N0 Analisa data Etiologi masalah

1 Ds. Spasme pada arteri yeri akut/ kronis

Pasien mengatakan secara verbal Iskemik jaringan
atau melaporkan dengan isyarat nyeri
tentang nyerinya.
Do.
- Perubahan nadi.
- Menarik nafas panjang.

2 Ds. Adanya spasme pada Gangguan citra tubuh

Pasien mengungkapkan perasaan arteri
negatif tentang tubuh. Gangguan perfussi
Do. jaringan perifer
- Perubahan aktual tubuh. Penurunan pasokan
- Trauma pada keadaan tubuh O2dan nutrisi ke
yang tidak berfungsi. jaringan
- Menutupi atau terlalu Sianosis
memperlihatkan bagian tubuh (dg Gangguan citra
sengaja atau tidak sengaja) tubuh

3 Ds. Adanya spasme pada arteri Ketidakefektifan

Do. perfusi jaringan
- Perubahan tekanan darah pada Kketidakefektifan perfusi perifer.
ekstremitas. jaringan perifer
- Perubahan warna kulit
Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut/ b.d iskemia jaringan.
b. Gangguan citra tubuh b.d trauma atau cedera.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan b.d gangguan aliran arteri.
N0 Diagnosa keperawatan Tujuan (noc)
1 Gangguan citra tubuh Definisi :
Konfusi pada gambaran mental
dari fisik diri seseorang.
· Gangguan citra tubuh
berkurang yang ditunjukkan
dengan citra tubuh yang positif,
penyesuaian psikososial
substansial : perubahan
kehidupan, dan harga diri yang
positif
Contoh lain
· mengidentifikasi kekuatan
personal
· pengakuan terhadap
dampak dari situasi pada
hubungan antara keberadaan
personal dan gaya hidup;
· pengakuan terhadap
perubahan aktual pada
penampilan tubuh;
· menggambarkan perubahan
aktual pada fungsi tubuh;
· mengungkapkan keinginan
untuk menggunakan sumber
yang disarankan setelah keluar
dari rumah sakit;
· memelihara hubungan sosial
yang dekat dan hubungan
personal.
Intervensi )nic)
Intervensi prioritas NIC
Pencapaian Citra Tubuh :
peningkatan kesadaran
pasien dan ketidaksadaran
persepsi dan tingkah laku
terhadap tubuh pasien.
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
1. kaji dan dokumentasikan
respons verbal dan nonverbal
pasien tentang tubuh pasien.
Aktivitas Kolaboratif
1. Rujuk kepada layanan
sosial untuk merencanakan
perawatan dengan
pasien/keluarga.
2. Tawarkan untuk
melakukan panggilan pada
sumber-sumber komunitas
yang tersedia untuk
pasien/keluarga.
Aktivitas Lain
1. dengarkan
pasien/keluarga secara aktif
dan akui realitas adanya
perhatian terhadap
perawatan, kemajuan dan
prognosis.
2. beri dorongan kepada
pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan
dan untuk berduka.
3. bantu pasien/keluarga

