LAPORAN PENDAHULUAN SPLENOMEGALI

1. Pengertian

Splenomegali adalah kondisi pembesaran pada organ limpa. Limpa terletak di

bawah dada, di balik susunan tulang rusuk sebelah kiri. Pada kondisi
splenomegali, limpa yang sewajarnya berukuran sebesar kepalan tangan, dapat
menjadi berukuran antara 11 cm hingga lebih dari 20 cm dengan berat yang
mencapai atau lebih dari 1 kg.
Kondisi ini dapat turut memengaruhi fungsi limpa jika tidak segera diobati.
Beberapa fungsi dasar limpa yang dapat ikut terganggu, yaitu kemampuan
menyaring sel darah sehat dari sel darah yang rusak, dan sebagai penyimpanan sel
darah merah dan platelet. Sel darah merah dan platelet berperan dalam proses
pembekuan darah. Jumlah sel darah merah yang berlebihan dalam limpa dapat
menyumbat limpa, merusak, atau menghancurkan beberapa bagian di dalam
limpa.

Dengan begitu, splenomegali dapat berujung kepada kondisi lain yang

mengancam kesehatan penderita, seperti mudah terkena infeksi dan pendarahan.
2. Anatomi Fisiologi Lien

Anatomi lien
Lien/ spleen/ limpa merupakan organ RES (Reticuloendothelial system) yang
terletak di cavum abdomen pada regio hipokondrium/ hipokondriaka sinistra. Lien
terletak sepanjang costa IX, X, dan XI sinistra dan ekstremitas inferiornya
berjalan ke depan sampai sejauh linea aksillaris media. Lien juga merupakan
organ intra peritoneal.
Morfologi Lien
Lien memiliki 2 facies, facies diaphragmatica yang berbentuk konvex dan facies
visceralis yang berbentuk lebih datar.
Facies diaphragmatica lien berhadapan dengan diaphragma dan costa IX- XI
sinistra.Sedangkan facies visceralisnya memiliki 3 facies, yaitu facies renalis yang
berhadapan dg ren sinistra, facies gastric yang berhadapan dengan gaster, dan
facies colica yang berhadapan dengan flexura coli sinistra. Ketiga facies tsb
bertemu pd hilus lienalis. Dimana hilus lienalis merupakan tempat keluar dan
masuknya dari vasa.N. lienalis.Pada hilus lienalis, juga merupakan tmp
menggantungnya cauda pancreas.
Lien memiliki 2 margo, yaitu margo anterior dan margo posterior. Selain itu, lien
jg memiliki 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas superior, dan ekstremitas inferior.
Penggantung Lien
 Lig. Gastrolienalis yang membentang dari hilus lienalis smp pada
curvature major gaster.
 Lig. Lienorenalis
Vaskularisasi Lien
Lien di vaskularisasi oleh a. lienalis yang merupakan cabang dari truncus
coeliacus/ triple hallery bersama a. hepatica communis, dan a. gastric sinistra.
Triple hallery sendiri merupakan cabang dari aorta abdominalis yang dicabangkan
setinggi
 Vertebra Thoracal XII
 Vertebrae Lumbal I
Sedangkan v. lienalis meninggalkan hilus lienalis berjalan ke posterior dari cauda
dan corpus pancreas untuk bermuara ke v. portae hepatis bersama dg v.
mesenterica superior dan v. mesenterica inferior.
Innervasi Lien
Lien di innervasi oleh persarafan simpatis oleh n. sympaticus sengmen Thoracal
VI – X dan persarafan parasimpatisnya oleh n. Vagus (n. X)
Fungsi Lien:
- Organ limfoid terbesar
- Tmp pembentukan sel darah saat foetus
- Tempat perombakan Hb
Pemeriksaan Fisik Lien
Pemeriksaan lien dilakukan untuk mengetahui adanya splenomegali, sepeti pada
kasus leukemia, limpoma, dll. Untuk mengetahui ada tidaknya splenomegali,
dapat dilakukan pemeriksaan palpasi dna perkusi, caranya seperti ini.
Palpasi lien
Lien apabila terjadi pembesaran, lien akan membesar kea rah caudomedioanterior.
Oleh karena itu, palpasi lien dilakukan sepanjang garis schuffner, yaitu garis yang
terbentang dari Spina Ischiadica Anterior Superior (SIAS) dextra melewati
umbilicus samapi ke arcus costae sinistra. Untuk mengetahui ukuran
pembesarannya yaitu dg membagi garis schuffner td mjd 8 bagian, yaitu SI
berawal pada arcus costae sinistra, SIV pada umbilicus dan SVIII pada SIAS
dextra.
Perkusi Lien
Sedangkan untuk melakukan perkusi pada lien, kita dapat melakukan nya pada
area traube, atau traube’s space.Yaitu merupakan sebuah tempat yg terletak di ICS
(Inter Costae Space/Spatium Inter Costae) terbawah pada linea aksillaris media.
Normalnya akan terdengar bunyi timpani, lalu kita menyuruh pasien untuk
menarik nafas dalam dan ditahan, lalu kita lakukan perkusi kembali. Apabila tidak
didapatkan splenomegali, maka akan terdengar bunyi timpani. Sedangkan bila
didapatkan splenomegali, maka akan didapatkan bunyi redup/pekak saat
diperkusi.
3. Penyebab Splenomegali

