LAPORAN KASUS

SAMPUL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BRONKOPNEUMONIA DENGAN

FOKUS STUDI PENGELOLAAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAPAS

DI RUMAH SAKIT TENTARA dr. SOEDJONO MAGELANG

KTI

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat mata kuliah Tugas Akhir

Pada Program Studi D III Keperawatan Magelang

Ryan Putra Ardhiansyah

NIM. P1337420515055

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018

i
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BRONKOPNEUMONIA DENGAN

FOKUS STUDI PENGELOLAAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAPAS

DI RUMAH SAKIT TENTARA dr. SOEDJONO MAGELANG

KTI

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat mata kuliah Tugas Akhir

Pada Program Studi D III Keperawatan Magelang

Ryan Putra Ardhiansyah

NIM. P1337420515055

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018

ii
 LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN PENULISAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ryan Putra Ardhiansyah

NIM : P1337420515055

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa laporan kasus yang saya tulis ini

adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri bukan merupakan

pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai hasil

tulisan atau pikiran saya sendiri.

Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan laporan

pengelolaan kasus ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi

atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Magelang, 23 Maret 2018

Yang membuat Pernyataan,

Ryan Putra Ardhiansyah

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Asuhan

Keperawatan Anak Pada Bronkopneumonia Dengan Fokus Studi Pengelolaan

Ketidakefektifan Pola Nafas di Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang”.

Dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menghadapi banyak

masalah dan hambatan. Tetapi atas berkat bantuan, arahan, serta bimbingan dari

berbagai pihak maka laporan kasus ini dapat diselesaikan. Oleh karena itu penulis

mengucapkan terimakasih kepada :

1. Warijan S.Pd, A.Kep, M.Kes Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Semarang yang telah memberikan ijin dan kesempatan untuk

melaksanakan studi khusus dalam pembuatan laporan kasus.

2. Putrono, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes

Kemenkes Semarang.

3. Hermani Triredjeki, S.Kep, Ns, M.Kes, Ketua Program Studi DIII

Keperawatan Magelang yang telah memberikan ijin dan kesempatan untuk

melaksanakan studi khususnya dalam pembuatan laporan kasus.

4. Susi T.R Talib, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku pembimbing 1 penyusunan laporan

kasus.

5. Tulus Puji Hastuti, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku pembimbing 2 penyusunan

laporan kasus.

6. Susi T.R Talib, S.Kep, Ns, M.Kes dan Tulus Puji Hastuti, S.Kep, Ns, M.Kes

selaku tim penguji laporan kasus.

vi
7. Bapak dan Ibu dosen beserta para staf Program Studi Keperawatan Magelang.

8. Staf perpustakan Program Studi Keperawatan Magelang atas bantuan

bantuannya dalam peminjaman buku-buku referensi.

9. Bapak Tubari, Ibu Manis Handayani, Adik Irvan, Adik April, dan Indah

Puspita Sari yang memberikan doa, motivasi, dukungan moril, dan material

untuk segera menyelesaikan laporan kasus.

10. Devi, Esti, Firda, Fitri, Hendra, Irvan, Rizal dan Widha yang bersama – sama

saling memotivasi untuk segera menyelesaikan laporan kasus.

11. Teman-teman seperjuangkanku di kelas Kresna yang memberikan motivasi,

semangat, dan doa.

12. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah

membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kata sempurna.

Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca yang bersifat

membangun sebagai masukan untuk melengkapi dan memperbaiki laporan kasus

ini. Semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua dan dapat memberikan

konstribusi bagi kemajuan profesi keperawatan.

Magelang, 23 Maret 2018

Penulis

vii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................i

HALAMAN JUDUL....................................................................................... ii

PERNYATAAN KEASLIAN PENULISAN .................................................iii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................iv

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ v

KATA PENGANTAR ....................................................................................vi

DAFTAR ISI..................................................................................................viii

DAFTAR TABEL........................................................................................... x

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................xi

DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................... 4

C. Tujuan Penelitian ................................................................................ 4

D. Manfaat ............................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 6

A. Konsep Dasar Bronkopneumonia ....................................................... 6

B. Asuhan Keperawatan Bronkopneumonia dengan Ketidakefektifan

Bersihan Jalan Napas ......................................................................... 24

viii
 C. Konsep Tumbuh Kembang Anak....................................................... 54

BAB III METODE PENELITIAN................................................................. 63

A. Rancangan Penelitian ......................................................................... 63

B. Subjek Penelitian................................................................................ 63

C. Fokus Studi ........................................................................................ 63

D. Definisi Operasional........................................................................... 63

E. Instrumen Penelitian........................................................................... 64

F. Tempat dan Waktu ............................................................................. 64

G. Pengumpulan Data ............................................................................. 65

H. Analisis dan Penyajian Data .............................................................. 66

I. Etika Penelitian .................................................................................. 67

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian dan Pembahasan....................................................... 68

B. Pembahasan........................................................................................ 92

C. Keterbatasan...................................................................................... 101

BAB V SIMPULAN

A. Simpulan ........................................................................................... 102

B. Saran.................................................................................................. 104

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................

LAMPIRAN.....................................................................................................

ix
 DAFTAR TABEL

2.1 Tumbuh Kembang Infant /Bayi umur 0-12 Bulan .................................... 57

2.2 Tumbuh Kembang Toddler (BATITA) umur 1-3 Tahun........................... 60

2.3 Tumbuh Kembang Pra Sekolah ................................................................. 60

2.4 Tumbuh Kembang Usia Sekolah ............................................................... 61

2.5 Tumbuh Kembang Remaja (Adolescent) ................................................... 62

x
 DAFTAR GAMBAR

2.1 Anatomi Pernapasan................................................................................. 13

2.2 Pathway Bronkopneumonia ..................................................................... 16

xi
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Surat Ijin Pengambilan Kasus

2. Laporan Kasus

3. Lembar Bimbingan

4. Lembar DDST

5. Daftar Riwayat Hidup

xii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anak merupakan hal yang paling penting bagi sebuah keluarga.

Sebagai penerus keturunan, anak pada akhirnya juga sebagai penerus generasi

bangsa. Anak adalah individu yang rentan terkena penyakit yang dapat

disebabkan oleh virus, bakteri, maupun jamur. Faktor lingkungan sangat

berpengaruh pada kesehatan anak, maka dari itu orang tua harus selalu

memperhatikan lingkungan disekitar anak. Salah satu penyakit yang sering

menyerang anak adalah bronkopneumonia.

Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau

beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat

yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda asing (Arfiana, 2016).

Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran pernapasan yang dapat

menyebabkan kematian pada anak-anak di seluruh dunia. Pneumonia

menyebabkan kematian pada 920.136 anak tepatnya pada anak usia di bawah

lima tahun (WHO, 2016).

Insiden dan prevalensi Indonesia tahun 2013 adalah 1,8 persen dan 4,5

persen. Lima provinsi yang mempunyai insiden dan prevalensi pneumonia

tertinggi untuk semua umur adalah sebesar 1,8 persen dan 4,5 persen. Lima

provinsi yang mempunyai insiden dan prevalensi pneumonia tertinggi untuk

semua umur adalah Nusa Tenggara Timur (4,6% dan 10,3%), Papua (2,6%

1
 2

dan 8,2%), Sulawesi Tengah (2,3% dan 5,7%), Sulawesi Barat (3,1% dan

6,1%), dan Sulawesi Selatan (2,4% dan 4,8%) (Riskesdas 2013).

Penemuan dan penanganan penderita pneumonia pada balita di Jawa

Tengah tahun 2015 sebesar 53,31 persen, meningkat cukup signifikan

dibandingkan capaian tahun 2014 yaitu 26,11 persen. Peningkatan yang cukup

besar ini disebabkan sasaran atau perkiraan penderita pada tahun 2014 adalah

10 persen dari jumlah balita, sedangkan pada tahun 2015 hanya sebesar 3,61

persen dari jumlah balita. Meskipun mengalami peningkatan, capaian tersebut

masih jauh dari target SPM yaitu 100 persen (Profil Kesehatan Provinsi Jawa

Tengah, 2015).

Persentase Balita dengan Pneumonia ditangani di Kota Magelang

tahun 2014 sebesar 60,06% dengan jumlah kasus sebanyak 509 kasus dari

perkiraan jumlah kasus sebanyak 853 kasus. Lebih tinggi dari persentase

penemuan tahun 2013 sebesar 55,32% dengan 518 kasus. Tetapi masih lebih

rendah dari persentase penemuan tahun 2012 yang sebesar 60,53% dengan

569 kasus (Profil Kesehatan Kota Magelang, 2014).

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 8

Desember 2017, angka kesakitan periode bulan Januari sampai bulan Oktober

sebanyak 1198 pasien. Jumlah penderita gastroenteritis sebanyak 346 pasien

(28,88%), penderita demam tifoid sebanyak 339 pasien (28,29%), penderita

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) sebanyak 183 pasien (15,22%), penderita

dengue fever sebanyak 148 pasien (12,55%), penderita kejang sebanyak 101
 3

pasien (8,43%), penderita bronkitis sebanyak 82 pasien (6, 06%), penderita

asma sebanyak 69 pasien (5,7%), penderita bronkopneumonia sebanyak 54

pasien (4,5%), penderita hidrocefalus sebanyak 31 pasien (2,58%), dan

penderita BBLR sebanyak 24 pasien (2,6%). Kasus bronkopneumonia di

Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang berada di peringkat ke 8.

(Rekam Medis RST dr. Soedjono Magelang, 2017).

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal

dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli,

serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan

pertukaran gas setempat (Padila, 2013).

Gejala yang muncul pada anak dengan bronkopneumonia yaitu sesak

napas, demam, batuk produktif, dan anoreksia. Sesak napas yang terjadi akibat

penumpukan sputum yang berlebih pada saluran pernapasan yang dapat

mengakibatkan ketidakefektifan bersihan jalan napas. Masalah

ketidakefektifan jalan napas jika tidak segera ditangani dengan benar akan

mengakibatkan gagal napas bahkan kematian (Padila, 2013).

Penatalaksanaan pasien dengan bronkopneumonia yaitu dengan

pemberian terapi oksigen, pembersihan jalan napas yang tersumbat,

mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal, serta dengan pemberian

nutrisi yang adekuat (Padila, 2013).

Upaya pencegahan dan tindakan keperawatan yang komprehensif perlu

dilakukan pada anak yang terkena bronkopneumonia agar dapat mempercepat

 4

proses penyembuhan. Dampak dari bronkopneumonia bila tidak tertangani

dengan baik akan menjadi masalah yang serius dan seringkali menjadi salah

satu penyebab kematian paling berbahaya. Gejala yang tampak ringan akan

menjadi semakin berat karena dapat menyebabkan komplikasi dari penyakit

tersebut. Komplikasi bronkopneumonia antara lain adalah atelektasis,

empisema, abses paru, dan gagal napas yang semuanya akan mengakibatkan

kematian. Faktor dan resiko dari kematian ini lebih banyak diakibatkan karena

klien kurang sadar dengan kondisi kesehatannya atau keterlambatan diagnosa

seringkali disebabkan oleh kurang cepatnya respon klien atau keluarga klien

terhadap gejala yang muncul.

Berdasarkan kesimpulan di atas, penulis tertarik untuk membuat

laporan kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Anak pada

Bronkopneumonia dengan Fokus Studi Pengelolaan Ketidakefektifan Bersihan

Jalan Napas di Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah penatalaksanaan klien Bronkopneumonia dengan

pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas di Rumah Sakit Tentara Dr.

Soedjono Magelang?

C. Tujuan Penelitian

Mendiskripsikan penatalaksanaan klien bronkopneumonia dengan

fokus studi pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas di Rumah Sakit

Tentara Dr. Soedjono Magelang.

 5

D. Manfaat

1. Bagi Penulis

Untuk memenuhi syarat mata kuliah karya tulis ilmiah pada Prodi

DIII Keperawatan Magelang. Menambah wawasan dan pengetahuan

dalam pengelolaan asuhan keperawatan bronkopneumonia dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

2. Bagi Pelayanan Kesehatan

Perawat lebih memahami kondisi anak yang menderita

bronkopneumonia, sehingga bisa memberikan asuhan keperawatan pada

bronkopneumonia dengan pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan

napas.

3. Bagi Institusi

Sebagai bahan masukan dalam proses belajar mengajar pada

mahasiswa untuk melaporkan masalah dan sebagai pengembangan asuhan

keperawatan bagi mahasiswa tentang studi kasus bronkopneumonia

dengan pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Bronkopneumonia

1. Definisi

a. Bronkopneumonia merupakan peradangan parenkim paru yang

disebabkan oleh bakteri virus, jamur, ataupun benda asing yang

ditandai dengan gejala panas yang tinggi, gelisah, dyspnea, napas

cepat dan dangkal, muntah, diare, serta batuk kering dan produktif

(Dewi, 2016).

b. Bronkopneumonia ditandai dengan tanda dan gejala yang khas seperti

menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif,

menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis (NANDA,

2015).

c. Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia

yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau

lebih area terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru

yang berdekatan di sekitarnya. Konsolidasi area berbercak terjadi

pada bronkopneumonia (Padila, 2013).

d. Bronkopneumonia adalah suatu cadangan pada parenkim paru yang

meluas sampai bronkioli atau dengan kata lain peradangan yang

terjadi pada jaringan paru melalui cara penyebaran langsung melalui

saluran pernapasan atau melalui hematogen sampai ke bronkus

(Sujono Riyadi & Sukarmin, 2009).

6
 7

Berdasarkankan pendapat para ahli diatas dapat disimpulkan

bahwa bronkopneumonia adalah salah satu jenis dari pneumoni dimana

disebabkan oleh bakteri, virus dan benda asing dimana peradangan terjadi

di bronki dan meluas ke parenkim paru dan berbentuk bercak-bercak

terkonsolidasi pada lobulus-lobulus. gejala yang muncul seperti

menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, menggunakan

otot aksesorius dan timbul sianosis.

2. Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi pneumonia menurut Padila (2013) :

a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis

1) Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris

dengan opasitas lobus atau lobularis.

2) Pneumonia atipikal, ditandai dengan gangguan respirasi yang

meningkat lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang

difus.

b. Berdasarkan faktor lingkungan

1) Pneumonia komunitas.

2) Pneumonia nasokomial.

3) Pneumonia rekurens.

4) Pneumonia aspirasi.

5) Pneumonia pada gangguan imun.

6) Pneumonia hipostatik.
 8

c. Berdasarkan sindrom klinis

1) Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal

yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk

bronkopneumoni dan pneumoni lobar serta pneumonia bakterial

tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan

jarang disertai konsilidasi paru.

2) Pneumonia non bakterial, dikenal sebagai pneumonia atipikal

yang disebabkan Mycoplasma, Chlamydia pneumonia atau

Legionella.

3. Etiologi

Etiologi pneumonia menurut Padila (2013) :

a. Bakteri

Penemonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut.

Organisme garam positif seperti : Steptococcus pneumonia, S.aerous,

dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti

Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P.Aeruginosa.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui

transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai

penyebab utama pneumonia virus.

 9

c. Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis

menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan

biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah, dan kompos.

d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia

(CPC), biasanya menjangkiti pasien yang mengalami

immunosupresi.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis menurut Padila (2013) :

a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan seperti nyeri pleuritik, nafas

dankal, dan takipnea.

b. Bunyi nafas diatas area yang mengalami kosilidasi antara lain suara

mengecil kemudian menghilang dan bunyi tambahan seperti (krekels,

ronchi, wheezing).

c. Gerakan dada tidak simetris.

d. Menggigil dan demam 38,8oC sampai 41,1oC.

e. Diaphoresis.

f. Anoreksia.

g. Malaise.

h. Batuk kental dan produktif dengan sputum berwarna kuning

kehijauan kemudian berwarna kemerahan atau berkarat.

 10

i. Gelisah.

j. Sianosis ditandai dengan dasar kuku kebiruan.

k. Masalah–masalah psikososial seperti disorientasi, ansietas, dan takut

mati.

