Profil Mutu Pkum 2019

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
http : www.rsi-palangkaraya.net E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co.id
PROFIL INDIKATOR MUTU
Kode :
Nama Indikator Mutu : ANGKA KELENGKAPAN FORMULIR LAYANAN HOLISTIC
HEALTH CARE
Definisi Operasional : Angka Kelengkapan dalam pengisian lembar layanan Holostic
Care dibandingkan dengan jumlah semua pengisian formulir yang
ada waktu tertentu.
Penanggung Jawab : Supervisor Bina Rohani
Area : Akses
Dasar Pemikiran : UU No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit. Hak-hak pasien adalah
salah satunya adalah hak menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya. Rumah sakit menjamin pasien untuk
mendapatkan santunan rohani selambat-lambatnya 2x24 jam
Numerator : Jumlah lembar layanan Holostic Care yang lengkap
Denomirator : Jumlah lembar layanan Holostic pada semua pasien
Formula : Jumlah lembar layanan Holostic Care yang lengkap
X 100%
Jumlah lembar layanan Holostic pada semua pasien
Kriteria Inklusi : Pasien yang dirawat lebih dari 2x24 jam
Kriteria Ekslusi : Pasien yang dirawat kurang dari 2x24 jam
Metodologi : Retrosfektif
Tipe Pengukuran : Proses
Waktu Pelaporan : 1 bulan
Frekuensi Pelaporan : 3 bulan
Tarket Kinerja : > 70%
Standar Kinerja : 100 %
Jumlah Sample : Semua pasien rawat inap
Area Monitoring : Unit rawat inap
Rencana Komunikasi : Rapat pelayanan
1
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (FLEBITIS)
Definisi Operasional : Angka kejadian terjadinya infeksi pembuluh darah vena (flebitis)
yang timbul setelah 3x24 jam di ruang rawat inap
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan Unit Rawat Inap
Area : Safety
Dasar Pemikiran : Standar akreditasi rumah sakit versi 2012 PPI. 6 rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasarkan resiko dalam menentukan
fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit harus mengumpulkan,
mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan salah satunya
adalah peralatan intravaskular invasif, seperti insersi dan
pelayanan kateter vena sentral, saluran vena
perifer dan lain sebagainya
Numerator : Jumlah hari terpasang infus yang mengalami infeksi (flebitis)
Denomirator : Jumlah hari terpasang infus
Formula : Jumlah hari terpasang infus yang mengalami
infeksi (flebitis)
X 100%
Jumlah hari terpasang infus
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang infus pada saat dirawat dengan
tanda-tanda flebitis
Kriteria Ekslusi : Infeksi intra vena (flebitis) yang didapatkan pada pemasangan
infus sebelum pasien dirawat di rumah sakit
Metodologi : Concurrent
Tipe Pengukuran : Outcome
Tarket Kinerja : < 1.5 per-mill
Standar Kinerja : 0%
Jumlah Sample : Suluruh hari terpasang infus
2
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : ANGKA TIDAK TEREPERTISE FOTO RONGEN
Definisi Operasional : Jumlah prosentase tidak terexpertise foto rongen dibandingkan
dengan jumlah semua pemeriksaan foto rongen dalam kurun
waktu tertentu
Penanggung Jawab : Supervisor Radiologi
Area : Safety
Dasar Pemikiran : Pada pedoman pelayanan pasien di radiologi yang mendukung
keselamatan pasien adalah salah satunya yaitu semua foto harus
dibaca / diekspertas dengan jelas srta ditanda tangani oleh dokter
spesialis radiologi
Numerator : Jumlah foto rongen yang tidak terekspertise
Denomirator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rongen
Formula : Jumlah foto rongen yang tidak terekspertise
X 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rongens
Kriteria Inklusi : Foto rongen yang dihasikan dari radiologi rumah sakit
Kriteria Ekslusi : Foto rongen dari luar rumah sakit
Tipe Pengukuran : Input
Tarket Kinerja : < 3%
Jumlah Sample : Suluruh populasi setiap bulan
Area Monitoring : Unit Rawat Inap
3
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : ANGKA KETEPATAN PENYAJIAN MAKAN
Definisi Operasional : Jumlah penyajian makanan kepada pasien secara tepat waktu
dibandingkan jumlah semua penyajian makanan dalam waktu
tertentu.
