FALL PROTECTION PLAN

Lokasi Kerja : Tanggal :

Dilengkapi Oleh : Jenis Pekerjaan :
Tanda Tangan :

Informasi Spesifik Pekerjaan

Sifat pekerjaan :
Lama Kerja :
Peralatan yang digunakan :
Uraian Pekerjaan :
Efek Cuaca :
Pengawas yang ditunjuk :
Pelatihan yang dibutuhkan :

Sistem Perlindungan Jatuh yang akan Digunakan

□ Travel Restraint □ Guardrails / Temporary flooring / Nets
□ Personal Fall Arrest □ Work Positioning

Komponen Perlindungan Jatuh yang akan Digunakan

□ Full body harness □ Lanyard □ Connecting Devices □ Self retracting devices
□ Vertical Life Line □ Carabineer □ Fall Arrestor / Rope Grab
□ Horizontal Life Line □ Anchorage □ Work positioning rope

Uraian Posisi Anchor Point Atau Titik Tie Off