RELATED TITLES

3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

Sejarah dan Perkembangan patient safety di Dunia

Saat ini isu global yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan adalahkeselam
 pasien ( patient safety).
safety). Institute
 Institute Of Medicine di
Medicine di USA pada tahun 2000 menerbitkan laporan
mencengangkan masyarakat global: “TO
“TO ERR IS HUMAN ”, Building
”, Building a Safer Health Sy
Laporan tersebut mempublikasikanhasil riset di rumah sakit pada negara bagian Utah, Col
dan New York. DiUtah dan Colorado ditemukan insidens adverse event sebesar 2,9%, di
6,6%diantaranya meninggal. Sedangkan di New York, adverse event didapatkan sebesar
dengan angka kematian 13,6%. Kumulatif angka kematian akibat adverseevent pada p
rawat inap di seluruh USA, berkisar antara 44.000 –  98.000
  98.000 pertahun dari 33,6 juta jiwa p
rawat inap.

Tahun 2004, WHO mempublikasikan hasil riset pada rumah sakit di USA,In
Denmark dan Australia, ditemukan adverse event dengan rentang antara3,2% –  16,6%.
  16,6%. Ber
kekerapan diatas cukup mencengangkan bagi pemerhatimasalah kesehatan, tetapi mu
 belum menyentuh bagi sebagian lain. Akantetapi dengan data tersebut beberapa negara
merasa perlu untuk segeramengembangkan dan menerapkan Sistem Keselamatan Pasien R
Sakit(SKPRS).Organisasi kesehatan dunia (WHO) juga telah meneg
 pentingnyakeselamatan dalam pelayanan kepada
k epada pasien sehubungan dengan
den gan data KTD diR
Sakit di berbagai negara menunjukan angka yang tidak kecil berkisar 3 -16%.Ge
keselamatan pasien dalam konteks pelayanan kesehatan saat iniditerima secara luas di se
dunia. WHO kemudian meluncurkan program World Alliance for Patient Safety  pada
2004. Program itu mengatakan bahwa keselamatan pasien
 prinsip fundamental pelayanan pasien sekaligus komponen kritis dalam manajemen
(WHO, 2006)

Sejarah dan perkembangan patient safety di Negara Berkembang Indonesia

Di Indonesia data mengenai adverse event & near miss 
miss  apalagi  sentinelevent
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

disambut baik oleh Depkes, maka gayung pun bersambut dengan diresmikannya penc
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia pa
Agustus 2005 di Jakarta.

Peningkatan jumlah penduduk di Indonesia dalam beberapa decade terakhir tu

demikian pesatnya, peningkatan diatas juga disertai dengan pening
rerata tingkat ilmu pengetahuan dan sosial ekonomi masyarakat. Perubahan faktor-faktor ter
secara tidak langsung akan meningkatkan needs& demands  masayarakat dalam mencari lay
medis yang bermutu, aman dan terjangkau. Dalam menyikapi perubahan-perubahan
diperlukan kesiapan yang baik dari seluruh tenaga medis, paramedis serta semua unit pendu
dirumah sakit, bentuk respons yang tidak siap, tidak sigap dan tidak adekwat
 berpotensi menimbulkan berbagai macam permasalahan. Berbagai masalah yang timbul bia
terjadi akibat kelalaian dalam upaya penanganan yang akhirnya akan berujung pada muncul
adverse event . Konsep dari pelayanan medis pada dasarnya adalah segala upaya yang dilak
untuk menyembuhkan dan atau menyelamatkan atau mengurangi penderitaan pasien
 penyakit atau kelainan yang dideritanya. Dalam melakukan upaya tersebut diatas,
kaidah dasar  yang harus selalu diingat ” Primum, Non Nocere” atau “ First, do no h
(Hiprocrates).

Peningkatan mutu pelayananan medis (medical services) dirumah sakit merupakan f

 penting dalam pengembangan layanan rumah sakit (hospital services), layanan medis a
indikator penting kinerja layanan rumah sakit. Mutu layanan medis merupakan bagian yan
terpisahkan dengan keselamatan pasien, secara matematis mutu medical services  berba
terbalik dengan insidens medical error , oleh karena itu peningkatan mutu medical services
dapat menurunkan insidens medical error di rumah sakit.

Menurut Institute of Medicine (1999), Medical error didefinisikan sebagai ”The failu
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

Menurut Bhasale et al (1998) mendefinisikan medical error sebagai “anunintended

that could have harmed ordid harm a patient.”Pemahaman definisi diatas menggamb
 bahwa medical error adalah : Suatu kekeliruan/kesalahan yang terjadi saat melakukan
 prosedur medis (upaya menegakkan diagnosis atau terapi terhadap suatu penyakit,
cidera, syndrome atau kelainan medis lain) yang dilakukan secara tidak tepat atau tidak len
atau tidak sesuai dengan rencana (SOP), atau menggunakan metoda yang salah (sudah
dipakai lagi/ditinggalkan), dan dapat membahayakan bagi pasien.

