Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR BATU
KECAMATAN AIR BATU
JL. Lintas Sumatera Dusun II Sei Alim Ulu Kode Pos 21272
Hotline : 081377301485 Email : puskesmasairbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN


NO: /AB/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Air Batu Kecamatan Air Batu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IQBAL AHMADI


Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun I Sei Alim Ulu

Setelah diperiksa sebagai Calon Pengantin yang telah mendapatkan Konseling, Informasi, Edukasi, dan
Kespro Catin serta pemeriksaan Kesehatan adalah : Baik dan Sehat

1. Pemeriksaan Fisik 2. Pemeriksaan Laboratorium

TD : 150/90 Mmhg HB : gr %
BB : 75 Kg Gol. Darah :-
TB : 170 Cm HIV : (-) Negatif
Lila : Cm Urin Protein :

Air Batu, Tanggal 21 Mei 2019

Dokter UPTD Puskesmas Air Batu


Kecamatan Air Batu

Gemala Amriana Simangunsong


NIP. 19760907 20012 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR BATU
KECAMATAN AIR BATU
JL. Lintas Sumatera Dusun II Sei Alim Ulu Kode Pos 21272
Hotline : 081377301485 Email : puskesmasairbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN


NO: /AB/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Air Batu Kecamatan Air Batu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MITRA UTAMI


Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun I SEi Alim Ulu

Setelah diperiksa sebagai Calon Pengantin yang telah mendapatkan Konseling, Informasi, Edukasi, dan
Kespro Catin serta pemeriksaan Kesehatan adalah : Baik dan Sehat

1. Pemeriksaan Fisik 2. Pemeriksaan Laboratorium

TD : 122/86 Mmhg HB : gr %
BB : 40 Kg Gol. Darah :-
TB : 148 Cm HIV : (-) Negatif
Lila : 25 Cm Urin Protein :

Air Batu, Tanggal 21 Mei 2019

Dokter UPTD Puskesmas Air Batu


Kecamatan Air Batu

Gemala Amriana Simangunsong


NIP. 19760907 20012 2 004

Anda mungkin juga menyukai