Vena Cava Superior

Syndrome
Ericko Ekaputra
Radiation Oncologist
Vena Cava Superior Syndrome
• Merupakan kumpulan gejala dan tanda yang diakibatkan oleh
obstruksi pada vena cava superior1
• edema pada kepala, leher, dan lengan,
• seringkali disertai sianosis,
• plethora
• pelebaran pembuluh darah subkutis (venektasi)
Anatomi dan Fisiologi

• Vena cava superior mengangkut 1/3

venous return
• Kompresi pada vena cava superior
dapat diakibatkan oleh adanya
massa pada mediastinum media
atau anterior (umumnya di sebelah
kanan dari sumbu tubuh)
• (intrinsik, atau kompresi ekstrinsik)
 Anatomi dan Fisiologi
• vena cava superior terobstruksi → jaringan vaskuler kolateral ke tubuh
bagian bawah dan vena cava inferior atau vena azygos.
• Perlu beberapa minggu bagi vena-vena kolateral untuk berdilatasi untuk
mengakomodasi aliran darah dari vena cava superior
• Tekanan vena servikal dapat meningkat hingga 20-40 mm Hg (nilai
normalnya 2-8 mmHg)
• Keparahan gejala bergantung pada derajat penyempitan vena cava superior
dan kecepatan onset penyempitan
• Edema pada tubuh bagian seringkali sangat tampak tetapi tak banyak
memiliki konsekuensi
• Edema cerebri, meskipun jarang terjadi → bersifat fatal atau serius
• 1986 pasien dengan obstruksi vena cava superior, hanya satu kematian
yang terdokumentasi.
Etiologi
• 50 tahun yll → Penyebab infeksi (terutama syphilitic aortic aneurysm
dan tuberculosis) merupakan penyebab pada mayoritas
• 25 tahun yll → malignansi menjadi penyebab pada lebih dari 95%
kasus sekitar 25 tahun yang lalu6,10.
• Saat ini, malignansi bertanggung jawab terhadap 60-90% kasus
VCSS6,11
• Malignansi:
• non-small-cell lung cancer (sekitar 50% pasien),
• small-cell lung cancer (sekitar 25% pasien),
• lymphoma, dan lesi metastasis (masing-masing sekitar 10% pasien)
• Penyebab non malignansi
• implanted intravascular device
• Aneurisma aorta
Keganasan penyebab Superior Vena Cava Syndrom
Jenis Tumor Proporsi % Temuan Klinis
Non-small-cell lung cancer 50 (43-59) Riwayat merokok, usia > 50th
Small Cell lung cancer 22 (7-39) Riwayat merokok, usia > 50th
Lymphoma 12 (1-25) Adenopathy diluar thorax usia <65th
Metastatic cancer 9 (1-15) Riwayat keganasan sebelumnya
Germ cell cancer 3 (0-6) Laki-laki, usia<40th, peningkatan hasil β HCG atau
AFP
Thymoma 2 (0-4) Gambaran radiologis: tampak lesi pada lokasi
timus; sering diikuti olrh parathymic syndromes
(Myasthenia Gravis dan aplasia sel darah merah.
Mesothelioma 1 (0-1) Riwayat terpapar asbes
Other cancer 1 (0-2)
Evaluasi Klinis
Tanda dan Gejala Frekuensi %
Edema wajah 82 (60-100)
Edema lengan atas 46 (14-75)
Pembesaran vena leher 62 (27-86)
Pembesaran vena dada 53 (38-67)
Kemerahan pada wajah (plethora) 20 (13-23)
Sesak nafas 54 (23-74)
Batuk 54 (38-70)
Serak 17 (15-20)
Pingsan 10 (8-13)
Nyeri kepala 9 (6-110)
Imaging
• Foto thorax → massa tumor pada thorax kanan dan apakah ada
penyebab sesak lain diluar penyempitan pada vena cava superior
seperti efusi pleura.
• CT scan thorax dengan kontras.
• Venografi umumnya diperlukan hanya ketika direncanakan intervensi
(pemasangan stent atau bedah).
• MRI → pasien yang tidak dapat mentoleransi medium kontras.
• PET Scan → dapat mempengaruhi desain dari lapangan radiasi.15,16
Histologi
• Mengkonfirmasi adanya kondisi malignansi.
• Penilaian klinis → lokasi biopsi (misalnya kelenjar getah bening
supraclavicular yang teraba) → akses paling mudah
• Pemeriksaan sitologi sputum → kanker endobronkial.
• Efusi pleura sering dijumpai 2/3 pasien SVKS → thoracentesis dan
analisis sitologi walaupun sensitivitasnya hanya 50% dari pasien2
tersebut.6,17
• Bronchoscopy → sensitivitas 50 s/d 70%
• Transthoracic needle-aspiration biopsy → 75%
• Mediastinoscopy merupakan prosedur bedah untuk memvisualisasi
mediastinum
• Sensitivitas > 90% terutama utk limfoma yang membutuhkan banyak
jaringan4,18,19
Mediastinoskopi
Tatalaksana
• Tujuan tatalaksana → upaya memperbaiki gejala2 obstruktif
• Sebagian besar data tentang tatalaksana → case series; sangat sedikit
yang berasal dari randomized trials.
• Angka harapan hidup → berkisar 6 bulan, tergantung kondisi
malignansi yang mendasari.2,7,14,22,23
• Tatalaksana VCSS didasarkan pada keparahan gejala dan kondisi
malignansi yang mendasari serta respon yang diharapkan terhadap
terapi.
Perawatan Suportif dan Tatalaksana Medis
• Salah satu manuver terapetik → elevasi kepala pasien untuk
menurunkan tekanan hidrostatik dan edema.
• Terapi glukokortikoid (deksametason, 4 mg tiap 6 jam) seringkali
diresepkan,
• Glukokortikoid mengurangi tumor burden pada lymphoma atau thymoma
dibandingkan tipe tumor yang lain25.
• Loop diuretics
• Pada studi observasional yang melibatkan 107 pasien dengan sindrom
vena cava superior karena berbagai penyebab, angka perbaikan klinis
(keseluruhan 84%) serupa pada pasien yang mendapat terapi
glukokortikoid, diuretik, atau tanpa terapi2
Imaging Sindroma Vena Cava Superior
1 2