Sudah dapat diperkirakan akan banyak sekali medical error yang dilakukan oleh d
dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Analisa lebih lanjut ternyata banyak medical err
muncul karena tekanan ataupun situasi yang ada diluar kewenangan tenaga medis fungs
situasi atau keadaan tersebut terus menerus terjadi tanpa ada pembenahan
upaya perbaikan dan sering tidak disadari (latency error ). Contoh dari latencyerror
 suprastructure error, structure error, management error, technicalerror , dan masih banya
”error ” yang berperan sebagai “confounding factor ”yang ikut memicu munculnya
error . Sedangkan activeerror adalah medical error yang b
 benar dilakukan oleh dokter karena pekerjaannya dan posisinya berada pada titik
depan dari task force layanan medis.

Sejak awal tahun 1990 Institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3
elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar, pro
regulasi yang diterapkan terutama pada rumah sakit pemer
misalnya Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Quality Assurance, Total Q
 Management , Countinus Quality Improvement , Perizinan, Akreditasi Rumah
Crendentialing , Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebaga
Meskipun program- program tersebut telah dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah
 baik pada aspek struktur, proses maupun outcome  Namun masih saja terjadi adverse event
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

Program tersebut diatas kemudian lebih dikenal dengan istilah Keselamatan P

Rumah Sakit ( Patient Safety) (KPRS). Diharapkan dengan meningkatnya keselamatan p
rumah sakit, maka kepercayaan masyarakat terhadap layanan rumah sakit dapat lebih menin
Selain itu meningkatnya fokus perhatian pada keselamatan pasien akan dapat mengu
kekerapan adverse event . Karena telah diketahui sebelumnya adverse event 
dapat berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan medis juga bisa membawa rumah
ke arena ataupun “budaya” saling menyalahkan (blaming culture), menimbulkan konflik a
dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, menimbulkan tuntuta
 proses hukum atas tuduhan malpraktek dsb.

KPRS dan mutu pelayanan mempunyai efek sinergik dalam upaya mengu
munculnya proses litigasi di Rumah sakit, peningkatan mutu pelayanan saja tanpa di
dengan penerapan KPRS akan sulit dan lambatdalam mengatasi masalah maraknya
malpraktik, serta sangat sulit dalam mengubah budaya saling menyalahkan (blaming cu
menjadi budaya keselamatan ( safety culture).

KPRS bertujuan untuk :

1. Terciptanya “Budaya” keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya adverse event di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
event

Proses pembelajaran untuk menguasai kemajuan ilmu pengetahuan dan tekn

memang tidak cukup hanya dengan niat saja, tetapi juga harus disertai kemauan dan upaya
Ilmu Kedokteran adalah ilmu empiris yang masih menyisakan banyak pertanyaan yang m
 belum terjawab, upaya untuk mencari jawaban adalah tugas tenaga medis sebagai ilm
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

UU, Peraturan yang berlaku, Etika profesi, Keselamatan Pasien dan masih banyak lagi k
aturan yang harus diperhatikan termasuk juga hati nurani.

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) telah membentuk K

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005, dan telah menerb
Panduan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien. Panduan ini dibuat sebagai
implementasi keselamatan pasien dirumah sakit. Dalam perkembangannya, Komite Akre
Rumah Sakit (KARS) Departemen Kesehatan telah pula menyusun Standar Keselamatan P
Rumah Sakit dalam instrumen Standar Akreditasi Rumah Sakit. Akreditasi rumah sakit sa
adalah syarat mutlak yang harus dipenuhi setiap rumah sakit sebagai amanat Undang-undan
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Sejak berlakunya UU No.8/1999
Perlindungan Konsumen dan UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, muncul
tuntutan hukum kepada dokter dan rumah sakit. Salah satu cara mengatasi masalah ini a
dengan penerapan sistem keselamatan pasien di rumah sakit. Keselamatan pasien sebagai
sistem di dalam rumah sakit sebagaimana dituangkan dalam instrumen standar akreditasi r
sakit ini diharapkan memberikan asuhan kepada pasien dengan lebih aman dan mencegah c
akibat melakukan atau tidak melakukan tindakan. Dalam pelaksanaannya keselamatan p
akan banyak menggunakan prinsip dan metode manajemen risik mulai dan identi
asesmen dan pengolahan risiko. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien akan
meningkatkan kemampuan belajar dari insiden yang terjadi untuk mencegah terulan
kejadian yang sama dikemudian hari.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety  pada tanggal 2 Mei 2007
menerbitkan “ Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-S
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak  tahun 2005 oleh
keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari ber
masalah keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mend
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip ( Look-Alike,

 Alike MedicationNames).
 Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf pela
adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication e
dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat
ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesa
akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi NO
ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan mema
terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, m
 pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien.

Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara
sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfuse maupun pemerik
 pelaksanaan prosedur yang keliru orang, penyerahan bayi kepada bukan keluargany
sebagainya.Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identita
en, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini, standardisasi dalam metode identi
di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan,dan partisipasi pasien d
konfirmasi ini, serta penggunaan protokoluntuk membedakan identifikasi pasien de
nama yang sama.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasienantara uni
 pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisamengakibatkan terput
kesinambungan layanan, pengobatan yangtidak tepat, dan potensial dapat mengakib
cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah t
 pasien termasuk penggunnaan protocol untuk mengkomunikasikaninformasi
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.

Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah.Kasus-kasus d
 pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisitubuh yang salah sebagian
adalah akibat dan miskomunikasi dantidak adanya informasi atau informasinya
 benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesal
kesalahan macam ini adalahtidak ada atau kurangnya proses pra-bedah
distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jeniskekeliruan
tergantung pada pelaksanaan p
verifikasi prapembedahan, pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petuga
g akan melaksanakan prosedur, dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur ’Time
sesaat sebelum memulai prosedur untukmengkonfirmasikan identitas pasien, pro
dan sisi yang akan dibedah.

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated ).

Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontrasmemiliki profil r
cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksikhususnya a
 berbahaya.Rekomendasinya adalah membuatstandardisasi dari dosis, unit ukuran
istilah, dan pencegahan atascampur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat
spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan.Rekons
(penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yangdidesain untuk men
salah obat (medication errors) pada titik-titiktransisi pasien. Rekomendasinya a
menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi
sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list ”, se
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Selang (Tube)

Selang, kateter, dan spuit ( syringe) yang digunakan harus didesainsedemikian rupa
mencegah kemungkinan terjadinya KTD (KejadianTidak Diharapkan) yang
menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah
memberikan medikasiatau cairan melalui jalur yang keliru.Rekomendasinya
menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bilase
mengerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan(misalnya selang yang b
dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambu
dan selang yang benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.Salah satu keprihatinan global terbesar a

 penyebaran dan HIV, HBV,dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (re-use
 jarumsuntik.Rekomendasinya adalah perlunya melarang pakai ulang jarum difa
layanan kesehatan, pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga lay
kesehatan khususnya tentang prinsip- pninsip pengendalian infeksi, edukasi terh
 pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah dan praktek
sekali pakaiyang aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan ( Hand hygiene untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomi

Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruhdunia men
infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. KebersihanTangan yang efektif a
ukuran preventif yang pimer untukmenghindarkan masalah ini. Rekomendasinya a
mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia
titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf men
teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih di
kerja,dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan
ervasi dan tehnik-tehnik yang lain. (WHO, 2009).
 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

Sesuai order dokter, infus pasien harus diganti dengan didrip obat penitoin, namun perawat
tidak mengikuti operan jaga langsung mengganti infus pasien tanpa melihat bahwa terapi p
tersebut infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa menit kemudian pasien meng
kejang-kejang, untung keluarga pasien cepat melaporkan kejadian ini sehingga tidak me
tambah parah dan infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin.

Petunjuk Jawaban Latihan (Kasus)

Analisis :

Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan keselam
 pasien. Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat memiliki tanggung jawab
mengikuti operan yang bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien dan tindakan yang
dilakukan maupun dihentikan. Supaya tidak terjadi kesalahan pemberian tindakan sesuai d
kondisi pasien.

Pada kasus ini perawat juga tidak menjalankan prinsip 6 benar dalam pemberian
Seharusnya perawat melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, n
dalam hal ini perawat tidak menjalankan prinsip benar obat.

Disamping itu juga, terkait dengan hal ini perawat tidak mengaplikasikan konsep p
safety dengan benar, terbukti dari kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang sehar
dilakukan yang menyebabkan ancaman keselamatan pasien.

Pengembangan dan Penerapan Solusi Serta Monitoring atau Evaluasi

Berdasarkan kasus diatas solusi untuk pemecahan masalah mengenai perawat yang
mengikuti operan pergantian jam dinas. Perawat harus mengetahui standar keselamatan p
sesuai dengan uraian Kemenkes, sebagai berikut:

Standar Keselamatan Pasien RS (KARS  –  Kemenkes)

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi

 RELATED TITLES
3 views 0 0

Sejarah dan Perkembangan patient

safety di Dunia.docx 
Uploaded by Icha

Full description
5menganalisis Pengkajian Pola Aspek Agama Mater Res
    Hubungan Engan Gordon Dalam
Save Embed Share Print

Daftar Pustaka

https://www.scribd.com/document/370561941/Makalah-Kelompok-2-Manajemen
Risiko-Keamanan-Pasien-tentang-Sejarah-dan-Perkembangan-Patient-Safety-di
Dunia-docx