5. Anatomi Fisiologi

Anatomi fisiologi menurut Syaifuddin (2013) :

a. Hidung

Bentuk dan struktur hidung menyerupai piramid atau kerucut.

Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang mengandung pembuluh

darah. Udara yang masuk melalui hidung akan disaring oleh bulu-

bulu yang ada di vestibulum untuk mencegah masuknya benda dan

partikel asing yang mengganggu proses pernapasan, kemudian akan

dihangatkan serta dilembabkan. Hidung berfungsi sebagai alat

pernapasan (respirasi) dan indra penciuman (pembau).

b. Faring (Tekak)

Merupakan pipa yang memiliki otot, mulai dasar tengkorak

sampai esophagus, terletak dibelakang hidung (nasofaring). Faring

terdiri atas nasofaring, orofaring dan laringorofaring. Faring

berfungsi untuk jalan udara dan makanan.

 11

c. Laring

Jalinan tulang rawan yang dilengkapi dengan otot, membran,

jaringan ikat, dan ligamentum yang berfungsi untuk berbicara, dan

juga berfungsi sebagai jalan udara antara faring dan trakea.

d. Epiglotis

Katup tulang rawan yang berfungsi membantu menutup laring

ketika orang sedang makan, untuk mencegah makanan masuk ke

dalam laring.

e. Trakea

Trakea merupakan tabung berbentuk pipa seperti huruf C,

tersusun atas 16-20 lingkaran tidak lengkap yang berupa cincin.

Trakea ini dilapisi oleh selaput lendir yang terdiri epitelium bersilia

yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.

f. Bronkus

Bronkus merupakan lanjutan dari trakea. Bronkus merupakan

percabangan dari trakea, dimana bagian kanan lebih pendek dan lebar

dibanding bronkhus kiri. Bronkhus kanan memiliki tiga lobus, yaitu

lobus atas, lobus tengah dan lobus bawah, sedangkan bronkhus kiri

lebih panjang, memiliki dua lobus, yaitu lobus atas dan lobus bawah.

Saluran setelah bronkhus adalah bagian percabangan yag disebut

sebagai (bronkiolus).
 12

g. Bronkiolus

Saluran setelah bronkus adalah bagian percabangan yang

disebut sebagai bronkiolus. Bronkiolus kemudian membentuk

percabangan menjadi saluran yang semakin halus, kecil dan

dindingnya tipis yang disebut bronkiolus terminalis yang tidak

mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus berakhir pada suatu

struktur yang menyerupai kantung yang dikenal dengan nama

alveolus.

h. Paru

Paru merupakan salah satu organ pernapasan yang berada di

dalam kantong yang dibentuk oleh pleura parietalis dan pleura

viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastis dan berada dalam rongga

torak. Sifatnya ringan dan terapung di dalam air.Paru manusia

terbentuk sejak dalam rahim, pada saat paru mempunyai panjang 3

mm. Sedangkan alveoli baru berkembang setelah bayi dilahirkan, dan

jumlahnya terus meningkat hingga anak berusia delapan tahun.

Ukuran alveoli bertambah besar sesuai perkembangan dinding

thoraks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori dan

memiliki fungsi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.

 13

Gambar 2.1 Anatomi Pernapasan dikembangkan dari Syaifuddin (2013)

Dalam proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi (pernafasan)

menurut Hidayat (2012) terdapat 3 tahapan, yaitu ventilasi, difusi,

dan transportasi.

a. Ventilasi

Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya

oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke

atmosfer, dalam proses ventilasi ini terdapat beberapa hal yang

mempengaruhi diantaranya adalah perbedaan tekanan antara

atmosfer dengan paru.

 14

b. Difusi Gas

Merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan

kapiler paru dan CO2 kapiler dengan alveoli.

c. Transportasi Gas

Merupakan transportasi antara O2 kapiler ke jaringan

tubuh CO2 jaringan tubuh ke kapiler.

6. Patofisiologi

Kuman penyebab bronkopneumonia seperti bakteri, virus, jamur,

dan protozoa masuk ke dalam saluran pernafasan atas yang terdiri dari

hidung, faring, laring, epiglotis, dan trakea yang pada akhirnya menyebar

hingga bronkus. Terjadi inflamasi di dinding bronkus yang beresiko

terjadinya infeksi dengan begitu produksi seputum meningkat dan terjadi

akumulasi sputum pada saluran pernafasan. Hal ini dapat menyebabkan

ketidakefektifan bersihan jalan napas (Padila, 2013).

Ketidakefektifan bersihan jalan napas menyebabkan suplai oksigen

menurun karena sekret yang berlebih mengakibatkan dispnea atau sesak

napas. Dispnea yang berlangsung lama akan menyebabkan kelelahan dan

memunculkan intoleran aktivitas. Dispnea juga mengakibatkan gangguan

pola tidur.

Produksi mukus yang meningkat juga menyebabkan kebersihan

mulut menurun karena adanya peningkatan akumulasi secret yang

 15

mengakibatkan anak kehilangan nafsu makan atau anoreksia. Anoreksia

menyebabkan asupan nutrisi yang tidak adekuat sehingga mengakibatkan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Kuman yang menyebar di bronkus juga mengakibatkan dilatasi

dinding pembuluh darah yang menyebabkan eksudat plasma masuk ke

dalam alveolus mengakibatkan gangguan difusi gas hingga menyebabkan

hipoksemia maka akan terjadi hipoksia atau rendahnya pasokan oksigen

di dalam pembuluh darah. Hipoksia menyebabkan sianosis sebagai tanda

adanya gangguan pertukaran gas. Karena adanya gangguan pertukaran gas

sehingga mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas. Peningkatan suhu

tubuh atau hipertermi terjadi sebagai respons inflamasi yang berlangsung

di bronkus karena infeksi.

 16

7. Pathway

Gambar 2.2 : Pathway bronkopneumonia dikembangkan dari Padila

(2013)
 17

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang menurut Padila (2013) :

a. Sinar X : Mengidentifikasi distribusi struktural, dapat juga untuk

menyatakan abses luas/Infiltrat, empiema (stapilococcus), infiltrasi

menyebar atau terlokalisasi (bakterial), atau penyebaran /perluasan

infiltrat nodus (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin

bersih.

b. GDA : Tidak normal mungkin akan terjadi, tergantung pada luas paru

yang terlibat dan penyakit paru yang ada.

c. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : Diambil dengan biopsi

jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi

pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

d. Pemeriksaan darah lengkap : Leukosit meningkat merupakan tanda

terjadinya infeksi.

e. Pemeriksaan serologi : adanya virus atau legionella, agglutinin

dingin.

f. LED (Laju Endap Darah) : meningkat.

g. Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun (kongesti dan

kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan

complain menurun, hipoksemia.

h. Elektrolit : natrium dan klorida rendah.

i. Bilirubin : mungkin akan meningkat.

 18

j. Aspirin perkuatan/biopsi jaringan paru terbuka : menyatakan

intranuclear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV).

9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan menurut Padila (2013) :

Terapi Oksigen jika klien mengalami ketidakefektifan bersihan

jalan napas yang tidak adekuat. Ventilasi mekanik diperlukan jika nilai

normal GDA (Gas Darah Arteri) tidak dapat dipertahankan.

a. Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri.

b. Pada penemonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat.

c. Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian

volume cairan.

d. Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensivitas.

e. Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif.

f. Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik.

10. Konsep Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada Bronkopneumonia

a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang

sangat dibutuhkan dalam proses metabolism sel (Mubarak, 2008)

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling

mendasar yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh,

mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan sel tubuh

(Andarmoyo, 2012).
 19

Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh

dengan melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan

aliran gas oksigen sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam

tubuh (Marmi, 2016).

Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah

ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari

saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih

(Doengoes, 2015).

Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah kondisi ketika

individu mengalami ancaman pada status pernapasannya sehubungan

dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito,

2014).

b. Faktor yang mempengaruhi

1) Faktor fisiologis

Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh

terhadap kebutuhan oksigen seseorang. Kondisi ini lambat laun

akan mempengaruhi fungsi pernapasannya.

a) Penurunan kapasitas angkut O2, secara fisiologis daya

angkup hemoglobin untuk membawa O2 ke jaringan adalah

97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-

waktu apabila terdapat gangguan pada tubuh.

 20

b) Penurunan konsentrasi O2 inspirasi, kondisi ini dapat terjadi

akibat penggunaan alat terapi pernapasan dan penurunan

kadar O2 lingkungan.

c) Hipovolemia, kondisi ini disebabkan penuruanan volume

sirkulasi darah akibat kehilangan cairan ekstraseluler yang

berlebihan.

d) Peningkatan laju metabolik, kondisi ini dapat terjadi pada

kasus infeksi dan demam yang terus menerus.

e) Kondisi lainnya, kondisi yang mempengaruhi pergerakan

dinding dada seperti kehamilan, obsesitas, abnormalitas

musculoskeletal, trauma.

2) Status kesehatan

Pada kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi dapat

terhambat sehingga mengganggu pemenuhan oksigen tubuh.

3) Faktor perkembangan

Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting

yang memengaruhi sistem pernapasan individu, dari bayi sampai

lansia dapat berisiko mengalami gangguan pernapasan.

4) Faktor perilaku

Perilaku keseharian individu berpengaruh terhadap fungsi

pernapasannya :
 21

a) Nutrisi, kondisi obesitas dapat menghambat ekspansi paru,

sedangkan malnutrisi berat dapan mengakibatkan pelistutan

otot pernapasan.

b) Olahraga, latihan fisik akan meningkatkan metabolic, denyut

jantung, dan kedalaman serta peningkatan frekuensi

pernapasan.

c) Ketergantungan zat adiktif, penggunaan alkohol dan obat-

obatan yang berlebihan dapat menganggu proses oksigenasi.

d) Emosi, perasaan takut, cemas, dan marah yang tidak

terkontrol akan merangsang aktivitas saraf simptis. Kondisi

ini dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung,

frekuensi pernapasan, dan meningkatkan laju serta

kedalaman pernapasan sehingga kebutuhan oksigen

meningkat.

e) Gaya hidup, kebiasaan merokok dapat mempengaruhi

pemenuhan kebutuhan oksigen seseorang.

5) Lingkungan

a) Suhu, faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau

kekuatan ikatan Hb dan O2.

b) Ketinggian, pada dataran tinggi yang akan terjadi penurunan

pada tekanan udara sehingga tekanan oksigen juga ikut

turun. Akibatnya, orang yang tinggal di dataran tinggi

 22

cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan dan

denyut jantung.

c) Polusi, polusi udara seperti asap atau debu sering kali

menyebabkan sakit kepala, pusing, batuk, tersedak, dan

berbagai gangguan pernapasan lain pada orang yang

menghisapnya (Mubarak, 2008).

c. Pengelolaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada

Bronkopneumonia

1) Teknik latihan napas dalam

Tekik relaksasi napas dalam merupakan suatu bentuk

asuhan keperawatan dimana perawat mengajarkan kepada klien

bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat, dan

bagaimana menghembuskan napas secara perlahan. Tujuannya

adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara

pertukaran gas, mencegah atelectasis paru, meningkatkan

efisiensi batuk, mengurangi stress fisik maupun emosional.

2) Teknik latihan batuk efektif

Latihan batuk efektif merupkan cara untuk melatih pasien

yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan

tujuan untuk membersihkan laring, trakhea, dan bronkeolus dari

sekres atau benda asing.

 23

3) Fisioterapi dada

Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang

dilakukan denga cara postural drainage, clapping/perkusi, dan

vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan.

Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi

pola pernapasan dan memberiskan jalan napas. Waktu yang

optimal untuk melakukan teknik ini adalah sebelum makan dan

menjelang tidur malam.

4) Pemberian oksigen

Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan

dengan cara memberikan oksigen ke dalam paru-paru melalui

saluran pernapasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.

Pemberian oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga cara

yaitu melalui kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi

kebutuhan oksigen dan mencegah hipoksia.

5) Teknik pengambilan sputum

Sputum atau dahak adalah bahan yang keluar dari bronchi

atau trakhea, bukan ludah atau lender yang keluar dari mulut,

hidung, atau tenggorokan. Tujuan pengambilan sputum adalah

untuk mengetahui basil tahan asam dan mikroorganisme yang

ada dalam tubuh pasien sehingga diagnosa dapat ditegakkan.

 24

Pengambilan sputum dilakukan terutama pada pasien yang

mengalami infeksi/peradangan saluran pernapasan.

6) Tindakan Nebulizer

Pemberian nebulizer adalah memberikan campuran zat

aerosol dalam partikel udara dengan tekanan udara, dengan

tujuan untuk memberikan obat melalui nafas spontan pada klien.

7) Teknik penghisapan lender

Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan

keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu

mengeluarkan secret atau lendir sendiri. Tindakan ini bertujuan

membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigen.

B. Asuhan Keperawatan Bronkopneumonia dengan Pengelolaan Ketidakefektifan

Bersihan Jalan Napas

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari

pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari

pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah

kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai

dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter dan Perry, 2010).
 25

a. Identitas klien dan penanggung jawab

Nama klien dan penanggung jawab, usia klien bisa

menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun

psikologis dan usia penanggung jawab, pendidikan, agama,alamat

dan pekerjaan penanggung jawab (Andarmoyo, 2012).

b. Keluhan utama

Keluahan utama menurut Andarmoyo (2012) :

Keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien.

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji

pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Klien dengan

pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas antara lain batuk,

peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptisis, mengi dan chest

pain. Keluhan utama yang biasa muncul :

1) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan

gangguan sistem pernapasan. Tanyakan berapa lama klien

mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan

waktu yang spesifik atau hubungannya dengan aktifitas fisik.

Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif.

 26

2) Peningkatan produksi sputum

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama

dengan batuk atau bersihan tenggorokan. Produksi sputum akibat

batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna,

konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum. Jika terjadi infeksi,

sputum dapat berwarna kuning atau hijau, putih dan jernih.

3) Dispnea

Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan

bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien.

Perawat mengkaji tentang kemampuan klien saat melakukan

aktivitas.

c. Riwayat kesehatan saat ini

Pengkajian riwayat penyakit sekarang pada klien yang

mengalami ketidakefektifan bersihan jalan nafas dimulai dengan

perawat menanyakan tentang perjalanan penyakit sejak timbul

keluhan hingga keluarga klien meminta pertolongan dan dilakukan

pengkajian saat itu. Misalnya sejak kapan keluhan dirasakan, berapa

lama, dan berapa kali keluhan tersebut terjadi, bagaimana sifat dan

hebatnya keluhan, dimana pertama kali keluhan timbul, apa yang

dilakukan ketika keluhan ini terjadi, keadaan apa yang memperberat

atau memperingan keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan tersebut

(Andarmoyo, 2012).
 27

d. Riwayat kesehatan masa lalu

Memberikan informasi tentang riwayat kesehatan klien.

Tanyakan tentang perawatan dirumah sakit atau pengobatan masalah

pernafasan sebelumnya (Andarmoyo, 2012).

e. Pengkajian pola kesehatan fungsional Gordon menurut Riyadi (2009)

1) Pola persepsi-manajemen kesehatan

Data yang muncul sering orang tua berpersepsi meskipun

anaknya batuk masih menganggap belum terjadi gangguan

serius, biasanya orangtua menganggap anaknya benar-benar sakit

apabila anak sudah mengalami sesak nafas.

2) Pola nutrisi-metabolik

Anak dengan bronkopneumonia sering muncul anoreksia

(akibat respon sistemik melalui kontrol saraf pusat), mual dan

muntah (karena peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak

peningkatan toksik mikroorganisme).

3) Pola eliminasi

Penderita sering mengalami penurunan produksi urin

akibat perpindahan cairan melalui proses evaporasi karena

demam.
 28

4) Pola tidur-istirahat

Data sering muncul adalah anak mengalami kesulitan

tidur karena sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering

menguap, mata merah, anak juga sering menangis pada malam

hari karena ketidaknyamanan tersebut.

