Komando Resimen Mahasiswa “Mahasurya”

Satuan 816 Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA MENWA

TAHUN ANGKATAN 2019/ LXXIII

I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Nomor KTP :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Nikah :

Warga Negara :

Alamat Asal :

Alamat Sekarang :

Email :

Nomor Telp/ HP :

Fakultas/ Program Studi :

NBI :

Hobi :

Keahlian Khusus :
 Komando Resimen Mahasiswa “Mahasurya”
Satuan 816 Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

II. CIRI FISIK

Tinggi Berat Warna Warna Mata Golongan Ciri Khusus

Rambut Darah

III. PENDIDIKAN FORMAL

Tingakatan Asal Sekolah/PT Tahun Masuk Tahun Lulus

TK

SD

SMP

SMA

IV. PENDIDIKAN NON FORMAL

No. Jenis Kursus/ Pelatihan Tempat Tahun

1.

2.

3.

V. PEKERJAAN (Bila Bekerja)

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Perusahaan

 Komando Resimen Mahasiswa “Mahasurya”
Satuan 816 Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

VI. RIWAYAT ORGANISASI

Internal
No. Nama Organisasi Jabatan Terakhir Tahun

Eksternal
No. Nama Organisasi Jabatan Terakhir Tahun

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No. Nama Penyakit Sembuh (√) Belum Sembuh (√)

 Komando Resimen Mahasiswa “Mahasurya”
Satuan 816 Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

VIII. LAIN – LAIN

1. Cabang olah raga yang aktif diikuti

a.
b.
c.
d.

2. Cabang kesenian yang aktif diikuti

a.
b.
c.
d.

3. Alasan mengikuti Resimen Mahasiswa

, 2019

(……………….………………..……….)