I. PENDAHULUAN
Splenektomi adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana organ ini
merupakan bagian dari sistem getah bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma
limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (Hodgkin`s disease dan Non-Hodgkin`s
limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice, idiopatik trombositopenia purpura,
atau untuk tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi ialah pada
keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan
flexura splenika di usus. 1,2,3,4
Belum diketahui kapan splenektomi pertama kali dilakukan, namun hampir secara
pasti splenektomi sebagai terapi dilakukan pertama kali pada tahun 1594 oleh Adriana
Zaccarello ( Meskipun menjadi pertentangan bahwa organ yang diangkat adalah ovarium).
Splenektomi pertama kali sebagai terapi trauma limpa dilakukan pada tahun 1678 oleh
Nicholas Matthias. Pada tahun 1928, William Mayo, telah melakukan 500 tindakan
splenektomi dengan tingkat mortalitas 10 persen. Akibat kurangya pengetahuan fungsi limpa,
paramedis saat itu melaporkan tidak ada efek samping yang ditimbulkan pada tindakan
splenektomi. Kenyataannya pada tahun 1919 Morris dan Bullock telah melaporkan bahwa
tikus yang diangkat limpanya lebih mudah terkena infeksi dan mempunyai umur yang lebih
pendek dibanding dengan tikus sehat, namun hal ini diabaikan oleh paramedis selama 30
tahun. Pada tahun 1953, laporan dari King dan Schumacker memperlihatkan peningkatan
kejadian infeksi dan kematian akibat sepsis pada anak yang telah dilakukan splenektomi
dengan spherositosis congenital. Akhir abad dua puluh, usaha awal melakukan tindakan
tanpa operasi dan splenoraphy pada pasien yang mengalami trauma limpa memberikan hasil
yang buruk. Pada pertengahan abad duapuluh dan berdasarkan banyaknya pengalaman akibat
dari infeksi pasca splenektomi, terlebih pada anak penanganan tanpa operasi pada pasien
trauma limpa biasanya dilakukan dengan memperhatikan umur pasien, pengalaman institusi,
pengalaman dokter bedah itu sendiri dan tipe traumanya. 5
1
II. ANATOMI & FISIOLOGI
Limpa berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-
rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur
60 th , ukuran dan bentuk bervariasi : panjang ± 7cm . Limpa terletak di kuadran kiri atas
dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke 9, 10, dan 11.
Limpa terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa
ligamentum suspensorium yaitu: 1,6
4. Ligamentum splenorenal.
2
Limpa merupakan organ paling vaskuler. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis,
variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis
merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus
sebelum memasuki lien. Pada 85 % kasus, arterilienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke kutub
superior dan inferior sebelum memasuki hilus. Sehingga hemisplenektomi bisa dilakukan
pada keadaan tersebut.Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk
vena porta. Limpa asesoria ditemukan pada 30 % kasus. Paling sering terletak di hilus limpa,
sekitar arteri lienalis,ligamentum splenokolika, ligamentum gastrosplenika, ligamentum
splenorenal, dan omentum majus. 1,6
Pada janin usia 5-8 bulan limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah
merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Limpa adalah organ pertahanan
utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum atau sedikit
memiliki anti bodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada limpa.
Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga limpa punya waktu untuk
memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan
cara yang mirip oleh efek filter ini dan antigen ini merangsang respon anti bodi IgM di
centrum germinale. Sel darah merah juga dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati
limpa.1,7
Limpa berfungsi sebagai 2 organ. Bagian yang putih merupakan sistem kekebalan
untuk melawan infeksi dan bagian yang merah bertugas membuang bahan-bahan yang tidak
diperlukan dari dalam darah (misalnya sel darah merah yang rusak). Sel darah putih tertentu
(limfosit) menghasilkan antibodi pelindung dan memegang peranan penting dalam melawan
3
infeksi. Limfosit dapat dibentuk dan mengalami pematangan di dalam bagian putih limpa.