2 Nyeri Definisi :
Pengalaman sensori dan emosi
yang tidak menyenagkan
meningkat, akibat adanya
kerusakan jaringan aktual,
potensial atau digambarkan
dalam istilah seperti kerusakan
(International Association for the
study of pain).
Hasil Yang Disarankan NOC
untuk mengidentifikasi
mekanisme koping dan
kekuatan personal dan
pengakuan keterbatasan.
4. berikan perawatan
dengan cara tidak
menghakimi, pelihara privasi
dan martabat pasien.
5. beri dorongan kepada
pasien untuk :
pertahankan kebiasaan
berpakaian sehari-hari yang
rutin dilakukan;
mengungkapkan perhatian
tentang hubungan personal
yang dekat;
mengungkapkan konsekuensi
perubahan fisik dan
emosional yang dapat
memengaruhi konsep diri.
Pencapaian citra Tubuh (NIC)
:
1. fasilitas kontak dengan
individu sebagai suatu
mekanisme untuk
mengevaluasi persepsi citra
tubuh klien;
2. gunakan lukisan
gambaran diri sebagai
mekanisme untuk
mengevaluasi persepsi citra
tubuh klien;
3. instruksikan klien tentang
fungsi dari bermacam bagian
tubuh, sesuai dengan
kebutuhan.
Intervensi Prioritas NIC
Pemberian Analgesik :
penggunaan agens-agens
farmakologi untuk
mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Penatalaksanaan Nyeri :
meringankan atau
mengurangi nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh
Tingkat kenyamanan : Perasaan pasien.
senang secara fisik dan Bantuan analgesia yang
psikologis. dikendalika oleh pasien
Perilaku Mengendalikan Nyeri : (patient-controlled
tindakan seseorang untuk analgesia[PCA]) :
mengendalikan nyeri memudahkan pengendalian
Nyeri : Efek Merusak : efek pasien dalam pemberian dan
merusak dari nyeri terhadap pengaturan analgesik.
emosi dan perilaku dan yang
diamati atau dilaporkan Aktivitas Keperawatan
Tingkat Nyeri : jumlah nyeri yang · kaji dan dokumentasikan
dilaporkan atau ditunjukkan. efek-efek penggunaan
pengobatan jangka panjang.
1. menunjukkan nyeri : efek · penatalaksanaan nyeri
merusak, dibuktikan dengan (NIC) :
indikator berikut (sebutkan pantau kepuasan pasien
nilainya 1-5 : ekstrem, berat, dengan penatalaksanaan
sedang, ringan, atau tidak ada). nyeri pada interval yang
· penurunan penampilan peran spesifik;
atau hubungan interpersonal; tentukan dampak
· gangguan kerja, kepuasan pengalaman nyeri pada
hidup atau kemampuan untuk kualitas hidup (misalnya,
mengendalikan; tidur, nafsu makan, aktivitas,
· penurunan konsentrasi; kognisi, mood, hubungan,
· tidur terganggu; kinerja, dan tanggungjawab
· penurunan nafsu makan atau peran).
kesulitan makan.
2. Menunjukkan Tingkat Nyeri, Pendidikan Untuk Pasien dan
dibuktikan dengan indikator Keluarga
berikut ini (sebutkan nilainya 1-5: · bicarakan pada pasien
ekstrem, berat, sedang, ringan bahwa pengurangan nyeri
atau tidak ada). secara total tidak akan dapat
· tidak mengekspresikan nyeri dicapai.
secara verbal atau pada wajah.
· tidak ada posisi tubuh Aktivitas Kolaboratif
melindungi. · adakah pertemuan
· tidak ada kegelisahan atau perencanaan asuhan
ketegangan otot. perawatan pasien secara
· tidak ada kehilangan nafsu multidisiplin.
makan. · Penatalaksanaan Nyeri
· frekuensi nyeri dan lamannya (NIC) :
episode nyeri dilaporkan Pertimbangkan rujukan untuk
menengah atau ringan. pasien, keluarga, dan orang
yangpenting bagi pasien pada
Contoh lain kelompok pendukung atau
· menyatakan secara verbal sumber-sumber lain, bila
pengetahuan tentang cara memungkinkan.
alternatif untuk mengurangi

