169

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

ABSES PARU
1. Nama Penyakit / Abses Paru adalah peradangan di jaringan paru yang disertai
Diagnosis pembentukan rongga yang berisi nanah
2. Kriteria Diagnosis  Demam tinggi, batuk-batuk, mula-mula jumlah dahak sedikit. Bila
rongga abses berhubungan dengan bronkus yang agak besar maka
isi abses dibatukkan keluar dalam jumlah banyak, berupa nanah,
kadang-kadang disertai hemaptisis. Seringkali dahak berbau busuk
atau bercampur darah.
 Pemeriksaan jasmani : foto toraks, menunjukkan rongga berisi udara
dan cairan dalam paru dengan “air fluid level”
3. Diagnosis Diferensial  Empiema
 Bula terinfeksi
 Kanker Paru
4. Pemeriksaan
Penunjang a. Foto toraks PA & lateral
1.1 Umum Laboratorium darah : Leukosit, LED meninggi
b. Sediaan apus sputumpulasan gram, biakan dan uji resisten
terhadap kuman mikroorganisme

 Bronkoskopi
1.2 Khusus  Tomogram atau
 CT Scanning toraks
5. Konsultasi  Dokter Spesialis Paru
 Dokter Spesialis Bedah Toraks bila perlu tindakan pembedahan
6. Perawatan Rumah Rawat inap
Sakit
7. Terapi
Umum
1.1 Terapi  Istirahat
Nonmedikamentosa  Fisioterapi bila sputum banyak

 Antibiotika Broad Spectrum

1.2 Terapi  Obat-obat untuk bakteri anerob
Medikamentosa
 Cuci bronkus (bronchial toilet) bila abses berhubungan dengan
bronkus besar
1.3 Terapi Khusus  Reseksi paru bila terapi antibiotik gagal
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 170

8. Standar Rumah Sakit  Rumah sakit tipe C/D bila tidak begitu berat
 Rumah sakit tibe B/A bila perlu tindakan operasi
9. Penyulit  Batuk darah massif
 Sepsis
 Infeksi jamur
 Pembentukan fungus ball
10. Informed Consent Bila akan dilakukan tindakan bedah
(Tertulis)
11. Standar Tenaga  Dokter Umum bila gejala ringan
 Doktr Spesialis Paru
12. Lama Perawatan Tergantung perjalanan penyakit
13. Masa Pemulihan Tergantung perjalanan penyakit
14. Output  Sembuh sempurna
 Meninggalkan rongga abses
15. Bidang Terkait  Bedah toraks
 Rehabilitasi medik
 Mikrobiologi

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 171

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

ASMA BRONKHIALE
1. Kriteria Diagnosis - Riwayat sesak napas disertai mengi dan atau batuk-batuk berulang
dengan atau tanpa dahak akibat faktor pencetus dapat hilang
dengan atau tanpa pengobatan
- Pemeriksaan jasmani : dijumpai ekspirasi memanjang dengan atau
tanpa mengi (wheezing ) dan pada waktu serangan dapat ditemukan
penggunaan otot bantu napas yang berlebihan
2. Klasifikasi - Asma intermitten
Diagnostic - Asma persisten ringan
- Asma persisten sedang
- Asma persisten berat
3. Differential - PPOK
Diagnostic - Pneumotoraks
- Asma kardiale
- Bronkitis kronis
- Payah jantung kiri
4. Pemeriksaan - Laboratorium
Penunjang - Darah rutin
 Umum - Kadar eosinofil total
- Kadar ig E
- Foto toraks (menyingkirkan penyakit lain)

- Spirometri
 Khusus - Uji bronkodilator
- Uji Provokasi Bronkus
- Uji kulit (alergi)
5. Perawatan Rumah - Rawat jalan bila serangan ringan
Sakit - Rawat inap bila serangan berat
6. Terapi  Menghindarkan faktor pencetus
 Non  Fisioterapi
Medikamentosa  Senam asma
 Pendidikan penyuluhan kesehatan

1. Anti inflamasi
 Medikamentosa - Steroid inhaler
- Steroid oral dosis rendah
2. B2 agonist
3. Teofilin lepas lambat
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 172

4. Anti leukotrien
5. Obat-obat lain : antibiotika mukolitik ekspektoran atas indikasi

7. Terapi Pada Serangan - Oksigen

Akut - Terapi cairan
 Non
Medikamentosa 1. Bronkodilator (reliever)
- Nebulisasi/Inhalasi
- B2 agonist – Anti cholinergic
 Medikamentosa - Aminofilin I.V
B2 agonist I.M/I.V
2. Anti inflamasi – Steroid
- IV, Inhalasi/Nebulisasi
3. Antibiotika, mukolitik, ekspektoran atas indikasi
8. Penyulit
 Karena Penyakit - Sinusitis
- Empisema subkutis
- Pneumo toraks
- Gagal napas

 Karena Tindakan - Infeksi

- Pneumomediastinum

9. Informed Consent Perlu bila ada gagal napas membutuhkan pemasangan ventilator
10. Lama Perawatan ± 1 minggu
11. Masa Pemulihan 0-5 hari untuk bisa bekerja
12. Output - Cepat membaik
- Perbaikan bertahap
- Meninggal
13. Bidang Terkait - Alergi
- THT
- Rehabilitasi medic

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 173

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

BRONKIEKTASIS
1. Nama penyakit / Bronkiektasis
diagnosis : Ialah penyakit paru yang ditandai oleh dilatasi yang disertai destruksi
dinding bronkus yang kronik dan menetap. Keadaan ini dapat terjadi
akibat kelainan kongenital, infeksi menahun dan berulang, factor
mekanik, maupun gangguan saraf perifer otot-otot bronkus
2. Kriteria diagnosis :  Kelainan anatomik berupa pelebaran bronkus yang terlihat pada
bronkografi atau CT scanning toraks dan kadang-kadang dari foto
toraks biasa
 Gejala klinis dapat tidak ditemukan atau berupa batuk produktif
atau batuk darah. Pada keadaan lanjut dapat disertai sesak napas
 Batuk pada perubahan posisi
3. Diagnosis diferensial  Fibrosis kistik
:  TB Paru
 Bronkitis kronik
4. Pemeriksaan
penunjang  Foto toraks PA & lateral
 Umum :  Laboratorium rutin darah : hitung leukosit meninggi
 MO sputum

 Bronkografi
 CT Scanning toraks
 Khusus :  Pengambilan bahan untuk biakan & uji resistensi mikroorganisme
penyebab : aspirasi transtorakal, bronkoskopi dengan sikat kateter
terlindung ganda atau kateter balon
 Foto sinus paranasalis jika dicurigai ada sinusitis