Berikut penyakit atau infeksi yang berperan dalam berkembangnya kondisi

splenomegali, antara lain:
 Infeksi virus, misalnya infeksi mononukleosis. Pada negara-negara
berkembang, infeksi mononukleosis adalah penyebab splenomegali yang
paling sering.

 Infeksi parasit, seperti malaria.

 Infeksi bakteri, misalnya penyakit sifilis atau endokarditis.

 Infiltrasi sel-sel kanker ke limfa pada kanker darah (seperti leukemia) dan
limfoma (seperti penyakit Hodgkin).
 Sirosis dan kondisi lain yang berkaitan dengan organ hati.

 Berbagai jenis hemolitik anemia, yaitu kondisi yang menyebabkan

hancurnya sel darah merah.

 Gangguan metabolisme, misalnya penyakit Gaucher dan Niemann-Pick.

 Tekanan atau pembekuan yang terjadi pada pembuluh darah limpa, atau
hati.

Selain akibat penyakit dan infeksi, beberapa faktor risiko tambahan juga dihadapi
oleh kelompok tertentu yang menjadikan mereka rentan terkena
splenomegali. Faktor-faktor risiko ini, antara lain:
 Orang-orang yang tinggal di kawasan atau bepergian ke area yang
memiliki riwayat penyebaran epidemi malaria.

 Penderita penyakit Gaucher, Niemann-Pick, atau gangguan metabolisme

turunan lainnya yang dapat berdampak kepada kondisi organ limpa dan hati.

 Anak-anak dan remaja yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh,

neoplasia, hemolisis, atau terkena infeksi mononukleosis.

4. Gejala Splenomegali

Splenomegali dapat tidak disertai dengan kemunculan gejala pada diri penderita.
Namun, pada sebagian penderita, dapat teraba sebuah benjolan pada area kiri atas
perut dan mungkin menimbulkan rasa sakit. Benjolan ini berisiko melebar ke arah
perut, dada, hingga bahu kiri pasien. Gejala lain yang mungkin dirasakan, antara
lain:
 Merasa kenyang tanpa sebab atau setelah mengonsumsi makanan dalam
porsi kecil. Hal ini disebabkan oleh pembesaran limpa yang menekan area
perut.

 Kelelahan.

 Anemia.
 Lebih sering mengalami infeksi akibat terganggunya fungsi organ limpa.

 Lebih mudah mengalami pendarahan.

 Rasa sakit bertambah buruk ketika bernapas.

5. Diagnosis Splenomegali

Biasanya dokter dapat merasakan limpa yang membesar pada saat pemeriksaan
fisik. Untuk memastikan penyebab splenomagali, pasien mungkin akan
melakukan tes darah, ultrasound, dan pencitraan organ tubuh untuk mendapatkan
dan memastikan diagnosis splenomegali.

