PREEKLAMPSIA & EKLAMPSIA

RS ST. CAROLUS SUMMARECON SERPONG, 7 SEPTEMBER 2019

DR. MERWIN TJAHJADI, SPOG

CV DR MERWIN TJAHJADI, SPOG
Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : Medizinische Hochchule Hannover/ Hannover
Medical School , Jerman,
Adaptasi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Dokter Umum: Fakultas Kedokteran Universitas Katholik Indonesia Atma Jaya.
Keanggotaan Profesi: Pengurus POGI cabang Banten - IDI cabang Jakarta Barat
LATAR BELAKANG
• 8 juta wanita di dunia mengalami komplikasi kehamilan (90%  di negara berkembang).
• Angka kematian Ibu ( AKI ) di Indonesia  305/100ribu

Setiap hari 38 ibu meninggal di Indonesia akibat penyakit/ komplikasi terkait kehamilan &
persalinan.

• Insiden Preeklampsia di
Indonesia: 5.3 % Malaysia & Vietnam: Singapore: 6/100ribu
(128.273/tahun) 160/100ribu
PERMASALAHAN
• Angka Kematian Ibu ( AKI) di Indonesia TERTINGGI di Asia Tenggara.
• Tingginya AKI mencerminkan kualitas & aksesibilitas pelayanan kesehatan selama hamil & nifas.
• Preeklampsia/Eklampsia merupakan PENYEBAB KEMATIAN ibu KEDUA setelah perdarahan.
• Akibat yang ditimbulkan bukan hanya MASALAH KEDOKTERAN yang kompleks baik jangka
pendek maupun panjang, namun juga MASALAH EKONOMI negara yang besar.
• Kualitas dan kuantitas antenatal care / ANC di Indonesia ↓
• BELUM ADA KESERAGAMAN dalam melakukan PENANGANAN Preeklampsia/Eklampsia.
PENYEBAB KEMATIAN IBU DI INDONESIA
Lain-lain 11%

Abortus 5%

Partus
lama/macet Pendarahan
5% 27%
Emboli
obstretrik 5% 50% kematian maternal
disebakan oleh
Trauma PERDARAHAN &
obstretrik 5%
Eklampsia EKLAMPSIA
Komplikasi 23%
puerpurium
8%

Infeksi 11%

Sumber: SKRT 2001

PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL

13%
27%
Asfiksia
10%
BBLR
6%
5% Tetanus PREEKLAMPSIA kontributor
9% utama terhadap:
30%
asfiksia, BBLR, masalah
pemberian ASI
ANGKA KEMATIAN IBU
AKI DI BEBERAPA NEGARA ASEAN
AKI TURUN DARI 434 MENJADI 311/100.000 KH
Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17
KEMATIAN MATERNAL DI WILAYAH BANTEN STUDY II
MENURUT PENYEBAB KEMATIAN, 2015-2017
 Anak:
Jangka Pendek: Jangka Panjang: Cerebral Palsy
HELLP Gagal Ginjal Kronik DM tipe 2
CVD Penyakit Kardio Vaskular
Peny. Kardio Vaskular
Edema paru Obesitas
Eklampsia DM tipe 2 PCO
Teratozoospermia

Hypertension 2007;49(5):1056-62, J Clin Endocrinol Metab 2006;91(4):1233-8

THE CAUSE OF PREECLAMPSIA IS UNKNOWN
• Primary placental causes
• Secondary maternal systemic illness
• Ill-defined links between the two (maternal systemic inflammatory
response?)
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
• Hipertensi yang telah ada sebelumnya
• Hipertensi gestasional
• Preeklampsia
• tanpa proteinuria
• dengan proteinuria
• Dengan kondisi sampingan ( HELLP Syndrom )
• Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan
proteinuria
• Saat ante-natal tidak terklasifikasi
 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
• Hipertensi
– TD: 140/90 mmHg
• Preeklampsia berat
– Absolut TD: 160/110 mmHg dengan atau tanpa proteinuria
– Atau Hipertensi + Disfungsi Endotel : HELLP, Gagal Ginjal, Edema Paru, Buta Kortikal, PJT, Nyeri kepala menetap

Penegakkan hipertensi
• Pemeriksaan saat pasien dalam keadaan istirahat.

• Gunakan tensimeter air raksa atau yang setara.

• Posisi duduk atau terlentang miring kiri, kepala ditinggikan 30o sehingga manset sesuai level jantung.

