249 1124 1 PB PDF
249 1124 1 PB PDF
REVIEW
Fathia Annis Pramesti*, Machlusil Husna*, Shahdevi Nandar Kurniawan*, Masruroh Rahayu*
ABSTRAK
Status epileptikus merupakan kondisi emergensi di bidang neurologi yang sering tidak terdiagnosis dan
berkaitan dengan tingginya angka kematian dan kecacatan jangka panjang. Salah satu jenis dari status
epileptikus ini adalah nonconvulsive status epileptikus (NCSE) dimana penegakan diagnosis NCSE sangat
sulit karena manifestasi klinis yang tampak adalah agitasi atau bingung, nistagmus atau perilaku aneh
seperti lip smacking atau mengambil barang di udara.
Diagnosisnya didasarkan atas gambaran klinis, terutama status mental atau kesadaran yang terganggu
dan adanya perubahan pada EEG. Penegakan diagnosis NCSE merupakan langkah awal yang penting, yang
dapat menghindari adanya keterlambatan terapi sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan otak
yang irreversibel. Terapinya adalah dengan pemberian benzodiazepine dan obat antiepilepsi, sedangkan
untuk prognosisnya ditentukan dari etiologi dan berkaitan dengan kerusakan otak yang ada.
Kata kunci: Status epileptikus, nonconvulsive status epilepticus, diagnosis NCSE, terapi NCSE
ABSTRACT
Status epilepticus is an emergency condition in the field of neurology are often undiagnosed and are
associated with high mortality and long-term disability. One type of status epilepticus is nonconvulsive
status epilepticus (NCSE) in which the diagnosis of NCSE is very difficult because the clinical manifestations
appear is agitation or confusion, nystagmus or bizarre behavior such as lip smacking or take goods in the
air.
The diagnosis was based on clinical features, especially the mental status or the disrupted of
consciousness and the changes in the EEG. Diagnosis of NCSE is an important first step, which can avoid
the delay in therapy in order to prevent irreversible brain damage. Treatment is by administering
benzodiazepines and antiepileptic drugs, while the prognosis is determined by the etiology and associated
with brain damage there.
Keywords: Status epilepticus, nonconvulsive status epilepticus, diagnosis NCSE, therapy NCSE
Korespondensi: Zeenara06@yahoo.co.id
30
Pramesti, et al. 31
Diagnosis and Management of NSCE
pendekatan terapi yang kurang agresif. Data baik dalam status epileptikus, baik sebelum onset
eksperimen dan klinis menunjukkan bahwa maupun selama status. Disfungsi inhibisi GABA
aktifitas epilepsi terus menerus di otak selama menyebabkan keseimbangan eksitasi-inhibisi
NSCE terkait dengan hyperexitation dalam otak bergeser ke arah eksitasi berlebihan.10
(glutamatergik) yang terjadi dan memicu
Neuromodulasi. Neuromodulasi merujuk pada
neurotoksisitas serta mekanisme proapoptotik
stabilisasi kronik terhadap eksitabilitas neuronal
yang pada akhirnya dapat menyebabkan
oleh faktor eksogen. Implantasi alat stimulus fokal,
kerusakan otak ireversibel dan timbulnya
sistem pemberian obat dan modulasi via implan
gangguan epilepsi kronis atau defisit neurologis
sel punca atau terapi gen merupakan terapi masa
ireversibel.8
depan yang mungkin bisa digunakan untuk terapi
Obat pertama adalah benzodiazepine intravena, status epileptikus. Obat GABAergic atau
terutama lorazepam; fenitoin intravena atau neuropeptida inhibisi mungkin bisa diberikan
valproate harus dimulai tanpa penundaan. Tetapi melalui metode tersebut. Obat lain yang
adanya NCSE setelah pemberian kedua obat mempunyai efek antikonvulsan seperti adenosin
tersebut menunjukkan adanya refraktori Status juga bisa diberikan.11
Epileptikus (RSE) di mana dibutuhkan satu atau
Faktor Maturasi. Hubungan antara usia dan
kombinasi obat dalam dosis anestesi yang juga
predileksi bangkitan telah lama diketahui.
membutuhkan intubasi dan dapat ditambahkan
Bangkitan dengan durasi apapun lebih sering
enteral antiepileptic kecuali untuk kasus-kasus AS
terjadi pada otak yang immatur, akan tetapi
atau adanya penyakit stadium yang mendasarinya.