5) Pola aktivitas-latihan

Anak tampak menurun aktifitas dan latihannya sebagai

dampak kelemahan fisik. Anak tampak lebih banyak minta

digendong orangtuanya atau bedrest.

6) Pola kognitif-persepsi

Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang

disampaikan biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan

oksigen pada otak. Pada saat di rawat anak tampak bingung saat

ditanya tentang hal-hal baru disampaikan.

7) Pola persepsi-konsep diri

Tampak gambaran orangtua terhadap anak diam kurang

bersahabat, tidak suka bermain, ketakutan terhadap orang lain

meningkat.
 29

8) Pola peran-hubungan

Anak tampak malas saat diajak bicara baik dengan teman

sebaya maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan

selalu bersama dengan orang terdekat.

9) Pola seksualitas-reproduktif

Pada kondisi sakit dan anak kecil masih sulit terkaji. Pada

anak yang sudah mengalami pubertas mungkin terjadi gangguan

menstruasi pada wanita tetapi bersifat sementara dan biasanya

tertunda.

10) Pola toleransi stres-koping

Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stress

adalah anak sering menangis, pada remaja akan mudah

tersinggung dan suka marah.

11) Pola nilai-keyakinan

Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan

kebutuhan untuk mendapatkan sumber kesembuhan dari Allah

SWT.

f. Pemeriksaan Fisik

1) Status penampilan kesehatan : lemah.

 30

2) Tingkat kesadaran kesehatan : kesadaran normal, letargi,

strukpor, koma, apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit.

3) Tanda-tanda vital

a) Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi

b) Frekuensi pernafasan : Takipnea, dispnea progresif,

pernafasan dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan,

pelebaran nasal.

c) Suhu tubuh : Hipertemi akibat penyebaran toksik

mikroorganisme yang direspon oleh hipotalamus.

4) Berat badan dan tinggi badan

Kecenderungan berat badan anak mengalami penurunan.

5) Integumen

a) Warna : Pucat sampai sianosis.

b) Suhu : Pada hipertemi kulit terbakar panas akan tetapi

setelah hipertemi teratasi kulit anak akan teraba dingin.

c) Turgor: Menurun pada dehidrasi.

6) Kepala dan mata

Kepala

a) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan.

b) Palpasi tengkorak akan adanya nodus atau pembengkakan

yang nyata.

c) Periksa higiene kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan

rambut, perubahan warna.

 31

Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada :

Thorax dan paru-paru

a) Inspeksi : Frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas

antara lain: takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal,

pektus ekskavatum (dada corong), paktus karinatum (dada

burung), barrel chest.

b) Palpasi: Adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vokal

fremitus pada daerah yang terkena.

c) Perkusi: Pekak terkadi bila terisi cairan pada paru,

normalnya timpani (terisi udara) resonansi.

d) Auskultasi: Suara pernapasan yang meningkat intensitasnya

(1) Suara bronkovesikuler atau bronkhial pada daerah yang

terkena.

(2) Suara pernapasan tambahan-ronki inspiratoir pada

seprtiga akhir inspirasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)

1) Definisi :

Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari

saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.

2) Batasan karakteristik :

a) Batuk yang tidak efektif.

b) Dispnea.
 32

c) Gelisah.

d) Kesulitan verbalisasi.

e) Mata terbuka lebar.

f) Ortopnea.

g) Penurunan bunyi napas.

h) Perubahan frekuensi napas.

i) Perubahan pola napas.

j) Sianosis.

k) Sputum dalam jumlah yang berlebihan.

l) Suara napas tambahan.

m) Tidak ada batuk.

3) Faktor yang berhubungan :

a) Lingkungan.

(1) Perokok.

(2) Perokok pasif.

(3) Terpajan asap.

b) Obstruksi jalan napas

(1) Adanya jalan napas buatan.

(2) Benda asing dalam jalan napas.

(3) Eksudat dalam alveoli.

(4) Hyperplasia pada dinding bronkus.

(5) Mucus berlebihan.

(6) Penyakit paru obstruksi kronis.

 33

(7) Sekresi yang tertahan.

(8) Spasme jalan napas.

c) Fisiologis

(1) Asma.

(2) Disfungsi neuromuskuler.

(3) Infeksi.

(4) Jalan nafas alergik.

b. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

1) Definisi :

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

adekuat.

2) Batasan Karakteristik :

a) Bradipnea.

b) Dispnea.

c) Fase ekspirasi memanjang.

d) Ortopnea.

e) Penggunaan otot bantu pernapasan.

f) Penurunan kapasitas vital.

g) Penurunan tekanan ekspirasi.

h) Penurunan tekanan inspirasi.

i) Penurunan ventilasi semenit.

j) Pernapasan bibir.

k) Pernapasan cuping hidung.

 34

l) Pola napas abnormal (misal irama, frekuensi, kedalaman).

m) Takipnea.

3) Faktor yang berhubungan

a) Ansietas.

b) Cedera medulla spinalis.

c) Deformitas dinding dada.

d) Deformitas tulang.

e) Disfungsi neuromuscular.

f) Gangguan musculoskeletal.

g) Gangguan neurologis.

h) Hiperventilasi.

i) Imaturitas neurologis.

j) Keletihan.

k) Keletihan otot pernapasan.

l) Nyeri.

m) Obesitas.

n) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

o) Sindrom hipoventilasi.

c. Intoleran aktivitas (00092)

1) Definisi :

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk

mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-

hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

 35

2) Batasan karakteristik :

a) Dispnea setelah beraktivitas.

b) Keletihan.

c) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas.

d) Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas.

3) Faktor yang berhubungan :

a) Gaya hidup kurang gerak.

b) Imobilitas.

c) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

d) Tirah baring.

d. Gangguan pola tidur (000198)

1) Definisi :

Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor

eksternal.

2) Batasan Karakteristik :

a) Kesulitan jatuh tertidur.

b) Ketidakpuasan tidur.

c) Menyatakan tidak cukup istirahat.

d) Penurunan kemampuan berfungsi.

e) Perubahan pola tidur normal.

f) Sering terjaga tanpa jelas penyebabnya.

 36

3) Faktor yang berhubungan :

a) Gangguan karena pasangan tidur.

b) Halangan lingkungan (misalnya bising, pajanan

cahaya/gelap, suhu/kelembapan, lingkungan yang tidak

dikenal.

c) Immobilisasi.

d) Kurang privasi.

e) Pola tidur tidak menyehatkan (misalnya karena tanggung

jawab menjadi pengasuh).

e. Gangguan pertukaran gas (00030)

1) Definisi :

Kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi

karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler.

2) Batasan karakteristik :

a) Diaforesis.

b) Dipsnea.

c) Gangguan penglihatan.

d) Gas darah arteri abnormal.

e) Gelisah.

f) Hiperkapnia.

g) Hipoksemia.

h) Hipoksia.
 37

i) Iritabilitas.

j) Konfusi.

k) Nafas cuping hidung.

l) Penurunan karbon dioksida.

m) pH arteri abnormal.

n) Pola pernafasan abnormal (misal kecepatan, irama,

kedalaman).

o) Sakit kepala saat bangun.

p) Sianosis.

q) Somnolen.

r) Takikardia.

s) Warna kulit abnormal (misal pucat, kehitaman).

3) Faktor yang berhubungan :

a) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

b) Perubahan membran alveolar-kapiler.

f. Hipertermia (00007)

1) Definisi :

Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena

kegagalan termoregulasi.

2) Batasan karakteristik :

a) Apnea.

b) Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu.

 38

c) Gelisah.

d) Hipotensi.

e) Kejang.

f) Koma.

g) Kulit kemerahan.

h) Kulit terasa hangat.

i) Postur abnormal.

j) Stupor.

k) Takikardia.

l) Takipnea.

m) Vasodilatasi.

3) Faktor yang berhubungan :

a) Agen farmaseutikal.

b) Aktivitas berlebihan.

c) Dehidrasi.

d) Iskemia.

e) Pakaian yang tidak sesuai.

f) Peningkatan laju metabolisme.

g) Penurunan perspirasi.

h) Penyakit.

i) Sepsis.

j) Suhu lingkungan tinggi.

k) Trauma.
 39

g. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

1) Definisi :

Asupan nutrisi tidak cukup untuh memenuhi kebutuhan

metabolik.

2) Batasan karakteristik :

a) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan

ideal.

b) Bising usus hiperaktif.

c) Cepat kenyang setelah makan.

d) Diare.

e) Gangguan sensasi rasa.

f) Kehilangan rambut berlebihan.

g) Kelemangan otot pengunyah.

h) Kelemahan otot untuk menelan.

i) Kerapuhan kapiler.

j) Kesalahan informasi.

k) Kesalahan persepsi.

l) Ketidak mampuan memakan makanan.

m) Kram abdomen.

n) Kurang informasi.

o) Kurang minat pada makanan.

p) Memberan mukosa pucat.

q) Nyeri abdomen.
 40

r) Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat.

s) Sariawan rongga mulut.

t) Tonus otot menurun.

3) Faktor yang berhubungan :

a) Faktor biologis.

b) Faktor ekonomi.

c) Gangguan psikososial.

d) Ketidakmampuan makan.

e) Ketidakmampuan mencerna makanan.

f) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien.

g) Kurang asupan makanan.

3. Rencana Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)

NOC :

1) Status pernapasan : kepatenan jalan napas (0410)

a) Frekuensi pernafasan normal.

b) Irama pernafasan normal.

c) Kedalaman inspirasi normal.

d) Kemampuan untuk mengeluarkan secret normal.

e) Tidak ada ansietas.

f) Tidak ada suara napas tambahan.

g) Tidak ada pernapasan cuping hidung .

h) Tidak ada dispnea saat istirahat.

 41

i) Tidak ada dispnea dengan aktivitas ringan.

j) Tidak ada penggunaan otot bantu napas.

k) Tidak ada akumulasi sputum.

NIC :

1) Manajemen jalan napas (3140) :

a) Monitor status pernapasan dan oksigenasi.

b) Auskultasi suara napas.

c) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

d) Posisikan pasien untuk meringankan sesak napas.

e) Lakukan fisioterapi dada.

f) Motivasi pasien untuk napas dalam.

g) Kelola pemberian bronkodilator.

h) Kelola pemberian nebulizer.

2) Monitor pernapasan (3350)

a) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan

bernapas.

b) Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot-

otot bantu napas.

c) Monitor suara napas tambahan.

d) Monitor pola napas abnormal.

e) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.

f) Perkusi torak anterior dan posterior.

g) Auskultasi suara napas.

 42

h) Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan seperti

nebulizer.

b. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

NOC :

1) Status pernapasan (0415)

a) Frekuensi pernapasan normal.

b) Irama pernapasan normal.

c) Kedalaman inspirasi normal.

d) Suara auskultasi napas normal.

e) Kepatenan jalan napas normal.

f) Volume tidal normal.

g) Kapasitas vital normal .

h) Saturasi oksigen normal.

i) Tidak ada penggunaan otot bantu napas.

j) Tidak ada sianosis.

k) Tidak ada saat istirahat.

l) Tidak ada dispnea dengan aktivitas ringan.

m) Tidak ada diaphoresis .

n) Tidak ada gangguan kesadaran.

o) Tidak ada akumulasi sputum.

p) Tidak ada suara napas tambahan. \

q) Tidak ada pernapasan cuping hidung.

r) Tidak ada demam.

 43

s) Tidak ada batuk.

2) Status pernapasan : ventilasi (0403)

a) Frekuensi pernapasan normal .

b) Irama pernapasan normal.

c) Kedalaman inspirasi normal.

d) Suara perkusi napas normal.

e) Hasil rontgen dada normal.

f) Tidak ada penggunanan otot bantu napas.

g) Tidak ada suara napas tambahan.

h) Tidak ada retraksi dinding dada.

i) Tidak ada dispnea saat istirahat.

j) Tidak ada dispnea saat latihan.

k) Tidak ada taktil fremitus.

l) Tidak ada akumulasi sputum.

m) Tidak ada gangguan ekspirasi.

n) Tidak ada gangguan suara saat auskultasi.

NIC :

1) Manajemen jalan napas (3140)

a) Monitor status pernapasan dan oksigenasi.

b) Auskultasi suara napas.

c) Buka jalan napas dengan teknik chin lift dan jaw thrust.

d) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

e) Posisikan pasien untuk meringankan sesak napas.

 44

f) Lakukan fisioterapi dada.

g) Motivasi pasien untuk napas dalam.

h) Instruksikan batuk efektif.

i) Kelola pemberian bronkodilator.

j) Kelola pemberian nebulizer.

2) Monitor pernafasan (3350)

a) Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan

bernapas.

b) Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot-

otot bantu napas.

c) Monitor suara napas tambahan.

d) Monitor pola napas.

e) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.

f) Perkusi torak anterior dan posterior.

g) Auskultasi suara napas.

h) Monitor kemampuan batuk efektif.

i) Monitor keluhan sesak napas pasien.

c. Intoleran Aktivitas (00092)

NOC :

1) Toleransi terhadap aktivitas (0005)

a) Saturasi oksigen ketika beraktivitas normal.

b) Frekuensi nadi ketika beraktivitas normal.

c) Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas normal.

 45

d) Kemudahan bernapas ketika beraktivitas tidak terganggu.

e) Temuan/hasil EKG normal.

f) Warna kulit normal.

g) Kecepatan berjalan tidak terganggu.

h) Jarak berjalan tidak terganggu.

i) Kekuatan tubuh bagian atas tidak terganggu.

j) Kekuatan tubuh bagian bawah tidak terganggu.

k) Kemudahan dalam melakukan Aktivitas Hidup Harian tidak

terganggu.

l) Kemampuan untuk berbicara ketika melakukan aktivitas

fisik tidak terganggu.

2) Daya tahan (0001)

a) Melakukan aktivitas rutin tidak terganggu.

b) Aktivitas fisik tidak terganggu.

c) Konsentrasi tidak terganggu.

d) Daya tahan otot tidak terganggu.

e) Pemulihan energi setelah istirahat tidak terganggu.

f) Oksigen darah ketika beraktivitas tidak terganggu.

g) Hemoglobin normal.

h) Hematokrit normal.

i) Glukosa darah normal.

j) Serum elektrolit darah normal.

k) Tidak ada tenaga yang terkuras.

 46

l) Tidak ada letargi.

m) Tidak ada kelelahan.

3) Energy psikomotor (0006)

a) Menunjukan afek yang sesuai dengan situasi secara

konsisten.

b) Menunjukkan konsentrasi secara konsisten.

c) Menunjukkan kebersihan dan tampilan personal secara

konsisten.

d) Menunjukkan nafsu makan yang normal secara konsisten.

e) Menunjukkan rejimen pengobatan secara konsisten.

f) Menunjukkan rejimen terapeutik secara konsisten.

g) Menunjukkan ketertarikan pada lingkungan secara

konsisten.

h) Menunjukkan tingkat energi yang stabil secara konsisten.

i) Menunjukkan kemampuan untuk menyelesaikan tugas sehari

- hari secara konsisten.

j) Tidak pernah menunjukkan lethargi.

k) Tidak pernah menunjukkan depresi.

NIC :

1) Terapi aktivitas (4310) :

a) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang

diinginkan.

b) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang bermakna.

 47

c) Dorong keterlibatan dalam aktivitas berkelompok maupun

terapi.

d) Berikan permainan kelompok terstruktur.