3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan
nyeri;
· tingkat nyeri pasien
dipertahankan pada__atau
kurang (pada skala 0-10);
· melaporkan kesejahteraan fisik
dan psikologis;
· mengenali faktor-faktor yang
meningkatkan dan melakukan
tindakan pencegahan nyeri;
· menggunakan alat pengurang
nyeri analgesik dan nonanalgesik
secara tepat.
Definisi :
Suatu penurunan oksigen yang
mengakibatkan kegagalan untuk
memelihara jaringan pada tingkat
kapiler.
Hasil Yang Disarankan NOC :
Keseimbangan cairan :
keseimbangan air dalam ruang
interselular dan ekstra selular
tubuh.
Fungsi Otot : keadekuatan
kontraksi otot untuk pergerakan.
Integritas Jaringan : Kulit Dam
Membran Mukosa : keutuhan
struktur dan fungsi normal
fisiologis kulit dan membran
mukosa.
Perfusi jaringan perifer : tingkat
pengaliran darah melalui
pembuluh kecil ekstremitas dan
memelihara fungsi jaringan.
· menunjukkan Keseimbangan
Cairan, ditandai dengan indikator
sebagai berikut (sebutkan
nilainya 1-5 : ekstrem, berat,
Aktivitas Lain
· tawarkan tindakan
pengurangan nyeri untuk
membantu pengobatan nyeri
(misalnya, umpan balik
biologis, teknik relaksasi, dan
masase punggung).
· bantu pasien dalam
mengidentifikasi tingkat nyeri
yang beralasan dan dapat
Berikan pengobatan sebelum
aktivitas untuk meningkatkan
partisipasi, tetapi evaluasi
bahaya sedasi.diterima.
· Penatalaksanaan Nyeri
(NIC) :
Tingkatkan istirahat/tidur
yang adekuat untuk
memfasilitasi pengurangan
nyeri;
Intervensi Prioritas NIC
Perawatan Sirkulasi :
peningkatan sirkulasi arteri
dan vena
Pemantauan Tekanan
Intrakranial (TIK) :
pengukuran dan interpretasi
data pasien untuk mengatur
tekanan intrakranial
CATATAN : diagnosis
keperawatan ini langsung
memperhatikan hanya pada
perfusi jaringan perifer.
Pemantauan Neurologis :
pengumpulan dan analisis
data pasien untuk mencegah
atau meminimalkan
komplikasi neurologi.
Penatalaksanaan Sensasi
Perifer : pencegahan,
minimalkan cedera, atau rasa
tidak nyaman pada pasien
dengan perubahan sensasi.
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
· Perawatan Sirkulasi (NIC)
sedang, ringan, atau tidak
terganggu).
Tekanan darah dalam rentang
yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Edema perifer tidak ada
Hidrasi kulit
· menunjukkan Integritas
Jaringan : Kulit dan Membran
Mukosa, ditandai dengan
indikator sebagai berikut
(sebutkan nilainya 1-5 : ekstrem,
berat, sedang, ringan, atau tidak
terganggu).
Denyut proksimal dan perifer
distal kuat dan simetris
Tingkat sensasi normal
Fungsi otot utuh
Kulit utuh, warna normal
Suhu ekstremitas hangat
Tidak ada nyeri ekstremis yang
terlokalisasi
Contoh Lain
· dapat menggambarkan
rencana untuk perawatan di
rumah
:
Melakukan sirkulasi perifer
secara komprehensif
(misalnya, periksa nadi
perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu
ekstremitas);
Kaji tingkat rasa tidak nyaman
atau nyeri;
Pantau status cairan, meliputi
asupan, dan haluaran.
· Penatalaksanaan Sensasi
Perifer (NIC) :
pantau perbedaan
ketajaman/tumpul dan
panas/dingin [perifer];
pantau parestesia : kebas,
kesemutan, hiperestia, dan
hipoestia;
pantau tromboflebitis dan
trombosis vena profunda;
pantau ketepatan alat-alat
brace, prostetis, sepatu, dan
baju;
pantau posisi bagian tubuh
saat mandi, duduk, berbaring
atau mengubah posisi;
periksa kulit setiap haridari
adanya perubahan intreitas
kulit.
Pendidikan untuk
pasien/keluarga
· menghindari suhu yang
ekstrem pada ekstremitas;
· pentingnya mematuhi
diet dan program
pengobatan;
· melaporkan tanda dan
gejala yang mungkin
membutuhkan
pemberitahuan dari dokter.
· perawatan sirkulasi (NIC)
:
berikan perawatan kaki yang
tepat;
pentingnya pencegahan stasis
vena (misalnya, tidak
menyilangkan kaki,
meninggikan kaki tanpa
menekuk lutut, dan latihan).