Gambar
1. massa pada foto thorax
2. Penampakan lokasi yang sama pada ct scan

A. menunjukkan foto thorax pasien dengan sindrom vena

cava superior yang disebabkan oleh small-cell-lung
cancer.
B. PET-CT scan (CT tanpa kontras) pada pasien yang sama.
C. PET-CT scan (CT tanpa kontras) setelah pasien menjalani
kemoterapi sistemik selama 5 minggu. Anak panah
menunjukkan vena cava superior- identifikasi yang cukup
jelas tanpa enhancement kontras.
Radioterapi
• Simtomatik dengan obstruksi maligna pada vena cava superior,
• Memerlukan hasil histopatologi jaringan.
• Mayoritas tipe tumor yang menyebabkan sindrom vena cava superior
bersifat SENSITIF terhadap radioterapi.
• Sebuah systematic review menemukan perbaikan sempurna dari
gejala-gejala obstruksi vena cava superior pada 78% pasien dengan
small-cell lung cancer dan 63% pasien dengan non-small-cell lung
cancer pada 2 minggu.
• Perbaikan seringkali terlihat > 72 jam2,6
Radioterapi – cont’d
• Obyektif vs Subyektif → tidak sama
• Pada pengukuran venogram
• perbaikan sempurna 31%
• perbaikan sebagian 23%
• Pada studi otopsi,
• complete patency hanya pada 14%
• partial patency 10%
• Pasien yg mengaku mengalami perbaikan (subyektif) 85% pasien.
Radioterapi – cont’d
• lapangan harus melingkupi seluruh massa tumor dan regio nodus di sekitarnya
dengan mempertimbangkan volume jaringan paru dan jantung untuk
meminimalisasi komplikasi.
• CT-based simulation (untuk menentukan lapangan radiasi)
• Initially use high-dose fractions (3-4 Gy) for 2 or 3 days → kuratif 60-70Gy, 1.8-2
Gy/fx
• Palliate with 10x3Gy, or 5 x 4Gy or 15 x 2.5Gy
• Lymphoma : 1,8 hingga 2 Gy / fraksi
• Small-cell dan non-small-cell lung cancer : 2 hingga 3 Gy / fraksi
• Ukuran dan konfigurasi lapangan radiasi mungkin dapat diubah setelah
pemberian beberapa fraksi sejalan dengan gejala yang mulai membaik serta
staging dan rencana tatalaksana selanjutnya disusun.
• Ketika radioterapi bersifat paliatif, terapi biasanya diberikan selama 1 hingga 3
minggu dengan fraksinasi harian mengikuti dosis paliatif.
Kemoterapi Sistemik
• Perbaikan sempurna
• 80% pasien dengan non-Hodgkin’s lymphoma atau small-cell lung cancer
• 40% pasien dengan non-small-cell lung cancer2,25
• Sebuah review dari dua buah randomized studies dan 44 studi
observasional menyimpulkan bahwa pada pasien dengan lung cancer,
• tidak terdapat perbedaan angka perbaikan yang signifikan secara klinis antara
kemoterapi, radioterapi, maupun kemoterapi disertai radioterapi25.
• Pada dua randomized trials, tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada
angka perbaikan gejala, penyembuhan, atau angka kesintasan dengan