2) Manajemen energi ( 0180 ) :

a) Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan.

b) Monitor intake/ asupan nutrisi untuk mengetahui sumber

energy yang adekuat.

c) Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang di butuhkan

untuk menjaga ketahanan.

d) Monitor waktu dan lama istirahat pasien.

e) Tingkatkan tirah baring.

f) Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur.

d. Gangguan Pola Tidur (000198)

NOC :

1) Tidur (0004)

a) Jam tidur tidak terganggu.

b) Jam tidur yang diobservasi tidak terganggu.

c) Pola tidur tidak terganggu.

d) Kualitas tidur tidak terganggu.

e) Efisiensi tidur tidak terganggu.

f) Tidur rutin tidak terganggu.

g) Tidur dari awal sampai habis dimalam hari secara konsisten

tidak terganggu.
 48

h) Perasaan segar setelah tidur tidak terganggu.

i) Mudah bangun pada saat yang tepat.

j) Tempat tidur yang nyaman tidak terganggu.

k) Suhu ruangan yang nyaman tidak terganggu.

l) Tidak ada tidur yang terputus.

m) Tidak ada ketergantungan pada bantuan tidur.

n) Tidak ada buang air kecil di malam hari.

o) Tidak ada nyeri.

NIC :

1) Peningkatan tidur (1850)

a) Tentukan pola tidur/aktivitas pasien.

b) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama penyakit.

c) Tentukan efek dari obat terhadap pola tidur.

d) Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.

e) Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur.

f) Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien

yang biasa dan benda-benda yang biasa digunakan.

g) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang

mengganggu tidur.

e. Gangguan pertukaran gas (00030)

NOC :

1) Status pernafasan : pertukaran gas (0402)

a) PaO2 (tekanan parsial oksigen dalam darah arteri) normal.

 49

b) PaCO2 (tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri)

normal.

c) pH arteri normal.

d) Saturasi oksigen normal.

e) Hasil rontgen dada normal.

f) Keseimbangan ventilasi dan perfusi normal.

g) Tidak ada dipsnea saat istirahat.

h) Tidak ada dipsnea dengan aktivitas ringan.

i) Tidak ada sianosis.

j) Tidak mengantuk.

k) Tidak ada gangguan kesadaran.

NIC :

1) Manajemen jalan nafas (3140)

a) Monitor status pernafasan dan oksigenasi.

b) Auskultasi suara nafas.

c) Buka jalan nafas dengan teknik chin lift dan jaw thrust.

d) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi.

e) Posisikan klien untuk meringankan sesak nafas.

f) Lakukan fisioterapi dada.

g) Motivasi klien untuk nafas dalam.

h) Instruksikan batuk efektif.

i) Kelola pemberian bronkodilator.

j) Kelola pemberian nebulizer.

 50

2) Terapi oksigen (3320)

a) Pertahankan kepatenan jalan nafas.

b) Berikan oksigen tambahan.

c) Pastikan penggantian nasal setiap kali perangkat diganti.

d) Monitor kecemasan klien yang berkaitan dengan kebutuhan

mendapatkan terapi oksigen.

3) Monitor pernafasan (3350)

a) Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas.

b) Monitor suara nafas tambahan.

c) Monitor pola nafas.

d) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.

e) Perkusi torak anterior dan posterior.

f) Auskultasi suara nafas.

g) Monitor kemampuan batuk efektif.

h) Monitor keluhan sesak nafas klien.

i) Buka jalan nafas dengan teknik chin lift dan jaw thrust.

f. Hipertermia (00007)

NOC :

1) Termoregulasi (0800)

a) Berkeringat saat panas tidak terganggu.

b) Denyut nadi radial tidak terganggu.

c) Tingkat pernapasan tidak terganggu.

d) Melaporkan kenyamanan suhu tidak terganggu.

 51

e) Tidak ada peningkatan suhu kulit.

f) Tidak ada hipertermia.

g) Tidak ada sakit otot.

h) Tidak ada perubahan warna kulit.

i) Tidak ada dehidrasi.

j) Tidak ada kram panas.

k) Tidak ada stroke panas.

NIC :

1) Perawatan demam (3740)

a) Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya.

b) Monitor warna kulit dan suhu.

c) Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan

cairan yang tak dirasakan.

d) Beri obat atau cairan IV (mis, antipiretik, agen antipiretik,

dan agen anti mengiggil).

e) Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung

pada fase demam (yaitu: memberikan selimut hangat pada

fase dingin, menyediakan pakaian atau linen tempat tidur

ringan untuk demam dan fase bergejolak).

f) Mandikan [pasien] dengan spons hangat dengan hati-hati

(yaitu: berikan untuk pasien dengan suhu yang snagat tingi,

tidak memberikannya selama fase dingin, dan hindrai agar

pasien tidak menggigil).

 52

g) Pantau komplikasi-komplikasi yang berhbungan dengan

demam serta tanda kondisi penyebab demam (misalnya,

kejang, penurunan tingkat kesadaran, status elektrolit

abnormal, ketidakseimbangan asam bas, aritmia jantung, dan

perubahan abnormalitas sel).

2) Pengaturan suhu (3900)

a) Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan.

b) Monitor suhu dan warna kulit.

c) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat.

d) Gunakan matas pendingin, selimut yang mensirkulasikan air,

mandi air hangat, kantong es atau bantalan jel, kateterisasi

pendingin intravaskuler untuk menurunkan suhu tubuh,

sesuai kebutuhan.

e) Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan.

g. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

NOC :

1) Status nutrisi (1004)

a) Asupan gisi tidak menyimpang dari rentang normal.

b) Asupan makanan tidak menyimpang dari rentang normal.

c) Energi tidak menyimpang dari rentang normal.

2) Status nutrisi: asupan nutrisi (1009)

a) Asupan kalori sepenuhnya adekuat.

b) Asupan protein sepenuhnya adekuat.

 53

c) Asupan lemak sepenuhnya adekuat.

d) Asupan karbohidrat sepenuhnya adekuat.

e) Asupan serat sepenuhnya adekuat.

f) Asupan vitamin sepenuhnya adekuat.

g) Asupan mineral sepenuhnya adekuat.

h) Asupan vitamin sepenuhnya adekuat.

i) Asupan zat besi sepenuhnya adekuat.

j) Asupan kalsium sepenuhnya adekuat.

NIC :

1) Manajemen nutrisi (1100)

a) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi

makanan (mis., bersih, berventilasi, santai, dan bebes dari

bau yang menyengat).

b) Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan

pada suhu yang paling cocok untuk konsusmsi secara

optimal.

c) Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien

sementara [pasien] berada di rumah sakit atau fasilitas

perawatan yang sesuai.

d) Tawarkan makanan ringan yang padat gizi.

e) Monitor kalori dan asupan makanan.

f) Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan

berat badan.
 54

2) Manajemen gangguan makan (1030)

a) Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat.

b) Monitor asupan kalori makanan harian.

c) Timbang berat badan klien sacara rutin (pada hari yang sama

dan setelah BAB/BAK).

d) Anjurkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien

(dan orang terdekat klien dengan tepat).

(Bulechek, Moorhead, 2016)

C. Konsep Tumbuh Kembang Anak

1. Definisi

Setiap manusia akan melalui tahapan pertumbuhan dan

perkembangan. Sejak masa embrio hingga akhir hayat, setiap individu

akan mengalami perubahan ke arah peningkatan baik secara ukuran

maupun secara perkembangan. Istilah pertumbuhan dan perkembangan

(tumbang) menurut Ridha tahun 2014 pada dasarnya merupakan dua

peristiwa yang berlainan, akan tetapi keduanya saling berkaitan.

Pertumbuhan (growth) merupakan masalah perubahan dalam

ukuran besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun

individu yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram, kilogram), ukuran

panjang (cm, meter).

Perkembangan (development) merupakan bertambahnya

kemampuan (skill/ketrampilan) dalam struktur dan fungsi tubuh yang

 55

lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai

hasil dari proses pematangan.

Dari pengertian diatas dapat ditarik benang merah bahwa

pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik, sedangkan

perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi sel atau organ tubuh

individu, keduanya tidak bisa terpisahkan.

2. Faktor yang Mempengaruhi Tahap Pertumbuhan dan Perkembangan

Anak

a. Faktor herediter

Herediter/keturunan merupakan faktor yang tidak dapat dirubah

ataupun dimodifikasi, ini merupakan modal dasar untuk mendapatkan

hasil akhir dari proses tumbang anak.

b. Faktor lingkungan

1) Lingkungan internal

Hal yang berpengaruh diantaranya adalah hormon dan

emosi. Ada tiga hormon yang mempengaruhi pertumbuhan anak,

hormon somatotropin merupakan hormon yang mempengaruhi

jumlah sel tulang, merangsang sel otak pada masa pertumbuhan

berkurangnya hormon ini dapat menyebabkan gigantisme.

Hormon tiroid akan mempengaruhi pertumbuhan tulang,

kekurangan hormon ini akan menyebabkan kretinesme dan

hormon gonadotropin yang berfungsi untuk merangsang

 56

perkembangan seks laki-laki dan memproduksi spermatozoa,

sedangkan estrogen merangsang perkembangan seks sekunder

wanita dan produksi sel telur, jika kekurangan hormon

gonadotropin ini akan menyebabkan terhambatnya

perkembangan seks.

Terciptanya hubungan yang hangat dengan orang lain

seperti ayah, ibu, saudara, teman sebaya, guru, dan sebagainya

akan berpengaruh besar terhadap perkembangan emosi,sosial dan

intelektual anak.

2) Lingkungan eksternal

Dalam lingkungan eksternal ini banyak sekali yang

mempengaruhinya, diantaranya adalah kebudayaan, status sosial

ekonomi keluarga, status nutrisi, olahraga dan posisi anak dalam

keluarga.

c. Faktor pelayanan kesehatan

Adanya pelayanan kesehatan yang memadai di sekitar

lingkungan dimana anak tumbuh dan berkembang , diharapkan

tumbang anak dapat terpantau.

 57

3. Tahap Pertumbuhan dan Perkembangan Fisik Anak

a. Tumbuh kembang infant/bayi, umur 0-12 tahun

Tabel 2.1 Tumbuh kembang infant/bayi, umur 0-12 tahun

Umur Fisik Motorik Sensoris Sosialisasi

1 Berat badan Bayi akan Mata Bayi sudah mulai

bulan akan meningkat mulai berusaha mengikuti tersenyum pada orang
150-200 gr/mg, untuk sinar ke yang ada disekitarnya
tinggi badan mengangkat tengah
meningkat 2,5 kepala dengan
cm/bulan, dibantu oleh
lingkar kepala orang tua,
meningkat 1,5 tubuh
cm/bulan. ditengkurapkan,
Besarnya kepala menoleh
kenaikan sepertike kiri ataupun
ini akanke kanan, reflek
berlangsung menghisap,
sampai bayimenelan,
umur 6 bulan menggenggam
sudah mulai
positif
2-3 Fontanel Mengangkat Sudah bisa Mulai tertawa pada
bulan posterior sudah kepala,dada dan mengikuti seseorang, senang
menutup berusaha untuk arah sinar ke jika tertawa keras,
menahannya tepi, menangis sudah
sendiri dengan koordinasi ke mulai berkurang
tangan, atas dan ke
memasukkan bawah, mulai
tangan ke mendengarkan
mulut, mulai suara yang
berusaha untuk didengarnya
meraih benda-
benda yang
menarik yang
ada
disekitarnya,
bisa di
dudukkan
dengan posisi
punggung
disokong, mulai
asik bermain-
(Ridha, 2014)
 58

main sendiri
dengan tangan
dan jarinya
4-5 Berat badan Jika Sudah bisa Senang jika
bulan menjadi dua kali didudukkan mengenal berinteraksi dengan
dari berat badan kepala sudah orang-orang orang lain walaupun
lahir, ngeces bisa seimbang yang sering belum pernah
karena tidak dan punggung berada dilihatnya/dikenalnya,
adanya sudah mulai didekatnya, sudah bisa
koordinasi kuat, bila akomodasi mengeluarkan suara
menelan saliva ditengkurapkan mata positif. pertanda tidak senang
sudah bisa bila mainan/benda
mulai miring miliknya diambil
dan kepala orang lain
sudah bisa
tegak lurus,
reflek primitif
sudah mulai
hilang,berusaha
meraih benda
sekitar dengan
tangannya
6-7 Berat badan Bayi sudah bisa - Sudah dapat
bulan meningkat 90- membalikkan membedakan orang
150 badan sendiri, yang dikenalnya
gram/minggu, memindahkan dengan yang tidak
tinggi badan anggota badan dikenalnya, jika
meningkat 1,25 dari tangan bersama dengan
cm/bulan,lingkar yang satu ke orang yang belum
kepala tangan yang dikenalnya bayi akan
lainnya, merasa cemas, sudah
mengambil dapat menyebut atau
mainan dengan mengeluarkan suara
tangannya, em...em...em bayi
senang biasanya cepat
memasukkan menangis jika
kaki ke mulut, terdapat hal-hal yang
sudah mulai tidak disenanginya
bisa akan tetapi akan cepat
memasukkan tertawa lagi.
makanan ke
mulut sendiri
8-9 Sudah bisa - Bayi tertarik Bayi mengalami
bulan duduk dengan dengan benda- stranger
sendirinya, benda kecil anxiety/merasa cemas
koordinasi yang ada terhadap hal-hal yang
(Ridha, 2014)
 59

tangan ke mulut disekitarnya belum dikenalnya

sangat sering, (orang asing)
bayi mulai sehingga dia akan
tengkurap menangis dan
sendiri dan mendorong serta
mulai belajar meronta-ronta,
untuk merangkul/memeluk
merangkak, orang yang
sudah bisa dicintainya, jika
mengambil dimarahi dia sudah
benda dengan bisa memberikan
menggunakan reaksi menangis dan
jari-jarinya. tidak senang, mulai
mengulang kata-
kata”dada..dada”
tetapi belum punya
arti.

10-12 Berat badan 3 Sudah mulai Visual acuty Emosi positif,

bulan kali berat badan belajar berdiri 20-50 positif, cemburu, marah,
waktu lahir , tetapi tidak sudah dapat lebih senang pada
gigi bagian atas bertahan lama, membedakan lingkungan yang
dan bawah belajar berjalan bentuk. sudah diketahuinya,
sudah tumbuh dengan merasa takut pada
bantuan, sudah situasi yang asing,
bisa berdiri dan mulai mengerti akan
duduk sendiri, perintah sederhana,
mulai belajar sudah mengerti
akan dengan namanya sendiri,
menggunakan sudah bisa menyebut
tangan, sudah ubi, ummi.
bisa bermain
ci..luk...ba..,
mulai senang
mencoret-coret
kertas.
(Ridha, 2014)
 60

b. Tumbuh kembang Toddler, umur 1-3 tahun

Tabel 2.2 Tumbuh kembang Toddler, umur 1-3 tahun

Umur Motorik Kasar Motorik Halus

Umur 15 Sudah bisa berjalan Sudah bisa memegangi cangkir,

bulan sendiri tanpa bantuan memasukkan jari ke lubang,
orang lain membuka kotak, melempar
benda
Umur 18 Mulai berlari tetapi Sudah bisa makan dengan
bulan masih sering jatuh, menggunakan sendok, bisa
menarik-narik mainan, membuka halaman buku, belajar
mulai senang naik menyusun balok-balok.
tangga tetapi masih
dengan bantuan
Umur 24 Berlari sudah baik, Sudah bisa membuka pintu,
bulan dapat naik tangga membuka kunci, menggunting
sendiri dengan kedua sederhana, minum dengan
kaki tiap tahap menggunakan gelas atau
cangkir, sudah dapat
menggunakan sendok dengan
baik
Umur 36 Sudah bisa naik turun Bisa cuci tangan sendiri
tahun tangga
(Ridha, 2014)

c. Tumbuh kembang pra sekolah

Tabel 2.3 Tumbuh kembang pra sekolah

Umur Motorik Kasar Motorik Sosial Pertumbuhan

Halus Emosional Fisik
Usia Berjalan Sudah bisa - -
4 berjinjit, menggunakan
tahun melompat, gunting
melompat dengan
dengan satu lancar, sudah
kaki, menangkap bisa
bola dan menggambar
melemparkannya kotak,
dari atas kepala. menggambar
garis vertical
maupun
horizontal,
(Ridha, 2014)
 61

belajar
membuka dan
memasang
kancung baju.
Usia Berjalan mundur Menulis Bermain Berat badan
5 sambil berjinjit, dengan sendiri mulai meningkat
tahun sudah dapat angka-angka, berkurang, 2,5 kg/tahun,
menangkap dan menulis sering tinggi badan
melempar bola dengan huruf, berkumpul meningkat
dengan baik, menulis denga teman 6,75-7,5
sudah dapat dengan kata- sebaya, cm/tahun.
melompat kata, belajar interaksi
dengan kaki menulis sosial selama
secara nama, belajar bermain
bergantian mengikat tali meningkat,
sepatu. sudah siap
untuk
menggunakan
alat-alat
bermain
(Ridha, 2014)
d. Tumbuh kembang usia sekolah