5. Konsultasi :  Dokter Spesialis Paru

6. Perawatan rumah Rawat inap pada bronkiektasis terinfeksi berulang atau hemoptisis
sakit :
7. TerapiUmum
 Terapi
nonmedikamentosa  Oksigen
:  Fisioterapi :
* “postural drainage” bila dahak amat banyak
* “Breathing Exercise”
* “Coughing Exercise”
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 174

 Cuci bronkus atau “bronchial toilet”, bila produksi sputum amat

banyak

 Antibiotika bila ada infeksi

 Terapi  Mukolitik ekspektorans bila perlu
medikamentosa :  Bronkodilator bila ada obstruksi
 Koagulan bila batuk darah

 Pembedahan : lobektomi atau pneumonektomi bila kelainan

unilateral disertai keluahan infeksi berulang atau batuk darah
 Terapi khusus :
8. Standard rumah sakit  Tipe C & D atau Puskesmas untuk kasus-kasus ringan
 Tipe B atau A bila membutuhkan tindakan bedah
9. Penyulit (komplikasi)  Sepsis
 Hemoptisis massif
 Gagal napas
10. Informed consent Perlu bila ada diagnostic invasive
(tertulis) :
11. Standard tenaga : Dokter umum untuk kasus ringan
12. Lama perawatan : 1-2 minggu
13. Masa pemulihan : 1 minggu
14. Output :  Lesi ireversibel, tak dapat sembuh
 Bebas gejala
 Komplikasi
 Gagal napas
 Kematian
15. PA : -
16. Autopsi/risalah rapat : Bila memungkinkan
17. Bidang terkait :  Mikrobiologi
 Rehabilitasi medic
 Bedah toraks
 THT
18. Fasilitas khusus : Ok, bila dilakukan tindakan bedah
ICU bila memerlukan ventilator mekanik

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 175

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

BRONKITIS AKUT

1. Nama penyakit : Bronkitis Akut

Proses radang akut pada saluran napas bagian bawah
Penyebab tersering infeksi virus bila berlangsung > 5 hr atau ada
tanda-tanda perubahan warna sputum dipikirkan infeksi bakteri
2. Kriteria diagnosis : Demam, batuk-batuk kering sampai berdahak kadang ditandai sesak
napas dan nyeri dada
3. Diagnosis diferensial - Infeksi akut saluran napas atas
: - Bronkopneumonia
- TB paru
- Efusi pleura
4. Pemeriksaan a. Foto toraks PA / lateral
penunjang b. Laboratorium darah rutin
c. Sputum mikrobiologi atas indikasi
5. Konsultasi : Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan rumah Rawat jalan
sakit :
7. Terapi
 nonmedikamentosa - Istirahat
: - O2 bila perlu
- Hidrasi

 medikamentosa : - Mukolitik
- Ekspektoran
- Antitusif bila perlu
- Antibiotika bila perlu
8. Penyulit : - Pneumonia
- Abses paru
- Empiema
- Septikeni
9. Standar Tenaga : Dokter Umum
10. Lama perawatan : Tak perlu rawat
11. Masa pemulihan : ± 1 minggu
12. Bidang terkait - Radiologi
- Mikrobiologi
13. Output - Sembuh total
- Komplikasi
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 176

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

EDEMA PARU
1. Nama penyakit / Edema Paru
diagnosis :
2. Kriteria diagnosis :  Klinis biasanya pasien dalam posisi duduk sedikit membungkuk ke
depan, sesak hebat, dapat disertai dengan sianosis, berkeringat
dingin, batuk dengan sputum berwarna kemerahan
 Pada auskultasi didapatkan ronki basah kasar pada lebih dari
setengah lapangan paru, wheezing, galop protodiastolik, bunyi
jantung dua pulmonal mengeras
 Pada foto toraks didapatkan hilus melebar, densitas meningkat,
disertai garis Kerley ABC
3. Diagnosis diferensial  ARDS
:  Emboli Paru
 Pneumonia
 Pneumotoraks
 Asma akut
 PPOK eksaserbasi akut
 Tumor Mediastinum
 Tumor paru
 Efusi pleura
4. Pemeriksaan
penunjang  Foto toraks
5. 4.1 Umum :  AGDA
 EKG
 Enzim Kardiak

 Tekanan baji kapiler pulmoner (PCWP)

6. 4.2 Khusus :  Rasio total edema alveolar-serum (Tpc/Tps)
 Perbedaan tekanan osmotic kapiler tekanan baji kapiler pulmoner
(COP-PCWP)
7. Konsultasi : Dokter Spesialis Paru
8. Perawatan rumah Setiap penderita dengan dugaan edema paru harus segera dirawat
sakit :
9. TerapiUmum
 Terapi
nonmedikamentosa  Oksigen
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 177

:  Infus cairan

Bergantung pada penyebab penyakit yang mendasari

 Terapi
medikamentosa :  Ventilator mekanik dengan atau tanpa PEEP, pada hipoksia berat,
asidosis atau tidak berhasil dengan terapi oksigen
 Terapi khusus :  CPAP
10. Standard rumah sakit Rumah Sakit tipe B
:
11. Penyulit (komplikasi)
Karena Penyakit :  Gagal napas

Karena tindakan : Cairan intravaskuler berlebih atau kurang

12. Informed consent : Perlu terutama bila akan dilakukan pemasangan ventilator mekanik
13. Standard tenaga : Dokter Spesialis Paru
14. Lama perawatan : Tergantung penyebab
15. Masa pemulihan : 1-2 minggu
16. Output :  Sembuh
 Meninggal
17. PA : -
18. Autopsi/risalah rapat : -
19. Bidang terkait :  Radiologi
 Anestesi
 Kardiologi
 Penyakit Dalam
20. Fasilitas khusus :  ICU
 ICCU

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 178

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

EFUSI PLEURA
1. Nama penyakit / Efusi Pleura
diagnosis :
2. Kriteria diagnosis : Terdapatnya cairan dalam rongga pleura yang dapat disebabkan oleh :
- Tuberkulosis
- Infeksi nontuberkulosis
- Keganasan primer / metastasis
- Reaksi radang ikutan proses lain

Gejala klinis yang sering dijumpai adalah sesak napas, batuk-batuk,

dada sisi yang sakit lebih cembung dan tertinggal pada pernapasan,
suara napas menghilang, pekak pada perkusi
3. Diagnosis diferensial  Pleuropneumonia
:  Schwarte (penebalan pleura)
 Atelektasis
4. Pemeriksaan
penunjang  Foto toraks PA dan lateral (sesuai letak cairan)
 Umum :  Analisis cairan pleura : kimia, hitung sel
 Mikrobiologi
 Sitologi

 Punksi dan biopsi pleura

 Khusus :  Torakoskopi (atas indikasi)
 Bila dicurigai keganasan, pemeriksaan yang sesuai dugaan
5. Konsultasi : Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan rumah Bila cairan banyak dan produksi cepat
sakit :
7. TerapiUmum
 Terapi
nonmedikamentosa : -