kemoterapi awal saja dibandingkan dengan kemoterapi sequential dengan
radioterapi pada pasien small-cell-lung cancer atau kemoterapi
intermediate (concurrent) dan radioterapi pada pasien dengan non-small-
cell lung cancer.32,33
• Pada studi observasional, manifestasi sindrom vena cava superior yang
disebabkan oleh kondisi malignansi lain yang sensitif terhadap kemoterapi
seperti germ-cell tumor juga telah dilaporkan mengalami perbaikan secara
cepat dengan terapi sistemik saja.
Pemasangan Intravascular Stent
• Stent dapat dipasang sebelum ada hasil histopatologi
• Berguna pada pasien dengan gejala-gejala yang berat seperti distsres
respirasi yang membutuhkan intervensi cepat.
• Pemasangan stent juga harus sangat dipertimbangkan pada pasien
dengan mesothelioma yang cenderung tidak berespon baik terhadap
kemoterapi atau radiasi, dan mungkin juga sebagian berguna ketika
obstruksi vena cava superior disebabkan oleh trombus.14,25,26
• Sianosis biasanya membaik selama beberapa jam dan edema
menghilang dalam 48 hingga 72 jam pada sebagian besar kasus
(angka respon 75 hingga 100%).
• Pada study prospektif, gejala-gejala membaik hanya pada 17% kasus.
Hasil ini mungkin dikarenakan fakta bahwa tidak semua gejala-gejala
yang berkaitan sebenarnya diakibatkan oleh obstruksi vena cava23
Pemasangan Intravascular Stent
• Komplikasi pemasangan stent 3-7% : infeksi, emboli pulmo, migrasi
stent, hematoma pada lokasi insersi, perdarahan, dan, sangat jarang
terjadi, perforasi.
• Komplikasi lambat meliputi perdarahan (1 hingga 14% pasien) dan
kematian (1 hingga 2% pasien) dikarenakan antikoagulan.13,14,22,27
Vena Cava Superior stenting in Malignancy
Bedah
• Tindakan bedah, yang melibatkan subcutaneus jugular-femoral graft
dapat dilakukan dengan komplikasi yang relatif sedikit.28
• Pendekatan yang lebih sering dilakukan adalah sternotomy atau
thoracotomy dengan reseksi ekstensif dan rekonstruksi vena cava
superior;
• sebuah case series mengindikasikan mortalitas operatif sekitar 5%
dan angka patensi 80 hingga 90%28–30.
• Thymoma relatif resisten terhadap kemoterapi dan radiasi apabila
dibandingkan dengan lymphoma → tindakan bedah seringkali sesuai
• Pendekatan kuratif umumnya meliputi kemoterapi pre-operatif, reseksi dan
rekonstruksi bedah, serta radioterapi post-operatif12
 Insidensi
Grade Kategori Definisi
(%)
0 Asimtptomatik 10 Tampak dari gambaran radiologi tanpa simptoms

1 Mild 25 Edema pada Kepala dan leher (distensi vaskuler),

sianosis, plethora
2 Moderate 50 Edema pada kepala dan leher disertai keterbatasan
fungsional (disfagia ringan, batuk, keterbatasan gerak
kepala, rahang, atau palpebra, gangguan penglihatan
yang disebabkan ocular edema.