Tabel 2.4 Tumbuh Kembang Usia Sekolah

Motorik Sosial Emosional Pertumbuhan Fisik

Lebih mampu Mencari lingkungan Berat badan meningkat

menggunakan otot- yang lebih luas 2-3 kg/tahun, tinggi
otot kasar daripada sehingga cenderung badan meningkat 6-7
otot-otot halus. sering peri dari rumah cm/tahun.
Misalnya loncat tali, hanya untuk bermain
badminton, bola dengan teman, saat ini
volley, pada akhir sekolah sangat
masa sekolah motorik berperan untuk
halus lebih berkurang, membentuk pribadi
anak laki-laki lebih anak, disekolah anak
aktif daripada anak harus berinteraksi
perempuan. dengan orang lain
selain keluarganya,
sehingga peranan guru
sangatlah besar.
(Ridha, 2014)
 62

e. Tumbuh kembang remaja (Adolescent)

Tabel 2.4 Tumbuh kembang remaja (Adolescent)

Pertumbuhan Fisik Sosial Emosional

Merupakan tahap pertumbuhan Kemampuan akan sosialisasi

yang sangat pesat, tinggi badan
25%, berat badan 50%, semua
system tubuh berubah dan yang
paling banyak adalah sistem
endokrin, bagian-bagian tubuh
tertentu memanjang, misalnya
tangan,kaki, proporsi tubuh
memanjang.
meningkat, relasi dengan teman
wanita/pria akan tetapi lebih penting
dengan teman yang sejenis,
penampilan fisik remaja sangat
penting karena mereka supaya
diterima oleh kawan dan disamping
itu pula persepsi terhadap badannya
akan mempengaruhi konsep dirinya,
peranan orang tua/keluarga sudah
tidak begitu penting tetapi sudah
mulai beralih pada teman sebaya.
(Ridha, 2014)
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Metode penulisan yang digunakan dalam studi kasus ini adalah metode

deskriptif. Metode deskriptif adalah suatu metode penulisan yang

menggambarkan hasil asuhan keperawatan dan menggunakan pendekatan

proses keperawatan dengan fokus pada salah satu masalah penting dalam

kasus yang dipilih yaitu asuhan keperawatan pada klien bronkopneumonia

dengan fokus studi ketidakefektifan bersihan jalan napas.

B. Subjek Penelitian

Dalam penelitian ini menggunakan dua responden (klien), dimana

memiliki kriteria sebagai berikut :

1. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah klien usia anak ( 0-14 tahun),

dan bersedia menjadi responden.

2. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah klien tidak bersedia menjadi

responden dan keluarga klien tidak mengizinkan klien dijadikan

responden.

C. Fokus Studi

Asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia dengan

fokus studi pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas.

D. Definisi Operasional

Asuhan keperawatan klien bronkopneumonia adalah pemecahan

masalah keperawatan ketidakbersihan jalan napas dengan cara melakukan

63
 64

tindakan kepada klien rawat inap di Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono

Magelang yang mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas yang

dilakukan selama 3 hari. Serangkaian tindakan atau proses keperawatan yang

diberikan kepada klien dengan bronkopneumonia yang dilakukan secara

berkesinambungan untuk pemecahan masalah ketidakefetifan bersihan jalan

napas yang meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana keperawatan,

implementasi, kemudian penilaian atau evaluasi terhadap tindakan

keperawatan hingga kemudian pendokumentasian hasil tindakan keperawatan

itu sendiri.

E. Instrumen Penelitian

1. Lembar / Format asuhan keperawatan.

2. Alat tulis.

3. Alat kesehatan (tensimeter, stetoskop, oksimetri, mesin foto thorax).

4. SOP pemberian oksigen dengan nasal cannula, pemberian oksigen

dengan face mask, nebulizer, postural drainage, nafas dalam dan batuk

efektif.

F. Tempat dan Waktu

1. Tempat Penelitian

Pelaksanaan asuhan keperawatan pada bronkopneumonia dengan

ketidakefektifan bersihan jalan napas di Rumah Sakit Tentara Dr.

Soedjono Magelang Bangsal Flamboyan.

 65

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 1 Oktober 2017 sampai

dengan tanggal 30 Maret 2018.

G. Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data yang digunakan oleh penulis yaitu dengan

berbagai cara meliputi :

1. Wawancara, penulis melakukan wawancara secara langsung kepada klien

dan keluarga klien mengenai keluhan yang yang dirasakan klien pada saat

dilakukan pengkajian, penulis juga menanyakan mengenai riwayat

kesehatan sekarang tentang sejak kapan keluhan yang dialami klien

muncul, tindakan apa yang telah dilakukan, bagaimana respon dari

tindakan yang dilakukan dan sejak kapan klien dibawa ke RS. Kemudian

penulis menanyakan mengenai riwayat keperawatan dahulu apakah klien

pernah mengalami sakit seperti yang dialami pada saat ini sebelumnya

dan juga penyakit lain.

2. Observasi, penulis melakukan pengamatan langsung pada keadaan klinis

klien dan hasil tindakan asuhan keperawatan dengan ketidakefektifan

bersihan jalan napas yang diberikan pada klien dengan

bronkopneumonia. Keadaan klinis yang diamati meliputi adanya sesak

napas, batuk, demam dan malaise.

3. Pemeriksaan fisik, penulis mengumpulkan data dengan cara melakukan

pemeriksaan thorak secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Selain itu juga dilakukan pemeriksaan fisik lainnya yang mendukung

 66

masalah oksigenasi seperti pemeriksaan CRT, Clubbing finger dan

inspeksi adanya sianosis.

4. Studi dokumentasi keperawatan, penulis menggunakan berbagai sumber

catatan medis serta hasil pemeriksaan penunjang untuk membahas tentang

bronkopneumonia dengan pengelolaan ketidakefektifan bersian jalan

napas.

H. Analisis dan Penyajian Data

Analisis data yang dilakukan adalah menilai kesenjangan antara teori

yang ada didalam tinjauan pustaka dengan respon klien ketidakefektifan

bersihan jalan napas bronkopneumonia yang telah dipilih menjadi objek

penelitian.

Analisis data dimulai dengan mengumpulkan data melalui

wawancara/anamnesa dan observasi secara langsung yakni pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan diagnostik. Selanjutnya menentukan prioritas masalah serta

menentukan diagnosa keperawatan dan menyusun rencana keperawatan untuk

mengatasi masalah. Kemudian melakukan tindakan keperawatan sesuai waktu

dalam rencana yang telah dibuat dan mengevaluasi keadaaan klien setelah

dilakukan tindakan keperawatan sesuai tujuan yang telah direncanakan.

Data disajikan secara tekstular/narasi sesuai dengan desain penelitian

studi kasus dan juga dapat disertai dengan cuplikan ungkapan verbal dari

subyek penelitian yang merupakan data pendukungnya.

 67

I. Etika Penelitian

Etika penelitian bertujuan untuk menjaga kerahasiaan identitas

responden akan kemungkinan terjadinya ancaman terhadap responden. Dalam

penelitian ini mencakup beberapa hal mengenai etika yang ditekankan, yaitu

sebagai berikut :

1. Anonimity (tanpa nama)

Dalam studi kasus ini penulis menggunakan nama inisial klien

untuk menjaga keamanan dan keselamatan klien.

2. Informed Consent (persetujuan menjadi klien)

Bentuk persetujuan untuk menjadi klien dilakukan secara tertulis

sehingga tidak ada dorongan atau paksaan dari orang lain.

3. Confidentiality (kerahasiaan)

Data klien digunakan hanya sebagai studi kasus dalam

pengelolaan klien bronkopneumonia dengan fokus studi ketidakefektifan

bersihan jalan napas. Kerahasiaan informal respon dan dijamin oleh

peneliti dan hanya data-data tertentu yang akan dilaporkan sebagai hasil

penelitian.
 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Hasil laporan kasus akan dibahas dan dianalisa tentang asuhan

keperawatan pada bronkopneumonia dengan fokus studi pengelolaan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada klien bronkopneumonia yaitu

pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 8 Januari

2018 sampai dengan 12 Januari 2018 di ruang Flamboyan Rumah Sakit

Tentara dr. Soedjono Magelang. Hasil dan pembahasan mencakup lima tahap

proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

1. Asuhan Keperawatan Anak Bronkopneumonia dengan Fokus Studi

Pengelolaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada An. M di Ruang

Flamboyan Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang.

a. Pengkajian

1) Biodata klien

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 8 Januari

2018 pukul 07.30 WIB yaitu hari kedua setelah klien dirawat, di

ruang Flamboyan RST dr. Soedjono Magelang dengan hasil data

sebagai berikut, nama An. M usia 6 bulan, jenis kelamin laki-laki,

agama Islam, alamat Krembyungan Pakis Magelang, nomor

register 161XXX dengan diagnosa medis bronkopneumonia.

68
 69

Penanggung jawab klien adalah ayah kandung klien

bernama Tn. S, umur 29 tahun, pendidikan terakhir SMA,

pekerjaan sebagai petani, agama Islam, dan alamat Krembyungan

Pakis Magelang.

2) Riwayat Kesehatan

Keluhan utama klien adalah sesak napas. Ibu klien juga

mengatakan selain sesak napas, klien juga mengeluh batuk, pilek,

dan demam sejak 2 hari. Ibu klien mengatakan jika dahak sulit

untuk dikeluarkan dan klien mulai mengalami demam pada hari

Jumat tanggal 5 Januari 2018, kemudian keluarga membawa klien

ke IGD RST dr. Soedjono Magelang pada hari minggu 7 Januari

2018. Di IGD klien dilakukan pengkajian tentang keluhan yang

dialami klien. Hasil dari pengkajian dan pemeriksaan

menunjukkan An. M mengalami keluhan sesak napas yang

mengarah ke bronkopneumonia yang akan diperkuat dengan

pemeriksaan rontgen thoraks. Dokter memberikan terapi infus D5

¼ NS 30 tpm mikro dan fartolin 1ml + NaCl 2cc. Setelah

mendapatkan terapi An. M di pindahkan ke ruang Flamboyan

(Bangsal Perawatan Anak).

Pengkajian riwayat kesehatan dahulu didapatkan data

bahwa An. M belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

dan ini merupakan pertama kalinya klien dirawat di rumah sakit.

 70

An. M tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi pada makanan,

obat, ataupun benda lain. An. M merupakan anak kedua dari dua

bersaudara dimana saudaranya berjenis kelamin perempuan. An.

M tinggal serumah dengan bapak, ibu, serta saudaranya. Pada

pengkajian riwayat kesehatan keluarga dalam keluarga yang

tinggal satu rumah tidak ada yang mengalami penyakit

bronkopneumonia tetapi mempunyai penyakit keturunan yaitu

hipertensi dari orang tua ibu klien, sedangkan ayah kandung klien

merupakan perokok aktif.

Riwayat kehamilan dan persalinan, prenatal : selama

kehamilan An. M, ibu klien sering memeriksakan kehamilannya di

bidan desa dan selama hamil tidak ada masalah pada

kehamilannya. Intranatal : An. M lahir di Rumah Sakit Budi

Rahayu, persalinan normal spontan dengan umur 9 bulan, berat

badan saat lahir 3100 gram dengan panjang badan 44 cm.

Postnatal : klien dirumah diasuh oleh ibu kandungnya, klien diberi

Air Susu Ibu (ASI) eksklusif sampai sekarang.

Riwayat pola asuh, klien merupakan anak ke 2 dari 2

bersaudara, dalam mengasuh orang tua tidak pernah membeda-

bedakan kasih sayang yang diberikan. Menurut orang tua klien

merupakan tipe anak yang aktif dan ceria. Klien lebih banyak

diasuh dan diajar oleh ibunya sementara ayahnya bekerja untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

 71

Riwayat imunisasi didapatkan data bahwa klien sudah

mendapatkan imunisasi yaitu BCG pada usia 1 bulan. Hepatitis B

pada usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. DPT pada usia 2

bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Campak pada usia 6 bulan.

3) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien sedang dan kesadaran compos

mentis. Tanda-tanda vital klien diperoleh data yaitu nadi 112

x/menit, RR 44 x/menit dan suhu 37,7oC. Hasil pemeriksaan fisik

klien meliputi pemeriksaan head to toe, pada bagian kepala

bentuknya mesocephal, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih,

terdapat sedikit rambut berwarna hitam. Pemeriksaan fisik mata

didapatkan konjungtiva klien tidak anemis, sklera tidak ikterik,

penglihatan normal, dan pupil isokor, sedangkan pada hidung

terdapat sekret, tidak terdapat polip, terpasang O2 nasal kanul 2

liter/menit. Keadaan telinga bersih, tidak terdapat serumen,

pendengaran baik, sedangkan pada mulut terlihat mukosa bibir

lembab, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, dan belum ada gigi.

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada klien. Hasil

pemeriksaan dada pada, jantung : inspeksi ictus cordis tidak

nampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 4, perkusi redup,

dan bunyi jantung S1 dan S2 reguler ketika dilakukan auskultasi.

 72

Hasil pemeriksaan paru-paru : inspeksi terlihat pergerakan

dada simetris, tampak penggunaan otot bantu napas, vocal

fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan saat palpasi,

terdengar bunyi sonor saat perkusi, pada auskultasi terdengar

wheezing dan ronchi. Pemeriksaan abdomen : tampak datar, tidak

terdapat lesi, bising usus 16 x/menit, tidak ada nyeri tekan, dan

terdengar suara tympani. Genetalia klien bersih, tidak terpasang

kateter, dan tidak ada kelainan. Pemeriksaan turgor kulit baik,

akral hangat, pengisian kembali kapiler dalam waktu <2 detik,

pada ekstermitas atas terpasang infus D5 ¼ NS 30 tpm mikro pada

tangan kiri dan pada ekstermitas bawah tidak terdapat oedema dan

tidak ada lesi.

4) Pola Fungsional Gordon

Pengkajian kebutuhan dasar manusia menggunakan model

pola fungsional Gordon dimana pada manajemen-persepsi

kesehatan, Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan klien dan

keluarga sangat penting. Apabila ada anggota keluarga yang sakit,

keluarga membawa ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien buang air besar

teratur 1-2 x/hari, konsistensi lembek, buang air kecil klien An. M

4-5 x/hari, warna urin kuning jernih. Selama sakit klien, buang air

besar klien juga masih teratur yaitu 1 kali sehari, pagi ini klien
 73

sudah buang air besar dengan konsistensi lembek dan buang air

kecil juga lancar.

Ibu klien mengatakan bahwa pada pengkajian nutrisi pada

antropometri, berat badan klien sebelum sakit 7,8 kg, selama sakit

mengalami penurunan berat badan yaitu 7,7 kg, tinggi badan 66

cm, lingkar kepala 41 cm, lingkar dada 53 cm, dan lingkar lengan

13 cm. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hemoglobin 12,5

g/dl, Hematokrit 33,9 %, jumlah leukosit 16,2 10^3/ul, jumlah

eritrosit 4,72 10^6/ul. Hasil pemeriksaan menunjukkan mukosa

bibir lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler kembali dalam

waktu <2 detik, keadaan umum sedang. Pemeriksaan diit klien

selama sakit diberikan ASI dan makanan pendamping ASI.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien tidur siang 2 jam

dan tidur malam 10 jam. Selama sakit klien tidur siang 2 jam dan

tidur malam 7 jam. Ibu klien mengatakan klien tidak bisa tidur

dengan nyenyak dan sering terbangun karena batuk dan sesak

napas.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien aktif dalam

melakukan aktifitasnya. Selama sakit klien tetap beraktifitas dan

bermain ditemani ibu dan kakak perempuan klien. Ibu klien

mengatakan panca indera klien tidak terganggu. Keluarga klien

berharap klien segera sembuh. Klien dekat dengan kedua orangtua

 74

dan kakaknya. Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien tampak

rewel dan menangis jika merasa tidak nyaman. Klien beragama

Islam dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien.

5) Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi darah lengkap

pada tanggal 7 Januari 2018 dengan nomor laboratorium 2590

yaitu WBC 16,2 1o^g/l (normal 3,6-11,0 lo^g/l), LYM 7,1 1o^g/l

(normal 0,5-5,0 10^g/l), MID 1,2 1o^g/l (normal 0,1-1,5 10^g/l),

GRA 7,9 lo^g/l (normal 1,2-8,0 lo^g/l), HGB 12,5 g/dl (normal

12,0-16,0g/dl), MCH 26,5 pg (normal 26,0-35,0 pg), MCHC 36,9

g/dl (normal 31,0-36,0 g/dl), RBC 4,72 lo^12/l (3,9-5,50 lo^12/l),

MCV 71,9 fl (80,0-100,0 fl), HCT 33,9 % (35,0-47,0 %), PLT 277

lo^g/l (normal 150-440 lo^g/l), MPV 7,3 fl (normal 8,0-11,0 fl),

PDW 10,1 fl (normal 0,1-99,9 fl), PCT 0,20 % (normal 0,01-99,9

%), LPCR 9,8 % (normal 0,1-99,9 %).

Hasil pemeriksaan rontgen thoraks pada tanggal 8 Januari

2018 dengan nomor foto 01100. Kesan : gambaran

bronkopneumonia, opasitas paratracheal dextra suspect thymus

prominent, konfigurasi cor normal, dan sistema tulang tak tampak

kelainan.

Program terapi pengobatan yang diberikan kepada klien

An. M selama dirawat yaitu infus D5 ¼ NS 30 tpm mikro, fartolin

 75

1ml + NaCl 2cc via nebulizer, dan pemberian O2 via nasal kanul 2

lpm.

b. Analisa Data

Hasil pengkajian diperoleh data subjektif ibu klien mengatakan

An. M masih sesak napas, batuk tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan,

dan pilek. Data objektif terdengar ronchi dan wheezing saat

diaulkustasi paru, RR : 44 x/menit, keadaan umum sedang. Terpasang

nasal canul 2 liter/menit. Hasil rontgen thoraks menunjukkan

bronkopneumonia. Berdasarkan data tersebut muncul masalah

keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan

dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan. Ditandai dengan An.

M mengalami sesak napas.

c. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat diambil dari An. M setelah

dilakukan pengkajian dapat dirumuskan bahwa diagnosa keperawatan

adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

obstruksi jalan napas : mukus berlebihan ditandai dengan klien

mengalami sesak napas, batuk berdahak yang dahaknya sulit untuk

dikeluarkan, terdapat suara napas tambahan ronchi dan wheezing, serta

demam selama 2 hari.

d. Intervensi Keperawatan
 76

Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan, tujuan

intervensi yang dilakukan adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8 jam diharapkan masalah klien teratasi dengan

kriteria hasil frekuensi pernapasan normal, mampu mengeluarkan

sekret, tidak ada suara tambahan, tidak ada batuk, tanda-tanda vital

dalam batas normal, dan tidak ada dispnea. Intervensi keperawatan

yang dilakukan antara lain adalah monitor status pernapasan,

auskultasi suara napas, posisikan klien untuk meringankan sesak napas,

lakukan fisioterapi dada, kelola pemberian nebulizer, memonitor

kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas, dan kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian progam terapi dan pemberian O2.

e. Implementasi Keperawatan

1) Implementasi tanggal 8 Januari 2018

Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk

mengatasi masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

napas pada tanggal 8 Januari 2018 antara lain : pada pukul 08.00

memonitor status pernapasan dan oksigenasi pada klien An. M,

mengkaji status pernapasan ( irama, kecepatan, kedalaman,

kesulitan bernapas ) dan melakukan pemeriksaan dengan

auskultasi suara napas klien. Respon subjektif yang didapatkan ibu

klien mengatakan klien masih sesak napas, batuk, dahak tidak

dapat dikeluarkan. Data objektif yang di dapatkan klien tampak

 77

sering terbatuk dengan RR 44 x/menit, suara paru ronchi dan

wheezing, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit. Pukul 09:00

melakukan tindakan fisoterapi dada, ibu klien mengatakan

bersedia jika An. M dilakukan tindakan fisioterapi dada dengan

data objektif dahak masih tidak keluar. Pukul 10.00 menganjurkan

keluarga untuk meminumkan air hangat agar dahak bisa keluar.

Pukul 11:00 memberikan tindakan kolaborasi dengan nebulizer

(fartolin 1ml + NaCl 2cc). Data objektif An. M tampak gelisah

pada awal pemasangan masker nebulizer dan obat masuk sesuai

terapi.

2) Implementasi tanggal 9 Januari 2018

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 9

Januari 2018 masih melanjutkan intervensi pada hari sebelumnya,

pada pukul 08:00 memonitor status pernapasan dan oksigenasi,

respon yang didapatkan ibu klien mengatakan klien masih batuk,

pilek, sesak napas sudah mulai berkurang. Keadaan umum klien

sedang. Klien terlihat batuk dengan RR 38 x/menit suara paru

masih terdengar wheezing dan ronchi sudah hilang, terpasang O2

via nasal kanul 2 liter/menit. Memonitor tanda-tanda vital nadi

110 x/menit, suhu 36,8oC, RR 38 x/menit. Pukul 09.00

memberikan posisi yang nyaman untuk klien, data objektif klien

An. M nyaman dengan posisi semi fowler, kepala dan punggung

diganjal bantal. Pukul 10:00 klien dilakukan tindakan fisioterapi

 78

dada dan mengajarkan keluarga untuk bisa melakukan tindakan

fisioterapi dada sendiri dengan respon ibu klien mengatakan belum

bisa dan bersedia untuk diajarkan cara melakukan tindakan

fisioterapi dada, setelah dilakukan klien An. M batuk namun

dahak tidak keluar, ibu klien tampak kooperatif, dan paham saat

diajarkan cara tindakan fisioterapi dada. Pukul 11:30 melakukan

kolaborasi pemberian nebulizer (fartolin 1ml + NaCl 2cc) dengan

respon ibu klien mengizinkan dan respon klien setelah diberikan

terapi pernapasan klien teratur dan obat masuk sesuai terapi.

3) Implementasi tanggal 10 Januari 2018

Implementasi keperawatan pada tanggal 10 Januari 2018

pukul 08.00 memonitor status, keadaan umum, dan suara

pernapasan. Respon subjektif ibu klien mengatakan klien sudah

tidak sesak napas, tidak rewel seperti kemarin, keadaan umum

baik. Masih terdapat suara napas wheezing, RR 35x/menit. Pukul

09.00 memonitor tanda-tanda vital klien dengan data objektif nadi

109 x/menit dan suhu 36,4oC. Pukul 10:00 dilakukan fisioterapi

dada dan mengevaluasi keluarga tentang pengajaran teknik

fisioterapi dada yang sudah diajarkan kemarin, ibu klien

mengatakan sedikit lupa tentang cara melakukan fisioterapi dada

dengan respon ibu klien tampak mengingat cara melakukan

fisioterapi dada dan klien An. M masih sama dahak tidak keluar.

Pukul 11:30 melakukan kolaborasi pemberian nebulizer (fartolin

 79

1ml + NaCl 2cc) dengan respon ibu klien mengizinkan dan respon

klien setelah diberikan terapi pernapasan klien teratur.

f. Evaluasi Keperawatan

1) Evaluasi tanggal 8 Januari 2018

Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 8 Januari 2018

pada pukul 14:00 , subjektive (S) : didapatkan ibu klien

mengatakan batuk dengan dahak tidak dapat keluar, dan ibu klien

mengizinkan saat akan dilakukan tindakan keperawatan pada

anaknya. ibu An. M juga mengatakan An. M masih sesak napas.

Objektive (O) : RR 40 x/menit, nadi 108 x/menit, suhu 37,2oC,

terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit, sering terbatuk dan

suara napas ronchi dan wheezing. Terapi nebulizer (fartolin 1ml +

NaCl 2cc). Assesment (A) : masalah ketidakefektifan bersihan

jalan napas belum teratasi. Planning (P) : lanjutkan intervensi.

2) Evaluasi tanggal 9 Januari 2018

Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 9 Januari 2018

pada pukul 14:00 , subjektive (S) : didapatkan ibu klien

mengatakan batuk dengan dahak tidak keluar, klien lebih nyaman

posisi semi fowler dengan kepala dan punggung diganjal bantal,

ibu klien mengizinkan saat akan dilakukan tindakan keperawatan

pada anaknya. Ibu An. M juga mengatakan An. M sudah tidak

sesak napas. Objektive (O) : RR 36 x/menit, nadi 106 x/menit,

 80

suhu 36,5oC, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit, sering

terbatuk dan suara napas wheezing, sedangkan ronchi sudah tidak

ada, dan retraksi dinding dada sama. Terapi nebulizer (fartolin 1ml

+ NaCl 2cc). Assesment (A) : masalah ketidakefektifan bersihan

jalan napas belum teratasi. Planning (P) : lanjutkan intervensi.

3) Evaluasi tanggal 10 Januari 2018

Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 10 Januari 2018

pada pukul 14:00 , subjektive (S) : didapatkan ibu klien

mengatakan batuk sudah berkurang, dahak belum keluar, dan ibu

klien mengizinkan saat akan dilakukan tindakan keperawatan pada

anaknya. Ibu An. M juga mengatakan An. M sudah tidak sesak

napas. Objektive (O) : RR 34 x/menit, nadi 102 x/menit, suhu

36,2oC, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit, sering terbatuk

dan suara napas wheezing. Terapi nebulizer ( fartolin 1ml + NaCl

2cc). Assesment (A) : masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas belum teratasi. Planning (P) : lanjutkan intervensi.

2. Asuhan Keperawatan Anak Bronkopneumonia dengan Fokus Studi

Pengelolaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas pada An. A di Ruang

Flamboyan Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang.

a. Pengkajian
 81

1) Biodata klien

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 10 Januari

2018 pukul 07.30 WIB yaitu hari kedua setelah pasien dirawat, di

ruang Flamboyan RST dr. Soedjono Magelang dengan hasil data

sebagai berikut, nama An. A usia 4 tahun, jenis kelamin

perempuan, agama Islam, alamat Mertoyudan Magelang, nomor

register 161XXX dengan diagnosa medis bronkopneumonia.

Penanggung jawab klien adalah ayah kandung klien

bernama Tn. M, umur 30 tahun, pendidikan terakhir SMA,

pekerjaan sebagai anggota TNI, agama Islam, dan alamat

Mertoyudan Magelang.

2) Riwayat Kesehatan

Pengkajian didapatkan keluhan utama klien adalah sesak

napas. Ibu klien juga mengeluh klien batuk, pilek, dan demam

sejak 3 hari. Ibu klien mengatakan batuk An. A berdahak tetapi

dahak sulit untuk dikeluarkan, kemudian orang tua klien

membawa An. A ke IGD RST dr. Soedjono Magelang pada hari

Selasa 9 Januari 2018 pukul 16.00. Di IGD klien dilakukan

pengkajian tentang keluhan yang dialami klien. Di IGD klien

mendapatkan terapi infus D5 ¼ NS 20 tpm dan kolaborasi

pemberian O2 via nasal kanul 2 liter/menit. Setelah mendapatkan

 82

terapi An. A di pindahkan ke ruang Flamboyan (Bangsal

Perawatan Anak).

Pada pengkajian di riwayat kesehatan dahulu didapatkan

data bahwa An. A belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya dan ini merupakan pertama kalinya klien dirawat di

rumah sakit. An. A tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi

pada makanan, obat, ataupun benda lain. An. A merupakan anak

tunggal. An. A tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Pada

pengkajian riwayat kesehatan keluarga dalam keluarga yang

tinggal satu rumah tidak ada yang menggalami penyakit

bronkopneumonia dan tidak ada yang mempunyai penyakit

keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain. Tidak

ada perokok aktif dalam keluarga yang tinggal satu rumah dengan

An. A.

Riwayat prenatal : selama kehamilan An. A ibu klien

sering memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan selama

hamil tidak ada masalah pada kehamilannya. Intranatal : An. A

lahir di bidan, persalinan normal spontan dengan umur 9 bulan,

berat badan saat lahir 3000 gram dengan panjang badan 45 cm.

Postnatal : klien dirumah diasuh oleh ibu kandungnya, klien diberi

Air Susu Ibu (ASI) eksklusif sampai usia 6 bulan.

 83

Dalam riwayat pola asuh, klien merupakan anak pertama

dalam keluarga Tn. M. Dalam mengasuh An. A orang tua selalu

memberikan kasih sayang. Menurut orang tua klien merupakan

tipe anak yang ceria. Klien lebih banyak diasuh dan diajar oleh

ibunya sementara ayahnya bekerja untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari.

Pada riwayat imunisasi didapatkan data bahwa klien sudah

mendapatkan imunisasi lengkap yaitu BCG, Campak, Polio, DPT,

dan Hepatitis B.

3) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien sedang dan kesadaran compos

mentis. Tanda-tanda vital klien diperoleh data yaitu nadi 107

x/menit, RR 42 x/menit, dan suhu 37,2oC. Hasil pemeriksaan fisik

klien meliputi pemeriksaan head to toe, pada bagian kepala

bentuknya mesocephal, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih, dan

rambut berwarna hitam. Pemeriksaan fisik mata didapatkan

konjungtiva klien tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan

normal, dan pupil isokor, sedangkan pada hidung terdapat sekret,

tidak terdapat polip, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit.

Keadaan telinga bersih, tidak terdapat serumen, pendengaran baik,

sedangkan pada mulut terlihat mukosa bibir lembab, lidah bersih,

tidak terdapat stomatitis, penyebaran gigi merata. Tidak ada

 84

pembesaran kelenjar tiroid pada klien. Hasil pemeriksaan dada,

jantung : inspeksi ictus cordis tidak nampak, palpasi ictus cordis

teraba di intercosta 4, perkusi redup, dan bunyi jantung S1 dan S2

reguler ketika dilakukan auskultasi.

Hasil pemeriksaan paru-paru : inspeksi terlihat pergerakan

dada simetris, tampak penggunaan otot bantu napas, vocal

fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan saat palpasi,

terdengar bunyi sonor saat perkusi, dan pada auskultasi terdengar

wheezing. Pemeriksaan abdomen : tampak datar dan tidak terdapat

lesi, bising usus 15 x/menit, tidak ada nyeri tekan, dan terdengar

suara tympani. Genetalia klien bersih dan tidak terpasang kateter.

Pemeriksaan turgor kulit baik, akral hangat, pengisian kembali

kapiler dalam waktu <2 detik, pada ekstermitas atas terpasang

infus D5 ¼ NS 20 tpm pada tangan kiri dan pada ekstermitas

bawah tidak terdapat oedema dan tidak ada lesi.

4) Pola Fungsional Gordon

Pengkajian kebutuhan dasar manusia menggunakan model

pola fungsional Gordon dimana pada manajemen-persepsi

kesehatan, ibu klien mengatakan bahwa kesehatan klien dan

keluarga sangat penting. Apabila ada anggota keluarga yang sakit,

keluarga membawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.