Bagian merah limpa mengandung sel darah putih lainnya (fagosit) yang mencerna bahan
yang tidak diinginkan (misalnya bakteri atau sel yang rusak) dalam pembeluh darah. Bagian
merah memantau sel darah merah (menentukan sel yang abnormal atau terlalu tua atau sel
yang mengalami kerusakan) dan menghancurkannya. Karena itu, bagian merah ini kadang
disebut sebagai kuburan sel darah merah. Bagian merah juga berfungsi sebagai cadangan
untuk elemen-elemen darah, terutama sel darah putih dan trombosit. Pada banyak binatang,
bagian merah ini melepasakan elemenn darah ke dalam darah sirkulasi pada saat tubuh
memerlukannya, tetapi pada manusia pelepasan elemen ini bukan merupakan fungsi limpa
yang penting.1,5,8
Limpa dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah : dapat
membersihkan sisa sel darah merah normal, Howell-Jolly dan sel siderosit Pappenheimer. Sel
darah merah tua akan kehilangan aktifitas enzimnya dan limpa mengenali kondisi ini akan
menangkap dan menghancurkannya. Pada asplenia, kadar tufsin dan ada dibawah normal.
Tufsin adalah sebuah tetra peptida yang melingkupi sel – sel darah putih dan merangsang
fagositosis dari bakteri dan sel-sel darah tua. Properdin adalah komponen penting dari jalur
alternatif aktivasi komplemen, bila kadarnya dibawah normal akan mengganggu proses
opsonisasi bakteri yang berkapsul seperti meningokokkus, dan pneumokokkus.3
Hipersplenisme adalah filtrasi berlebihan terhadap unsur sel darah oleh limpa.
Jika limpa terlalu banyak membuang sel darah dari sirkulasi (hipersplenisme), bisa
timbul sejumlah masalah, seperti:
Pada akhirnya limpa yang sangat membesar juga menangkap sel darah merah yang
normal dan menghancurkannya bersama dengan sel-sel yang abnormal.5,6,8
4
III. INDIKASI SPLENEKTOMI
b. Tujuan dilakukan splenektomi dapat dibagi dalam beberapa bagian sebagai berilkut :
- Mengurangi gejala splenomegali. Pasien dengan pembesaran limpa yang masif dapat
mengalami nyeri abdomen, penurunan berat badan. Pengangkatan limpa dapat
mengurangi gejala secara dramatis akibat adanya efek massa limpa yang terdapat di
abdomen.
- Mendiagnosa patologi limpa. Lesi massa solid pada limpa dapat dijadikan indikasi
untuk splenektomi, terlebih jika kita curiga suatu keganasan. Splenektomi mungkin
perlu dilakukan untuk menetapkan diagnosis dari limfoma, tapi tidak selalu digunakan
untuk menentukan tingkatan limfoma.
- Kontrol perdarahan limpa. Walaupun luka pada limfa dapat diterapi secara non-
operatif, splenektomi merupakan terapi definitif untuk pasien dengan perdarahan
limfa traumatik. Perdarahan limfa juga jarang muncul spontan untuk penyakit tertentu
contohnya pada infeksi mononukleosis.
- Ruptur Lien
5
Gambar dikutip dari kepustakaan 15
Pecahnya lien bisa terjadi akibat trauma tajam, trauma tumpul, trauma iatrogenik
maupun spontan. Pada ruptur spontan bisa akibat :5,8
1. Cedera kapsul
2. Kerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepas
5. Hematoma subkapsuler
- Syok hipovolemi dengan atau tanpa takikardi dan penurunan tekanan darah.
6
- Nyeri pada puncak bahu disebut tanda KEHR
Nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu jika rangsangan pada permukaan bawah
peritoneum diafragma.
Disebutkan bahwa pada keadaan ini, splenektomi selalu dijadikan sebagai tindakan
yang mutlak dilakukan untuk menyelamatkan jiwa dan bisa memberikan harapan lebih baik.
