PENDEKATAN MODERN UNTUK KEAMANAN PASIEN: PEMIKIRAN SISTEM DAN MODEL KEJU SWISS Secara

historis, pendekatan kesalahan medis adalah menyalahkan penyedia memberikan perawatan kepada
pasien, yang bertindak pada apa yang kadang - kadang disebut "ujung tajam" perawatan: ahli bedah
yang melakukan operasi transplantasi atau internis bekerja pada nyeri dada pasien. perawat
menggantung intravena kantong obat, atau apoteker menyiapkan kemoterapi. Yang terakhir dua dekade,
kami telah mengakui bahwa pendekatan ini mengabaikan fakta bahwa sebagian besar kesalahan
dilakukan secara tidak sengaja oleh pekerja keras, terlatih video, dan kesalahan seperti itu tidak mungkin
dicegah dengan hanya menegur orang menjadi lebih berhati-hati, atau lebih buruk, dengan
mempermalukan, menembak, atau menggugat mereka. Pendekatan saat ini untuk keselamatan pasien
menggantikan "kesalahan dan rasa malu permainan "dengan pemikiran sistem - sebuah paradigma yang
mengakui manusia kondisi-yaitu, bahwa manusia keliru dan menyimpulkan bahwa keselamatan
tergantung pada menciptakan sistem yang mengantisipasi kesalahan dan mencegah atau menangkapnya
sebelumnya mereka menyebabkan kerusakan. Sementara pendekatan seperti itu telah lama menjadi
landasan peningkatan keselamatan di industri berisiko tinggi lainnya. pemikiran sistem telah diabaikan
dalam kedokteran sampai baru-baru ini Psikolog Inggris James Reason'sSwiss cheese model "of organi-
kecelakaan nasional telah secara luas dianut sebagai model mental untuk sistem 1.2 keamanan (Gambar
2-1). Model ini, diambil dari inves kecelakaan yang tak terhitung banyaknya tigations di bidang-bidang
seperti penerbangan komersial dan kekuatan nuelear, empha- ukuran yang di organisasi yang kompleks.
satu ujung tajam (orang dalam bilik kendali di pembangkit nuklir. kesalahan sturgeon yang membuat
sayatan) adalah jarang cukup untuk menyebabkan kerusakan. Sebagai gantinya. kesalahan semacam itu
harus menembus banyak lapisan perlindungan yang tidak lengkap ("lapisan keju Swiss) menyebabkan
deva hasil tating. Model Reason menyoroti kebutuhan untuk kurang fokus pada (sia-sia) Tujuan dari
mencoba untuk menyempurnakan perilaku manusia dan menyarankan upaya yang lebih besar diarahkan
untuk mengecilkan lubang di keju Swiss (kadang-kadang disebut sebagai kesalahan laten) dengan
membuat beberapa lapisan perlindungan yang tumpang tindih untuk mengurangi probabilitas bahwa
lubang akan pernah sejajar dan memungkinkan kesalahan menyebabkan kerusakan.

Gambar 2-1 James madel keju Swiss kecelakaan organisasi. Itu Analisisnya adalah "Kasus Pasien Yang
Salah pada Bab 15. (Direproduksi dengan izin dari Alasan JT. Kesalahan manusia. New York, NY:
Cambridge University Press: 1990. Hak Cipta 1990 Cambridge Univers ty Press.)

Model keju Swiss menekankan bahwa analisis kesalahan medis perlu untuk fokus pada akar
penyebabnya - bukan hanya senjata merokok. kesalahan ujung-tajam, tetapi semua kondisi mendasar
yang memungkinkan terjadinya kesalahan (atau, dalam beberapa situasi asi, tidak terhindarkan) (Bab
14). Sejumlah penyelidik telah berkembang skema untuk mengelompokkan akar penyebab kesalahan:
yang paling banyak digunakan, oleh Charles Vincent. ditunjukkan pada Tabel 2-1. Skema ini secara
eksplisit memaksa mereka meninjau kesalahan untuk memikirkan faktor-faktor yang berkontribusi dan
untuk bertanya, misalnya, apakah harus ada daftar periksa atau bacakan diperlukan untuk peserta Proses
selanjutnya, apakah penduduk terlalu lelah untuk berpikir jernih, atau apakah perawat muda itu terlalu
terintimidasi untuk berbicara ketika dia menduga ada kesalahan.