 85

Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien buang air besar

teratur 1 x/hari, konsistensi lembek, buang air kecil klien An. A 4-

5 x/hari, warna urine kuning jernih. Selama sakit klien, buang air

besar klien juga masih teratur yaitu 1 x/hari sehari dan buang air

kecil juga lancar.

Ibu klien mengatakan bahwa pada pengkajian nutrisi pada

antropometri, berat badan klien sebelum sakit 16,5 kg dan tidak

mengalami penurunan berat badan yang terlalu signifikan, tinggi

badan 90 cm, lingkar kepala 47 cm, lingkar dada 59 cm, dan

lingkar lengan 17 cm. Pemeriksaan labratorium menunjukkan

Hemoglobin 11 g/dl, Hematokrit 30,7 %, jumlah leukosit 5,6

10^3/ul, jumlah eritrosit 3,93 10^6/ul. Hasil pemeriksaan

menunjukkan mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, pengisian

kapiler kembali dalam waktu <2 detik, keadaan umum sedang.

Pemeriksaan diit klien selama sakit adalah bubur dari rumah sakit.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien tidur siang 2 jam

dan tidur malam 10 jam. Selama sakit klien tidur siang 2 jam dan

tidur malam 7 jam. Ibu klien mengatakan klien tidak bisa tidur

dengan nyenyak dan sering terbangun karena batuk dan sesak

napas.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien aktif dalam

melakukan aktifitasnya. Selama sakit klien tetap beraktifitas dan

 86

bermain ditemani orang tuanya. Ibu klien mengatakan panca

indera klien tidak terganggu. Keluarga klien berharap klien segera

sembuh. Klien dekat dengan kedua orangtua. Klien berjenis

kelamin perempuan. Klien tampak rewel dan menangis jika

merasa tidak nyaman. Klien beragama Islam dan keluarga selalu

berdoa untuk kesembuhan klien.

5) Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi darah lengkap

pada tanggal 10 Januari 2018 dengan nomor laboratorium 2604

yaitu WBC 5,6 1o^g/l (normal 3,6-11,0 lo^g/l), LYM 1,6 1o^g/l

(normal 0,5-5,0 10^g/l), MID 0,5 1o^g/l (normal 0,1-1,5 10^g/l),

GRA 3,5 lo^g/l (normal 1,2-8,0 lo^g/l), HGB 11,0 g/dl (normal

12,0-16,0g/dl), MCH 28,0 pg (normal 26,0-35,0 pg), MCHC 35,9

g/dl (normal 31,0-36,0 g/dl), RBC 3,93 lo^12/l (3,9-5,50 lo^12/l),

MCV 78,1 fl (80,0-100,0 fl), HCT 30,7 % (35,0-47,0 %), PLT 141

lo^g/l (normal 150-440 lo^g/l), MPV 7,5 fl (normal 8,0-11,0 fl),

PDW 10,7 fl (normal 0,1-99,9 fl), PCT 0,10 % (normal 0,01-99,9

%), LPCR 13,8 % (normal 0,1-99,9 %).

Hasil pemeriksaan rontgen thorak pada tanggal 11 Januari

2018 dengan nomor foto 01156 Kesan : gambaran

bronkopneumonia, konfigurasi cor normal, dan sistema tulang tak

tampak kelainan.
 87

Program terapi pengobatan yang diberikan kepada klien

An. A yaitu terapi infus D5 ¼ NS 20 tpm dan fartolin 1ml + NaCl

1cc via nebulizer.

b. Analisa Data

Hasil pengkajian diperoleh data subjektif ibu klien mengatakan

An. A masih sesak napas, batuk tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan.

Data objektif terdengar tambahan suara napas yaitu wheezing saat

diaulkustasi paru, RR : 42 x/menit, keadaan umum sedang. Terpasang

nasal canul 2 liter/menit. Hasil rontgen thoraks menunjukkan

bronkopneumonia. Berdasarkan data tersebut muncul masalah

keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan

dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan.

c. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat diambil dari An. A setelah

dilakukan pengkajian dapat dirumuskan bahwa diagnosa keperawatan

adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

obstruksi jalan napas : mukus berlebihan. Ditandai dengan klien

mengalami sesak napas, batuk berdahak yang dahaknya sulit untuk

dikeluarkan, terdapat suara napas tambahan wheezing, dan demam

selama 3 hari.

d. Intervensi Keperawatan
 88

Diagnosa keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan, tujuan

intervensi yang dilakukan adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8 jam diharapkan masalah klien teratasi dengan

kriteria hasil frekuensi pernapasan normal, mampu mengeluarkan

sekret, tidak ada suara tambahan, tidak ada batuk, tanda-tanda vital

dalam batas normal, dan tidak ada dispnea. Intervensi keperawatan

yang dilakukan antara lain adalah monitor status pernapasan,

auskultasi suara napas, posisikan klien untuk meringankan sesak napas,

lakukan fisioterapi dada, kelola pemberian nebulizer, memonitor

kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas, dan kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian progam terapi dan pemberian O2.

e. Implementasi Keperawatan

1) Implementasi tanggal 10 Januari 2018

Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk

mengatasi masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

napas pada tanggal 10 Januari 2018 antara lain : pada pukul 08.30

memonitor status pernapasan, status oksigenasi pada klien An. A,

dan melakukan pemeriksaan dengan auskultasi suara napas klien.

Respon subjektif yang didapatkan ibu klien mengatakan klien

masih sesak napas, batuk, dan dahak tidak dapat dikeluarkan.

Data objektif yang di dapatkan klien tampak sering batuk, tampak

sesak dengan RR 42 x/menit, terpasang O2 via nasal kanul 2

 89

liter/menit, terdengar suara napas tambahan wheezing, klien

tampak nyaman dengan posisi semi fowler. Pukul 10:30

melakukan tindakan fisoterapi dada, ibu klien mengatakan

bersedia jika An. A dilakukan tindakan fisioterapi dada dengan

data objektif dahak masih tidak keluar dan klien tampak rewel saat

dilakukan tindakan. Pukul 11:30 memberikan tindakan kolaborasi

dengan nebulizer (fartolin 1ml + NaCl 1cc) data objektif An. A

tampak gelisah pada awal pemasangan masker.

2) Implementasi tanggal 11 Januari 2018

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 11

Januari 2018, pukul 08:00 memonitor status pernapasan dan

oksigenasi, respon yang didapatkan ibu klien mengatakan klien

masih batuk, pilek, sesak napas sudah mulai berkurang. Pukul

09.00 melakukan pemeriksaan auskultasi suara napas klien dengan

hasil masih terdengar suara paru wheezing, klien nampak terlihat

batuk dengan RR 35 x/menit, terpasang O2 via nasal kanul 2

liter/menit. Keadaan umum klien baik. Pukul 10:00 keluarga klien

dianjurkan untuk memberikan minuman hangat kepada klien yang

bertujuan untuk memudahkan mengeluarkan dahak. Pukul 12:00

melakukan kolaborasi pemberian nebulizer (fartolin 1ml + NaCl

2cc) dengan respon ibu klien mengizinkan, data objektif klien

setelah dilakukan tindakan adalah pernapasan klien teratur dan

tampak lega.
 90

3) Implementasi tanggal 12 Januari 2018

Implementasi keperawatan pada tanggal 12 Januari 2018

pukul 08.00 memonitor status, keadaan umum, dan suara

pernapasan. Respon subjektif ibu klien mengatakan klien sudah

tidak sesak napas dan batuk mulai berukurang. keadaan umum

baik. Masih terdapat suara napas wheezing, RR 30 x/menit, dan

terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit. Pukul 09.00 memonitor

tanda-tanda vital klien dengan hasil nadi 96 x/menit, suhu 36,7oC.

Pukul 10:00 dilakukan fisioterapi dada dengan respon subjektif ibu

klien mengatakan bersedia jika An. A dilakukan tindakan

fisioterapi dada, respon objektif An. A bisa mengeluarkan dahak

sedikit-sedikit. Pukul 11:30 melakukan kolaborasi pemberian

nebulizer (fartolin 1ml + NaCl 2cc) dengan respon ibu klien

mengizinkan dan respon klien setelah diberikan terapi, pernapasan

klien teratur dan sudah tidak rewel.

f. Evaluasi Keperawatan

1) Evaluasi tanggal 10 Januari 2018

Evaluasi yang di dapatkan pada tanggal 10 Januari 2018

pukul 14.00, subjektive (S) : ibu klien mengatakan anaknya batuk

dahak tidak dapat dikeluarkan dan mengizinkan tindakan untuk

terapi anaknya. Objektive (O) : RR 39 x/menit, nadi 104 x/menit,

suhu 37oC, ada suara tambahan napas wheezing, terpasang O2 via

 91

nasal kanul 2 liter/menit. Terapi nebulizer ( fartolin 1ml + NaCl

1cc). Assesment (A) : masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas belum teratasi. Planning (P) : lanjutkan intervensi.

2) Evaluasi tanggal 11 Januari 2018

Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 11 Januari 2018

pada pukul 14:00 , subjektive (S) : didapatkan ibu klien

mengatakan batuk dengan dahak belum keluar dan ibu klien

mengizinkan saat akan dilakukan tindakan keperawatan pada

anaknya. Ibu An. A juga mengatakan An. A sudah tidak sesak

napas. Objektive (O) : RR 33 x/menit nadi 98 x/menit, suhu

36,6oC, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit, sering terbatuk

dan suara napas wheezing, dan retraksi dinding dada sama. Terapi

nebulizer ( fartolin 1ml + NaCl 1cc) Assesment (A) : masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi. Planning (P)

: lanjutkan intervensi.

3) Evaluasi tanggal 12 Januari 2018

Evaluasi yang didapatkan pada tanggal 12 Januari 2018

pada pukul 14:00 , subjektive (S) : didapatkan ibu klien

mengatakan batuk sudah berkurang, sudah tidak sesak napas, tidak

rewel, dan ibu klien mengizinkan saat akan dilakukan tindakan

keperawatan pada anaknya. Objektive (O) : RR 30 x/menit, nadi

 92

95 x/menit, suhu 36,4oC, sering terbatuk dan suara napas

wheezing, terpasang O2 via nasal kanul 2 liter/menit. Terapi

nebulizer ( fartolin 1ml + NaCl 1cc). Assesment (A) : masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi. Planning (P)

: lanjutkan intervensi.

B. Pembahasan

Bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada An.

M dan An. A dengan fokus studi ketidakefektifan bersihan jalan napas pada

bronkopneumonia di ruang Flamboyan Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono

Magelang dari pengkajian sampai evaluasi yang dimulai pada tanggal 8

Januari 2018 sampai dengan 12 Januari 2018. Pembahasan meliputi

pengkajian yang telah dilakukan selama pengelolaan kasus, masalah yang

muncul, alasan penegakan diagnosa, dampak masalah tersebut bila tidak

segera ditangani, tujuan yang akan dicapai oleh penulis, tindakan yang akan

dilakukan penulis agar tujuan dapat tercapai, serta evaluasi dari implementasi

yang dilakukan, hambatan atau kendala yang dirasakan saat mengelola kasus

dan pembenaran apabila melakukan kesalahan saat mengelola kasus.

Pengkajian yang didapatkan penulis dalam asuhan keperawatan pada An. M

dan An. A dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada

bronkopneumonia dari wawancara dengan keluarga klien, kemudian dari

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

 93

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 8 Januari 2018 pukul

08.00 WIB yaitu hari ke 2 klien I setelah masuk rumah sakit dan hari ke 2

klien II masuk rumah sakit di ruang Flamboyan RST dr. Soedjono

Magelang.

Pengkajian pada An. M yang diperoleh yaitu ibu klien mengatakan

klien batuk berdahak dengan dahak sulit dikeluarkan, klien mengalami

sesak napas, dan terdapat suara paru tambahan yaitu ronchi dan wheezing

saat dilakukan auskultasi. Selain itu, orang tua klien juga mengatakan

klien masih pilek, sedangkan ibu An. A mengatakan hal yang sama yaitu

klien batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan, sesak napas,

terdapat suara tambahan wheezing dan pilek. Sesuai teori Hidayat (2008)

mukus berlebihan disebabkan oleh peradangan pada parenkim paru yang

ditandai dengan gejala panas yang tinggi, gelisah, dipsnea, nafas cepat dan

dangkal, muntah, diare, serta batuk kering dan produktif.

Hasil pemeriksaan fisik yang diperoleh, keadaan umum kedua

klien sedang dengan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan hidung

terdapat sekret dan tidak ada polip. Terpasang O2 via nasal kanul 2

liter/menit. Pemeriksaan fisik bagian paru-paru kedua klien yaitu ekspansi

dada tampak simetris, tampak penggunaan otot bantu pernapasan, palpasi

vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi terdengar sonor, auskultasi

pada An. M terdengar ronchi dan wheezing sedangkan auskultasi pada An.
 94

A terdengar wheezing. Kedua klien tidak mengalami sianosis, turgor kulit

baik, dan CRT <2 detik. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada An. M

saat pengkajian didapatkan data RR 44 x/menit, suhu tubuh 37,7oC, dan

nadi 112 x/menit kemudian tanda tanda vital pada An. A didapatkan data

RR 42 x/menit, suhu tubuh 37,2oC, dan nadi 107 x/menit. Menurut teori

Padila (2013) bahwa tanda dan gejala bronkopneumonia yaitu adalah suara

napas di atas area yang terkonsolidasi yaitu adanya suara tambahan

wheezing atau ronchi pada paru-paru klien.

Pemeriksaan penunjang foto rontgen thoraks kedua klien pada

menunjukkan kesan gambaran bronkopneumonia, konfigurasi cor normal,

dan sistema tulang tak tampak kelainan.

2. Diagnosa Keperawatan

Fokus diagnosa keperawatan yang diambil yaitu ketidakefektifan

bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus

berlebihan. Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas. Batasan karakteristik pada

diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas yaitu batuk yang tidak

efektif, dispnea, gelisah, kesulitan verbalisasi, mata terbuka lebar,

ortopnea, penurunan bunyi napas, perubahan frekuensi napas, perubahan

pola napas, sianosis, sputum dalam jumlah yang berlebihan, suara napas

tambahan ( NANDA, 2015).

 95

Hasil pengkajian pada An. M yang dilakukan pada tanggal 8

Januari 2018 dan An. A yang dilakukan pada tanggal 10 Januari 2018

diperoleh data subyektif bahwa kedua ibu klien mengatakan klien batuk

berdahak yang sulit dikeluarkan, dan sesak napas. Klien dengan

pengelolaan ketidakefektifan bersihan jalan napas antara lain batuk,

peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptisis, wheezing dan chest

pain (Andarmoyo, 2012). Data obyektif pada An. M ditemukan terdengar

suara ronchi dan wheezing saat dilakukan auskultasi paru, frekuensi

pernapasan 44x/menit, dan klien tampak sesak napas, kemudian data

obyektif pada An. A ditemukan terdengar suara wheezing saat dilakukan

auskultasi paru, frekuensi pernapasan 42 x/menit, dan klien tampak sesak

napas.

Alasan penulis mengangkat diagnosa tersebut karena inflamasi di

dinding bronkus menyebabkan produksi mukus yang meningkat.

Peningkatan produksi mukus menyebabkan akumulasi sekret yang

meningkat di bronkus sehingga bersihan jalan napas menjadi tidak efektif.

Apabila masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas tidak

ditangani akan menyebabkan obstruksi jalan napas yang akan

menyebabkan suplai oksigen menurun. (Riyadi, 2010).

3. Intervensi Keperawatan

Tujuan yang ingin dicapai oleh penulis dalam mengatasi masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas pada tanggal 8 Januari 2018 adalah

 96

melakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam dengan harapan masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas : mukus berlebihan dapat teratasi dengan kriteria hasil frekuensi

pernapasan dalam batas normal (24-40 x/menit), tidak ada suara napas

tambahan (ronchi dan wheezing pada An. M dan wheezing pada An. A),

tidak ada dispnea, klien dapat mengeluarkan dahak (NOC, 2016).