 Terapi Sesuai dengan penyebab efusi pleura. Bila penyebab belum diketahui,
medikamentosa : dapat dipertimbangkan pengobatan anti tuberkolosis, terutama pada
usia dewasa muda

Punksi cairan pleura dan bila cairan cukup banyak dilakukan

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 179

 Terapi khusus : pemasangan WSD

8. Standard rumah sakit  Tipe D
 Pasien yang menggunakan WSD harus dirawat di rumah sakit tipe
C/B dengan dokter spesialis paru
9. Penyulit (komplikasi)
 Karena Penyakit :  Empiema
 Penekanan paru dan orga-organ di mediastinum
 Schwarte (penebalan pleura

 Karena tindakan :  Pneumotoraks

 Perdarahan
10. Informed consent : Perlu untuk tindakan diagnostik dan terapi invasive
11. Standard tenaga : Dokter Umum
12. Lama perawatan : 1 minggu, tergantung diagnosis dan penyebab
13. Masa pemulihan : 1 minggu
14. Output :  Sembuh total
 Sembuh parsial
 Komplikasi (tergantung diagnosis dan penyebab)
15. PA : Biopsi pleura
16. Autopsi/risalah rapat : Bila mungkin
17. Bidang terkait :  Radiologi
 Patologi klinik
 Patologi anatomi
18. Fasilitas khusus : Torakoskopi

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 180

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG
EMBOLI PARU
1. Nama Penyakit / Emboli Paru
Diagnosis
2. Kriteria Diagnosis Emboli paru muncul bila trombus vena terlepas dan terbawa dalam
sirkulasi arteri pulmoner, tersangkut dan menyumbat sebagian / total
aliran darah di pohon arteri pulmoner
3. Diagnosis Diferensial  Penyakit-penyakit jantung
 Penyakit-penyakit paru
 Penyakit-penyakit esophagus
 Penyakit-penyakit mediastinum
 Proses-proses abdominal (pankreatitis, abses subfremik, rupture
hati, perforasi ulkus, iskemi/distensi usus
 Penyakit-penyakit ginjal
 Penyakit-penyakit sitemik (syok, anemia, sepsis)
 Dispnea psikogen
 Penyakit-penyakit neouromuskular
 Penyakit-penyakit musculoskeletal (patah tulang iga, patah tulang
dada, spasme otot dll)
4. Pemeriksaan  Laboratorium : leukosit, serum LDH, enzyme transminase,
Penunjang bilirubin
a. Umum  Foto toraks
 EKG
 AGDA

 Scanning ventilasi perfusi

 Dopler
b. Khusus
 Angiografi pulmoner
 Impedance plethysmography (IPG)
 Venografi
 Ekokardiografi Transesofageal (TEE)
 Helikal CT Scanning
5. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan Rumah Rawat inap, setiap penderita dengan dugaan emboli paru
Sakit
7. TerapiUmum
Emboli Submasif
 Terapi
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 181

Nonmedikam  Istirahat
mentos  Oksigen

 Terapi  Infus heparin 7-10 hari dilanjutkan dengan Walfarin oral

Medikamentosa

 Terapi Khusus
 Istirahat
Emboli Submasif  Oksigen
Berulang
 Terapi Antikoagulasi bila masih ada trombus
Nonmedikammen
tosa
Mencegah emboli septik dangan cara vena cavae plication, clipping
 Terapi dan ligasi
Medikamentosa
 Istirahat
 Oksigen
 Terapi Khusus
 Heparin bolus
Emboli Masif  Terapi trombolitik
 Terapi
Nonmedikamment Embolektomi
osa

 Terapi
Medikamentosa

 Terapi Khusus

8. Standar Rumah Sakit Rumah sakit tipe B, sebaiknya tipe A

9. Penyulit
a. Karena Penyakit  Infark paru
 Hemoftisis masif
 ARDS

b. Karena Tindakan -
10. Informed Consent Perlu terutama bila akan dilakukan tindakan diagnostik invasif dan
(Tertulis) terapi agresif
11. Standar Tenaga Dokter Spesialis Paru, Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
12. Lama Perawatan Tergantung penyebab
13. Masa Pemulihan 2 minggu
14. Output  Sembuh
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 182

 Sembuh parsial
 Meninggal
15. Bidang Terkait  Radiologi
 Anestesi
 Kardiologi
 Ahli Bedah Kardiovaskuler
 Penyakit Dalam

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 183

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

EMPIEMA
1. Nama penyakit / Empiema
diagnosis :
2. Kriteria diagnosis :  Didapatkan pus pada punksi pleura
 Gejala klinis yang sering didapatkan adalah demam, sesak napas,
batuk-batuk. Dada sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada
pernapasan dan suara napas menghilang
3. Diagnosis diferensial  Pleuritis eksudativa TB
:  Pleuropneumonia
 Abses paru
4. Pemeriksaan
penunjang a. Foto toraks PA dan lateral
Umum : b. Laboratorium
 darah rutin hitung sel dimensi leukosit PMN
 analisis cairan pleura
 pemeriksaan mirobiologi
- sediaaan apus cairan pleura dengan
*. pulasan garam
*.bakteriologi + BTA
- biakan kuman dan uji resitensi untuk kuman TB dan kuman
non TB
- bila diduga kuman anaerob sebagai penyebab gunakan
medium transport BHI (Brain Heart Infusion)
- pemeriksaan parasitologi amuba

 Punksi pleura
 Torakoskopi atas indikasi
Khusus :
5. Konsultasi : Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan rumah Rawat inap agar pengembangan paru dapat diupayakan lebih cepat
sakit : dan semaksimal mungkin
7. Terapi Umum
 Terapi
nonmedikamentosa Istirahat
:

 Awal terapi bersifat empirik

 Terapi  Antibiotika sesuai hasil uji resistensi
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 184

medikamentosa :

 WSD
 Bedah bila konservatif gagal
 Terapi khusus :
8. Standard rumah sakit  Rumah sakit tipe D
:  Rujukan pada rumah sakit tipe C/B dengan spesialis paru
9. Penyulit (komplikasi)
Karena Penyakit :  Septikemia
 Fistula

Karena tindakan :  Perdarahan

 Piopneumotoraks
10. Informed consent : Perlu untuk tindakan memasang WSD atau tindakan bedah
11. Standard tenaga :  Dokter umum : bila empiema sedikit dan belum membutuhkan
pemasangan WSD

