ISIAN DATA PDPT MAHASISWA PRODI D IV JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES

DENPASAR ANGKATAN TAHUN ………..

Untuk melengkapi data pada PDPT, maka setiap mahasiswa Jurusan Kesehatan Lingkungan Prodi D-IV
diwajibkan untuk melengkapi data berikut :

A. DATA MAHASISWA

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Nama Ibu :
NIK :
NISN (jika ada) :
NPWP (Jika ada) :
Kewarganegaraan :
Jalan :
Dusun :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Post :
Jenis Tempat Tinggal : Pilih salah Satu :
a. Bersama orang Tua
b. Bersama wali
c. Kost
d. Asrama
e. Panti asuhan
f. Lainnya …………………………….
Nomor Telepon :
Nomor HP :
Alat Transportasi :
Penerima Kartu Perlindungan : Pilih salah satu :
sosial ( KPS ) a. Ya ( Nomor KPS : …………………………………………………………)
b. Tidak
DATA ORANG TUA :

AYAH : :
NIK :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan {

IBUK :
NIK :
Nama :
Tanggal Lahirt :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera tersebut di atas adalah data yang sudah benar

Fot berwarna

4 x 6 cm

Denpasar, ………………………………
Mahasiswa bersangkutan

( …………………………………………………………………)