Tes darah dilakukan untuk mengetahui jumlah berbagai jenis sel darah di tubuh,
termasuk sel darah merah, sel darah putih, dan platelet. Tes pencitraan tubuh CT
scan atau tes ultrasound mungkin turut dilakukan untuk mengetahui ukuran limpa
dan melihat keadaan organ lain yang tertekan akibat ukuran limpa yang
membesar. Sementara itu, tes MRI scan dapat dilakukan untuk mengetahui
seberapa baik aliran darah dalam limpa.

Tes penunjang lain juga mungkin dilakukan untuk mencari tahu penyebab
splenomegali, seperti tes fungsi organ hati dan uji tulang sumsum untuk
mendapatkan informasi lebih banyak tentang kondisi yang mendasari
splenomegali. Uji tulang sumsum dapat dilakukan dengan prosedur bedah biopsi
atau menyedot (aspirasi) cairan sumsum. Kedua prosedur juga bisa dilakukan
secara bersamaan.

Pada kasus tertentu, dokter dapat mengangkat limpa untuk diperiksa di bawah
mikroskop. Tindakan ini bertujuan mencari tahu kemungkinan adanya limfoma
atau penyebab splenomegali lainnya yang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan-
pemeriksaan lain yang telah disebutkan sebelumnya.

6. Pengobatan Splenomegali
Mengingat splenomegali dapat dipicu oleh beberapa penyakit yang diderita
pasien, maka fokus utama dari pengobatan splenomegali akan dimulai dengan
upaya penyembuhan penyakit-penyakit yang mendasari tersebut terlebih dahulu.
Misalnya, untuk splenomegali yang disebabkan oleh infeksi bakteri, dokter akan
meresepkan antibiotik sebagai tindakan pengobatan.
Splenomegali yang tidak disertai gejala dan tidak ditemukan penyebabnya dapat
membutuhkan waktu evaluasi yang lebih lama. Dokter akan menyarankan untuk
menunggu sambil mengawasi perkembangan kondisi Anda.

Sebuah tindakan pembedahan juga mungkin diambil ketika splenomegali telah

menyebabkan komplikasi serius, tidak diketahui penyebabnya, ataupun saat
penyebabnya diketahui namun tidak dapat disembuhkan. Alternatif lain dari
prosedur pembedahan ini adalah terapi radiasi untuk mengecilkan limpa.

Penderita splenomegali sebaiknya membatasi kegiatan fisik yang dapat

menyebabkan pecah atau bocornya limpa, seperti sepak bola, hoki, dan kegiatan
fisik lain. Gunakan sabuk pengaman saat berkendara untuk menjaga keselamatan
dan mencegah cedera pada organ limpa. Pastikan Anda telah mendapatkan atau
memperbarui vaksinasi tahunan, seperti vaksinasi flu, tetanus, difteri, dan batuk
rejan (pertusis). Vaksinasi diperlukan karena penderita splenomegali rentan
terkena infeksi. Pasien dapat menanyakan kepada dokter mengenai vaksinasi
tambahan lain yang diperlukan.

Pasien yang organ limpanya telah diangkat tetap dapat hidup aktif dan beraktivitas
dengan normal, namun akan memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena infeksi dan
dapat membahayakan nyawanya. Beberapa langkah berikut dapat membantu
mengurangi risiko infeksi pada pasien yang telah mengalami pengangkatan organ
limpa, yaitu:

 Mengonsumsi penisilin atau antibiotik lainnya setelah operasi atau ketika

ada kemungkinan terjadi infeksi. Selain itu, segera hubungi dokter jika
merasa mengalami demam karena kondisi ini juga bisa dianggap sebagai
indikasi infeksi.
 Mendapatkan vaksinasi sebelum dan sesudah pengangkatan limfa.
Beberapa jenis vaksin yang tersedia, antara lain pneumococcal (yang
diberikan tiap lima tahun semenjak operasi dilakukan), meningococcal,
dan haemophilus influenzae. Vaksin-vaksin ini akan melindungi pasien dari
pneumonia, meningitis, dan infeksi pada tulang, sendi, serta darah.
 Menghindari kunjungan ke daerah-daerah yang memiliki riwayat
penyebaran suatu penyakit, seperti malaria.

