SURAT KETERANGAN

Nomor : /UN10.F08.05.01/PP/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ARCI NISITA CANDRA, SE
2. NIP : 197411042009102001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Nama : Sang Angga Syah Maulana Ibrahim
7. Nomor Induk Mahasiswa : 165070100111074

adalah benar-benar mahasiswa :

8. Program Studi : Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
9. Semester : VII
10. Tahun Akademik : 2019/2020

dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :

11. Nama : Titut Sunarti
12. NIP : 19660427199 003 2 003
13. Pangkat, golongan ruang : Pembina, Gol IV/a
14. Instansi : RSUD Saiful Anwar Malang
15. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Raya Candi VI.C no.111 Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

A.n. Kepala Tata Usaha.

Ka. Sub. Bag. Akademik

ARCI NISITA CANDRA, SE.

NIP 197411042009102001