- Sfrerositosis herediter
- Leukima (CML)
- Limfoma
- Mielofibrosis
- Hipersplenisme Primer
- Abses limpa
- Limfoma Hodgkin`s
- Thalasemia
7
Splenektomi Parsial
Jika fragmen limpa terputus total atau parsial, biasanya di kutub atas atau bawah dapat
dilakukan tindakan yang lain. Arteri lienalis utama biasanya bercabang sebelum menembus
limpa. Cabang-cabang ini adalah end arteri yang memungkinkan untuk dilakukannya
tindakan parsial splenektomi.3,8,10
Splenektomi Total
- Tumor primer
- Kelainan hematologik dengan hipersplenisme jelas yang tak dapat diatasi dengan
pengobatan lain (anemia hemolitik kongenital)
Indikasi Relatif :3
- Ruptur limpa
8
- Sewaktu operasi radikal onkologik di perut bagian atas (lambung, pankreas)
V. PROSEDUR SPLENEKTOMI
Splenoraphy
Bertujuan untuk mempertahankan limpa yang fungsional dengan menjahit limpa yang
mengalami laserasi, tetapi jika perdarahan telah berhenti sebaiknya tidak dilakukan lagi
karena dapat memicu terjadinya perdarahan ulang. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma
tumpul maupun tajam pada limpa. Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan nonvital,
mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang terbuka. Penjahitan
dengan benang poliglycolic acid 0, dilanjutkan dengan ligasi arteri yang mengarah ke kutub
tersebut. Jika perdarahan aktif tetap berlangsung, lakukan total atau parsial splenektomi.5,6,9
Splenektomi
Persiapan operasi pada pasien yang direncanakan operasi maka harus diperiksa
terlebih dahulu faktor pembekuan darahnya, jumlah sel darah merah, mengatasi infeksi jika
ada, dan mengontrol reaksi immunnya. Sebaiknya diberrkan vaksin untuk melawan
organisme pneumococal, Haeomophilus influenza, meningococcal. Ketiga organisme ini
merupakan famili bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi yang serius di dalam darah
pada orang yang tidak memiliki limpa. Biasanya vaksin diberikan 10-14 hari sebelum operasi
guna memperoleh respon immune yang paling baik.2,7,8,9
9
Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat diatasi dengan
splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial yang bisa terdiri
dari eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang
tidak cedera masih vital.6,8
Splenektomi total juga dilakukan secara elektif pada penyakit yang menuntut
pengangkatan limpa misalnya pada hipersplenisme atau kelainan hematologik tertentu.
Reimplantasi merupakan autotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan setelah splenektomi
untuk mencegah terjadinya sepsis. Caranya ialah dengan membungkus pecahan parenkim
limpa dengan omentum atau menanamnya di pinggang di belakang peritoneum.8
1. Open Splenektomi
1.Abdomen dibuka dengan insisi diatas garis tengah abdomen atau di subcosta kiri.
2. Retraktor ditempatkan pada daerah laparotomi kemudian dengan lembut digunakan
untuk mengekplorasi lapangan operasi.
3. Batas costa ditarik ke atas.
4. Ligamen splenorenal, splenocolic, dan gastroplenic di klem kemudian di pisahkan
dengan memakai forsep panjang, hemostat panjang, dan Metzenbaum panjang atau Nelson
scissors.
5. Perlengketan posterior pada limpa dibebaskan
6. Limfa kemudian dibebaskan dari dinding organ sekelilingnya.
7. Pembuluh darah gaster yang pendek kemudian mudah diidentifikasi, di klem, dipotong
dan di ligasi.
8. Jika perlu, ruang yang tadinya berisi limpa dibasahi dengan laparotomi pad.
9. Arteri dan vena dipotong dengan baik menggunakan pemotong dan forcep.
10. Arteri lebih dulu di klem dan diligasi kemudian vena.
11. Vena diklem, dipisahkan kemudian diligasi.
12. Spesimen telah diangkat dan seluruh perdarahan dikontrol. Kemudian menutup
kembali lapisan abdomen yang telah di buka.