 Dokter spesialis paru : bila perlu pemasangan WSD, bila timbul

penyulit dan akan bekerjasama dengan Ahli Bedah Toraks, bila
perlu tindakan bedah (dekortikasi)
12. Lama perawatan : 2 - 4 minggu
13. Masa pemulihan : 1 - 2 minggu
14. Output :  Sembuh total
 Sembuh parsial
 Komplikasi
15. PA : Perlu untuk tindakan diagnostik dan terapi invasive
16. Autopsi/risalah rapat : Bila mungkin
17. Bidang terkait :  Radiologi
 Bedah Toraks
 Mikrobiologi
 Parasitologi
18. Fasilitas khusus : Torakoskop

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 185

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

KANKER PARU
1. Nama Penyakit Kanker Paru jenis karsinoma bukan sel kecil
2. Kriteria Diagnosis Ditemukan sel atau jaringan tumor ganas berasal dari bronkus / paru
3. Gambaran Klinis Batuk-batuk dengan atau tanpa dahak, batuk darah, sesak napas,
serak, sakit dada, sakit menelan
Tidak jarang : keluhan karena metastasis diluar paru
4. Pemeriksaan A. Pemeriksaan jasmani : tergantung pada kelainan paru saaat
Penunjang diperiksa
B. Pemeriksaan radiologi :
- Foto toraks (PA/Lateral)
- CT scan toraks dengan kontras
- Pemeriksaan radiologi lain
CT scan kepala, bone scan dan atau bone survey, USG
abdomen
- PET (Positron Emission Tomography) bila perlu
C. Pemeriksaan khusus :
- Bronkoskopi
- Biopsi aspirasi jarum
- Trans Bronchial Needle Aspiration (TBNA)
- Trans Bronchial Lung Biopsy (TBLB)
- Trans Thorasic Needle Aspiration (TTNA)
- Biopsi TransTorakal (TTB)
- Aspirasi jarum halus (AJH)
- Biopsi KGB
- Torakoskopi medik
- Sitologi sputum
D. Pemeriksaan invasif lain : torakoskopi, mediastinoskopi,
torakotomi eksplorasi
E. Pemeriksaan lain
- Petanda tumor : CEA, cyfra 21-1 NSE dll. Tidak dapat
digunakan untuk mendiagnose tapi untuk evaluasi hasil
pengobatan
- Pemeriksaan biologi molecular : untuk prognosis penyakit dan
efektivitas terapi
5. Jenis Histologi a. Karsinoma skuamosa (Karsinoma Epidermoid)
b. Karsinoma sel kecil (Small Cell Carcinoma)
c. Adenokarsinoma (Adeno Carcinoma)
d. Karsinoma sel besar (Large Cell Carcinoma)
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 186

6. Tampilan Menurut skala karnofsky & WHO

7. Penderajatan Sesuai penderajatan kanker paru versi 7 tahun 2007
8. Pengobatan Combined Modality Therapy
(tergantung pada : jenis histology, stage, tampilan, kondisi non medis
seperti fasilitas rumah sakit, keadaan ekonomi penderita)

Stadium I & II, IIIA bila didahului oleh tumor di reseksi lengkap,
9. Pembedahan termasuk jaringan KGB intrapulmoner, lobektomi atau pneumektomi

1. Kuratif : merupakan bagian kombinasi dengan kemoterapi dapat

meningkatkan aktivitasnya
10. Radioterapi - Radioterapi Sekuensial : dilakukan setelah satu terapi selesai
(Radioterapi dulu baru kemoterapi atau sebaliknya)
- Radioterapi alternatifnya : bila dikerjakan selang seling
- Radioterapi konkuren : bila diberikan bersama regimen terapi
yang bersifat radio sensitizer seperti golongan sisplatin,
karboplatin, golongan paklitaksel
2. Paliatif diberikan pada unfavourable group :
a. Tampilan < 70% .
b. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan
c. Fungsi paru buruk

11. Kemoterapi - Memasuki syarat standar

- Kemoterapi lini pertama (first line) mengandung platinumbase
(sisplatin atau karboplatin)
- Kemoterapi lini ke 2 (second line) untuk penderita yang tidak
respon setelah pemberian kemoterapi 2 siklus atau progresif setelah
selesai 4 siklus
- Target therapy

12. Pengobatan Paliatif Tujuan meningkatkan kualitas hidup sebaik mungkin termasuk
meminimalisasi gejala dan keluhan

13. Rehabilitasi medik  Operable , preventif & restorative

 Non operable, suportif & paliatif

14. Penyulit
Karena Penyakit  Sindroma penokapas superior
 Gawat napas (penekanan bronkus besar
 Batuk Darah
 Infeksi sekunder
 Nyeri akibat metastasis
 Hiperkalsemia
 Berbagai gangguan hormonal

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 187

Tergantung tindakan yang dilakukan

Karena Tindakan
15. Informed Consent Perlu untuk semua tindakan diagnostik invasif dan terapi
(Tertulis)
16. Standar Tenaga  Dokter Spesialis Paru
 Dokter Spesialis Radiologi / Radioterpai
 Dokter spesialis bedah
 Dokter spesialis syaraf
17. Lama Perawatan Tergantung pada derajat dan terapi yang diberikan
18. Masa Pemuliahn Tergantung perjalanan penyakit
19. Bidang Terkait  Beah toraks
 Patologi
 Anatomi
 Laboratioum Klinik
 Radioterhapy
 Rehabilitasi medik

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 188

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

MIKOSIS PARU
1. Mikosis Paru Gangguan paru dan atau saluran napas yang disebabkan infeksi /
kolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur. Biasanya
ditemui pada pasien dengan kelainan paru kronik maupun gangguan
sistim imun
2. Faktor Resiko  Pasien dengan imunosupresi (neutropeni berat, leukemia,
tranplantasi organ, kemoterapi)
 Penggunaan jangka panjang alat-alat kesehatan invasive (ventilator
mekanik, kateter vena sentral/periper, kateter urine, NGT, WSD
dll)
 Pasien dengan imunokompromis akibat penggunaan antibiotika
jangka panjang dengan spektrum luas, kortikosteroid, obat-obatan
imunosupresi
 Penyakit kronik seperti PPOK, bronkiektasis, keganasan rongga
toraks, luluh paru, sirosis hepatis, insufisiensi renal, diabetes
mellitus.
 Gambaran infiltrate di paru dengan demam yang tidak membaik
pada pemberian antibiotika yang adekuat dengan atau tanpa
adenopati.
 Pasien dengan mikosis kulit berupa lesi Eritema Nodosum pada
ektrimitas bawah
 Pasien setelah bepergian dari daerah endemis
3. Gejala klinik  Tidak ada yang khas
 Keluhan demam, batu-batuk, sesak napas dll
 Pemeriksaan fisik sesuai dengan tempat kelainan
4. Pemeriksan  Radiologi
Penunjang - Foto Toraks : Tak ada cirri khas bisa berupa
- Infiltrat interstisiel, konsolidasi, nodul multiple, kapitas, efusi
ploura
- Scan Toraks : hasilnya lebih baik
 Laboratorium : sangat penting
- Bahan pemeriksaan : sputum, bilasan bronkus, BAL, jaringan
biopsy, darah, cairan ploura dll
- Cara pemeriksaan : miksroskopik, biakan (baku emas diagnosis),
serolohi, PCR.
5. Diagnosis  Penting secepatnya ditegakkan. Kelambatan diagnosis dapat
meningkatkan mortalitas dan morbiditas

