Padang, 29 April 2016

Perihal : Pemberitahuan Alur Kerjasama COB (Coordination Of Benefit) BPJS dengan

Asuransi / Perusahaan Kerjasama

Kepada Yth :
Kepala Ruang Unit Kerja RSI Siti Rahmah
Di
Tempat

Assalammualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya kerjasama COB (Coordination Of Benefit) BPJS
dengan berbagai Asuransi / Perusahaan kerjasama yang telah terjalin selama ini, maka
saya mengharapkan untuk kerjasamanya agar pelayanan dapat berjalan dengan baik.
Bersama ini saya beritahukan tentang alur kerjasama COB BPJS dengan Asuransi /
Perusahaan sebagai berikut :

1. Peserta akan dijamin oleh BPJS sebagai penjamin pertama dan Asuransi /
Perusahaan kerjasama sebagai penjamin kedua.
2. Billing Peserta dapat disebutkan BPJS COB Asuransi / Perusahaan Kerjasama.
3. Gawat Darurat :
 Peserta membawa kartu BPJS dan ID Card / tanda pengenal dari Asuransi /
Perusahaan Kerjasama.
 Peserta yang datang berobat ke IGD akan tetapi setelah dilakukan pemeriksaan
awal tidak termasuk kriteria gawat darurat maka akan diberlakukan sebagai
PASIEN jaminan Asuransi / Perusahaan Kerjasama dengan konfirmasi terlebih
dahulu.
 Obat-obatan yang diberikan mengacu kepada Fornas (Formularium Nasional)
dan Formularium RS.
 Tindakan Medik canggih yang diluar tanggungan BPJS dapat dikonfirmasi
terlebih dahulu kepada Asuransi / Perusahaan Kerjasama.
4. Rawat Jalan :
 Peserta membawa persyaratan BPJS dan Surat pengantar dari Asuransi /
Perusahaan Kerjasama.
 Obat-obatan yang diberikan mengacu kepada Fornas (Formularium Nasional)
dan Formularium RS.
 Tindakan Medik canggih yang diluar tanggungan BPJS dapat dikonfirmasi
terlebih dahulu kepada Asuransi / Perusahaan Kerjasama.
5. Rawat Inap
 Peserta dapat menempati kelas perawatan sesuai hak yang ditentukan oleh surat
jaminan dari Asuransi / Perusahaan Kerjasama.
 Selisih biaya pasien COB di tagihkan kepada Asuransi/Perusahaan Kerjasama
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Obat-obatan yang diberikan mengacu kepada Fornas (Formularium Nasional)
dan Formularium RS.
 Peserta membawa jaminan dari Asuransi/Perusahaan Kerjasama.
 Tindakan Medik canggih yang diluar tanggungan BPJS dapat dikonfirmasi
terlebih dahulu kepada Asuransi / Perusahaan Kerjasama.
 Apabila peserta memerlukan jenis pemeriksaan yang tidak tersedia di RSI Siti
Rahmah maka dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan lain atas persetujuan
Asuransi / Perusahaan Kerjasama.

Demikian pemberitahuan ini, saya sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Wassalam

Yori Rahmadianti,SKM
Kabag Humas dan Pemasaran
Tembusan :
1. Direktur RSI Siti Rahmah
2. Wakil Direktur RSI Siti Rahmah
3. Ketua SPI RSI Siti Rahmah
4. Kabid/Kabag/Ka. Instalasi RSI Siti Rahmah
5. Leader Casemix RSI Siti Rahmah2016
 Padang, 06 November 2018

Perihal : Prosedur Pelayanan Kesehatan PT. Nayaka Era Husada

Kepada Yth :
1. PLH Kabid Pelayanan Medik
2. Kabid Penunjang Medik
3. Kabag Keuangan
4. Ka. Instalasi Rekam Medis
5. Ka. Instalasi Rawat Jalan
6. Ka. Instalasi Rawat Inap
7. Ka. Instalasi Farmasi

Assalammualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Berdasarkan hasil pertemuan antara RSI Siti Rahmah dengan PT. Nayaka Era Husada
pada tanggal 29 Oktober 2018, maka dengan ini menyampaikan sebagai berikut :