13. Drainase biasanya dibutuhkan jika banyak perlengkatan diafragma pada saat operasi
atau terjadi penggumpalan darah yang lebih dari normalnya.
10
Gambar dikutip dari kepustakaan 15
2. Laparoskopi splenektomi
11
Prosedur operasi: 1,5,7
1. Anastesi lokal dilakukan didaerah kulit di batas costa anterior. Pertama-tama trocar
ditempatkan dibawah penglihatan langsung, dan dibuat simetris 12-15 mm
pneumoperitonium.
3. Perut diretraksi untuk mendapatkan limpa. Kemudian mencari limpa assesori dan jika
ada segera dikeluarkan sebab akan menyulitkan untuk mengangkatnya jika limpa primer
telah dikeluarkan.
6. peritoneal lateral pada limpa di diseksi menggunakan pemotong yang tajam atau
menggunakan ultrasonic endoshears.
8. dengan mengangkat limpa, pembuluh darah pendek gaster dan pembuluh sekitarnya
mudah terlihat. Ujung dari pankreas mudah terlihat juga mudah dihindari.
10. Setelah pembuluh darah pendek gaster dipisahkan, dengan hati-hati pedikel limpa di
diseksi dari arah medial dan lateral.
11. Setelah arteri dan vena didiseksi, pembuluh darah difiksasi dengan menggunakan
endovascular stapler. Banyaknya cabang pembuluh darah mungkin tidak tertutupi
12
semuanya tergantung masing-masing individu untuk mengambil tindakan untuk
menanganinya.
12. limpa kemudian terbebas dari aliran pembuluh darah dan siap utnuk dikeluarkan.
13. untuk mengeluarkan limpa, endobag diletakkan di sebelah trocar biasanya di sebelah
lateral.
15. Kantung kemudian dikeluarkan melalui supraumbilikal atau di lokasi trocar epigastrik.
Limpa kemudian morcellated dan hilang dalam fragmen.
17. Jika perlu drain dipasang dalam rongga intraabdominal, abdomen dikosongkan dan
trocar dikeluarkan.
- Hipertensi Portal
1,6
Kasus-kasus yang menyulitkan untuk melakukan laparoskopi splenektomi adalah:
- Splenomegali moderate ( > 20-25 cm)
13
- Adenopati Bulky hilar
- Morbid obesitas
Masih merupakan suatu kontroversi pada penanganan trauma limpa. Arteri lienalis
utama dapat diligasikan untuk mengurangi perdarahan pada trauma limpa, cara ini dapat
dilakukan tanpa menghindari infark limpa, asalkan pembuluh gastric baik. Cabang-cabang
arteri splenikum dapat didiseksi pada hilum. Kutub atas arteri adalah yang paling konstan,
yang merupakan cabang pertama arteri utama sebelum memasuki hilum. Kutub pembuluh
darah yang lebih rendah tidak dapat dikeluarkan dari limpa dan diperlukan untuk meligasi
pembuluh darah distal utama ke cabang kutub atas. Ligasi pada pembuluh gastrikum pendek
diindikasikan pada perdarahan dari kutub yang lebih tinggi. 5
4. Autotransplantasi Limpa
Terdapat juga bukti bahwa penanaman jaringan limpa secara luas pada peritoneum
atau splenosisoverwhelming. Infeksi splenosis dapat terjadi di seluruh abdomen dan paling
sering ditemukan secara kebetulan saat laparatomi oleh sebab lain. Splenosis berbeda dengan
limpa asesoria secara histologis yakni kehilangan elastisitas dan serabut otot polos pada
kapsulnya. Beberapa fakta menyatakan bahwa limpa hasil implan tidak dapat terjadi bila
tidak tersedia massa jaringan yang baik dan adanya vaskularisasi yang sangat berbeda dari
sirkulasi limpa yang normal.5
Banyak pasien yang tidak mengalami komplikasi pasca splenektomi. Pada umumnya
