DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR BATU
KECAMATAN AIR BATU
JL. Lintas Sumatera Dusun II Sei Alim Ulu Kode Pos 21272
Hotline : 081377301485 Email : puskesmasairbatu@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Air Batu Kecamatan Air Batu
dengan ini menerangkan bahwa :
Setelah diperiksa sebagai Calon Pengantin yang telah mendapatkan Konseling, Informasi, Edukasi, dan
Kespro Catin serta pemeriksaan Kesehatan adalah : Baik dan Sehat
TD : 150/90 Mmhg HB : gr %
BB : 75 Kg Gol. Darah :-
TB : 170 Cm HIV : (-) Negatif
Lila : Cm Urin Protein :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Air Batu Kecamatan Air Batu
dengan ini menerangkan bahwa :
Setelah diperiksa sebagai Calon Pengantin yang telah mendapatkan Konseling, Informasi, Edukasi, dan
Kespro Catin serta pemeriksaan Kesehatan adalah : Baik dan Sehat
TD : 122/86 Mmhg HB : gr %
BB : 40 Kg Gol. Darah :-
TB : 148 Cm HIV : (-) Negatif
Lila : 25 Cm Urin Protein :