KESALAHAN DI AKHIR TAJAM: SLIPS VERSUS MISTAKES

Meskipun sekarang kita mengerti bahwa akar penyebab ratusan ribu kesalahan setiap tahun terletak
pada "akhir yang tumpul," penyebab langsung sering merupakan tindakan dilakukan (atau diabaikan.
atau dilakukan secara tidak benar) oleh penyedia. Bahkan sebagai kami terus merangkul pendekatan
sistem sebagai paradigma yang paling berguna, itu akan menjadi picik untuk tidak mengatasi kesalahan
manusia ini secara bersamaan. Setelah semua, bahkan ruangan yang diisi dengan gas yang mudah
terbakar tidak akan meledak kecuali seseorang menyerang pertandingan.

Saat menganalisis kesalahan manusia, penting untuk membedakan "slip" dari "Kesalahan. Untuk
melakukannya, seseorang harus menghargai perbedaan antara sadar perilaku dan perilaku otomatis.
Perilaku sadar adalah apa yang kita lakukan ketika kita "berikan perhatian" pada lask, dan khususnya
penting ketika kita melakukan beberapa hal baru. seperti belajar bermain piano untuk pertama kalinya.
Di samping itu perilaku otomatis adalah hal-hal yang kita lakukan hampir secara tidak sadar. Sementara
ini

tugas mungkin membutuhkan banyak pemikiran pada awalnya, setelah beberapa saat kita melakukannya
hampir "dalam tidur kita." Manusia lebih suka perilaku otomatis karena mereka melakukannya lebih
sedikit energi, memiliki hasil yang dapat diprediksi, dan memungkinkan kita untuk menyukai "banyak
tugas" minum kopi sambil mengendarai mobil. Namun, beberapa perilaku yang terasa otomatis matic
mungkin memerlukan pemikiran sadar. Misalnya, ketika seorang dokter mencoba tulis resep "rutin"
sambil secara bersamaan merenungkan diferensial diagnosis untuk pasien yang menantang, ia berisiko,
baik untuk membuat kesalahan rutin, proses otomatis penulisan resep ("slip") dan dalam proses sadar
untuk menentukan diagnosis ("kesalahan"). Sekarang kita telah membedakan dua jenis tugas, mari kita
beralih ke slip versus kesalahan. Slip tidak disengaja, penyimpangan tidak sadar dalam kinerja beberapa
tugas otomatis: Anda absen pergi bekerja pada hari Minggu pagi karena perilaku otomatis Anda
menendang dan menentukan tindakan Anda. Slip paling banyak terjadi sering ketika kita menempatkan
suatu aktivitas pada "autopilot" sehingga kita dapat mengelola sensor baru input, berpikir melalui suatu
masalah, atau berurusan dengan emosi marah, kelelahan, atau stres (ringkasan yang cukup bagus dari
sebagian besar lingkungan perawatan kesehatan). Kesalahan, di sisi lain, hasil dari pilihan yang salah.
Alih-alih gagal sementara kita terganggu, kita biasanya melakukan kesalahan karena kekurangan
pengetahuan yang kurang, kurangnya pengalaman atau pelatihan, informasi yang tidak memadai (atau
ketidakmampuan untuk menafsirkan informasi yang tersedia dengan benar), atau menerapkan yang
salah set aturan atau algoritme untuk suatu keputusan (kami akan menyelidiki area ini lebih dalam ketika
kita membahas kesalahan diagnostik dalam Bab 6). Ketika diukur pada tolok ukur "kesalahan per
tindakan", perilaku sadar iors lebih rentan terhadap kesalahan daripada perilaku otomatis cenderung
tergelincir. Namun, slip mungkin mewakili ancaman yang lebih besar terhadap keselamatan pasien
karena begitu banyak yang dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan bersifat otomatis. Dokter dan
perawat kemungkinan besar akan terpeleset saat melakukan sesuatu yang telah mereka lakukan dengan
benar seribu kali: bertanya kepada pasien apakah mereka alergi terhadap obat apa pun sebelum resep
menggunakan antibiotik, ingat untuk memverifikasi identitas pasien sebelum mengirimnya ke prosedur,
atau memuat jarum suntik dengan heparin (dan bukan insulin) sebelumnya memerah garis IV (dua kasus
terakhir dijelaskan dalam Bab 15 dan 4, masing-masing).
Kompleksitas pekerjaan perawatan kesehatan menambah risiko. Seperti pilot, tentara, dan yang lain
dilatih untuk bekerja dalam pekerjaan berisiko tinggi, adalah dokter dan perawat diprogram untuk
melakukan banyak tugas khusus, di bawah tekanan, dengan tingkat tinggi ketepatan. Tetapi tidak seperti
kebanyakan profesi lain, pekerjaan medis biasanya menggabungkan tiga jenis tugas yang sangat berbeda:
banyak perilaku sadar (keputusan kompleks Sions, panggilan penilaian), banyak interaksi pelanggan, dan
perilaku matic. Pelatihan dokter. khususnya, secara tradisional ditekankan aspek yang sangat kognitif dari
praktik klinis, kurang fokus pada manusia interaksi, dan, sampai saat ini, telah sepenuhnya mengabaikan
pentingnya dan keberisikoan perilaku otomatis.

