SKENARIO 1: RUANG EMERGENSI

Zardi 32 tahun, dibawa ke puskesmas setelah mengeluh sakit kepala, muntah-muntah dan
tidak sadar ketika sedang bermain tenis. Dari pemeriksaan dokter puskesmas ditemukan TD: 150/90
mmHg, nadi 56 x/mnt, Suhu 37,5o C, kesadaran soporous dengan GCS : E3,V3,M4, delirium.
Ditemukan juga kaku kuduk, Brudzinski I dan II (+), Kerniq (+) kanan dan kiri, tidak ditemukan
lateralisasi. Segera setelah di pasang infus, Zardi dirujuk ke RS Dr M Djamil Padang.
Sesampainya di IGD, Zardi segera dikonsultasikan ke bagian neurologi. Dari alloanamnesis
diketahui bahwa sebelumnya Zardi sering mengeluh sakit kepala namun tidak pernah sampai kejang.
Dari pemeriksaan didapatkan tanda vital dan status neurologi: pupil isokor, reflek cahaya (+) normal,
dari funduskopi ditemukan adanya perdarahan subhyaloid, reflek fisiologis (++) dan tidak ditemukan
reflek patologis. Segera dilakukan pemeriksaan Brain CT Scan dan kemudian pasien di rawat di
ruang emergensi bangsal neurologi dan diberikan obat untuk menurunkan tekanan intrakranial.
Di ruang emergensi bangsal neurologi, selain Zardi dirawat juga pasien dengan penurunan
kesadaran. Seperti pada tempat tidur no.1 terdapat pasien berusia 62 tahun dengan hemiparesis
dupleks ec. perdarahan intraserebral dan ini adalah serangan stroke kedua, yang selama ini pasien
dikenal menderita hipertensi dan tidak kontrol secara teratur. Pada tempat tidur no. 3 dan no. 5,
dirawat pasien dengan meningitis dan contusio cerebri. Untuk mencegah atropi otot dan kontraktur,
pada pasien di ruang emergensi ini dilakukan fisioterapi pasif, walaupun dalam keadaan kesadaran
menurun.
Bagaimanakah anda menjelaskan berbagai kondisi dengan gangguan kesadaran ini?

TERMINOLOGI

Soporous : keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan ransangan
kuat tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberijawaban verbal yang baik.
GCS  Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai
tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.
Delirium keadaan yang bersifat sementara dan biasanya terjadi secara mendadak, di
mana penderita mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan perhatiannya dan
menjadi linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih
Brudzinski Pemeriksaan rangsang selaput otak (iritasi meningeal)
Brudzinski I : Dengan tangan yg ditempatkan dibawah kepala pasien yg sdg berbaring,
tangan satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan ,
tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. + bila mengakibatkan fleksi
kedua tungkai
Brudzinski II : Pasien berbaring, satu tungkai difleksikan pd persendian panggul, sedagkan
tungkai satu lagi tetap ekstensi (lurus). Tanda + Bila tungkai yg lurus ikut terfleksi
Sebelumnya perlu diperiksa apakah tungkai tidak lumpuh
Kerniq Pemeriksaan rangsang selaput otak dengan pasien yg sdg berbaring difleksikan
paha pd persendian panggul sampai membuat sudut 90 , lalu tungkai bawah diekstensikan
 pd persendian lutut (biasanya bisa sampai 135 derajat). Tanda + bila terdapat tahanan dan
nyeri sebelum tercapai sudut normal.
Lateralisasi  ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh
Isokor  kedua pupil bentuknya sama
Funduskop Tes untuk melihat dan menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli untuk
mengetahui adanya penyempitan atau perdarahan arteriol.
Subhyaloid
hemiparesis dupleks Lemah satu sisi badan bukan pada waktu yg sama
kontraktur
Fisioterapi

RUMUSAN MASALAH & HIPOTESIS :

Mengapa Zardi 32 tahun mengeluh sakit kepala, muntah-muntah dan tidak sadar ketika
sedang bermain tenis?
PERDARAHAN SUBARACHNOID : dapat diartikan sebagai proses pecahnya pembuluh darah di ruang
yang berada dibawah arakhnoid (subaraknoid). rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan
dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang
membungkus otak (meninges).
Etiologi yang paling sering menyebabkan perdarahan subarakhnoid adalah ruptur aneurisma salah
satu arteri di dasar otak dan adanya malformasi arteriovenosa (MAV)
Tanda klasik PSA, sehubungan dengan pecahnya aneurisma yang besar, meliputi :
1. Nyeri kepala yang hebat dan mendadak,
2. Hilangnya kesadaran,
3. Fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya)
4. Meningismus (ada tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningen)
5. Mual dan muntah.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul
kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang selaput
otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid
pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lainnya).

Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan dokter puskesmas?

