KUESIONER BIDAN DESA

EVALUASI PROGRAM PELAYANAN ANTENATAL

DI KABUPATEN TEMANGGUNG PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2013

Petunjuk pengisian:
Isilah kuesioner di bawah ini dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban
yang sesuai dengan pertanyaaan atau dengan cara menuliskan pada jawaban
yang kosong. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

I. IDENTITAS RESPONDEN (BIDAN DESA)

Puskesmas : …………………………………………………...
Kecamatan/Desa : …………………………………………………...
Nama responden : …………………………………………………...
Umur : ……………Tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan : …………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………...
Lama menjabat : …………………………………………………...
II. PERTANYAAN
1. Mulai kapan saudara bertugas sebagai
:……………………………
Bidan pembina wilayah (Bidan desa)?
2. Selain sebagai bidan desa, apakah saudara
a. Ya b. Tidak
merangkap tugas lainnya?
3. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan
pelayanan antenatal? a. Ya b. Tidak
4. Adakah pelatihan kader pelayanan antenatal
a. Ya b. Tidak
di wilayah puskesmas?
5. Apakah saudara mempunyai buku
a. Ya b. Tidak
pedoman pelayanan antenatal? (buku
dilihat)
6. Apakah saudara mempunyai media
komunikasi, informasi, edukasi dan media
audio visual untuk kegiatan pelayanan
antenatal seperti:
 - Bagan tatalaksana pelayanan
a. Ya b. Tidak
antenatal? (dilihat)
- Leaflet Program pelayanan antenatal?
a. Ya b. Tidak
(dilihat)
- Poster pelayanan antenatal? (dilihat)
a. Ya b. Tidak
7. Apakah tersedia kendaraan operasional?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah tersedia sarana komunikasi untuk
a. Ya b. Tidak
operasional tugas?
9. Apakah ada dana operasional untuk
a. Ya b. Tidak
pelayanan antenatal?
10. Menurut saudara, apakah dana tersebut
a. Ya b. Tidak
cukup?
11. Apakah ada pembahasan pelayanan
a. Ya b. Tidak
antenatal secara teratur? (dilihat jadwalnya)
12. Jika ya, apakah saudara mengikuti?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada penyebarluasan informasi dan
a. Ya b. Tidak
petunjuk teknis pelayanan antenatal?
(dilihat)
14. Apakah saudara membuat POA kegiatan
a. Ya b. Tidak
pelayanan antenatal setiap tahun? (dilihat)
15. Apakah ada orientasi pengelola program
a. Ya b. Tidak
KIA dalam pelayanan antenatal
16. Apakah saudara melakukan pelayanan
a. Ya b. Tidak
antenatal 1 kali dalam trimester pertama?
17. Apakah saudara melakukan pelayanan
a. Ya b. Tidak
antenatal 1 kali dalam trimester kedua?
18. Apakah saudara melakukan pelayanan
a. Ya b. Tidak
antenatal 2 kali dalam trimester ketiga?
19. Apakah saudara melakukan penimbangan
a. Ya b. Tidak
berat badan?
20. Apakah saudara melakukan pengukuran
a. Ya b. Tidak
tekanan darah?
21. Apakah saudara melakukan pengukuran
a. Ya b. Tidak
tinggi fundus uteri?
22. Apakah saudara memberikan imunisasi TT
a. Ya b. Tidak
lengkap?
23. Apakah saudara memberikan tablet zat besi
a. Ya b. Tidak
minimal 90 hari selama kehamilan?
24. Apakah saudara melakukan test terhadap a. Ya b. Tidak
penyakit menular seksual, HIV/AIDS dan
malaria?
25. Apakah saudara melakukan konseling
a. Ya b. Tidak
dalam rangka persiapan rujukan?
26. Apakah pada tahun 2012 dari Dinas
a. Ya b. Tidak
kesehatan ada yang melakukan supervisi
dan bimbingan teknis ?
27. Apakah kepala puskesmas melakukan
a. Ya b. Tidak
evaluasi setiap tahunnya?
28. Apakah Dinas kesehatan melakukan
a. Ya b. Tidak
evaluasi setiap tahunnya?

a. Ya b. Tidak
29. Apakah sudah diterapkan pemantauan
kemajuan kehamilan untuk memastikan
kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin? :……………………………

31. Apakah sudah dilakukan peningkatan dan a. Ya b. Tidak

pertahanan kesehatan fisik, mental, dan
sosial ibu?
:……………………………

33. Apakah sudah dilakukan pengenalan dan a. Ya b. Tidak

pengurangan secara dini adanya penyulit-
penyulit atau komplikasi yang mungkin
terjadi selama hamil, termasuk riwayat
penyakit secara umum, kebidanan dan :……………………………
pembedahan?

35. Apakah sudah dilakukan persiapan a. Ya b. Tidak

persalinan cukup bulan dan persalinan yang
aman dengan trauma yang seminimal
mungkin? :……………………………

37. Apakah sudah mempersiapkan ibu agar

a. Ya b. Tidak
masa nifas berjalan normal dan
mempersiapkan ibu agar dapat memberikan :……………………………
ASI eksklusif?

39. Apakah sudah mempersiapkan peran ibu a. Ya b. Tidak

dan keluarga dalam menerima kelahiran
 janin agar dapat tumbuh kembang secara
normal?

a. Ya b. Tidak
41. Apakah sudah dipersiapkan kesehatan yang
optimal bagi janin?
:……………………………

43. Berapa cakupan K1 dan K4 2012?

:……………………………

44. Berapa Angka Kematian Ibu (dilihat data

:……………………………
Puskesmas 5 tahun terakhir)

Temanggung,………..…………2013
Pewawancara,

(…………………………………………)