PRINSIP DASAR KESELAMATAN PASIEN Dengan semua ini dalam pikiran, lalu bagaimana kita harus
menanggapi keniscayaan selip? Secara historis, respons tipikal adalah menegur (jika tidak memecat)
seorang perawat karena memberikan obat yang salah, menasihatinya untuk "menjadi lebih berhati-hati
lain kali! "Bahkan jika perawat berusaha lebih hati-hati, dia akan melakukannya sama mungkin untuk
melakukan kesalahan yang berbeda saat melakukan secara otomatis tugas yang berbeda dalam
pengaturan yang berbeda. Sebagaimana James Reason mengingatkan kita, "Kesalahan sebagian besar
tidak disengaja. Sangat sulit bagi manajemen untuk mengendalikan apa orang tidak berniat
melakukannya sejak awal. "2 Dan bukan hanya manajer yang instingnya adalah untuk menyalahkan
penyedia layanan ujung tajam penyedia kami menyalahkan diri sendiri! Saat kami membuat slip-a
kesalahan bodoh dalam sesuatu yang biasanya kita lakukan dengan sempurna "dalam tidur kita" kita
merasa malu. Kami menghukum diri sendiri lebih keras daripada yang bisa dilakukan oleh penyelia mana
pun, dan bersumpah kita tidak akan pernah melakukan kesalahan ceroboh seperti itu lagi. Secara
realistis, Namun, janji semacam itu hampir tidak mungkin dipenuhi. Apa pun strategi yang digunakan
untuk mencegah slip (dan mereka akan dibahas dalam buku ini), pelajaran yang jelas adalah tugas yang
membosankan dan berulang bisa berbahaya dan seringkali dilakukan dengan lebih baik oleh mesin.
Dalam kedokteran, tugas-tugas ini termasuk memantau kadar oksigen pasien selama operasi panjang,
menjahit luka besar, menahan retraktor bedah untuk waktu yang lama, dan memindai gunung data
untuk pola yang signifikan. Sebagai ahli anestesi Alan Selamat dan sarjana hukum dan novelis Alexander
McCall Smith telah mengamati:

orang tidak perlu meminta maaf atas kegagalan mereka mencapai mesin- seperti standar dalam kegiatan
yang mesinnya lebih cocok. Mereka baik dan hal-hal lain pemikiran asli, untuk satu, empati dan kasih
sayang untuk orang lain sebenarnya ini memberikan keuntungan kelangsungan hidup utama bagi mereka
mesin (kecuali jika secara khusus dirancang untuk mendeteksi peristiwa semacam itu) akan melanjutkan
tugasnya yang berulang sementara rumah terbakar di sekitarnya, sedangkan kebanyakan manusia akan
memperhatikan bahwa sesuatu yang tidak terduga sedang terjadi dan akan mengubah aktivitas mereka
Memang benar bahwa orang-orang mudah teralihkan perhatiannya tapi.