Penanggung Jawab : Kepala ruangan instalasi gizi
Area : Kepuasan pasien
Dasar Pemikiran : Penyajian makanan yang tepat waktu sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan oleh rumah sakit akan meningkatkan kepuasan
pasien
Numerator : Jumlah penyajian makanan yang tepat waktu
Denomirator : Semua jumlah makanan penyajian makanan dalam waktu tertentu
Formula : Jumlah penyajian makanan yang tepat waktu
X 100%
Semua jumlah penyajian makanan
dalam waktu tertentu
Kriteria Inklusi : Makanan dari unit gizi rumah sakit
Kriteria Ekslusi : Makanan bukan dari unit gizi rumah sakit
Metodologi : Retrospektif
Tarket Kinerja : 100 %
Jumlah Sample : Suluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Unit Rawat Inap
4
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Definisi Operasional : Tanggapnya tim solusi komplain terhadap komplain/keluhan
pelanggan
Penanggung Jawab : Tim solusi komplain
Area : Akses
Dasar Pemikiran :
Numerator : Jumlah komplain yang ditindak lanjuti
Denomirator : Jumlah seluruh komplain pelanggan yang masuk
Formula : Jumlah komplain yang ditindak lanjuti
X 100%
Jumlah seluruh komplain pelanggan yang masuk
Kriteria Inklusi : Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa mengenai
masalah rumah sakitt
Kriteria Ekslusi : Komplain diluar masalah rumah sakit
Jumlah Sample : Suluruh pelanggan rumah sakit
Area Monitoring : Unit kerja rumah sakit
5
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Definisi Operasional : Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang
identifikasi sebagai berikut Identitas pada gelang minimal tiga
informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan Nomor Rekam
Medik.
Penanggung Jawab : Kepala instalasi rawat inap, sub komite keselamatan pasien
Area : Safety
Dasar Pemikiran : Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah terbesar di
dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien
merupakan resiko paling serius terhadap keselamatan paisen
Numerator : Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dalam satu
periode analisa
Denomirator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu periode analisa
Formula : Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas
dalam satu periode analisa
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu periode analisa
Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap
Kriteria Ekslusi : Pasien rawat jalan
Jumlah Sample : Suluruh pasien rawat inap
6
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Definisi Operasional : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Penanggung Jawab : Kelapa Instalasi laboratorium
Area : Safety
Dasar Pemikiran : Hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik
merupakan gambaran manajmenen peningkatan kulaitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa yang ditentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat. Berdasakan pengalaman banyak keluhan dari
dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan labortorium
Numerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 5
menit
Denomirator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Formula : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 5 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
X 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Kriteria Inklusi : hasil lab kritis pasien yang diperiksa lab rumah sakit
Kriteria Ekslusi : hasil lab kritis pasien yang diperiksa dari luar lab rumah sakit
Tipe Pengukuran : Proses dan outcome
Jumlah Sample : Suluruh pasien rawat inap dan jalan
Area Monitoring : Unit labroratorium rumah sakit
7
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : EMERGENCY RESPON TIME
Definisi Operasional : Terselenggaranya pelayanan yang responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Penanggung Jawab : Kepala IGD
Area : Safety dan efektifitas
Dasar Pemikiran :
Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denomirator : Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Formula : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai
dilayani dokter
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n = 50)
Kriteria Inklusi : Pasien yang ditangani di IGD
Kriteria Ekslusi : Pasien yang ditangani di luar IGD
Standar Kinerja : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Jumlah Sample : Suluruh pasien IGD
Area Monitoring : Kepala IGD
8
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Kepuasan pasien dan keluarga adalah pernyataan puas oleh
Definisi Operasional :
pasien dan keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
Penanggung Jawab : Ketua komite mutu
Area : Akses
Dasar Pemikiran : Kepuasan pelanggan merupakan indikator utama dari standar
suatu fasilitas kesehatan dan ukuran mutu pelayanan kepuasan
pelanggan, kepuasan pelanggan yang rendah berdampak terhadap
jumlah kunjungan yang akan mempengaruhi provitabilitas
fasilitas kesehatan tersebut. (Atmojo, 2006)
Numerator : Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denomirator : Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Formula : dan sangat puas
X 100%
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 1 x 24 jam
Kriteria Ekslusi : Pasien rawat inap yang telah dirawat inap yang kurang dari 1 x
24 jam
Tarket Kinerja : ≥90 %
Standar Kinerja : ≥90 %
Jumlah Sample : Suluruh rawat inap
9
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Penanggung Jawab : Kepala Instalasi rawat jalan
Area : Akses
Dasar Pemikiran : MenurutOliverdalam Supranto (2011), mendefinisikan kepuasan
pasien sebagai tingkat perasaan seseorang setelah membandingkan
kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan
harapannya.