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 189

 Beberapa derajat diagnostic

1. Proven : faktor pejamu +, klinis +, mikologi+
2. Probable : faktor pejamu +, klinis + 1 mayor atau 2 minor,
mikologi 1 kriteria
3. Possible : paling sedikit terdapat 1 kriteria factor pejamu, 1
kriteria klinis mayor atau 2 kriteria klinis minor tanpa criteria
mikologi
6. Penatalaksanaan  Tergantung pada jenis jamur, status imun, lokasi infeksi, kepekaan
jamur terhadap obat dan factor resiko

 Obat anti jamur dapat diberikan sebagai :

Medikamentosa a. Terapi Profilaksis
b. Terapi empiric
c. Terapi pre emptive
d. Terapi definitive

 Dilakukan pada aspergiloma dengan batuk darah berulang atau

Pembedahan massif
7. Diagnosis Diferensial  Pneumonia sebab lain
 Tuberkulosis paru
 Tumor paru
8. Penyulit  Batuk darah
 Sepsis
9. Informed Consent  Untuk pembedahan
(Tertulis)
10. Lama Perawatan  Tergantung perjalanan penyakit
11. Masa pemulihan  Tergantung perjalanan penyakit
12. Bidang Terkait  Radiologi
 Bedah toraks
 Mikrobiologi

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 190

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

NODUL PARU SOLITER

1. Nama Penyakit / Nodul Paru Soliter
Diagnosis Ialah lesi radioligik berbentuk bulat soliter dikelilingi oleh jaringan
paru yang normal
2. Kriteria Diagnosis  Lemabaran radiologic
 Dapat dengan atau tanpa gejala klinis seperti batuk-batuk, batuk
berdarah
3. Diagnosis Diferensial  Tumor paru jinak maupun ganas
 Tuberkuloma
 Pneumonia eosinofilik
 Sindroma loeffler
 Hemangioma
 Mikosis paru
4. Pemeriksaan
Penunjang  Laboratorium
Umum - Darah rutin : perhatikan total eosinofil
- Feses : rutin + telur cacing
- Serologi : jamur
 Foto toraks PA dan Lateral

 CT Scanning Toraks
Khusus  Bronkoskopi + Biosi transbronkial
 TTB (Transtorakal Biosi)
 Torakotomi bila perlu
5. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
6. Terapi Sesuai dengan penyakit dan gejala
Terapi bedah bila perlu
7. Penyulit Batuk darah atau pneumotoraks karena tindakan
8. Informed Consent Bila dilakukan tindakan invasive
(Tertulis)
9. Standar Tenaga Dokter Spesialis Paru
10. Output  Bukan kanker : sembuh
 Kanker : penyebaran penyakit
11. Bidang terkait  Anestesi
 Bedah toraks
 Laboratorium patologi klnik
 Mikrobiologi
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 191

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

PLEURITIS EKSUDATIVA TB
1. Nama Penyakit / Adalah peradangan pleura disertai terbentuknya cairan eksudat yang
Diagnosis disebabkan oleh infeksi kuman TBC
2. Kriteria Diagnosis Batuk-batuk , demam, nyeri dada, sisi yang sakit, sesak napas.
Hemitoraks sisi yang sakit lebih cembung, pergerakan tertinggal pada
pernapasan, perkusi pekak / redup, suara napas melemah,
mediastinum terdorong ke sisi yang sehat
3. Diagnosis Diferensial  Empiema
 Abses paru
 Efusi pleura ganas
 Tumor paru
4. Pemeriksaan
Penunjang  Foto toraks PA dan Lateral
Umum  Foto toraks lateral dekubitus bila cairan sedikit
 USG toraks pro marker

 Punksi pleura untuk pemeriksaan cairan

Khusus  Hitung jenis sel, kadar glukosa dan kadar protein
 Biopsi pleura
5. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan rumah Bila penderita sesak atau untuk punksi pleura
sakit
7. Terapi
Terapi Dengan obat anti tuberculosis. Bila perlu diberikan preknison
Medikamentosa taffering off

Punksi pleura
Terapi khusus
8. Penyulit  Infeksi berlanjut menjadi empiema
 Fistula bronkopleural
9. Informed Consent Bila akan dilakukan tindakan invasive
(Tertulis)
10. Standar Tenaga  Dokter Umum
 Dokter Spesialis Paru
11. Lama Perawatan 3 - 5 hari sampai gejala sesak hilang
12. Bidang Terkait  Radiologi
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 192

 Mikrobiologi
 Patologi Anatomi

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 193

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

PNEUMONIA
1. Nama penyakit : Pneumonia
Ialah peradangan akut parenkis paru yang disebabkan oleh bakteri,
virus, maupun parasit tuberkulosis paru tidak dimasukka dalam
bagian
2. Pembagian klinis / - Pneumonia komunitas (CAP)
epideniologis - Pneumonia didapat di rumah sakit (Hospital Aquired Pneumonia =
HAP)
- Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
- Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
3. Kriteria diagnosis : - Batuk-batuk dengan dahak purulen
- Demam dengan suhu tubuh ≥ 38°C
- Sesak napas, nyeri dada
- Ditemukan suara napas bronchial dan Ronki
- Leukosit ≥ 10.000 atau ≤ 4500
- Diagnosis pasti ditegakkan bila pada foto toraks terdapat infiltrate /
ain bronkogram

4. Diagnosis diferensial - Tumor paru

: - TB paru
- Nikosis paru
- Efusi pleura
5. Pemeriksaan
penunjang - Foto toraks PA / lateral
Umum : - Laboratorium rutin darah
- Pemeriksaan bakteriologi sputum berasal dari : datuk langsung,
aspiratrakeostori dan pipa endotrakeal, Broncno Alveolar Lavage
(BAL)

Khusus : - Kultur darah

- Petanda infeksi Procalcitonin (PCT), C Reactive Protein (CRP)
6. Perawatan rumah Penilaian derajat keparahan penyakit
sakit : Gunakan skor Curb-65
Skor 0 - 1 : rawat jalan
Skor 2 : pertimbangan rawat inap
Skor > 3 : pneumonia berat
Skor 4 - 5 : KU
7. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 194