TEORI KOMPLEKSITAS DAN SISTEM ADAPTIF KOMPLEKS

Keputusan dibuat dan tindakan diambil oleh dokter dan perawat individu dalam konteks struktur,
kebijakan, dan budaya organisasi mereka dan sistem perawatan kesehatan. Kami akan mengeksplorasi
masalah ini nanti dalam buku ini karena menghargai konteks ini seringkali merupakan kunci untuk
meningkatkan keselamatan. Untuk saat ini, seperti kita pikirkan tentang model mental yang relevan
dengan keselamatan, ada baiknya memperkenalkan topik tersebut teori kompleksitas.

Anda akan ingat bahwa kami merujuk kompleksitas sebelumnya ketika membahas banyak hal dari
keputusan yang perlu diambil oleh pengasuh garis depan setiap hari. Tapi satu lagi jenis kompleksitas
yang dari seluruh ekosistem perawatan-juga bermain saat kami mempertimbangkan keselamatan pasien.
Teori kompleksitas adalah cabang manajemen pemikiran yang menyatakan bahwa organisasi besar tidak
beroperasi seperti yang dapat diprediksi dan mesin statis, di mana Input A dan B diduga menyebabkan
Hasil C Sebaliknya, mereka beroperasi sebagai sistem adaptif yang kompleks, dengan unsur-unsur tak
terduga. kemampuan, kodependensi, dan nonlinier yang harus dihargai saat kami mencoba buat mereka
bekerja lebih baik8 Teori kompleksitas membagi keputusan dan masalah menjadi tiga umum kategori:
sederhana, rumit. dan kompleks. Masalah sederhana adalah masalah dimana input dan output diketahui
dan risiko yang melekat minimal: solusi tions dapat dicapai dengan mengikuti resep atau seperangkat
aturan. Memanggang kue adalah masalah sederhana, seperti halnya memilih antibiotik yang tepat untuk
mengobati pielonefritis. Keputusan yang rumit melibatkan ketidakpastian substansial dan peningkatan
risiko: solusi mungkin tidak mudah terlihat, tetapi mereka berpotensi diketahui. Contohnya adalah
merancang kapal roket untuk terbang ke bulan - jika Anda bekerja untuk NASA pada tahun 1962 dan
mendengar Presiden Kennedy menyatakan ini sebagai warganegara Tujuannya, Anda mungkin percaya
itu tidak akan mudah tetapi, dengan cukup kekuatan otak dan sumber daya, itu bisa dilakukan. Akhirnya,
keputusan yang rumit adalah disamakan dengan membesarkan anak; mereka menanggung tingkat risiko
tertinggi. Meskipun kita bisa memiliki pengertian umum tentang apa yang berhasil, formula sebenarnya
untuk sukses adalah, sayangnya, tidak dapat diketahui (atau tampaknya memang hampir setiap hari!).
Dalam sebuah buku baru-baru ini, pakar keamanan Charles Vincent dan Rene Amalberti melaporkan Ent
model yang menggambarkan tiga pendekatan kontras untuk keselamatan berdasarkan risiko inheren
dalam industri tertentu10 (Gambar 2-2). Misalnya, "ultra industri yang aman, seperti penerbangan sipil
dan bidang kedokteran tertentu (mis., transfusi darah), ditandai sebagai penghindaran risiko. Industri-
industri ini cenderung untuk memberikan otoritas yang signifikan kepada badan pengawas dan
pengawas, pergi sedikit ruang bagi pekerja garis depan untuk menyimpang dari operasi rutin. Dalam
tengah adalah industri "keandalan tinggi". Contoh di sini termasuk minyak, laut, dan pengiriman, serta
operasi elektif dalam kedokteran, area yang terlibat beberapa tingkat risiko tetapi mencapai keselamatan
dengan memberikan otoritas kepada kelompok dan tim secara langsung bertanggung jawab atas
pekerjaan yang "mempersiapkan dan berlatih fleksibel rutinitas untuk pengelolaan bahaya. " Akhirnya,
pendekatan ketiga untuk keselamatan terlihat di industri istilah penulis "ultra adaptif" di mana
merangkul risiko adalah esensi dari apa yang pro Para profesional di industri melakukannya. Contoh di
sini termasuk penangkapan ikan di laut dalam, tary selama masa perang, dan, dalam perawatan
kesehatan, pengobatan kanker langka dan trauma. Industri-industri ini memberikan otoritas yang
signifikan kepada para ahli yang mengandalkan pengetahuan dan pengalaman pribadi dan harus
menyadari keterbatasan mereka sendiri tions. Vincent dan Amalberti mengakui itu, sementara modelnya
dijelaskan dalam Gambar 2-2 menyajikan kategori yang terbagi rapi, kenyataannya banyak industri
memiliki beberapa tugas dan pekerjaan yang sangat aman dan lainnya yang sangat berisiko Mungkin
tidak ada industri yang menggambarkan tingkat variasi ini lebih dari perawatan kesehatan.10
Memahami perbedaan dalam risiko sangat penting karena untuk mencapai keselamatan kita perlu
mencocokkan pendekatan kami dengan jenis masalah yang dihadapi. Daftar periksa mungkin solusi yang
bagus untuk masalah sederhana, tetapi pengalih perhatian bagi pleks satu. Memberlakukan serangkaian
aturan dan kebijakan mungkin tampak seperti kemajuan, tetapi sebenarnya dapat membuat kita mundur
jika hal itu menghambat inovasi dan pertukaran kolegial di antara pekerja garis depan. Terkadang
pendekatan terbaik untuk masalah yang kompleks adalah untuk menguji intervensi yang tampaknya
masuk akal, untuk mengukur dampaknya (membuat yakin para pekerja merasa mampu berbicara dengan
jujur dan tetap terbiasa dengan hal-hal yang tidak terduga konsekuensi), dan mengulangi siklus ini
berkali-kali.