Memenuhi tujuan dan kriteria hasil yang telah disebutkan diatas,

maka intervensi yang dapat dilakukan penulis yaitu manajemen jalan nafas

dengan aktivitas : monitor status pernafasan dan oksigenasi, auskultasi

suara nafas, monitor tanda-tanda vital, melakukan fisioterapi dada,

posisikan klien untuk meringankan sesak nafas, dan kelola pemberian

nebulizer, monitor pernafasan dengan aktivitas : monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan bernafas, dan monitor pola nafas (NIC, 2016).

4. Implementasi Keperawatan

Menyelesaikan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada klien I

dan klien II, penulis telah melakukan implementasi keperawatan pada

tanggal 8 Januari 2018 sampai dengan 12 Januari 2018 sesuai dengan

intervensi keperawatan.

Memonitor status pernapasan dan oksigenasi. Tindakan ini

dilakukan untuk mengetahui frekuensi pernapasan, jenis pernapasan secara

umum (Asmadi, 2008). Respon klien I dan klien II berbeda dari hari

pertama sampai hari ketiga. Hari pertama dilakukan implementasi pada

 97

tanggal 8 Januari 2018 respon klien I, ibu klien mengatakan An. M masih

sesak nafas, batuk berdahak yang dahaknya sulit untuk dikeluarkan, RR 44

x/menit nadi 112 x/menit, suhu 37,7oC, terpasang O2 via nasal canul 2

liter/menit. Hari pertama dilakukan implementasi tanggal 10 Januari 2018

respon klien II, ibu klien mengatakan anaknya sesak, batuk berdahak, dan

sulit mengeluarkan dahak, RR 42 x/menit nadi 107 x/menit, suhu 37,2 o C,

klien tampak sesak, terpasang O2 via nasal canul 2 liter/menit.

Hari kedua dari tindakan memonitor status pernapasan dan

oksigenasi. Respon klien I pada tanggal 9 Januari 2018 ibu klien

mengatakan anaknya masih sesak napas tetapi sedikit berkurang, RR 36

x/menit, nadi 106 x/menit, terpasang nasal canul 2 liter/menit. Respon

klien II pada tanggal 11 Januari 2018 ibu klien mengatakan sesak napas

sudah berkurang, RR 33 x/menit, nadi 98 x/menit, terpasang O2 via nasal

canul 2 liter/menit. Monitor status pernapasan dengan tujuan RR dalam

batas normal, pola nafas efektif, tidak ada penggunaan otot bantu pada

pernapasan dengan rasional manifestasi distres pernapasan tergantung

pada/indikasi derajat keterlibatan paru (NANDA, 2015).

Hari ketiga dari tindakan memonitor status pernapasan dan

oksigenasi. Respon klien I pada tanggal 10 Januari 2018 ibu klien

mengatakan sesak napas dan batuk anaknya berkurang, RR 34 x/menit,

nadi 102 x/menit, terpasang O2 via nasal canul 2 liter/menit. Respon klien

II pada tanggal 12 Januari 2018 ibu klien mengatakan sesak napas sudah
 98

berkurang, RR 30 x/menit, nadi 95 x/menit, terpasang O2 via nasal canul 2

liter/menit. Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh

dengan melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran

gas oksigen sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh (Marmi,

2016).

Tindakan kedua yang dilakukan adalah auskultasi suara napas

klien. Mengetahui suara abnormal dari paru-paru klien, pada umumnya

wheezing merupakan hasil dari inflamasi bronkus (Kliegmen, 2016).

Respon klien I dan II dari hari pertama sampai ketiga respon klien tampak

sesak napas dan terdapat suara napas tambahan. Hasil pemeriksaan klien I

dari tanggal 8 Januari 2018 terdapat suara napas tambahan ronchi dan

wheezing. Tanggal 9 januari 2018 suara ronchi pada klien I hilang, namun

suara wheezing masih ada sampai dengan tanggal 10 januari 2018.

Sedangkan hasil pemeriksaan klien II dari tanggal 10 Januari 2018 sampai

tanggal 12 Januari 2018 terdapat suara napas tambahan yaitu wheezing.

Tindakan ketiga adalah melakukan fisioterapi dada. Tujuan dari

tindakan fisioterapi dada adalah meningkatkan pengeluaran sekret,

meningkatkan efisiensi pola pernapasan, dan membersihkan jalan napas

(Andarmoyo, 2012). Pada klien I dan klien II saat dilakukan fisioterapi

dada klien tampak rewel. Klien I pada tanggal 8 Januari 2018 sampai

tanggal 10 januari 2018 saat dilakukan tindakan fisioterapi dada tidak

mampu mengeluarkan dahak. Sedangkan pada klien II dari tanggal 10

 99

Januari 2018 sampai tanggal 12 Januari 2018 bisa mengeluarkan dahak

pada hari ketiga yaitu 12 januari 2018.

Tindakan keempat yang dilakukan adalah Memposisikan klien

untuk memaksimalkan ventilasi dengan mengatur posisi (Padila, 2013).

Respon klien I dan II dari hari pertama sampai ketiga respon klien tampak

nyaman saat klien diposisikan semifowler.

Tindakan kelima yang dilakukan adalah memberikan bantuan

terapi nebulizer. Nebulizer merupakan suatu alat yang digunakan untuk

mengubah obat yang berbentuk larutan ke dalam bentuk aerosol yang

secara terus menerus dengan tenaga bantuan gelombang ultrasonik

(Wahyuni, 2015).

Terapi inhalasi dengan nebulizer efektif dilakukan karena

pengiriman obatnya lebih efektif sehingga reaksi obatnya cepat sampai ke

paru-paru daripada pemberian obat lewat oral atau sub cutan (Roggeri &

Micheletto, 2016). Respon klien I pada saat dilakukan terapi dengan

nebulizer adalah masih tampak sesak dan dahak susah untuk dikeluarkan.

Sedangkan respon klien II adalah tampak rewel saat dilakukan tindakan

terapi dengan nebulizer, bisa mengeluarkan dahak pada hari ketiga tanggal

12 Januari 2018. Pemberian dosis dalam kasus yang diambil penulis antara

klien I dengan klien II berbeda. Klien I pemberian fartolin 1ml ditambah

dengan NaCl 2cc sedangkan pada klien II pemberian fartolin ditambah

dengan NaCl 1cc. Perbedaan pemberian dosis dalam kasus tersebut

disesuaikan dengan keparahan, umur, dan berat badan klien.

 100

Memberikan injeksi cefotaxime 300 mg. Klien yang mendapatkan

antibiotik mengalami perbaikan fungsi paru yang lebih besar daripada

klien yang tidak mendapatkan program terapi antibiotik, studi tersebut

kemudian menyimpulkan bahwa pemberian antibiotik ini sangat

bermanfaat dan pemberian ini dimulai saat klien telah menunjukkan 2 dari

3 tanda : peningkatan jumlah sputum, dispnea (sesak nafas), dan

peningkatan kekentalan sputum (Ikawati, 2011). Cefotaxime merupakan

golongan antibotik cephalosparin yang digunakan untuk mengobati

beberapa kondisi akibat infeksi dari bakteri dengan pemberian intravena

diharapkan efek terapi dapat diperoleh lebih cepat.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi pada klien I masih sesak napas berkurang, batuk dahak

keluar sedikit dengan bantuan pemberian terapi nebulizer, terpasang O2 via

nasal kanul 2 liter/menit, masih terdapat suara wheezing, RR : 34

kali/menit. Sedangkan klien II mengatakan sesak napas berkurang, mampu

mengeluarkan dahak, masih terdengar suara wheezing, RR : 30 kali/menit.

Hasil yang diharapkan pada klien bronkopneumonia adalah

frekuensi pernapasan dalam batas normal (24-40 x/menit), tidak ada suara

napas tambahan (ronchi dan wheezing), tidak ada dispnea, dan klien dapat

mengeluarkan dahak. Namun pada kedua klien tersebut sudah dilakukan

3x8 jam masih terdapat suara wheezing. Jadi hasil dari evaluasi tersebut

belum dapat mewujudkan kriteria hasil.

 101

C. Keterbatasan

Penyusunan laporan kasus ini terdapat beberapa keterbatasan

dalam pelaksanaannya. Keterbatasan yang dialami penulis adalah tidak

dilakukannya pemeriksaan spirometri dimana untuk menegakkan

diagnosis dan menilai beratnya obstruksi karena mukus berlebihan, tidak

melakukan discharge planning dimana tindakan ini bertujuan untuk

mencapai tingkat kesehatan yang optimal agar klien tidak mengalami

kekambuhan, keterbatasan waktu yang terlalu padat dalam menyelesaikan

laporan kasus, dan keterbatasan referensi yang membahas tentang penyakit

bronkopneumonia.
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Sesuai dengan asuhan keperawatan pada bronkopneumonia yang telah

dilakukan penulis pada An. M dan An. A di Rumah Sakit Tentara dr.

Soedjono Magelang, tanggal 8 sampai dengan 10 Januari 2018 (klien I) dan

tanggal 10 sampai dengan 12 Januari 2018 (klien II) dapat diambil kesimpulan

sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian yang didapat pada kedua klien adalah klien

terdiagnosa bronkopneumonia dengan fokus studi ketidakefektifan

bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus

berlebihan. Hasil pengkajian yang dilakukan pada kedua klien adalah

keluhan utama sesak nafas dan batuk berdahak dengan dahak yang sulit

dikeluarkan, terdengar suara ronchi atau wheezing, adanya otot bantu

pernafasan, peningkatan frekuensi pernafasan, tidak mampu

mengeluarkan dahak. Kedua klien belum pernah masuk rumah sakit

sebelumnya dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat

penyakit seperti klien.

102
 103

2. Diagnosa Keperawatan

Masalah yang muncul pada kedua responden yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas : mukus berlebihan.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan yang

dapat dilakukan penulis yaitu manajemen jalan nafas dengan aktivitas :

monitor status pernafasan dan oksigenasi, auskultasi suara nafas, monitor

tanda-tanda vital, melakukan fisioterapi dada, posisikan klien untuk

meringankan sesak nafas, dan kelola pemberian nebulizer, monitor

pernafasan dengan aktivitas : monitor kecepatan, irama, kedalaman dan

kesulitan bernafas, dan monitor pola nafas.

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 3x8 jam sudah

sesuai dengan rencana yang penulis tetapkan.

5. Evaluasi Keperawatan

Hasil evaluasi yang didapatkan selama dilakukan tindakan 3x8

jam asuhan keperawatan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan obstruksi jalan napas : mukus berlebihan pada kedua

 104

klien masalah belum teratasi ditandai dengan masih terdengar suara

wheezing.

B. Saran

1. Bagi Perawat

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang langsung menangani

pasien, seharusnya lebih jeli dalam mengelola pasien dan memberikan

asuhan keperawatan pada pasien dengan bronkopneumonia sehingga

mampu memenuhi kebutuhan dasar selama perawatan di rumah sakit.

2. Bagi Keluarga

Diharapkan orang tua dapat menerapkan pendidikan kesehatan

yang diberikan perawat khususnya mengenai perawatan terhadap

bronkopneumonia.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Untuk menambah referensi terkait asuhan keperawatan pada anak

dengan bronkopneumonia agar dapat meningkatkan pengetahuan bagi

mahasiswa supaya dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih

optimal pada klien.

4. Bagi Institusi Rumah Sakit

Pihak Rumah Sakit diharapkan dapat meningkatkan pelayanan

asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia.

 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi).

Yogyakarta : Graha Ilmu

Arfiana & Lusiana, A. (2016). Asuhan Neonatus Bayi Balita dan Anak Pra
Sekolah. Yogyakarta : Trans Medika

Bulecheck, dkk. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Indonesian

Edition. Indonesia : ELSEVIER

Carpenito, Lynda Juall. (2014). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.
Jakarta : EGC

DEPKES RI. (2015). Profil Kesehatan Indonesia 2015 (online).

(http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/profil-kesehatan-indonesia-2015.pdf) diakses tanggal 15
Oktober 2017

Dinas Kesehatan Jawa Tengah (Dinkes Jateng). (2015). Profil Kesehatan Provinsi
Jawa Tengah (online). (Http://www.dinkesjatengprov.html) diakses
tanggal 15 Oktober 2017

Dinas Kesehatan Kota Magelang (Dinkes Kota Magelang). (2014). Profil

Kesehatan Kota Magelang.
(http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KAB_KOT
A_2014/3371_Jateng_Kota_Magelang_2014.pdf) diakses pada tanggal 15
Oktober 2017

Doengoes, Marilynn E. (2015). Manual Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Gass, Dewi. (2013). Bronkopneumonia. Lampung : Portal Garuda

(http://portalgaruda.com) diakses tanggal 15 Oktober 2017

Hidayat, A. Aziz Alimul. (2008). Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk

Pendidikan Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika
Kliegmen, R.M., Stanton, B. F., Schor, N. F., St Geme, J. W. (2016). Nelson
Textbook of Pediatrics Twentieth Edition. Canada : Elsevier

Marmi. (2016). Ketrampilan Dasar Praktik Klinik (Untuk Bidan dan Perawat).
Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Moorhead, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th Indonesian

Edition. Indonesia : ELSEVIER

Mubarak, Wahit Iqbal., Nurul Chayatin. (2008) .Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia : Teori & Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC

Nanda Internasional. (2015). Nanda International Inc. Diagnosa Keperawatan

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi – 10. Jakarta : EGC

Padila. (2013). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Potter  Perry. (2010). Buku Ajar Fundamental of Nursing Fundamental

Keperawatan Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Rekam Medis RST dr. Soedjono Magelang. (2017). Rekapitulasi Pasien Rawat
Inap bulan Januari – Oktober 2017. Magelang : RST dr. Soedjono
Magelang.

Ridha, Nabiel. (2017). Buku Ajar Keperawatan Anak . Yogyakarta : Pustaka

Pelajar

Riset Kesehatan Dasar. (2013). Profil Data Kesehatan Jawa Tengah Tahun 2013
(http://www.riskesdas.com, diakses 15 Oktober 2017)

Riyadi, Sujono. (2009). Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta : Graha

Ilmu
Saferi Wijaya, Andra., Yessie Mariza Putri. (2013). Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha
Medika

Syaifuddin, H. (2013). Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk

Keperawatan dan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC

WHO. (2016). Pneumonia (online) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

diakses tanggal 15 Oktober 2017)

Wong, Donna L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6 Volume 1I.
Jakarta : EGC

Wulandari, D., Meira Erawati. (2016) . Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta
: Pustaka Pelajar
Lembar DDST
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap : Ryan Putra Ardhiansyah

2. NIM : P1337420515055

3. Tanggal Lahir : 2 Mei 1996

4. Tempat Lahir : Semarang

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Alamat Rumah :

a. Dusun : Klontong

b. Kelurahan : Jambewangi

c. Kecamatan : Secang

d. Kab/Kota : Kabupaten Magelang

e. Propinsi : Jawa Tengah

7. Telepon

a. Rumah :-

b. HP : 082136082505

8. Email : ryanputra_ardhiansyah22@yahoo.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan SD di SD Negeri Kramat 1 lulus Tahun 2008.

2. Pendidikan SLTP di SMP Negeri 3 Kota Magelang lulus Tahun 2011.

3. Pendidikan SLTA di SMA Negeri 2 Kota magelang lulus Tahun 2014.

C. RIWAYAT ORGANISASI

1. Koordinator Umum Seksi Bidang Kesehatan dan Kebersihan

Lingkungan OSIS SMA Negeri 2 Kota Magelang Tahun 2013.

D. DAFTAR PRESTASI

1. Juara 1 Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) SMP cabang bola

voli Se-Kota Magelang tahun 2009

2. Juara 1 Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) SMP cabang bola

voli Se-Kota Magelang tahun 2010

3. Juara 3 Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA) SMA cabang bola

voli Se-Kota Magelang tahun 2011

Magelang, Maret 2018

RYAN PUTRA ARDHIANSYAH

NIM. P. 1337420514073