Kepada :

Perihal : Permohonan Surat izin Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Praktek Apoteker (SIPA) di fasilitas Kabupaten Cirebon
pelayanan kefarmasian

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Apoteker : Zakaria S.Farm,Apt

Nomor STRA :19820505/STRA-ISTN/2008/14840
Masa berlaku STRA : 05 mei 2021
No KTP : 3210090505820101
Alamat : Jln KH aqsho no 36 rajagaluh kabupaten majalengka
No HP : 085295744331
dengan ini mengajukan surat permohonan Surat Izin praktek Apoteker (SIPA)
kesatu/kedua/ketiga sesuai peraturan mentreri kesehatan nomor 889/menkes/per/v/2011
tentang registrasi , izin praktek dan izin kerja tenaga kefarmasian sebagaimana diubah
dengan peraturan menteri kesehatan nomor 31 tahun 2016 tentang perubahan atas
peraturan menteri kesehatan nomor 889/menkes/per/v/2011 tentang registrasi izin ,izin
praktek dan izin kerja tenaga kefarmasian pada
Nama fasilitas kefarmasian : Apotek Pangkalan
Alamat :jln. Ki gede mayung RT/RW 001/001 desa pangkalan
Kecamatan Plered kabupaten Cirebon
Waktu Praktek : senin sd jumat
Jam : 16:30 sd 20.00
Sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan
1. Fotokopi STRA yang telah dilegalisir
2. Rekomendasi SIPA dari IAI kabupaten Cirebon
3. Surat pernyaataan memiliki tempat praktek bermaterai
4. Pas foto 4x6 2 lembar
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi KTA IAI
7. Fotokopi SIPA pertama
8. Akta notaris perjanjian kerjasama
9. Fotokopi IMB,NIB,TDP
Demikian permohonan kami ,atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Cirebon 20 juli 2019

Zakaria S.Farm,Apt
STRA 19820505/STRA-ISTN/2008/14840