3 Severe 10 Edema cerebri ringan hingga sedang (sakit kepala,

pusing) atau edema laring ringan/sedang atau
hilangnya cardiac reserve (pingsan setelah
membungkuk)
4 Life-threatening 5 Edema cerebri yang signifikan (penurunan kesadaran)
atau edema laring yang signifikan (stridor) atau
gangguan hemodinamik (pingsan tanpa faktor
pencetus yang jelas, hipotensi, insufisiensi renal)

5 Fatal <1 Kematian

Durabilitas Respon
• Durabilitas berbagai strategi terapi tampak relatif hampir sama dan
terutama merefleksikan kondisi malignansi yang mendasari.
• Sebuah systematic review menemukan bahwa rekurensi simtomatik dari
sindrom vena cava superior terjadi pada hampir 20% pasien dengan small-
cell maupun non-small-cell lung cancer setelah kemoterapi, radioterapi,
atau keduanya.32
• Angka kekambuhan setelah pemasangan stent adalah 11% meskipun 78%
dari kejadian ini dapat ditatalaksana secara sukses dengan intervensi
intravaskular berulang. Angka kekambuhan bervariasi dari 9 hingga 20%
setelah pemasangan stent telah dilaporkan oleh peneliti lain.13,22,26
• Angka oklusi vena cava superior sebanyak 10% telah dilaporkan usai
rekonstruksi bedah28,30.
Durabilitas Respon -cont’d
• Kriteria terstandar untuk menilai keparahan gejala pada sindrom vena
cava superior belum ada.
• Manfaat dari terapi antikoagulan jangka pendek maupun jangka
panjang untuk sindrom ini masih belum jelas, meskipun agen
trombolitik telah digunakan secara efektif pada pasien dengan
trombosis vena cava.
• Sebagian besar ahli merekomendasikan antikoagulan setelah
trombolisis (untuk mencegah progresi penyakit dan kekambuhan)
serta aspirin setelah pemasangan stent pada kondisi tanpa trombosis,
tetapi data terkait rekomendasi ini masih terbatas.1,13,23,26
Durabilitas Respon -cont’d
• Apakah adanya metastasis otak mempengaruhi tatalaksana sindrom vena
cava superior masih belum jelas.
• Pasien dengan metastasis otak mungkin menjalani pemasangan stent
karena adanya kemungkinan sindrom vena cava dapat mengeksaserbasi
edema cerebri, tetapi setidaknya antikoagulan sementara diperlukan dan
perdarahan otak juga dilaporkan pernah terjadi.
• Beberapa peneliti menyarankan reseksi massa tumor (complete atau
subtotal resection) pada pasien-pasien vcss untuk memberikan perbaikan
dari kedua permasalahan klinis.31,32
• Tatalaksana optimal dari obstruksi rekuren vena cava superior juga masih
kontroversial.
• Pemasangan stent seringkali dipertimbangkan karena terbatasnya manfaat
atau risiko efek toksik yang berlebihan dari kemoterapi atau radiasi
berulang tetapi data untuk pedoman dalam pengambilan keputusan masih
terbatas.
Kesimpulan
• VCSS seringkali terlihat jelas secara klinis
• Mayoritas kasus disebabkan oleh malignancy
• Biopsi jaringan diperlukan untuk memandu diagnosis dan terapi.
• Tatalaksana harus melibatkan multidisiplin.
• Pada kondisi mengancam nyawa atau tanda-tanda obstruksi vena cava
superior → pemasangan intravascular stent dapat memberikan perbaikan
gejala secara cepat.
• Informasi jenis tumor dan stadium kanker harus digunakan sebagai
panduan dalam memberikan terapi (yaitu kemoterapi atau radioterapi atau
keduanya, pada kasus tertentu, tindakan bedah saja atau dikombinasikan
dengan terapi yang lain)
• Adanya sindrom vena cava superior tidak mengurangi kemungkinan
penyembuhan kondisi malignansi yang mendasari dan seharusnya tidak
mengubah pilihan terapi yang sesuai.
Tumor Thorax Lainnya
 Conformity
Precision