8. Terapi 1. Pemberian antibiotika sesegera mungkin

2. Pengobatan suportif / simtomatik
- Terapi O2
- IVFD untuk rehidrasi koreksi kalori dan elektorlit
- Obat simtonatik : nukolitik & anti piretik
3. Ventilator mekanik bila diperlukan
9. Penyulit
Karena Penyakit : - Abses paru
- Empiema
- Atelektasis
- Septikemia
- Gagal napas
Karena tindakan :
- Perdarahan
- Empiema
- Septikemia
10. Lama perawatan : 1 - 2 minggu
11. Masa pemulihan : ± 1 minggu

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 195

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

PNEUMOTORAKS
1. Nama Penyakit / Pneumotoraks
Diagnosis Ialah adanya udara bebas didalam rongga pleura yang disebabkan
oleh trauma dada, penyakit paru atau yang terjadi secara spontan.
Kadang terjadi juga pada wanita akibat endometriosis yang bersamaan
dengan terjadinya haid
2. Kriteria Diagnosis Pada foto toraks terlihat udara bebas dalam pleura dan kolaps paru
yang dibatasi oleh bayangan pleura viseralis. Sesak napas dan atau
nyeri dada yang terjadi mendadak dan semakin memberat. Pada
pneumotoraks tekan (ventil pneumothoraks) sesak napas semakin
lama semakin berat, nadi lebih cepat, gelisah, keringat dingin dan
sianosis.
3. Diagnosis Diferensial  Empisema
 Asma bronchial
 Infark Miokard Akut
 Emboli Paru
4. Pemeriksaan
Penunjang  Foto toraks PA, sebaiknya dengan ekspirasi maksimal bila
Umum pneumotoraksnya ringan

 Bronkoskopi
Khusus
5. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan rumah Setiap pasien pneumotoraks harus dirawat terutama bila disertai
sakit dengan keluhan :
 Sesak napas
 Luas pneumotoraks > 10%
7. Terapi
 Nonmedikamentosa  Pemasangan “mini WSD”
 Oksigen

 Medikamentosa Bila disebabkan oleh TB paru diberikan obat-obat anti tuberkulosis

 Pemasangan WSD permanen

 Terapi Khsus  IPPB
 Jika pneumotoraks berulang dilakukan pleurodesis
 Torakskoskopi bila perlu

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 196

8. Penyulit
 Karena Penyakit  Empisema subkutis
 Efusi pleura
 Empiema
 Pada pneumotoraks tekan dapat terjadi torsi jantung dan pembuluh
darah besar
 Gagal napas

 Karena Tindakan  Empisema subkutis

 Edema paru
 Perdarahan
 Empiema
9. Informed Consent Bila akan dilakukan pemasangan WSD atau pembedahan
(Tertulis)
10. Standar Tenaga  Dokter Umum bila keadaan akut
 Dokter Spesialis Paru
 Dokter Bedah
11. Lama Perawatan Sampai paru mengembang sempurna tidak terjadi pneumotoraks lagi
setelah WSD dicabut
12. Masa Pemulihan ± 1 minggu
13. Bidang Terkait  Bedah toraks
 Anestesi
 Rehabilitasi Medik
14. Output  Sembuh total
 Sembuh parsial tanpa keluahan tapi paru tidak mengembang
sempurna

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 197

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

PPOK
1. Definisi Penyakit Paru Obstruktif Kronis adalah penyakit paru yang ditandai
oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat
progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap
partikel atau gas yang beracun dan berbahaya disertai efek ekstra paru
yang berkontribusi terhadap derajat beratnya penyakit
2. Faktor Resiko 2. Asap rokok
3. Polusi udara dalam dan luar ruangan
4. Stres Oksidatif
5. Gen
6. Tumbuh kembang paru
7. Sosial ekonomi
8. Infeksi berulang saluran napas
3. Diagnosis
a. Gejala 1. Sesak napas progresif pada usia > 40 tahun (bertambah seiring
waktu)
- Bertambah berat dengan aktivitas
- Persisten (menetap sepanjang hari)
- Pasien mengeluh perlu usaha untuk bernapas
2. Batuk kronis berdahak atau tidak
3. Riwayat terpapar
- Asap rokok
- Debu
- Bahan kimia
- Asap dapur
b. Pemeriksaan Faal
Paru - Spirometri / peak flow meter, variasi harian pagi/sore tak lebih dari
20%
- Uji bronkodilator
Peningkatan VEP/1, > 20% atau > 200 ml – baik
PPOK < 20% < 200 ml

- X foto toraks PA/Lateral

c. Radiologi - Gambaran emfisema dan atau bronkitis kronis

HB, HT, WBC, trombosit, AGD

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 198

d. Laboratorium Darah
4. Pemeriksaan
Penunjang Lain - EKG
- Bakteriologi
- Kadar alpha/1 antitripsin
- CT Scan
- AGD
5. Diagnosis Banding - Asma bronkiale
- Gagal Jantung Kongestif (CHF)
- Bronkiektasis
- TBC Paru
- Pan Bronkiolitis difus
- Pneumotoraks
- Bronkitis obliterans

6. Klasifikasi - Derajat I – Ringan

Batuk-batuk ringan :
- VEP/1 /KVP < 70%
- VEP/1 > 80% Pred.
- Derajat II
Sesak mulai terasa batuk-batuk dengan sputum
- VEP/1 /KVP < 70%
- > 50% < 80% Pred.
- Derajat III
Sesak bertambah, aktivitas menurun, eksaserbasi lebih sering
VEP/1 /KVP < 70%
- > 30% VEP/1< 50% Pred.
- Derajat IV
Keluhan bertambah berat sampai gagal napas
VEP/1 /KVP < 70%
VEP/1 < 30% Pred.

7. Tatalaksana - Mengurangi gejala

- Mencegah progresivitas penyakit
- Meningkatkan toleransi latihan
- Meningkatkan status kesehatan
- Mencegah dan mengurangi komplikasi
- Mencegah dan menangani eksaserbasi
- Menurunkan angka kematian
8. Pengobatan PPOK - Derajat I, SABA, antikolinergik, xantin bila perlu
- Derajat II SABA, antikolinergik, simptomatik, rehabilitasi, edukasi
dan nutrisi
- Derajat III, regular, obat-obat bronkodilator 1 atau lebih, bila perlu
kortikosteroid, rehabilitasi, edukasi dan nutrisi
- Derajat IV
1. Pengobatan regular seperti derajat III
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 199

2. Rehabilitasi
3. Terapi O2 jangka panjang
4. Ventilasi mekanik non imvasif
5. Pembedahan ?

9. Penyulit
10. Karena Penyakit  Kor pulmonale
 Gagal napas

11. Karena Tindakan  Intoksikasi Oksigen

12. Informed Consent Perlu terutama untuk tindakan ventilator
(Tertulis)
13. Lama Perawatan 2 - 4 minggu
14. Masa pemulihan 2 minggu
15. Bidang Terkait  Anestesi
 Kardiologi
 Rehabilitasi medic
16. Fasilitas Khusus ICU