Namun, seperti yang ditunjukkan oleh pakar organisasi, Paul Plsek, pengakuan kami terhadap
kompleksitas sistem perawatan kesehatan bukanlah panggilan untuk kekacauan. "A agak Temuan
mengejutkan dari penelitian tentang sistem adaptif yang kompleks, "tulisnya," adalah bahwa aturan yang
relatif sederhana dapat menyebabkan sistem yang kompleks, muncul, dan inovatif behavior.3 Atul
Gawande memperluas poin ini dalam Manifesto Daftar Periksa. Dengan menentukan beberapa perilaku
dan mendorong cross-talk di antara garis depan pengasuh, daftar periksa yang baik dapat menyebabkan
peningkatan luar biasa yang berjalan dengan baik melampaui kepatuhan pada item dalam daftar (Bab
15). Tabel 2-2 menyajikan distilasi dari beberapa pelajaran utama dari studi sistem adaptif yang
kompleks. Kami akan kembali ke masalah ini beberapa kali jalannya buku, seperti ketika kita membahas
budaya dan Keandalan Tinggi Organisasi (Bab 15) dan pertimbangkan bagaimana membangun
kelembagaan yang kuat program keselamatan pasien (Bab 22).

PRINSIP UMUM PASIEN STRATEGI PENINGKATAN KESELAMATAN

Menggambar pada model mental ini, bidang keselamatan pasien saat ini menekankan perlu menopang
sistem untuk mencegah atau menangkap kesalahan daripada membuat "kesalahan- bukti "penyedia
individu. Misalnya, kesalahan dalam perilaku rutin (" slip ") dapat dicegah dengan membangun redudansi
dan cek silang, dalam bentuk daftar periksa, baca kembali (* biarkan saya membaca pesanan Anda
kembali kepada Anda "), dan standar lainnya praktik keselamatan dardized (mis., menandatangani situs
bedah sebelum operasi, menanyakan pasien nama mereka sebelum pemberian obat). Model-model ini
juga menekankan perlunya standarisasi dan penyederhanaan. Sebagai contoh, standarisasi proses
membawa pasien ke citra resonansi magnetik pemindai membuatnya jauh lebih mudah untuk
"memanggang" prosedur keselamatan yang benar.