7. Komplikasi Splenomegali

Jika tidak segera diobati, splenomegali dapat memicu infeksi atau kondisi anemia
yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel darah merah, platelet, dan sel
darah putih di dalam aliran darah. Selain itu, limpa berisiko untuk pecah atau
bocor sehingga memicu pendarahan pada rongga perut yang dapat mengancam
nyawa.

8. Pencegahan Splenomegali

Pencegahan splenomegali dapat dimulai dengan menghindari melakukan hal-hal

yang dapat memicu terjadinya penyakit penyebab munculnya kondisi ini.
Misalnya, menjalani vaksinasi secara terjadwal dapat menjadi tindakan yang
diwajibkan sebagai pencegah infeksi. Konsultasikan kepada dokter mengenai
vaksin apa saja yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi Anda.
Mengurangi konsumsi alkohol untuk menghindari terkena sirosis hati juga dapat
dilakukan. Selain itu, bila ingin melakukan perjalanan ke daerah yang endemik
malaria, pergilah ke dokter untuk mendapatkan terapi profilaksis.

9. Fokus Pengkajian

Aktivitas dan istirahat

kelemahan, kelelahan, terlalu lelah, letargi, penurunan massa otot/tonus.
Sirkulasi
Riwayat Gagal jantung koroner kronis, perikarditis, penyakit jantung, reumatik,
kanker, Distrimia, bunyi jantung ekstra (S3, S4).
Eliminasi
Flatus, Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), penurunan atau
tidak ada bising usus, Feces warna tanah liat, melena, urin gelap, pekat.
Nutrisi
Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tidak dapat menerima, Mual, muntah,
Penurunan berat badan atau peningkatan cairan penggunaan jaringan, Edema
umum pada jaringan, Kulit kering,Turgor buruk, Ikterik, angioma spider, Nafas
berbau/fetor hepatikus, perdarahan gusi.
Neurosensori
Orang terdekat dapat melaporkan perubahan keperibadian, penurunan mental,
perubahan mental, bingung halusinasi, koma bicara lambat/tak jelas.
Nyeri
Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran atas, Pruritus, Neuritis Perifer, Perilaku
berhati-hati/distraksi, Fokus pada diri sendiri.
Respirasi
Dispnea Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, Ekspansi paru
terbatas (asites), Hipoksia
Keamanan
Pruritus, Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis, petekia.
Angioma spider/teleangiektasis, eritema palmar.
Seksualitas
Gangguan menstruasi/impoten, Atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut
(dada, bawah lengan, pubis).

10. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologi (hati yang membesar
serta nyeri tekan dan asites)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat
badan
3. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada lien
4. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
 5. Pola napas yang tidak efektif berhubungan dengan asites dan restriksi
pengembangan toraks akibat aistes, distensi abdomen serta adanya cairan
dalam rongga toraks
6. Resiko cedera berhubungan dengan hipertensi portal, perubahan
mekanisme pembekuan dan gangguan dalam proses detoksifikasi obat.

11. Intervensi Keperawatan

Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologi (hati yang membesar
serta nyeri tekan dan asites)
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan:
Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu

Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan
Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 sangat berat
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
 Merintih dan menangis
gelisah

 memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic
dan kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap
nyeri dan respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien
Manajemen nyeri:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri dan factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping,
kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat
tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri
membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
ketergantungan atau overdosis)
Manajemen nyeri:
 Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)
Aktivitas kolaboratif
 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat
ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien
dimasa lalu
Perawatan dirumah
 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
 Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang
diperlukan dalam pemberian obat