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 200

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

TUBERKULOSIS
1. Definisi Pernyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium
Tuberkulosis Complex
2. Klarifikasi kasus TB 1. Berdasarkan letak anatomi
a. Tuberkulosis paru – kasus TB yang mengenai parenkim paru
atau lesi yang terkena dalam paru
b. Tuberkulosis extra paru – kasus TB yang mengenai organ lain
selain paru
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (Bakteriologi)
a. Tuberkulosis Paru BTA (+)
b. Tuberkulosis Paru BTA (- )
c. Bekas TB
2. Berdasarkan riwayat pengobatan
a. Pasien baru
b. Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya
- Kambuh
- Gagal
- Lalai
- Masih dalam pengobatan
3. Status HIV
3. Diagnosis a. Gambaran klinis
1. Gejala Respirasi
2. Gejala Sistemik
3. Gejala Extra Paru
b. Pemeriksaan Fisis
Tergantung pada orang yang terlibat
c. Pemeriksaan Bakteriologi
1. Bahan pemeriksaan : Dahak, Cairan Pleura, Cairan
Cerebrospinal, Bilasan Bronkus, Bilasan Lambung, Kurasan
Bronko Alveolar, Urine, Faeces, Biopsi (FNAB)
2. Cara Pengumpulan
Dahak Minimal 2x (1x dahak pagi)
3. Cara Pemeriksaan Dahak & Bahan Lain
a) Dikroskopis dengan perawatan Ziehl-Nielsen-
Mikroskopis Fluoresens-dengan perawatan Auramin-
Rhodamin
b) Biakkan Kuman
- Egs Base Media
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 201

- Lowenstein Jensen, Ogawa, Kudoh

- Agar Base Media
- Middle Brook
- Mgit
- Bagtec
c) Uji Molekular
Mis : Pcr Based Nethoosot Is Gilo Genotiping dll
d) Uji Kepekaan
d. Pemeriksaan Radiologi
- Standar Foto Toraks PA, TOD, Lordotic, Obliq, Lateral, CT
Scan atas Indikasi
e. Pemeriksaan Penunjang Lain
1. Analisis Cairan Pleura
2. Histopatologi Jaringan
Hasil dari biobsi jaringan a/c biopsi jarum halus, biopsi pleura,
transtorakol biopi dll
4. Pengobatan a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Tuberkulosis 1. Obat Lini Pertama
- INH (H)
- Rifampisin (R)
- Pirazinamide (Z)
- Ethambutal (E)
- Srebtomycin (S)
2. Obat Lini kedua
- Kanamycin
- Kapreorisin
- Amikasin
- Kuinolon
- Sikloserin
- Etionamid
- Para Amino Salisilat
- Dll yang belum jelas
3. kemasan
- Obat Tunggal
- Obat kombinasi dosis tetap
b. Paduan OAT
1. Pasien baru – dianjurkan 2RHZE/4RH
2. Pasien dengan riwayat pernah OAT sebaiknya berdasarkan uji
kepekaan
c. Efek Samping Obat
Pendekatan berdasarkan berat/ringan gejala
d. Pengobatan Suportif/Simtobatis
e. Terapi Pembedahan
1. Indikasi operasi
a. Mutlak →Batuk darah masif - Fistel Bronko Pleura
b. Relatif → Batuk darah berulang dengan BTA (-)
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 202

-Kerusakan paru/Lobus dengan keluhan

-Kavitas menetap
2. Tindakan Invasif
- Punksi pleura, WSD, bronkoskopi
f. Evaluasi Pengobatan
2. Evaluasi klinis
Periodik terhadap keluhan, BB, Pemeriksaan Fisik, Efek
samping obat, Komplikasi
3. Evaluasi Bakteriologik
- Untuk melihat konversi dahak
- Bila mungkin kultur/uji kepekaan, bulan ke 0-2-6/8
4. Evaluasi radiologi
- Bulan 0-2-6/8
5. Evaluasi penderita yang sudah sembuh
Minimal 2 tahun pertama untuk menilai kekambuhan
5. Penyulit
6. Karena penyakit  Penyebaran milier
 TB Ekstapulmoner
 Destroyed lung / lobe
 Batuk darah massif / berulang
7. Informed Consent Perlu bila ada indikasi
8. Standar Tenaga Dokter Umum
9. Lama Perawatan  Umumnya tidak perlu dirawat
 Hemoptisis tidak massif : 7-14 hari
10. Bidang Terkait  Radiologi
 Mikrobiologi
 Bedah toraks
11. Fasilitas Khusus Kamar bedah torak, bila perlu tindakan bedah

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 203

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

MDR-TB
1. Definisi Tuberkulosis paru yang disebabkan oleh microbacterium tuberculosis
yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa
OAT lain
2. Klasifikasi - Resistensi primer : bila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat
OAT, atau pernah tapi tidak lebih dari 1 bulan
- Resistensi sekunder : bila sudah pernah mendapat OAT lebih dari 1
bulan
- Resitensi inisial : bila kita tidak tahu pernah diberi OAT atau tidak
3. Kategori Resistensi - Mono resistensi : kekebalan terhadap salah satu OAT
Obat TB - Poly resistensi : kekebalan terhadap lebih dari satu OAT selain
kombinasi rifampisin dan inh
- Extensive Drug Resistance (XDR) : TB MBR + kekebalan terhadap
obat gol fluoro kuinolon + sedikitnya salah satu dari OAT injeksi
pada lini ke 2 (kapreomisin, kanamisin, amikasin)
- Total Drug Resistance : resistensi terhadap OAT pada lini pertama
atau kedua, tidak ada lagi OAT yang bisa dipakai
4. Suspek MDR TB 1. Kasus TB Paru dengan gagal pengobatan pada kategori dibuktikan
dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat pengobatan dahulu
2. TB Paru dengan hasil dahak tetap (+) setelah sisipan dengan
kategori 2
3. TB Paru pernah diobati dengan pasilitas NonDOTS termasuk yang
mendapat OAT lini ke 2 terapi kuinolon dengan kanamisin
4. TB Paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. TB Paru dengan dahak tetap (+) setelah sisipan dengan kategori 1
6. TB Paru kambuh
7. TB Paru yang lalai berobat pada pengobatan kategori 1 dan atau 2
8. Suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat pasien TB-MDR
termasuk petugas kesehatan
9. TB-HIV, pasien ini harus mendapat pemeriksaan kultur dan
kepekaan pada laboratorium dengan jaminan mutu eksternal
5. Diagnosa TB-MDR - Dipastikan setelah uji kepekaan
- Minimal resisten terhadap refampisiin dan inh
6. Penatalaksanaan TB- Kelompok obat dalam pengobatan TB resisten
MDR 1. Kelompok 1. Lini 1 : inh.R.E.2.Rfb (Rifabutin)
2. Kelompok 2 obat suntik , Kanamisin (Km), Amikasin (Am),
Kapreomisin (Cm), Streptomisin (S)
3. Kelompok 3 Flourokuinolon : Moxifloxacin (Mfx), Levofloxacin
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 204