Aktivitas kolaboratif
· memberikan pengobatan
nyeri. melaporkan kepada
dokter jika nyeri tidak dapat
dihilangkan.
· perawatan sirkulasi (NIC)
: memberikan pengobatan
antitrombosit atau
antikoagulan, jika diperlukan.

Aktivitas Lain
· hindari trauma kimia,
mekanik atau panas yang
melibatkan, ekstremitas.
· mengurangi merokok dan
menggunakan stimulus.
· Perwatan Sirkulasi (NIC) :
Rendahkan ekstremitas untuk
meningkatkan sirkulasi arteri
dengan tepat;
Gunakan stoking antiemboli
(misalnya, stoking elastik atau
pneumatik), jika diperlukan;
Tinggikan anggota badan
yang terkena 20 derajat atau
lebih tinggi dari jantung
untuk meningkatkan aliran
darah balik vena, jika
diperlukan;
Anjurkan latihan rentang
gerak aktif atau pasif selama
tirah baring, jika diperlukan;

· penatalaksanaan sensasi
perifer (NIC) :
hindari atau dengan seksama
pantau penggunaan alat yang
panas atau dingin, seperti
bantalan panas, botol berisi
air panas, dan kantung es;
Menempatkan ayunan di atas
bagian tubuh yang terkena,
untuk menjaga kain tempat
tidur dari area yang terkena;

Catatan perkembangan
No Diagnosa Tujuan dah kh
1 Gangguan citra tubuh 1. mengkaji dan
dokumentasikan respons verbal
dan nonverbal pasien tentang
tubuh pasien.
2.mendengarkan pasien/keluarga
secara aktif dan akui realitas
adanya perhatian terhadap
perawatan, kemajuan dan
prognosis.
3. memberi dorongan kepada
pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan dan
untuk berduka.
4. membantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
mekanisme koping dan kekuatan
personal dan pengakuan
keterbatasan.
5.memberikan perawatan
dengan cara tidak menghakimi,
pelihara privasi dan martabat
pasien.
2 Nyeri 1.memberikan analgesic
2. memantau kepuasan pasien
dengan penatalaksanaan nyeri
pada interval yang spesifik;
3. · membicarakan pada pasien
bahwa pengurangan nyeri secara
total tidak akan dapat dicapai.
4.mem berikan pengobatan
sebelum aktivitas untuk
meningkatkan partisipasi, tetapi
evaluasi bahaya sedasi.
Diskusikan dan identifikasi
penyebab dari sensasi tidak
normal atau perubahan
sensasi.
evaluasi
S:-Pasien mengungkapkan
perasaan negatif tentang
tubuh.
O:-
- Perubahan aktual tubuh.
- Trauma pada keadaan
tubuh yang tidak berfungsi.
- Menutupi atau terlalu
memperlihatkan bagian
tubuh (dg sengaja atau tidak
sengaja)
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
S:-
Pasien mengatakan secara
verbal atau melaporkan
dengan isyarat tentang
nyerinya.
O:-
- Perubahan nadi.
- Menarik nafas panjang.
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan
1.meningkat kan sirkulasi arteri S:-
dan vena O:-
2. mengukur dan interpretasi - Perubahan tekanan darah
data pasien untuk mengatur pada ekstremitas.
tekanan intracranial - Perubahan warna kulit
3. meminimalkan cedera, atau JJA:Masaalh belum teratasi
rasa tidak nyaman pada pasien PpP:Intervensi dilanjutkan.
dengan perubahan sensasi.
4. Melakukan sirkulasi perifer
secara komprehensif
5. memantau penggunaan alat
yang panas atau dingin, seperti
bantalan panas, botol berisi air
panas, dan kantung es;