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat

badan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi
aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik,
dan perawatan diri, ADL.
Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen saat
beraktivitas
Frekuensi pernapasan saat
beraktivitas
Kemampuan untuk berbicara
saat beraktivitas fisik

Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
4 sering
5 selalu
Indikator 1 2 3 4 5
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk
menghemat energy
Intervensi keperawatan (NIC)
Pengkajian
 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL
 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
 Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Manajemen energy (NIC):

 Tentukan penyebab keletihan
 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
 Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang
adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur
dalam jam
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
 Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
 Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang
perlu dilaporkan ke dokter
 Pentingnya nutrisi yang baik
 Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
 Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
 Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam
keluarga
 Tindakan untuk menghemat energy
Manajemen energy (NIC):
 Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimakan konsumsi oksigen
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan
Aktivitas kolaboratif
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu penyebab
 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
 Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa
dirumah
 Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan
bantuan perawtan rumah, jika perlu
 Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
 Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan
dengan penyakit jantung
Aktivitas lain
 Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode
istirahat
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu
 Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas
 Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan
latihan
Manajemen energy (NIC);
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
 Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling
banyak
 Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur
 Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi
 Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan
menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy
Perawatan dirumah
 Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas
 Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah

Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada sirosis

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan termoregulasi yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 ganguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indicator 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit
Hipertermia
Dehidrasi
Mengantuk
Berkeringat saat panas
Denyut nadi radialis
Frekuensi pernapasan
Intervensi Keperawatan (NIC)
Baca juga aktivitas keperawatan untuk “resiko ketidakseimbangan suhu tubuh”
Pengkajian
 Pantau aktivitas kejang
 Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban membrane mukosa)
 Pantau td, nadi dan pernapasan
 Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan sesuai dengan suhu
lingkungan
Untuk pasien bedah:
 Dapatkan riwayat hipertermi maligma, kematian akibat anastesi, atau
demam pasca bedah pada indivudu atau keluarga
 Pantau tanda hipertermi maligna
Regulasi suhu:
 Pantau suhu minima setiap dua jam sesuai dengan kebutuhan
 Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinuou, jika perlu
 Pantau warna kulit dan suhu
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan
mengenali secara dini hipertermi
 Regulasi suhu (nic); ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan
kedaruratan yang diperlukan , jika perlu
Aktivitas kolaboratif regulasi suhu:
 Berikan obat antipiretik, jika perlu
 Gunakan matras dingin dan mandi air
 Hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh jika perlu
Aktivitas lain
 Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja
 Gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk dan lipat paha
 Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter sehari dengan tambahan
cairan selama aktivitas berlebihan atau aktivitas dalam cuaca panas
 Gunakan kipas yang berputar diruangan pasien
 Gunakan selimut pendingin
Untuk hipertermi maligna:
 Lakukan perawatan kedaruratan sesuai dengan protocol
 Sediakan peralatan kedaruratan diarea operasi sesuai dengan protocol
Perawatan dirumah
 Banyak intervensi diatas sesuai diterapkan untuk perawatan dirumah
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan thermometer
 Kaji suhu lingkungan rumah, bantu untuk mendapatkan kipas angina tau
ac jika perlu

Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
1. Tidak adekua
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Adekuat
5. Sangat adekuat
Indicator 1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian makanan
lewat selang, atau nutrisi
parenteral total
Asupan cairan oral atau IV

 Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)

 Menjelaskan komponen gizi adekuat
 Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
 Menoleransi diet yang dianjurkan
 Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
 Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
 Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi keperawatan (NIC)

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:
Pengkajian
 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Manajemen nutrisi:
 Ketahui makanan kesukaan pasien
 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
 Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajarkan metode untuk perencanaan makan
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaboratif
 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat
memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Aktivitas lain
 Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
 Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
 Suapi pasien jika perlu
 Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi
protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara
membuat jadwal makan jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Diktat anatomi, Situs Abdominis, ed. 2011, Laboratorium Anatomi, FK

UNISSULA
Atlas Anatomi Manusia Sobotta, ed. 22, jilid 2, P.Putz dan R. Pabst, EGC
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC
Edisi 9.
Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC.
Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.