PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS MABELOPURA

Jln. I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp (0451) 484466 kode Pos 94121

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 020 / 0337 / PKM-MBP / IV / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Tahun
No Uraian Merk No. Seri Jumlah Ket
Perolehan

Dengan ini menyatakan bahwa barang/aset tersebut diatas adalah menjadi kewenangan :
1. Kami akan menggunakan fasilitas puskesmas untuk kepentingan puskesmas.
2. Kami bersedia merawat dan memelihara fasilitas puskesmas tersebut dengan sebaik-baiknya.
3. Kami bertanggungjawab mengganti fasilitas puskesmas tersebut apabila kehilangan, sesuai
dengan aturan / ketentuan yang berlaku.
4. Bersedia untuk ditarik kembali fasilitas puskesmas tersebut apabila tidak digunakan untuk
keperluan / kegiatan puskesmas / guna mendukung palayanan publik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Palu, 08 April 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura Pemegang Fasilitas Kantor

ARMUS ( ………………………………………………)
Nip. 19631231 198511 1 012 Nip. 1655468454562164854719