PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I NAS K E S E HATAN
Jalan. RA. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 321957 Fax (0321) 390113
Website : http://mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes
Email : dinkeskabmojokerto@gmail.com

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) lembar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini , Sabtu dari tanggal 2 juni 2018 s/d 31 maret 2018 28-3-2013
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Anna dewi ekasariSRI OETAMI

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sesuai dengan Surat Perintah Bupati dan setelah memperhatikan Surat

Bukti Diri kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengakap : Nur MutoliahWINARTI MUJI RAHAYU

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yang dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto tanggal ,nomor 188./ /416-103.E/2013
ditugaskan pengurusan uang Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

a. Uang Kertas Bank, Uang Recehan : -

b. SPMU dan Alat-Alat Pembayaran lainnya : -
c. Saldo Bank : -
d. Materai : -
e. Surat / barang berharga yang diizinkan : -

Saldo uang menurut buku Kas Umum, register

dan lainnya sebagainya berjumlah : -

Perbedaan Positif / Negatif antara saldo

Kas dan Saldo buku : -

Mojokerto, 31 Maret 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Memeriksa

Nama : SRI OETAMI

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

___Nur Mutoliah A.md.AK________ Tanda Tangan :

____ Anna dwi ekasari A.Md______
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
Jalan. RA. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 321957 Fax (0321) 390113
Website : http://mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes
Email : dinkeskabmojokerto@gmail.com

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) lembar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini , Jum’at atau dari tanggal 1-4-2013 s/d 28-6-2013 yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SRI OETAMI

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sesuai dengan Surat Perintah Bupati Mojokerto dan setelah

memperhatikan Surat Bukti Diri kami melakukan pemeriksaan setempat
pada :

Nama Lengakap : WINARTI MUJI RAHAYU

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yang dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto tanggal 2013 ,nomor 188./ /416-103.E/2012
ditugaskan pengurusan uang Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah ung yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

f. Uang Kertas Bank, Uang Recehan : -

g. SPMU dan Alat-Alat Pembayaran lainnya : -
h. Saldo Bank : -
i. Materai : -
j. Surat / barang berharga yang diizinkan : -

Saldo uang menurut buku Kas Umum, register

dan lainnya sebagainya berjumlah : -
Perbedaan Positif / Negatif antara saldo
Kas dan Saldo buku : -

Mojokerto, 28 Juni 2018

Yang Memeriksa
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama : SRI OETAMI
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

______________________ Tanda Tangan :

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
Jalan. RA. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 321957 Fax (0321) 390113
Website : http://mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes
Email : dinkeskabmojokerto@gmail.com

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) lembar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini , Senin atau dari tanggal 1-7-2013 s/d 30-9-2013 yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SRI OETAMI

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sesuai dengan Surat Perintah Bupati dan setelah memperhatikan Surat

Bukti Diri kami kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengakap :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yang dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto tanggal 2013 ,nomor 188/. /416-103.E/2013
ditugaskan pengurusan uang Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

k. Uang Kertas Bank, Uang Recehan : Rp. -

l. SPMU dan Alat-Alat Pembayaran lainnya : Rp. -
m. Saldo Bank : Rp. -
n. Materai : Rp. -
o. Surat / barang berharga yang diizinkan : Rp. -

Saldo uang menurut buku Kas Umum, register

dan lainnya sebagainya berjumlah : Rp. -

Perbedaan Positif / Negatif antara saldo

Kas dan Saldo buku : Rp. -

Mojokerto, 28 September 2018

Yang Memeriksa
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama : SRI OETAMI
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanda Tangan :
______________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
Jalan. RA. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 321957 Fax (0321) 390113
Website : http://mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes
Email : dinkeskabmojokerto@gmail.com

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) lembar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini , Rabu atau dari tanggal 02-01-2009 s/d 31-03-2009 yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sesuai dengan Surat Perintah Bupati Mojokerto dan setelah

memperhatikan Surat Bukti Diri kami melakukan pemeriksaan setempat
pada :

Nama Lengakap :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yang dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto tanggal 17 Januari 2012 ,nomor 188./202/416-103.E/2012
ditugaskan pengurusan uang Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut
Jumlah ung yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

p. Uang Kertas Bank, Uang Recehan : Rp. -

q. SPMU dan Alat-Alat Pembayaran lainnya : Rp. -
r. Saldo Bank : Rp. -
s. Materai : Rp. -
t. Surat / barang berharga yang diizinkan : Rp. -

Saldo uang menurut buku Kas Umum, register

dan lainnya sebagainya berjumlah : Rp. -
Perbedaan Positif / Negatif antara saldo
Kas dan Saldo buku : Rp. -

Mojokerto, 28 Desember 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Memeriksa

Nama : SRI OETAMI

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

______________________ Tanda Tangan :

______________________