan

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Menentukan riwayat nyeri S : Klien masih nyeri di
misalnya lokasi, durasi dan daerah luka bekas op sc
tindakan penghilangan yang O : - Terdapat nyeri tekan
dilakukan didaerah abdomen
- Ekspresi wajah klien
a. Provocative/Palliative tampak menahan nyeri
Nyeri akan bertambah bila - Skala nyeri sedang (2)
terlalu lama duduk. A : Masalah belum teratasi
 b. Quality/Quantity P : Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan nyeri di
daerah luka post SC
dirasakan seperti tertusuk
benda tajam
c. Regional
Lokasinya didaerah luka
post SC.
d. Severity Scale
Sakit atau nyeri yang
dirasakan klien sedang
pada skala 2 (bisa
ditoleransi, nyeri sangat
terasa)
2. Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 130/ 80 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 20x/ mnt
T : 36, 6oc
3. Menjelaskan penyebab nyeri
: nyeri disebabkan luka post
sc
4. Mendengarkan dengan penuh
perhatian uraian klien tentang
nyeri yang dirasakan
5. Mengatur posisi senyaman
mungkin
6. Mengajarkan teknik relaksasi
7. Berkolaborasi dalam
pemberian obat-obatan
Paracetamol 3x1tab
Salf bioplasenton