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denomirator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang diamati
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang diamati
Kriteria Inklusi : Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
hingga dilayani dokter
Kriteria Ekslusi : Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saat dipanggil
Standar Kinerja : ≤ 60 menit
Jumlah Sample : Seluruh paisen rawat jalan
Area Monitoring : unit rawat jalan
10
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NASIONAL (FORNAS)
Definisi Operasional : Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional pada pasien JKN
Penanggung Jawab : Kepala instalasi farmasi
Area : Efesiensi
Dasar Pemikiran : Formularium nasional merupakan suatu daftar obat baku beserta
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian
obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan
informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di
rumah sakit
Numerator : Jumlah resep yang sesuai Fornas dalam satu periode analisis
Denomirator : Jumlah total resep dalam satu periode analisis
Formula : Jumlah resep yang sesuai Fornas dalam
satu periode analisis
X 100%
Jumlah total resep dalam satu periode analisis
Kriteria Inklusi : Semua tindakan yang sesuai dengan fornas
Kriteria Ekslusi : semua tindakan yang tidak sesuai dengan fornas
Metodologi : Prosfektif
Tipe Pengukuran : Struktur
Standar Kinerja : ≥ 90%
Jumlah Sample : Seluruh pasien pengguna formularium nasional
Area Monitoring : Unit Apotik
11
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPATUHAN CUCI TANGAN
Definisi Operasional : Kepatuhan cuci tangan adalah melaksanakan 5 momen cuci
tangan sesuai prosedur ketentuan 6 langkah cuci tangan
Penanggung Jawab : IPCN
Area : Safety
Dasar Pemikiran : Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan.
Numerator : Jumlah seluruh tenaga medis yang diamati dan mematuhi 5
momen dan prosedur cuci tangan yang benar
Denomirator : Jumlah seluruh tenaga medis yang diamati
Formula : Jumlah seluruh tenaga medis yang diamati dan
mematuhi 5 momen dan prosedur cuci tangan yang benar
X 100%
Jumlah seluruh tenaga medis yang diamati
Kriteria Inklusi : Semua pegawai rumah sakit di seluruh unit pelayanan yang
mematuhi 5 momen cuci tangan sesuai prosedur ketentuan 6
langkah cuci tangan
Kriteria Ekslusi : Semua pegawai yang melakukan 5 momen cuci tangan sesuai
prosedur ketentuan 6 langkah cuci tangan di luar rumah sakit
Jumlah Sample : Seluruh pegawai di semua unit pelayanan rumah sakit
Area Monitoring : Seluruh unit pelayanan di rumah sakit
Rencana Komunikasi : Seluruh unit pelayanan di rumah sakit
12
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPATUHAN PENGGUNAAN CLINICAL PATHWAY
Definisi Operasional : Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis
Penanggung Jawab : Ketua Komite Medik, ketua Komite Mutu
Area : Efektif
Dasar Pemikiran : Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu, merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan berbasis bukti, dengan
hasil terukur, dan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit.
Numerator : Jumlah Clinical Pathway yang diimplementasikan sesuai dengan
SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi.
Denomirator : Total Clinical Pathway di rekam medik
Formula : Jumlah Clinical Pathway yang diimplementasikan sesuai
dengan SPO
X 100%
Total Clinical Pathway di rekam medik
Kriteria Inklusi : Semua tindakan pengobatan pasien yang menggunakan alur
clinical pathway
Kriteria Ekslusi : Semua tindakan pengobatan pasien di luar alur clinical pathway
Jumlah Sample : Seluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Ruang rawat inap
13
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN JATUH
Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb,
yang berakibat cacat atau kematian
Penanggung Jawab : Sub komite keselamatan pasien
Area : Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran : Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh
adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-
bangsal tempat
Perawatan pasien.
Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian.
Denomirator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Formula : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian X 100%
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Kriteria Inklusi : Pasien yang mempunyai risiko jatuh
Kriteria Ekslusi : Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis. Pasien jatuh
di depart. Radiologi) Keluarga pasien, tenaga medis
Metodologi : Retrospektif
Jumlah Sample : Seluruh pasien rawat inap
Area Monitoring : Ruang rawat inap
14
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Penanggung Jawab : Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu
Area : Kenyamanan
Dasar Pemikiran : Tingkat kepuasan pasien rawat jalan dapat dijadikan bahan untuk
evaluasi tindak lanjut dan perencanaan untuk pengadaan sarana
dan prasarana maupun penambahan SDM di rumah sakit
Numerator : Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas dan sangat
puas
Formula : Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
dan sangat puas
X 100%
Kriteria Inklusi : Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey dan menyetakan puas
dan sangat puas
Kriteria Ekslusi : Pasien yang menyatakan sangat tidak puas sampai cukup
Jumlah Sample : Suluruh pasien rawat jalan
Area Monitoring : Unit rawat jalan
15
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : TIDAK TERBACANYA TULISAN DIAGNOSA DOKTER
PADA FORM RESUME PASEIN PULANG
Area : Kenyamanan
puas
dan sangat puas
X 100%
dan sangat puas
16
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Kode :
Nama Indikator Mutu : KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN
Area : Kenyamanan
puas
dan sangat puas
X 100%
dan sangat puas
17

Profil Mutu Pkum 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Mutu Pkum 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

PROFIL INDIKATOR MUTU

Anda mungkin juga menyukai