TD: 150/90 mmHg: meningkat

nadi 56 x/mnt: sedikit menurun
Suhu 37,5o C: Normal
kesadaran soporous dengan GCS : E3,V3,M4, delirium :
GCS : E3 = Eye respon 3  terhadap bicara (saat pasien disuruh membuka mata)
V3 = Verbal respon 3  tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata namun tidak berupa kalimat dan
tidak tepat )
M4 = Motoric respon 4  reaksi menghindar
Ditemukan kaku kuduk gejala yg sering dijumpai pada kelainan rangsang selaput otak
(iritasi mpd meningen)
Selain dr rangsang selaput otak, kaku kuduk dpt disebabkan oleh miositis otot kuduk, abses
retrofaringeal,atau artritis di servikal.
Pd iritasi meningeal  didapatkan tahanan saat menekukan kepala pasien. Tes rotasi dan
hiperekstensi biasanya tidak terganggu .
(bila kepala dirotasi, dpt dilakukan dg mudah dan tahanan tidak bertambah dan tes
hiperekstensi kepala (angkat bahu pasien , kepala dpt mudah jatuh kebelakang)

Pd kelainan lain (spt miositis otot kuduk, artritis servikalis, tetanus, penyakit parkinson ) biasanya
terganggu.

Brudzinski I dan II (+) kelainan rangsang meningeal

Kerniq (+) kanan dan kiri  kelainan rangsang meningeal
tanda positif bilateral  meningitis
Bisa pd kelainan lain : iritasi akar lumbosakral atau pleksusnya (misal pd HNM lumbal)
tapi unilateral

tidak ditemukan lateralisasi.

Mengapa segera setelah di pasang infus, Zardi dirujuk ?

Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan di RS?

tanda vital dan status neurologi:

pupil isokor bentuk pupil sama besar , Normal
reflek cahaya (+) normal,
funduskopi ditemukan adanya perdarahan subhyaloid gejala dari perdarahan
subarachnoid (patognomonik untuk PSA ; nyeri kepala mendadak dan terlihat adanya
perdarahan subhialoid)
 perdarahan subhialoid karena pecahnya/ aneurisma pada a. Komunikans anterior, atau
a.karotis interna.
PSA  Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak Peningkatan TIK yang mendadak mengakibatkan pendarahan subhialoid pada
retina

reflek fisiologis (++)  refleks meningkat

tidak ditemukan reflek patologis ?
Mengapa segera dilakukan pemeriksaan Brain CT Scan? Apa pemeriksaan lain ?
Untuk menunjang diagnosis, dapat dilakukan pemeriksan:
CT Scan
Pemeriksaan CT scan tanpa kontras adalah pilihan utama karena sensitivitasnya tinggi dan mampu
menentukan lokasi perdarahan lebih akurat; sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12
jam pertama setelah serangan tetapi akan turun pada 1 minggu setelah serangan.

Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostic selanjutnya adalah
pungsi lumbal.
sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbal yang
mendukung diagnosis perdarahan subarachnoid adalah adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat
pembukaan, dan atau xantokromia.
Jumlah eritrosir meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai
sekitar 10.000 sel/mL. xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan adanya degradasi
produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.

Angiografi
Digital-substraction cerebral angiography merupakan baku emas untuk deteksi aneurisma serebral,
tetapi CT angiograf lebih sering digunakan karena non-invasif serta sensitivitas dan spesifitasnya
lebih tinggi

Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk melihat
kemungkinan adanya malformasi vascular di otak maupun batang otak.

Mengapa diberikan obat untuk menurunkan tekanan intrakranial? Apa yg diberikan?

Penyebab utama perdarahan subarakhnoid adalah aneurisma intrakranial. Pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak
PSA yang disertai dengan peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi dan hiperventilasi.
Pemberian ventilasi harus diatur untuk mencapai PCO2 sekitar 30-35 mmHg.

Beberapa obat yang dapat diberikan untuk menurunkan tekanan intracranial seperti: -
Osmotic agents (mannitol) dapat menurunkan tekanan intracranial secara signifikan (50% dalam 30
menit pemberian).
Loop diuretics (furosemide) dapat juga menurnukan tekanan intracranial
Intravenous steroid (dexamethasone) untuk menurunkan tekanan intracranial masih kontroversial
tapi direkomendasikan oleh beberapa penulis lain.

Apa diagnosis klinis dari pasien :

Perdarahan ekstracerebral ( subarachnoid )

Pasien berusia 62 tahun dengan hemiparesis dupleks ec. perdarahan intraserebral dan ini
adalah serangan stroke kedua, yang selama ini pasien dikenal menderita hipertensi dan
tidak kontrol secara teratur.
Patofisiologi :
Hubungan antara hipertensi dan perdarahan inraserebral
Perdarahan pd PIS mungkin berasal dr pecahnya arteriol, kapiler atau vena . Dimana pembuluh darah
yg pecah tsb awalnya mengalami perlunakan karena hipertensi atau arteriosklerosis
Spasme arteriolar sbg akibat hipertensi dpt menyebakan hipoksia dan nekrosis bagian distal,
trombosis, perdarahan kecil-kecil dan edema otak. Wilayah yg terkena akan melunak dan terjadlah
perdarahan
Pd hipertensi kronis dpt terjadi aneurisma-aneurisma mikro (diameter 1 mm) di sepanjang arteri
aneurisma tsb dpt pecah atau robek
Hipertensi yg terus berlangsung akan mendesak dinding arteriol yg lemah, membat herniasi atau
pecahnya tunika intima yg kemudian menjadi aneurisma atau terjadi robekan-robekan kecil

Pada tempat tidur no. 3 dan no. 5, dirawat pasien dengan meningitis dan contusio cerebri

Mengapa dilakukan fisioterapi pasif, walaupun dalam keadaan kesadaran menurun? Apa
fisioterapi pasif yg bisa dilakukan ?