YAYASAN NURUL AMAL PAGEDANGAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ISLAM ( SMKI )

INSAN MULIA
Jln. Gn. Batu, Desa Cijantra, Kec. Pagedangan Kabupaten Tangerang, Kode Pos 15850
Alamat email : smkislaminsanmulia@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ………………………………………………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini saya berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang melanggar tata tertib atau
peraturan sekolah, yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….......
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….......

Apabila dikemudian hari saya melakukan perbuatan yang melanggar tata tertib atau peraturan
sekolah seperti yang tersebut diatas, maka saya bersedia :

DIKENAKAN SANKSI YANG SESUAI ATAU DISKOR ATAU DIKELUARKAN DARI SEKOLAH

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan menjadi
maklum.
Tangerang, …………………………………………
Menyetujui, Yang membuat perjanjian,
Orang Tua/Wali Siswa yang bersangkutan

…………………………………….. …………………………………………
Nama lengkap Nama lengkap

Mengetahui,
Guru Bimbingan Konseling, Wali kelas,

……………………………………… ………………………………………….
Nama lengkap Nama lengkap