• Gunakan ukuran manset yang sesuai.

PREEKLAMPSIA
KRITERIA PREEKLAMPSIA
PENENTUAN PROTEINURIA
• Ekskresi protein di urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik ≥ positif 1
• Proteinuria berat adalah adanya protein dalam urin ≥ 5 g/24 jam
• Pemeriksaan proteinuria dipstik dikonfirmasi dengan pemeriksaan protein urin
tampung 24 jam.
• Saat ini Proteinuria sudah tidak menjadi kriteria diagnosis.
FAKTOR RESIKO (ANAMNESIS)

• Umur >40 tahun • IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)

• Nulipara • Hipertensi kronik

• Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya • Penyakit Ginjal

• Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 • Sindrom Antifosfolipid (APS)

tahun atau lebih
• Bayi tabung
• Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara
• Obesitas sebelum hamil
perempuan

• Kehamilan multiple
FAKTOR RESIKO (PEMERIKSAAN FISIK)
• BMI >35

• Tekanan darah diastolic >80 mmHg

• Proteinuria (dipstick >+1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau secara
kuantitatif >300 mg/24 jam)
KLASIFIKASI RESIKO
Resiko Tinggi Resiko Sedang
• Riwayat preeklampsia • Nulipara

• Kehamilan multiple • Obesitas (BMI >30 kg/m2)

• Hipertensi kronis • Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara

perempuan
• Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2
• Usia >35 tahun
• Penyakit ginjal
• Riwayat khusus pasien (interval kehamilan >10
• Penyakit autoimun (contoh: SLE, APS)
tahun)
 Rekomendasi:
• Supementasi Kalsium minimal 1 g/hari direkomendasikan terutama pada wanita dengan asupan kalsium yang
rendah

• Penggunaan aspirin dosis rendah & suplemen kalsium (minimal 1 g/hari) direkomendasikan sebagai prevensi
preeklampsia pada wanita dengan resiko tinggi

Level evidence 1, Rekomendasi A

• Penggunaan aspirin dosis rendah (75 mg/hari) direkomendasikan untuk prevensi preeklampsia pada wanita
dengan resiko tinggi
PENCEGAHAN Level evidence 1I, Rekomendasi A

• Aspirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia sebaiknya mulai digunakan sebelum usia kehamilan 20
minggu
PERLU SKRINING RESIKO
Level evidence 1I, Rekomendasi C
PREEKLAMPSIA pada
SETIAP WANITA HAMIL • Pemberian vitamin C dan E tidak direkomendasikan untuk diberikan dalam pencegahan preeklampsia
SEJAK AWAL KEHAMILAN Level evidence Ia, Rekomendasi A
MANAJEMEN

• Kontrol Tekanan Darah

• Cegah Kejang
• Batasi pemberian cairan
• Rencana persalinan (ekspektatif atau aktif)
• Monitor & Terapi komplikasi
• Fetal Monitoring
PERAWATAN EKSPEKTATIF
PADA PREEKLAMPSIA TANPA GEJALA BERAT
Rekomendasi:
1. Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat dengan usia kehamilan kurang dari 37
minggu dengan evaluasi maternal dan janin yang lebih ketat
Level evidence II, Rekomendasi C
2. Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat
Level evidence IIb, Rekomendasi B
3. Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:
• Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien
• Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara poliklinis
• Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap minggu
Level evidence II, Rekomendasi C
• Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2 kali dalam seminggu)
• Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, evaluasi menggunakan doppler velocimetry terhadap arteri umbilical
direkomendasikan
Level evidence I1, Rekomendasi A
MANAJEMEN EKSPEKTATIF
PREEKLAMPSIA TANPA
GEJALA BERAT
PERAWATAN EKSPEKTATIF PADA PREEKLAMPSIA BERAT
Rekomendasi:
1. Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia berat dengan usia kehamilan < 34 minggu dengan syarat
kondisi ibu dan janin stabil
2. Manajemen ekspektatif pada preeklampsia berat juga direkomendasikan untuk melakukan perawatan di fasilitas kesehatan yang
adekuat dengan tersedia perawatan infensif bagi maternal dan neonatal
Level evidence II, Rekomendasi A
3. Bagi wanita yang melakukan perawatan ekspektatif preeklampsia berat, pemberian kortikosteroid direkomendasikan untuk
membantu pematangan paru janin.
Level evidence I, Rekomendasi A
4. Pasien dengan preeklampsia berat direkomendasikan untuk melakukan rawat inap selama melakuakn perawatan ekspektatif
Level evidence I1b, Rekomendasi B
MANAJEMEN EKSPEKTATIF
PREEKLAMPSIA BERAT
KRITERIA TERMINASI KEHAMILAN PADA PREEKLAMPSIA BERAT
 INDIKASI TERMINASI
ABSOLUTE RELATIVE
• Convulsion • Severe hypertension
• Cerebral irritability • Right upper quadrant
• Heart failure • Abdominal pain
• Oliguria with urine output<20mL/hour • Heavy proteinuria
• Uncontrollable hypertension • Intrauterine growth retardation
• Rising serum creatinine (>50%)
• Thrombocytopenia
• Disseminated intravascular coagulation
• Clinical placental abruption
• Fetal distress