(Lfx), Ofloxacin (Ofx)

4. Kelompok 4. Bakteriostatik OAT lini ke 2 : Etionamid (ETo),
Protionamid (Pto), Sikloserin (Cs), Terizadone (Trd), Para-
Aminosalisilat (PAS)
5. Kelompok 5. Obat yang belum diketahui efektivitasnya :
Klofazimine (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoxiclav (Amx/clv),
Tiosetazon (Thz), Imipenen/Silastatin (Ipm/Cln), H.dosis tinggi,
Klaritromisin (Clr)
7. Strategi Pengobatan - Pengobatan Standar : karena tidak adanya hasil uji kepekaan
individual, maka seluruh pasien mendapat regimen yang sama
Indonesia : 6z-(E)-kn-Lfx-ETo-Cs / 18z-(E)-Lfx-ETo-Cs
- Pengobatan Empiris : disesuaikan dengan hasil uji kepekaan
individual, juga berdasarkan riwayat pengobatan
- Pengobatan individual : sesuai dengan uji kepekaan
- Lama pengobatan > 24 bulan

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang

 205

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM

(PPK) PARU

RS RK CHARITAS PALEMBANG

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS

1. TB Milier  Regimen OAT sama dengan TP Paru pada keadaan berat diduga
ada keterlibatan meningen atau pericard atau sesak napas, demam
tinggi dianjurkan pemberian kortico steroid
 Rawat inap
 Pada keadaan khusus (sakit berat, klinis radiologi & evaluasi
pengobatan) fase lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan
2. Pleuritis Eksudativa  Paduan obat : 2RH2E / 4 RH
TB  Cairan dievakuasi seoptimal mungkin keadaan pasien, evakuasi
cairan dapat diulang
 Dapat diberi kortico steroid dengan tapering off pada tanpa lesi
paru
3. TB Paru + DM  Paduan obat sama dengan syarat DM terkontrol
 Bila DM tak terkontrol OAT dapat diberikan selama 9 bulan
 Pemberian oral anti diabetes (Sulfonil Urea) dapat mengurangi
efektivitas rifampisin
 Pemberian ethambutol dapat menyebabkan gangguan mata harus
dibedakan karena gangguan DM sendiri
 Efek Neuropati Perifer bisa karena DM atau pemberian INH
4. TB Paru + HIV - Daerah Prevalensi HIV tinggi dilakukan konseling dan pemeriksaan
HIV
Daerah prevalens HIV rendah bila ada tanda-tanda dan keluhan
diduga behubungan dengan HIV- dilakukan konseling dan
pemeriksaan HIV
- Tidak semua penderita TB perlu di uji HIV kecuali
- Ada riwayat perilaku resiko tertular HIV
- Hasil pengobatan OAT tak memuaskan
- MDR TB/TB Kronik
5. Pengobatan  Pada dasarnya sama dengan TB tanpa HIV/AIDS
 Perlu diperhatikan interaksi dan efek samping OAT dan obat-obat
Anti Retto Virus (ARV)
 Three I’s Strategy untuk TB/HIV dari WHO harus selalu
diperhatikan
 Jenis ARV di Indonesia
a. Nucleoside dan Nucleoside Reverse Transcriptase/Inhibitor
(NRTI dan NERTI)
b. Non Nucleoside Transcriptase Inhibitor’s (NNRTI)
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 206

c. Protea Inhibitors (PI)

 Pasien dengan koinfeksi HIV & TB, segera diberikan OAT,
pemberian ARV dalam 8 minggu OAT tanpa memperhitungkan
kadar CD4. Hati-hati terhadap efek.
 Interaksi obat dan IRIS
 Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksi kotrimoksasol
960 mg/hari dosis tunggal
6. TB Paru + kehamilan,  OAT Lini pertama (RHZE) dapat digunakan selalu kehamilan,
menyusui dan kecuali Streptomycin
Kontrasepsi  Pasien TB yang menyusui, OAT & ASI tetap dapat diberikan
Hormonal  Tidak ada indikasi pengguguran pasien TB + kehamilan
 Perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB
(Rifampisin) dianjurkan untuk tidak menggunakan kontraseptik
oral.
7. TB Paru + Gagal  INH dan Rifampisin mengalami Ekskeresi di Bilies hingga tak
Ginjal perlu penyesuaian dosis.
 Etambutol & P2A Ekskresi lewat ginjal perlu penyesuaian dosis
 Pemberian OAT 3x seminggu dengan dosis disesuaikan
- Ethambutol : 15 mg/kg bb
- PZA : 25 mg/kg bb
 Bila streptomisin harus digunakan maka dosisnya 15 mg/kg bb 2-3
seminggu
8. TB Paru + Kelainan  Bila ada Hepatitis Akut (Virus) yang tidak berkaitan dengan
Hati penyakit TB sebaiknya pengobatan TB di tunda
 Pasien dengan penyakit hati berat dan belum stabil, uji fungsi
hepar sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan di mulai.
 Pada pasien Hepatitis Akut dan atau klinis ikterik, OAT ditunda
sampai Hepatitisnya sembuh
 Bila keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal
3 bulan sampai Hepatitis menyembuh dilanjutkan dengan 6RH
 Pasien dengan Hepatitis Carriage, Riwayat Hepatitis Akut,
konsumsi alkohol berlebihan, dapat diberikan OAT dan pastikan
tidak ada bukti penyakit Hati Kronik
 Sebaiknya rujuk ke Dokter Spesialis Paru
9. Drug Induced  Kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat Hepatotosik
Hepatitis (Drug Induced Hepatitis)
10. (Hepatitis Imbas  Tergantung pada fase pengobatan, beratnya gangguan hepar,
Obat) beratnya penyakit TB
 Penatalaksanaan :
- Klinis (+) ikterik (+) mual, muntah (+), OAT stop
- Gejala (+), SGOT, SGPT, > 3 kali, OAT stop
- Klinis (-), bilirubin > 2, SGOT/SGPT ≥ 5 kali OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali OAT stop dalam pengawasan
 OAT diteruskan bila fungsi hepar normal atau setelah 2 minggu
kuning hilang, INH & PZA paling sering menyebabkan hal ini
Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang
 207

Panduan Praktik Kliniks Jilid 4 – RS RK Charitas Palembang