Baru-baru ini, telah ada peningkatan penekanan pada pengurangan kesalahan pada antarmuka orang-
mesin melalui penggunaan fungsi memaksa rekayasa solusi yang menurunkan kemungkinan kesalahan
manusia. Contoh klasik out- obat samping adalah modifikasi era 1980-an untuk sistem pengereman
mobil yang membuat mustahil untuk menempatkan mobil secara terbalik ketika kaki pengemudi mati
rem. Di bidang kesehatan, satu fungsi pemaksaan yang terkenal adalah untuk berubah nozel dan
konektor gas sehingga ahli anestesi tidak bisa salah gas yang salah untuk pasien. Mengingat kompleksitas
yang semakin meningkat kedokteran modern, membangun fungsi-fungsi pemaksaan dalam perangkat
dan teknologi gies seperti pompa intravena, defibrillator jantung, ventilator mekanik, dan sistem entri
pesanan yang terkomputerisasi sangat penting untuk keselamatan (Bab 7).
Selain peningkatan sistem, ada pengakuan yang berkembang tentang pentingnya meningkatkan
komunikasi dan kerja tim. Komersial pilot semua berpartisipasi dalam "kursus manajemen sumber daya
kru di mana mereka melatih keadaan darurat dengan kru lain, belajar untuk mendorong dialog terbuka,
berkomunikasi dengan jelas menggunakan bahasa standar, dan menggunakan daftar periksa, tanya
jawab ings, dan pendekatan sistemik lainnya. Bukti bahwa pelatihan semacam itu meningkatkan
keselamatan pasien persuasif. Istilah "budaya keselamatan" digunakan sebagai singkatan untuk
menggambarkan suatu lingkungan di mana kerja tim, komunikasi yang jelas, dan keterbukaan tentang
kesalahan (baik untuk profesional kesehatan lain dan pasien) bersifat operatif (Bab 15).

Prinsip keselamatan pasien utama lainnya adalah belajar dari kesalahan seseorang. Ini dapat dilakukan
dalam berbagai bentuk. Sistem yang aman memiliki budaya di mana kesalahan dibahas secara terbuka,
sering kali dalam konferensi morbiditas dan mortalitas (M&M). Ada dorongan baru untuk memastikan
bahwa diskusi tersebut termasuk anggota disiplin ilmu yang sesuai (seperti keperawatan dan
administrasi rumah sakit, tidak hanya dokter), tunjukkan kesalahan daripada mengabaikannya atas nama
menghindari suasana hukuman, dan menekankan pemikiran dan solusi sistem 12,13 tions. Selain diskusi
terbuka di konferensi, organisasi yang aman membangun mekanisme untuk mendengar tentang
kesalahan dari staf garis depan, sering kali melalui inci sistem pelaporan penyok atau tim keselamatan
berbasis unit, 13, 14 dan untuk melakukan perincian ("akar penyebab") menganalisis kesalahan utama
("peristiwa sentinel") dalam upaya untuk mendefinisikan semua lapisan keju Swiss "yang perlu
diperhatikan (Bab 14). Mereka juga mengenali kenyataan dari sistem adaptif yang kompleks: pengelolaan
yang berlebihan mungkin melalui muatan kapal dari atas ke bawah, aturan dan arahan preskriptif
mungkin lebih tidak aman daripada mentolerir beberapa tingkat fleksibilitas dan eksperimen pada garis
depan. Dalam beberapa tahun terakhir, organisasi yang unggul dalam belajar dari mereka pengalaman
sering digambarkan sebagai Sistem Kesehatan Pembelajaran. Akhirnya, ada apresiasi yang meningkat
akan pentingnya sumur. tenaga kerja yang terlatih, terlatih, dan tenang dalam memberikan perawatan
yang aman. Ada sekarang bukti yang menghubungkan rasio perawat-ke-pasien yang rendah, jam kerja
yang panjang, dan kurangnya sertifikasi dewan untuk hasil pasien yang buruk (Bab 16). 16-20 Penelitian
semacam itu mengkatalisasi pandangan yang lebih holistik tentang keselamatan pasien, mengakui bahwa
"Sistem yang lebih aman tidak akan memperbaiki perawatan pasien yang aman jika penyedia layanan
terlalu berat. sistem tidak dipikirkan, tidak terlatih, atau tidak diawasi dengan baik "alasan untuk
mengizinkan pengasuh atau pemimpin mereka untuk tetap tidak bertanggung jawab gagal mengikuti
aturan keselamatan yang sesuai dan diperiksa dengan baik (Bab 19)