Modified from Gallery EDM: Hypertension in pregnancy. Practical management recommendations. Drugs 1995;49:4:561.
KOMPLIKASI FETUS PADA IBU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
• Intrauterine growth retardation
• Premature delivery
• Abruptio placentae
• Fetal distress/fetal demise
ASSOCIATED MATERNAL
RISK General/regional anesthesia
DIC
Hemorrhage
KOMPLIKASI MATERNAL PADA IBU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT

• Cardiovascular dysfunction (cardiac failure, hypertension)

• Renal dysfunction (oliguria, reduced GFR, elevated creatinine, acute tubular
necrosis, cortical necrosis)
• Respiratory dysfunction (ARDS, pulmonary edema)
• Hepatic dysfunction (elevated liver enzymes, subcapsular hematoma, HELLP
syndrome)
• Cerebral dysfunction (encephalopathy, ischemia, cortical blindness, retinal
detachment, infarction, hemorrhage, edema, eclampsia)
TATA LAKSANA
PENCEGAHAN & TERAPI KEJANG

• Sulit menilai orang yang akan kejang

• Tidak selalu berhubungan dengan tingkat hipertensi atau level proteinuria
• Tidak semua agen anti kejang dapat efektif mencegah kejang
• MgSO4 adalah pilihan untuk pencegahan kejang
MAGNESIUM SULFAT (MGSO4)

• Bermakna mencegah kejang & kejang berulang dibandingkan placebo

• Tidak mempengarhui morbiditas & mortalitas maternal serta perinatal
• Efek samping minor yang terbanyak  flushing
• Tidak ditemukan perbedaan kejadian toksisitas akibat pemberian magnesium sulfat
dibandingkan placebo
• Pada ancaman persalinan premature dapat berfungsi sebagai neuroprotektif agen
MAGNESIUM (MG) LEVEL

• Normal 1.3 to 2.6 mg/dl

• Therapeutic 4 to 8 mg/dl
• Loss of patellar reflex 8 to 10 mg/dl
• Somnolence 10 to 12 mg/dl
• Respiratory depression 12 to 17 mg/dl
• Paralysis 15 to 17 mg/dl
• Cardiac arrest 30 to 35 mg/dl

Antidotes is calcium gluconate 10 % 10 mg IV over 3 minutes

MGSO4 PADA PREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA

• MgSO4 40 % (25 ML) 10 gram

• 4 gram IV (10m MgSO4 40 % dicampur 10 ml Nacl) loading dose selama 15 - 20 menit
• 2 grams IV tambahan untuk kejang berulang
• Dosis rumatan 1 gram / jam
Monitor:
• Magnesium levels (Therapeutic ranges 4 to 8 mg/dl)
• Reflexes
• Mental status
• Respiratory status
• Urine output
REKOMENDASI MGSO4
1. MgSO4 direkomendasikan sebagai terapi lini pertama eklampsia
2. MgSO4 direkomendasikan sebagai profilaksis terhadap eclampsia pada pasien preeklampsia berat
Level evidence I, Rekomendasi A
3. MgSO4 merupakan pilihan utama pada pasien preeklampsia berat dibandingkan diazepam atau fenitoin, untuk mencegah
terjadinya kejang/eclampsia atau kejang berulang.
Level evidence Ia Rekomendasi A
3. Dosis penuh baik IV maupun IM MgSO4 direkomendasikan sebagai prevensi & terapi eclampsia
Level evidence I1, Rekomendasi A
3. Evaluasi kadar MgSO4 serum secara rutin tidak direkomendasikan
Level evidence 1, Rekomendasi C
3. Pemberian MgSO4 tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin ke seluruh pasien preeklampsia, jika tidak
didapatkan gejala pemberatan (preeklampsia tanpa gejala berat)
Level evidence I1I, Rekomendasi C
DIAZEPAM (BILA MASIH DIPERLUKAN)