Slide Prof Soehartati G, Sp.Rad (K) Onk.Rad

Co-registration with MRI or PET-Scan
CT MRI (T2) FDG-PET

• The influence of PET in target volume

selection and delineation is helpful.
• The role of PET in radiotherapy
changes the paradigm from
anatomical target volume to biological
target volume.
• But it still need to be validated
Terima Kasih
Cytomorphologic changes in split-course
radiation-treated bronchogenic carcinomas
• The cellular changes produced by radiation therapy were studied in cytologic specimens
from seven patients with bronchogenic carcinoma: squamous-cell carcinoma (four
patients), adenocarcinoma (two patients), and small-cell undifferentiated carcinoma (one
patient). Cytologic samples were obtained from sputum and bronchoscopic examination
in patients before and after they received a course of radiation. The cells were studied by
light microscopy.
• An increase in the percentage of columnar cells was detected in five of seven patients
independent of the latency of cytologic sampling posttherapy. The percentage of
macrophages was unchanged in patients sampled at 15, 18, and 24 mo after the last
radiation dose; leukocytes were decreased in relative frequency in the majority of
patients studied.
• Following irradiation, moderately atypical and severely atypical metaplastic cells were
increased in relative frequency (48% versus 15% and 19% versus 3%, respectively) and
malignant cells were decreased (40% versus 22%) or absent in all patients, irrespective of
the type of carcinoma. Nuclear vacuolation, nuclear enlargement, loss of chromatin
texture, and rupture of the chromatinic rim were seen in atypical and cancer cells.
Infiltration of cancer cells by leukocytes was observed in two of four patients with
squamous-cell carcinoma. In all treated patients, morphologic observations indicated
that irradiation produces similar damage to "normal" bronchial epithelial cells although
such changes are less apparent at longer time intervals following therapy.
Emergency prebiopsy radiation for mediastinal
masses: impact on subsequent pathologic diagnosis
and outcome.
• Abstract
• From 1968 to 1983, 19 patients were treated at the Joint Center for Radiation
Therapy for symptomatic mediastinal masses before a biopsy was obtained. This
study evaluates the impact of radiation on the ability to establish a pathologic
diagnosis and the results of subsequent empirical therapy if no diagnosis was
established. Eight of the 19 (42%) patients were not able to have a histologic
diagnosis established at the time of biopsy.. Four of the Seven of these eight
patients went on to receive empiric therapy for what was thought to be the
most likely diagnosis on clinical grounds seven have not relapsed; three who
have relapsed were found to have the diagnosis for which they were empirically
treated. The untreated patient relapsed with seminoma. Thus, the use of
emergency irradiation for mediastinal masses is sometimes associated with the
loss of pathologic diagnosis. These patients likely have a radioresponsive disease
(ie, lymphoma or seminoma) that may be treated successfully on the presumed
clinical diagnosis even when the histologic diagnosis is lost secondary to
prebiopsy irradiation.
Thymoma
• Radiation therapy in the treatment of superior vena caval obstruction.
• Davenport D, Ferree C, Blake D, Raben M.
• Abstract
• The obstruction of the superior vena cava by tumor is recognized as an acute or
subacute oncologic emergency. Rapid high-dose irradiation to the mediastinum is
shown to be effective therapy for a superior vena caval obstruction. In our series
35 patients have been treated with rapid high-dose irradiation between January
1971 and July 1977. The present treatment consists of 400 rad given in a daily
midplane dose for 3 days, and then slowing to 150 rad midplane per day to a total
dose of 3000 rad over 15 fractions. There have been no instances of
exacerbations of symptoms or severe complications from this treatment. There
have been 2 failures of the 35 patients treated with this regimen. Both were
shown at autopsy to have massive thrombi obstructing the superior vena cava. Six
years of experience using this regimen has proven to be a safe and effective
means of treatment for superior vena caval obstruction.
• Med J Aust. 1986 Dec 1-15;145(11-12):566-8.
Superior vena caval obstruction: a 10-year experience.
Bell DR, Woods RL, Levi JA.
• One hundred and fifty-nine patients with symptoms of superior vena caval
obstruction who presented to two major hospitals over a 10-year period, from 1970
to 1979, were reviewed.
• Lung cancer was the most common histological diagnosis.
• The most common symptoms were dyspnoea and a feeling of fullness in the head.
The most common physical findings were dilatation of the neck or chest wall veins,
or oedema of the face and arms.
• Superior mediastinal widening was the most common radiological abnormality.
• No significant morbidity was associated with any diagnostic procedure. Only patients
with lymphoma had a significantly longer survival period, both from the diagnosis of
the disease, and from the onset of the symptoms of superior vena caval obstruction.
• There is no evidence that superior vena caval obstruction is an absolute medical
emergency.
• Appropriate diagnostic steps should be undertaken to establish the histological
diagnosis. The prognosis for some tumour types may be improved by combined
modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy).
• PMID: 3796366 [PubMed - indexed for MEDLINE]