PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALASA
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Palasa Di Palasa (94477)
Email : puskesmas.palasa@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 854 / 45 – 5 / SKD / VIII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Palasa Pada Puskesmas Palasa
Kecamatan Palasa Kabupaten Parigi Moutong di Palasa, dengan ini menyatakan bahwa telah
mengadakan Pemeriksaan Kesehatan atas diri seorang :

Nama : TIKA AFRIANTI

TTL : Ulatan, 02 Mei 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Ulatan

Kec. Palasa, Kab. Parigi Moutong

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 44 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan Darah :-

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut Sehat Jasmani dan Rohani.
Surat Keterangan ini di berikan kepadanya atas Permintaan sendiri untuk
Persyaratan :
“ Melengkapi Berkas Masuk Perguruan Tinggi “

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya dan berlaku
Selama 3 ( Tiga ) bulan sejak Tanggal dikeluarkan .

Dikeluarkan di : Palasa
Pada Tanggal : 02 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. EVITASARI
Nrpttd. 15.1.207
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALASA
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Palasa Di Palasa (94477)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 854 / 4 - 1 / SKBS / III / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Palasa Kecamatan Palasa Kabupaten
Parigi Moutong di Palasa, dengan ini menyatakan bahwa telah mengadakan Pemeriksaan
Kesehatan atas diri seorang :

Nama : INDRA

TTL : Palasa Lambori, 04 November 1995

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Desa Palasa Lambori Kec.Palasa Kab.Parigi

Moutong

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 60 Kg

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan Darah :-

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut Sehat Jasmani dan Rohani.
Surat Keterangan ini di berikan kepadanya atas Permintaan sendiri untuk
Persyaratan :
“Untuk Melamar Pekerjaan “.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya dan berlaku
Selama 3 ( Tiga ) bulan sejak Tanggal dikeluarkan .

Dikeluarkan di : Palasa
Pada Tanggal : 11 Maret 2013

Mengetahui
Kepala Puskesmas Palasa
Kabupaten Parigi Moutong

Hj. R A H M A
NIP. 19660424 198603 2 012