Lampiran 1. Profil.

Kamus Indikator Mutu

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap
indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan
pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input,
proses, outcome, dan proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,
Proses &Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil
layanan.
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) internal dan
eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukanuntuk mengambil data dari sumber data untuk setiap
pengumpulan data indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Cara Pengumpulan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada
saat proses berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan
menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut
pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram
garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu
Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas
V
4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur v
ProsesOutcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data

Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Jenis Indikator o Struktur
o Proses
o Outcome
o Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator (menit)
. X 100%
Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
 v

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator (menit)
.
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas  √
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator (menit)
. X 100%
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
 Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan bulan berjalan.
Data

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
V

4. Efektifitas

6. Aksesibilitas v

8. Keselamatan

10. Fokus kepada V

pasien
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome ProsesOutcome v

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
-Eksklusi -
Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data

Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7.A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.

Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
-Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan

daftar yang ditetapkan RS.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
v
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
 peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
-Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
 distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria 5clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data

Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan vpengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS.Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
  SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 BulanSetiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
 a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab