PANDUAN TRANSFER DAN RUJUKAN KELUAR RS

RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG

LOMBOK TIMUR NTB
2016

JL. Prof. M. YAMIN 55 SELONG

LOMBOK TIMUR NTB
Tlp. No.(0376) 21118, 21415, 21599 Fax. (0376) 21415

i
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ......................................... i

Daftar Isi ............................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ..................................... 1
A. DEFINISI ......................................... 1
B. TUJUAN UMUM ...................................... 3
C. SASARAN .......................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP .................................. 5
BAB III TATA LAKSANA .................................. 6
A. Indikasi, sarat dan kriteria rujukan / transfer
pasien ........................................... 6
B. Tata laksana pembiayaan rujukan .................. 10
C. Standarisasi tenaga pendamping dan langkah-langkah
merujuk pasien ................................... 11
D. Peralatan penunjang dalam merujuk/transfer pasien 16
E. Penanganan selama transportasi/rujukan ........... 17
F. Serah terima pasien ditempat rujukan ............. 18
BAB IV DOKUMENTASI .................................... 19
DAFTAR PUSTAKA ........................................ 20
LAMPIRAN .............................................. 21

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan
kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal
balik secara vertikal maupun horizontal meliputi
sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli,
rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu
pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan
laboratorium .
2. Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal.
3. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, pemerintah daerah, atau masyarakat.
4. Pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara
langsung maupun tidak langsung di sarana
pelayanan kesehatan.
5. pelayanan kesehatan dilaksanakan secara
berjenjang. Pelayanan kesehatan perorangan
terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu:

1
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan
pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi di puskesmas,
puskesmas perawatan, tempat praktik
perorangan, klinik pratama, klinik umum di
balai/lembaga pelayanan kesehatan, dan rumah
sakit pratama.
b. Pelayanan kesehatan tingkat keduamerupakan
pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan
dan teknologi kesehatan spesialistik.
c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau
dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik. Pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara berjenjang, sesuai
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama. Pelayanan
kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama
kecuali pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan
pertimbangan geografis.

2
 6. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang
merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan.
Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti
aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam
polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan
kesehatan yang berjenjang sedangkan bagi yang
bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial dapat mengikuti sistem rujukan.
7. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan
horizontal. Rujukan vertikal merupakan rujukan
antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan,
dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang
lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi atau sebaliknya.
8. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan,
dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.

B. TUJUAN UMUM
Tujuan umum ditetapkannnya panduan ini adalah:
1. Sebagai pedoman bagi pelayanan yang
berkelanjutan sesuai kebutuhan pasien
2. Sebagai acuan dalam merujuk/ mentransfer pasien
agar sampai ketempat rujukan dengan tepat, cepat
dan aman.

3
 3. Terciptanya pelayanan yang berjenjang dan bermutu
sesuai dengan prosedur yang berlaku

C. SASARAN
Sasaran dari pedoman ini adalah:
1. Pasien rawat inap pada RSUD Dr. R Soedjono Selong
yang membutuhkan pelayanan Spesialistik lanjutan
dan di RSUD R Soedjono Selong tidak tersedia.
2. Pasien rawat jalan pada RSUD Dr. R Soedjono
Selong yang membutuhkan pelayanan spesialistik
rawat jalan dan di RSUD R Soedjono Selong tidak
tersedia.
3. Pasien rawat inap pada RSUD Dr R Soedjono Selong
namun karena keterbatasan sumberdaya yang
bersifat sementara misal kapasitas tempat tidur
penuh sehingga harus ditransfer kerumah sakit
lain yang masih dalam satu level (transfer
horizontal)
4. Unit terkait lainnya yang terlibat dalam
penyelenggaraan rujukan pasien

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam panduan ini akan dibahas hal hal yang

berkaitan dengan transfer/perujukan pasien meliputI:
1. Indikasi, syarat dan kriteria dilakukannya
transfer /perujukan
2. Tata Laksana pembiayaan proses rujukan /transfer
pasien
3. Standarisasi Tenaga Pendamping dan langkah-langkah
melakukan transfer pasien
4. Perlengkapan pendukung dalam proses
rujukan/tranfer pasien
5. Penanganan dan Monitoring selama proses rujukan

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. INDIKASI, SYARAT DAN KRITERIA RUJUKAN / TRANSFER

PASIEN
1. INDIKASI RUJUKAN/TRANSFER PASIEN
Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan
horizontal. “Rujukan vertikal” merupakan rujukan
antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan
pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
”Rujukan horizontal” merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan,
dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan
spesialistik atau sub spesialistik
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih
rendah dilakukan apabila:

6
 a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani
oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih
rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya;
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat
pertama atau kedua lebih baik dalam
menangani pasien tersebut;
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang
dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang; dan/atau
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan sarana, prasarana,
peralatan dan/atau ketenagaan.

Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban

merujuk pasien bila keadaan penyakit atau
permasalahan kesehatannya memerlukannya, kecuali
dengan alasan yang sah dan mendapat persetujuan
pasien atau keluarganya. Alasan yang sah
sebagaimana dimaksud diatas adalah pasien tidak
dapat ditransportasikan atas alasan medis,
sumber daya, atau geografis.

2. SYARAT RUJUKAN/TRANSFER PASIEN

Syarat-syarat rujukan/transfer pasien:
a. pasien dan keluarga
1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien dan/atau keluarganya.

7
 2) Persetujuan diberikan setelah pasien
dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.
3) Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya
meliputi:
a) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan
medis yang diperlukan;
b) alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c) risiko yang dapat timbul apabila
rujukan tidak dilakukan;
d) transportasi rujukan; dan
e) risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan.

b. Perujuk
Sebelum melakukan rujukan harus:
1) melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan;
2) melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat; dan
3) membuat surat pengantar rujukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan.
4) Memberi penjelasan kepada pasien atau
keluarganya bahwa karena alasan medis
pasien harus dirujuk, atau karena

8
 ketiadaan tempat tidur pasien harus
dirujuk
c. Surat pengantar rujukan
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya
memuat:
1) Identitas pasien
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan
3) Diagnosis kerja
4) Terapi dan/atau tindakan yang telah
diberikan
5) Tujuan rujukan
6) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan.
d. Penerima rujukan
penerima rujukan berkewajiban:
1) menginformasikan mengenai ketersediaan
sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan
2) memberikan pertimbangan medis atas
kondisi pasien.

3. KRITERIA RUJUKAN/TRANSFER PASIEN

Kondisi pasien yang menjalani prosedur
transfer berbeda-beda tergantung dari keadaan
umum pasien itu sendiri, hal tersebut dapat
dijabarkan sbb:
a. pasien dengan kondisi derajat 0 dimana
pasien dengan kondisi airway, breathing,

9
 circulation (ABC/hemodinamik stabil, yang
dapat terpenuhi kebutuhannya dengan rawat
inap biasa.
b. pasien dengan kondisi derajat 1 dimana
pasien dengan kondisi airway, breathing,
circulation/ ABC dan hemodinamik stabil tapi
berpotensi menjadi tidak stabil. contohnya
pasien yang sudah dirawat di HCU yang sudah
memungkinkan untuk dirawat di ruang rawat
inap biasa.
c. pasien dengan kondisi derajat 2, dimana
kondisi airway, breathing, circulation/ ABC
dan hemodinamik yang tidak stabil dan
membutuhkan observasi lebih ketat dan
intervensi lebih mendalam termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau
pasien yang telah menjalani operasi besar.
d. pasien dengan kondisi derajat 3, dimana
kondisi airway, breathing, circulation/ ABC
dan hemodinamik yang tidak stabil dan
membutuhkan bantuan pernafasan dan atau
dengan kegagalan sistem organ lainnya

B. TATA LAKSANA PEMBIAYAAN RUJUKAN

Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan. Pembiayaan rujukan bagi pasien
yang bukan peserta asuransi kesehatan atau jaminan
kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau
keluarganya.

10
C. STANDARISASI TENAGA PENDAMPING DAN LANGKAH-LANGKAH
MERUJUK PASIEN
1. STANDARISASI TENAGA PERUJUK/PENTRANSFER PASIEN
NO PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
MINIMAL
1 Derajat 0 - petugas Petugas ambulance Kendaraan
ambulan & High
ce perawatKeterampil Dependency
- perawat an: BLS Service
(HDS)/ambul
ance
2 Derajat 1 - petugas Petugas Kendaraan
ambulan ambulance: BLS HDS/Ambulan
ce Perawat/dokter: ce,
- perawat BLS/PPGD/ALS/ATCL oksigen,
/dokter S/BTCLS suction,
infus pump
dengan
batray,
oxymetri,
ambubag,
obat
emergency.
3 Derajat 2 - petugas Petugas Kendaraan
ambulan ambulance: BLS HDS/Ambulan
ce Perawat/dokter: ce,
- perawat BLS, PPGD, harus oksigen,
/dokter mengikuti suction,
dg pelatihan untuk infus pump
kompten transfer pasien dengan

11
 si kritis batray,
penanga oxymetri,
nan ambubag,
pasien obat
kritis emergency,
EKG
monitor,
tensimeter,
dan
defibrilato
r
4 Derajat 3 - petugas Perawat: minimal Kendaraan
ambulan dengan 6 bulan HDS/Ambulan
ce pengalaman kerja ce,
- perawat di HCU atau telah oksigen,
/dokter mengikuti BLS & suction,
dg PPGD, BTCLS, infus pump
kompten memiliki dengan
si keterampilan batray,
penanga menangani oxymetri,
nan permasalahan ambubag,
pasien jalan nafas, dan obat
kritis pernah mengikuti emergency,
pelatihan EKG
transfer pasien monitor,
kritis tensimeter,
Dokter : defibrilato
-telah mengikuti r dan
BLS, ALS, ATCLS, ventilator
-memiliki portable
keterampilan

12
 menangani
permasalahan
jalan nafas, dan
pernah mengikuti
pelatihan
transfer pasien
kritis

2. STABILISASI PRA RUJUKAN

Stabilisasi dilakukan dengan pemasangan akses
vena yang memadai, pengamanan jalan nafas atau
pemasangan ventilator dll.
Tanda – tanda/kriteria stabil adalah sbb:
a. Keadaan respirasi teratur dan adekwat
b. Denyut nadi teratur dan adekwat
c. Jika ada perdarahan maka sumber perdarahan
telah dihentikan atau terkontrol
d. Jika terdapat patah tulang sudah dilakukan
imobilisasi dengan bidai/spalk atau neck
colar

3. LANGKAH LANGKAH MERUJUK PASIEN

IGD/RAWAT INAP:
a. Petugas IGD / Rawat Inap setelah melakukan
tindakan stabilisasi menyatakan pasien
perlu rujukan
b. Petugas IGD / Rawat Inap menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk.
c. Keluarga pasien setuju.

13
d. Petugas IGD / Rawat Inap membuat surat
rujukan
e. Petugas IGD /administrasi rawat inap
membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien
rawat inap atau pasien IGD yang sudah
diberikan terapi, bagi pasien IGD yang
tidak mendapat terapi cukup membayar biaya
ambulan saja)
f. Keluarga pasien membayar biaya administrasi
pada loket pembayaran dan menerima kwitansi
pembayaran
g. Petugas IGD / Rawat Inap mengecek kwitansi
pembayaran
h. Petugas IGD / Rawat Inap mempersiapkan
kesiapan pasien dan kelengkapan alat-alat
selama proses rujukan seperti pengecekan
ulang dokumen rujukan, alat-alat yang
terpasang misalnya akses vena, indwelling
cateter, colar neck, bidai/spalk, side
monitor ataupun ventilator portable jika
diperlukan
i. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera
menghubungi sopir Ambulan.
j. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap
sopir segera menghubungi petugas IGD/rawat
inap bahwa ambulan sudah siap)
k. Setelah peralatan dan ambulance siap
petugas menyiapkan pemindahan pasien dari
tempat tidur ke brankuard menuju ambulan
(sesuai SPO pemindahan pasien)

14
l. Petugas IGD / Rawat Inap mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan
ambulan. Selama dalam proses rujukan
petugas pendamping tetap melakukan
monitoring keadaan pasien sesuai prosedur
yang berlaku dan tetap melakukan
pendokumentasian tindakan sesuai keadaan
pasien saat itu pada catatan sementara dan
disalin pada dokumen permanen pasien
setelah kembali ke rumah sakit.
m. Setelah selasai mengantarkan dan kembali ke
Rumah Sakit Petugas IGD / Rawat Inap
melakukan pendokumentasian laporan kegiatan
pada buku kegiatan IGD / Rawat Inap dan
rekam medis pasien. jika dalam proses
rujukan pasien meninggal dunia maka petugas
harus kembali ke rumah sakit dan melakukan
perawatan jenazah sesuai SPO perawatan
jenazah.

RAWAT JALAN:
a. Dokter pada instalasi rawat jalan
mengatakan pasien perlu dirujuk
b. Petugas pada instalasi rawat jalan
menyampaikan kepada pasien dan keluarganya
bahwa pasien perlu dirujuk
c. Keluarga dan pasien setuju
d. Petugas pada instalasi rawat jalan membuat
surat rujukan
e. Petugas pada instalasi rawat
jalanmenjelaskan surat rujukan mengenai

15
 rumah sakit tujuan rujukan, tanggal berlaku
rujukan, poli tujuan rujukan, kelengkapan
dokumen yang dibawa ke rumah sakit rujukan
dan transportasi yang digunakan menuju
rumah sakit rujukan
f. Pasien dan keluarga mengerti
g. Petugas pada instalasi rawat
jalanmenyerahkan rujukan kepada keluarga
dan pasien
h. Pasien atau keluarga menyelesaikan
administrasi
i. Pasien pulang
j. Petugas menyelesaikan pendokumentasian
rujukan pada status pasien

D. PERALATAN PENUNJANG DALAM PERUJUKAN/TRANSFER PASIEN

1. RAWAT INAP
a. Transport monitor
b. Ambubag
c. Sumber oksigen dengan kapasitas prediksi
transport dengan tambahan cadangan 30 menit
d. Pen light/senter
e. Ventilator portable (jika diperlukan)
f. Alat suction
g. Obat-obat resusitasi: adrenaline, atropine,
sodium bicarbonat dll
h. Cairan intravena (kristaloid, koloid) dan
infus obat beserta siringe pump dan infus
pump yang dilengkapi baterai
i. Pengobatan tambahan sesuai dengan resep obat
pasien yang bersangkutan

16
 j. Stetoskop
k. Tensimeter
l. Box berisi sarung tangan steril dan bersih,
kasa steril,gunting, plester, OPA
m. Bengkok/tempat limbah infeksius cair dan
padat
n. Dokumen pasien terdiri dari resume pasien
dan surat rujukan
o. Alat komunikasi
p. Alat tulis menulis

2. RAWAT JALAN
Dokumen pasien meliputi surat rujukan dan
dokumen-dokumen lain yang dibutuhkan misalkan
laboratorium terakhir, hasil radiologi terakhir,
KTP, kartu kepesertaan jaminan sosial, dll.

E. PENANGANAN SELAMA TRANSPORTASI RUJUKAN

Penanganan selama transfer berlangsung:
1. posisi pasien harus stabil selama perjalanan
2. semua peralatan harus aman dan disimpan
diposisi bawah tempat tidur pasien
3. pasien harus dipantau terus menerus sepanjang
transfer dan dicatat pada formulir transfer
4. peralatan seperti monitor, ventilator, infus
pump/syringe pump, oksigen harus terlihat dan
mudah dijangkau
5. jika kebutuhan klinis timbul dimana pasien
memerlukan intervensi, maka kendaraan harus
berhenti ditempat yang aman untuk memungkinkan
petugas bergerak lebih leluasa.

17
 Tingkatan monitoring ada 3 yaitu:
1) Monitoring level 1, wajib
2) Monitoring level 2, rekomendasi kuat
3) Monitoring level 3, ideal
Monitoring/pengawasan keadaan pasien
selama pemindahan dengan pencatatan yang
periodik yaitu EKG, pulse oxymetri (level 1),
sedangkan monitoring/ pengawasan pasien selama
pemindahan dengan pencatatan yang intermiten
yaitu pengukuran tekanan darah non invasive
(level 1), pengukuran frekwensi nadi (level 1),
pengukuran frekwensi nafas ( level 1 pada
pediatri, level 2 pada pasien lain).

F. SERAH TERIMA PASIEN DITEMPAT TUJUAN

Setibanya ditempat tujuan harus ada serah
terima resmi antara tim transfer dengan
dokter/perawat yang bertugas pada tempat tujuan
yang selanjutnya akan bertanggung jawab terhadap
perawatan pasien tersebut. satu salinan formulir
transfer pasien yang berisi catatan medis seperti
tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang, serta
kondisi pasien selama proses tranfer berlangsung
(jika terjadi insiden dimana pasien tiba-tiba
mengalami kondisi kritis selama transfer
berlangsung) diserahkan kepada unit penerima, dan
salinannya disimpan oleh tim perujuk untuk
didokumentasikan pada rekam medis pasien
sebelumnya.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumen timbang terima pasien dalam rekam medis

2. Dokumen rujukan antar instansi dalam rekam medis
3. Dokumen rujukan balik antar instansi dalam rekam
medis
4. Dokumen komunikasi antar unit pelayanan dalam
rekam medis

19
 DAFTAR PUSTAKA

Kementrian Kesehatan RI, (2012). Peraturan

Menteri Kesehatan Ri No 001 Th 2012 Tentang
Sistem Rujukan Perorangan. Jakarta

Kementrian Kesehatan RI (2013). Peraturan Menteri

Keesehatan Ri No 71 Th 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional. Jakarta

Tim PUSBANKES 118-PERSI DIY (2016). Modul

pelatihan penanggulangan penderita Gawat
Darurat (PPGD)/Basic Trauma And Cardiac
Life Suport (BTCLS) . Yogyakarta

20
 RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS No. RM :

Nama Pasien : …………..………………….…………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………..………………….…………………………………………………………………………………………………………………
Tgl Lahir/Umur : ……………………………………….. Tanggal Masuk : ……………………………………………………….
DPJP : ……………………………………….. Ruang Asal : ……………………………………………………….
Dokter Konsulen 1 : ……………………………………….. Tanggal/Jam Pindah : ……………………………………………………….
Dokter Konsulen 2 : ……………………………………….. Pindah ke Ruang : ……………………………………………………….
Diagnosa Masuk : ……………………………………….. Diagnosis sekarang : ……………………………………………………….

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: ……………………………………………………………………………………………………………

Kesadaran
: ……………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi :…………… MmHg Suhu : ….. ◦C Nadi : ……….. x/mnt

Keluhan
: ……………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit
: ……………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi
: ……………………………………………………………………………………………………………
21
 Alasan pindah ruangan
: ……………………………………………………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN
Laboratorium : ………...………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CT Scan :
EKG Foto abdomen ………….…………….
Toraks foto : Endoscopi :
………………………………. Spirometri …………....…..……..

Foto cervical/vertebra Echo/tredmill CTG

Foto genu/femur USG/MRI

III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. PEMBERIAN THERAPI

Infus : ……………………...………………...……...…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Obat Injeksi : ……………………...………………...……...…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
22
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Obat Oral : ……………………...………………...……...…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lainnya : ……………………...………………...……...…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Menyerahkan Mengetahui Yang Menerima

( ……………………………… ) ( …………………………...……………… ) ( ……………………………………..…… )

23
 RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
No. RM :
FORMULIR TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN Nama :
Dari Ruangan : □ KeRumahSakit :
Staf yang kontakTanggaldan Jam : Staf yang menerimakontak
Nama : Nama :
No Telpon :
Ambulanberangkatpukul : Tibaditempattujuanpukul :
Alasanmerujuk :
□ Klinikal ………………………………………………………………………………………
□ Non Klinikal : □ Tidakadatempat di ICU □ Ruanganrawatinappenuh
□ Permintaanpasienataukeluarga□Lain-lain …………………………………………………….………
DiagnosaMedis:
Dokter yang merujuk :
CatatanKlinis :
1 Alergi :□ Tidak□ Ya, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Pengobatan : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………….… 5. …………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. …………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3 RiwayatPenyakit : □ Tidak Ada □ Ada, □ Stroke □ Diabetes □ Jantung□Lain-lain
4 Intake oral terakhir : Kapan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5 Tindakan yang telahdilakukan :□Tidak Ada
□Ada, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KondisiPasienSaatIni :
1 Kesadaran : GCS : E:____________ V : _____________ M : ___________ Pupil : __________ mm __________mm Reflex cahaya : ________ / _________
TD : ____ / _____ mmHg Nadi : ____x/menitSuhu : __________________ oCPernafasan : _____________ x/menit SpO2 : ___________________ %
2 Pasienmemakaiperalatanmedis : □ Tidak□ Ya, □ Infus□ ETT □ Oksigen□ CVC □ NGT
□ Catheter □ Bidal□ Pump □ Lain-lain
Perawatanpasienlanjutan :

Kejadianklinisselamadilakukantransfer :□ Tidak Ada □ Ada, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggaldanpukulserahterimapasien :…………………………………….
Staf Yang MelakukanRujukan Staf Yang MenerimaPasien
24
Nama danTandaTangan Nama danTandaTangan
Rangkap3 : 1. RekamMedis
2. PenerimaRujukan
3. ArsipSopir
25