Loading Dose 10 mg IV selama 2 menit

Maintenance Dose 40 MG dalam 500 ml RL

Maksimal dose 100 mg/24 jam

Pemberian supp 20 mg; Jika masih ada kejang berikan dosis tambahan
10 mg/jam
ANTI-HIPERTENSI
• meminimalkan risiko CVA pada ibu
• memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman
• mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut:
• memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin
• memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin
ANTI-HIPERTENSI
• Indikasi utama untuk mencegah penyakit serebrovaskular
• Pemberian antihipertensi pada hipertensi ringan  mencegah terjadinya hipertensi
berat & kebutuhan terapi anti-hipertensi tambahan
• Berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat sesuai dengan penurunan
tekanan arteri rata-rata
• Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% MAP
Rekomendasi:
Antihipertensi diberikan pada pada tekanan darah
sistolik ≥ 140 mmHg atau diastolik ≥ 90 mmHg
Level evidence I a, Rekomendasi A
ANTI-HIPERTENSI
• Ca Channel Blocker
• 𝛽 −Blocker
• Hidralazine (lini pertama pada keadaan akut. Onset cepat  krisis hipertensi. Dosis: 5 mg
IV  5-10 mg setiap 20-40 menit. Efek samping: flushing, sakit kepala, takikardia.)
• Sodium nitroprusside
• Nitrogliserin
OBAT ANTI-HIPERTENSI PADA KONDISI AKUT

• 𝛽 −Blocker
• Atenolol
• labetalol

• Ca Channel Blocker
• Nifedipin
• ISDN
OBAT UNTUK HIPERTENSI BERAT PADA KEHAMILAN

Drug Dose Onset Duration Adverse Effects

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Tachycardia, headache, flushing,

aggravation of angina
Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 10–20 min 3–6 h Scalp tingling, vomiting, heart block
mg/kg as needed
Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Headache, tachycardia, synergistic
interaction with magnesium sulfate
Nicardipine 5–15 mg/h IV 5–10 min 1–4 h Tachycardia, headache, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, vomiting, muscle twitching,
nitroprusside thiocyanate and cyanide intoxication
Nitroglycerin 5–100 μg/min IV 2–5 min 3–5 min Headache, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
OBAT ANTI-HIPERTENSI (MAINTENANCE DOSE)
• Simpatomimetik kerja sentral
• Methyl-dopa (Tidak untuk kondisi akut! Dosis: 500-3000 mg po dalam 2-4 dosis terbagi 
obat pilihan hipertensi esensial)

• 𝛽 −Blocker
• Atenolol (onset kerja 1 jam, kadar puncak dalam 2-4 jam. Dosis: 50-100 mg po Once Daily
sering hanya obat ini yang dibutuhkan)
• Labetalol (Kombinasi α1 & ß blocker) IV onset cepat berguna untuk krisis hipertensi. Dosis: 20
mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD, maksimum 300 mg IV. Bisa diberikan secara
per oral. Perhatian: respon janin terhadap hipoksia!
OBAT ANTI-HIPERTENSI (MAINTENANCE DOSE)
• Ca Channel Blocker
• Nifedipin (Relaksasi langsung otot polos vascular. Onset kerja cepat.)
Dosis: 10 mg  maksimal 120 mg /24 jam
Efek samping: toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik.

ACE inhibitor
KONTRAINDIKASI
pada kehamilan
KRISIS HIPERTENSI
• STABILKAN TENSI
• Gunakan hidralazin, blocker, dan/atau Ca Chanel Blocker
• Tujuan → mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg
• Monitor status janin sementara terapi TD >>CTG
• PROFILAKSIS KEJANG
• STATUS VOLUME INTRAVASKULAR
• Kateter Foley → balans cairan
• Jangan kelebihan cairan  edema paru
• Jarang sampai membutuhkan CVP
• LAHIRKAN
TARGET TEKANAN DARAH
• TIDAK ADA KEUNTUNGAN MENURUNKAN TEKANAN DARAH DENGAN CEPAT!!!
• Resiko Iskemia: CVA/MI

• 1-2 jam: turunkan MAP 20-25% atau DBP to <120 mmHg

• 2-6jam - hari: turunkan <160/100

Remember
the Patient’s
Baseline!!!
PENGELOLAAN ANTIHIPERTENSI YANG SERING DIGUNAKAN

• Obat pilihan: Nifedipin (5-10 mg po dapat diulang sampai 8 kali/24 jam)

• Respons tidak membaik setelah 10 menit, tambahkan 5 mg Nifedipin sublingual.