Daftar panjang ini pendekatan potensial untuk meningkatkan keselamatan (masing-masing akan dibahas
secara lebih rinci nanti) menyoroti salah satu tantangan besar lenges di lapangan: dengan tidak adanya
bukti komparatif, dan mengingat biaya tinggi dari beberapa intervensi (mis., peningkatan staf,
terkomputerisasi entri pesanan, simulasi, pelatihan kerja tim), bahkan organisasi yang berkomitmen
keamanan dapat menjadi bingung karena mereka mempertimbangkan pendekatan mana yang
ditekankan size.22 Institusi secara alami fokus pada praktik yang diukur, dilaporkan secara publik, dan
diberikan kompensasi. Seperti yang akan ditunjukkan bab selanjutnya, sueh a skema prioritas akan
cenderung meningkatkan strategi peningkatan kualitas mereka yang berfokus pada keselamatan pasien
karena resulis yang sebelumnya lebih mudah mengukur. Syukurlah, banyak pendekatan untuk
meningkatkan kualitas, seperti sebagai komputerisasi dan standardisasi, juga harus menghasilkan
manfaat keamanan

Gambar 2-3 Kerangka untuk memandu organisasi yang ingin mengukur dan meningkatkan keamanan
pasien. (Direproduksi dengan izin dari Vincent C, Burnett S, Carthey J. Safety pengukuran dan
pemantauan dalam perawatan kesehatan: kerangka kerja untuk memandu tim klinis dan organisasi
kesehatan dalam menjaga keselamatan. BMJ Qual Saf 2014; 23: 670-677

Di sisi lain, karena meningkatkan budaya itu sulit dan juga sulit Meskipun sudah diseret ke bagian bawah
geladak, meskipun demikian ts penting untuk keselamatan pasien Mengakui bahwa pengukuran bahaya
adalah hawed. Vincent, Burrett, dan Carthey telah menguraikan kerangka kerja untuk organisasi untuk
menilai keamanan pasien di lima dirmensions (Gambar 2-3 dan Tabel 2-3).

POIN PENTING -Pendekatan modern untuk keselamatan pasien didasarkan pada "pemikiran sistem" -
pengakuan bahwa sebagian besar kesalahan dilakukan oleh yang kompeten, cermat, dan penyedia
layanan. dan mencegah kesalahan ini sering melibatkan embed- penyedia ding dalam sistem yang
mengantisipasi glitehes dan menangkapnya sebelum mereka membahayakan. model keju Swiss James
Reason "adalah paradigma dominan untuk memahami hubungan antara kesalahan aktif ("ujung tajam")
dan kesalahan laten (ujung tumpul); penting untuk menahan godaan untuk hanya berfokus pada yang
pertama dan mengabaikan yang terakhir Berbagai strategi harus digunakan untuk menciptakan sistem
yang lebih aman, termasuk- penyederhanaan, standardisasi, membangun redudansi, meningkatkan kerja
tim dan komunikasi, dan belajar dari kesalahan masa lalu. Ada apresiasi yang semakin meningkat akan
kompleksitas pelayanan kesehatan. ery organisasi, yang merupakan contoh nyata dari adaptif yang
kompleks sistem. Sistem seperti itu jarang merespons dengan cara yang linier dan dapat diprediksi
kebijakan preskriptif. Ini berarti bahwa upaya untuk meningkatkan keselamatan harus menggabungkan
aturan dan standar dengan aktivitas berantakan yang diperhitungkan pentingnya budaya, inovasi, dan
pembelajaran berulang.