jumlah trombosit meningkat sangat tajam sampai 2 juta per mm3 dan tidak diperlukan terapi
khusus selain hidrasi yang cukup. Jika diperlukan dapat diberikan obat pencegah agregasi
platelet seperti asam salisilat, dipridamol, dekstran atau jika pasien resiko tinggi dipakai
heparin. Penulis lain mengatakan bahwa jika jumlah trombosit lebih dari 1 juta mm 3
sebaiknya diberikan aspirin dosis rendah atau heparin. Pasien yang mengalami efusi dan
kolapsnya lobus bawah paru kiri biasanya memberikan respon yang baik dengan
fisioterapi.1,12
Orang tua yang memiliki anak tanpa limpa harus diajarkan untuk segera mencari
pertolongan medis bila terdapat gejala-gejala berikut ini : 1,7
Perut membengkak
Menggigil
- Perdarahan awal post operasi harus dimonitor secara teliti, terutama pasien dengan
trombositopenia atau kelainan mieloproliferasi. Perdarahan umumnya berasal dari vasa
gastrika brevis atau kauda pankreas. Jika pada 24 jam pertama ada manifestasi perdarahan
lebih dari 1 atau 2 unit maka ada indikasi untuk operasi ulang untuk mengontrol sumber
perdarahan dan evakuasi hematom untuk mencegah timbulnya abses subfrenik.
- Komplikasi tromboemboli
Emboli paru
- Trauma pada pankreas akibat trAuma murni atau akibat tindakan splenektomi dapat
menimbulkan pankreatitis post operasi.
16
- Devaskularisasi curvatura mayor akibat pemotongan vasa gastroepiploika dapat terjadi
kebocoran atau fistula. Komplikasi ini timbul 3 sampai 4 hari pasca operasi. Komplikasi lain
yaitu infeksi, baik akut yang timbul setelah operasi atau infeksi lanjut.
- Infeksi
Pasien pasca splenektomi yang kemungkinan berkomplikasi menjadi OPSI akan timbul
gejala-gejala:1,14
Myalgia
Sakit kepala
Pada pemeriksaan laboratorium (darah rutin) akan ditemukan jumlah leukosit yang
abnormal (leukositosis atau leukopenia) dan trombositopenia. Diagnosis laboratorium dapat
dilengkapi dengan pemeriksaan darah tepi dan kultur darah.1,14
Beberapa yang menjadi faktor resiko terjadinya komplikasi akibat splenektomi :12
- Obesitas
- Merokok
17
- Gizi yang buruk
- Penyakit kronik
- Diabetes
- Lanjut Usia
- Penyakit jantung dan paru yang telah ada sebelumnya.
2. Mikroanatomi limpa hasil autotransplantasi kemungkinan tidak sesuai untuk aliran darah
yang pelan sebagaimana pada limpa yang normal yang merupakan faktor penting untuk
kontak yang lama antara antigen, phagosit, dan imun respon.
3. Untuk memeriksa fungsi imun limpa hasil autotransplantasi ada 2 hal yang dievaluasi :
(b) kapasitas imun respon humoral dengan perhatian khusus antigen T1-2 polisakarida.
Infeksi dari pasca splenektomi dapat dicegah dengan memberikan pendekatan pada
pasien dan imunisasi rutin, pemberian antibiotik profilaksis, edukasi dan penanganan infeksi
yang segera. Pemberian amoksilin atau penoksimetil penisilin sebagai antibiotik profilaksis
diberikan 5 tahun atau seumur hidup belum ada kesepakatan. Usia dan penyakit
mempengaruhi resiko pasca splenektomi. Resiko ini paling besar pada bayi dan menurun
18
perlahan seiring dengan pertumbuhan dari masa anak ke masa dewasa. Namun resiko ini
tidak pernah hilang.5,11
Manajemen : Antibiotik 14
1. Cefotaxime (Claforan)
1. Dewasa: 2 g IV q8 jam
2. Ceftriaxone (Rocephin)
DAFTAR PUSTAKA
21