• Labetalol 10 mg oral.
• Respons tidak membaik setelah 10 menit, tambahkan Labetalol 20 mg po.
 Rekomendasi:
1. Antihipertensi direkomendasikan pada preeklampsia dengan hipertensi berat, atau ekanan darah sistolik
>160 mmHg atau diastolik >110 mmHg

Level evidence I1, Rekomendasi A

REKOMENDASI 2. Target penurunan tekanan darah adalah sistolik < 160 mmHg & diastolic < 110 mmHg

ANTIHIPERTENSI 3. Pemberian antihipertensi pilihan pertama adalah nifedipine oral short acting, hydralazine dan labetalol
parenteral

Level evidence 1, Rekomendasi A

4. Alternatif pemberian antihipertensi yang lain adalah nitrogliserin, metildopa, labetalol

Level evidence 1, Rekomendasi B

KORTIKOSTEROID PADA SINDROM HELLP

PEMBERIAN PEMBERIAN POST- TIDAK MEMPENGARUHI DEKSAMETASON LEBIH

KORTIKOSTEROID PARTUM TIDAK MORBIDITAS & CEPAT
MEMPERBAIKI KADAR BERPENGARUH PADA MORTALITAS MENINGKATKAN
TROMBOSIT, SGOT, SGPT, KADAR TROMBOSIT. MATERNAL SERTA KADAR TROMBOSIT
LDH, TEKANAN DARAH PERINATAL/NEONATAL. DIBANDINGKAN
ARTERI RATA –RATA & BETAMETASON.
PRODUKSI URIN.
TERAPI CAIRAN
• Penurunan volume plasma
• Penambahan volume plasma mungkin bermanfaat untuk meningkatkan sirkulasi
ibu & janin.
• Namun, belum ada bukti yang kuat manfaat penambahan volume plasma pada
pasien dengan preeklampsia.
TERAPI CAIRAN
• Hati-hati fluid overload, edema paru
• Restriksi 85ml/ jam/, 1800 ml-2000 ml
• Strict input / output chart, balance
• Sering terjadi gagal ginjal akut.
MONITOR
• Saturasi oksigen
• Frekuensi napas (tiap jam)
• Auskultasi paru
• Frekuensi Denyut jantung
• Tekanan darah (tiap 15 menit hingga stabil (30-60 min))
• Keseimbangan cairan
• Temperatur (tiap 4 jam)
• Balance cairan
PERSALINAN PADA EKLAMPSIA ATAU PREEKLAMPSIA BERAT (PEB)

• BILA Tekanan darah terkontrol, tidak ada

PERSALINAN
maternal atau fetal distress, tidak ada
PER VAGINAM
kontraindikasi obstetri, serviks matang

• BILA terdapat kejang, fetal distress, serviks

SECTIO belum matang
CAESARIA
Anestesia
Regional vs General
EKLAMPSIA

• 38% antepartum • Airway

• 18% intrapartum • Breathing
• 44% postpartum • Circulation
• Pilihan antikonvulsan: MgSO4 !!!
EKLAMPSIA
POST PARTUM
• Monitor intensif hingga 24 jam
• Lanjutkan pemberian anti-kejang hingga 24 jam post partum
• Kejang paling sering terjadi pada postpartus
• Perbaiki keadaan umum (tranfusi darah , elektrolit, albumin, gula darah)
• Bila tidak ada kerusakan/cedera organ berat  prognosis postpartum baik
KOMPLIKASI JANGKA PANJANG
• Wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki resiko penyakit kardiovaskular,
4x peningkatan resiko hipertensi & 2x resiko penyakit jantung iskemik, stroke &
DVT di masa yang akan datang.

• Resiko kematian pada wanita dengan riwayat preeklampsia lebih tinggi,

termasuk yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular.

Level of evidence 1a
”Delivery of the fetus and placenta is the definitive
management of severe preeclampsia. Once severe
disease has been established & is progressing, delivery of
the fetus and placenta must be accomplished to limit
maternal risk.”

Int Care Med 1997: 23: 248-255

Terima Kasih