1. Pelayanan Rawat Jalan harus melalui Dokter Spesialis terlebih dahulu dan tidak
boleh ke Subspesialis.
2. Pelayanan yang dirujuk DPJP ke Fisioterapi bisa langsung tanpa meminta
rujukan dari klinik.
3. Jaminan Rawat Inap diberikan selama 4 hari dan harus konfirmasi kembali
kepada PT. Nayaka untuk memperpanjang jaminan rawatan.
4. Perkembangan Pasien di Ruang Rawat Intensif harus dikonfirmasi dengan PT.
Nayaka melalui Hotline Service setiap akan melakukan perpanjangan jaminan
rawatan.
5. Apabila ada peresepan obat diluar Formularium PT. Nayaka harus dikonfirmasi
terlebih dahulu.
6. Setiap tindakan / obat-obatan/butir pada rawat jalan di atas Rp. 500.000 harus
dikonfirmasi terlebih dahulu.
7. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik :
- Pemeriksaan USG 2 Dimensi.
- Pemeriksaan rawat jalan melebihi Rp. 500.000 harus di konfrmasi terlebih
dahulu.
 - Pemeriksaan rawat inap melebihi Rp. 1.000.000 harus dikonfirmasi terlebih
dahulu.
- Setiap pemeriksaan diagnostic harus berjenjang dan tidak dianjurkqan untuk
langsung menggunakan dignostik canggih.
8. Kontak Person PT. Nayaka Era Husada :
- Ibu Gusma : 085375227504
- Hotline Service 24 Jam : 081276360685

Demikianlah pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Wassalam

Yori Rahmadianti, SKM, M.Kes

Kabag Humas dan Pemasaran
 PROSEDUR PELAYANAN
PT. ANGKASA PURA DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN ANGKASA PURA II

Berdasarkan hasil pertemuan antara PT. Angkasa Pura II, Admedika dan RSI Siti
Rahmah tanggal 08 April 2019, maka disampaikan sebagai berikut :

A. Prosedur Rawat Jalan

1. Peserta harus membawa kartu peserta dan identitas lainnya.
2. Peserta harus membawa surat rujukan dari Dokter Klinik.
3. Biaya administrasi rawat jalan tidak dijamin oleh Admedika.
4. Vitamin dan Suplemen rawat jalan tidak dijamin di RS dan diambil di kimia farma.
5. Selisih biaya perawatan gigi rawat jalan ditagihkan ke Admedika.
6. Imunisasi dasar dijamin sampai umur 1 tahun.
7. Penginputan biaya rawat jalan untuk konsul dokter dan tindakan dipisahkan.
8. Alat kontrasepsi dijaminkan oleh Admedika

B. Prosedur Rawat Inap

1. Peserta harus membawa kartu peserta tetapi bila keadaan emergency tidak
membawa kartu dapat diberikan tenggang waktu 1 x 24 Jam.
2. Hak perawatan penuh harus dititip satu tingkat diatas selama 2 x 24 Jam dan setelah
itu pasien di kembalikan ke hak perawatannya.
3. Naik kelas atas permintaan sendiri pasien harus membayar selisih di RS
4. Laporan medis awal untuk penjaminan awal tidak boleh lebih dari 1 x 24 Jam
5. Peserta dari AP II yang akan pulang dan jaminan akhir belum dikirim dari
Admedika, maka pasien dapat pulang hanya dengan menandatangani billing akhir.
6. Pasien yang akan pulang tidak boleh ditagihkan biaya bila sesuai hak perawatannya,
semua selisih biaya ditanggung oleh AP II.
7. Biaya Operasi gigi ada batasan biaya.
8. Penjaminan bayi sakit bisa menggunakan kartu ibu sampai umur 1 bulan, bila lebih
dari 1 bulan harap konfirmasi ke Admedika.

Mengetahui, Padang, 10 April 2019

Wadir Umum & SDM Kabang Humas & Legal

Yori Rahmadianti, SKM, M.Kes Nila Dwi Kurnia Ningsih, SH

 PROSEDUR PELAYANAN
PT. PLN WILAYAH SUMATERA BARAT
DENGAN MENGGUNAKAN
JAMINAN ADMEDIKA

Berdasarkan hasil pertemuan antara PT. PLN Wilayah Sumatera Barat dan RSI
Siti Rahmah tanggal 16 April 2019, maka disampaikan sebagai berikut :

A. Prosedur Rawat Jalan

1. Peserta harus membawa Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Admedika.
2. Peserta harus membawa surat rujukan dari Dokter Klinik dan Surat Jaminan.
3. Suplemen rawat jalan tidak dijamin Admedika.

B. Prosedur Rawat Inap

1. Peserta harus membawa Kartu PLN Sehat (KPS) dan Kartu Admedika tetapi bila
keadaan emergency tidak membawa kartu dapat dikonfirmasi ke PIC PLN.
2. Hak perawatan penuh harus dititip satu tingkat diatas selama 2 x 24 Jam dan
setelah itu pasien di kembalikan ke hak perawatannya.
3. Naik kelas atas permintaan sendiri pasien harus membayar selisih di RS
4. Laporan medis awal untuk penjaminan awal tidak boleh lebih dari 1 x 24 Jam
5. Untuk kelas kamar rawatan tidak mengikuti dari struk Admedika tapi di
sesuaikan dengan MOU.

Mengetahui, Padang, 18 April 2019

Wadir Umum & SDM Kabang Humas & Legal

Yori Rahmadianti, SKM, M.Kes Nila Dwi Kurnia Ningsih, SH