konsekuensi struktural dan fungsional akibat
Outcome klinis dari NCSE terutama ditentukan
bangkitan yang singkat maupun lama masih belum
oleh jenis, durasi, penyebab dan tingkat keparahan
jelas pada usia muda. Sekuel perilaku dan kognitif
dari penyakit penyerta.9
akibat bangkitan pada otak yang sedang
Etiologi Status Epileptikus dan NCSE berkembang lebih ringan dan samar-samar
dibandingkan dengan otak yang matur. Meskipun
Etiologi status epileptikus dan NCSE bervariasi
banyak faktor kerentanan bangkitan yang
tergantung usia. Lebih dari separo pasien status
berhubungan dengan usia, korelasinya dengan
epileptikus pada anak-anak terjadi karena demam
area klinis masih belum bisa disimpulkan
atau infeksi sebelumnya. Sedangkan pada dewasa,
seluruhnya.12
sebagian besar partial status epileptikus
disebabkan oleh lesi fokal dari otak yang bersifat Perubahan Ekspresi Gen. Contoh akhir
akut terutama disebabkan oleh stroke. Sedangkan perkembangan neurobiologi yang mungkin dapat
penyebab yang lain adalah penyebab simptomatik membantu terapi status epileptikus di masa depan
seperti kelainan metabolik, hipoksia dan adalah perubahan ekspresi gen. Status epileptikus
rendahnya kadar obat antiepilepsi.6 merubah ekspresi sejumlah gen yang berperan
dalam eksitabilitas neuronal. Gen ini berubah
Patofisiologi Status Epileptikus dan NCSE
dalam waktu jam sampai hari setelah status
Hampir semua bangkitan berhenti dengan epileptikus dan sebagian berperan dalam
sendirinya setelah beberapa detik atau menit. Ini perubahan struktural yang bersifat prokonvulsan,
menunjukkan bahwa otak memiiki mekanisme seperti neurogenesis dan sprouting. Sel baru yang
endogen untuk membatasi hipereksitabilitas dan muncul pada neurogenesis memiliki plastisitas
hipersinkronisitas. Status epileptikus merupakan sinaptik dan properti elektrofisiologis yang
akibat dari kegagalan mekanisme tersebut berbeda dari sel normal, sehingga dapat
sehingga bangkitan menjadi berlangsung terus mengganggu aktivitas listrik di otak.11
menerus dengan sendirinya akibat suatu pencetus.
Untuk patofisiologi terjadinya absence seizure yang
Beberapa hal terbaru dalam patogenesis bangkitan merupakan salah satu tipe dari NCSE telah diteliti
yang relevan dengan status epileptikus adalah pada hewan coba dengan general spike wave
sebagai berikut. discharge (GSWD) dikaitkan dengan adanya
Signal ɣ-Aminobutyric acid. Terdapat sejumlah perilaku yang terhenti. Dari penelitian ini
bukti yang menunjukkan bahwa sinyal ɣ- menunjukkan bahwa GSWD timbul karena adanya
aminobutyric acid (GABA) tidak berfungi dengan sinkronisasi tinggi yang abnormal pada ritme
oscilatori di jaras thalamocortical yang melibatkan
sel piramidal pada neokorteks, nukleus retikuler kesadaran yang masih baik) dan dys-cognitive SE
thalamicum dan nukleus relay di thalamus. Jika (dengan adanya gangguan kesadaran) yang berasal
hanya korteks sendiri atau hanya thalamus saja dari mesial temporal atau neokorteks. Beberapa
yang mengalami kelainan tidak dapat pasien dengan focal NCSE atau AS dikenal sudah
menyebabkan terjadinya discharge. Hal ini menderita epilepsi sebelumnya. Selain itu, telah
mengindikasikan bahwa kedua struktur tersebut dilaporkan jenis lain dari NCSE, seperti "subtle" SE
terlibat dalam munculnya discharge.13 dimana saat kejang pada pasien dengan GCSE
secara klinis berhenti, tetapi pada EEG masih
Klasifikasi NCSE
terdapat aktivitas epilepsi yang masih berlanjut.
Non-convulsive status epileptikus dibagi ke dalam Varian lain yang dapat terjadi adalah pada pasien
kelompok complex partial status epileptikus yang dengan penyakit kritis di mana terdapat gangguan
tergolong fokal dan absence status yang tergolong yang serius dan/atau obat-obatan dapat memicu
general. Baru-baru ini, klasifikasi yang diusulkan terjadinya epilepsi akut, yang berlangsung lama
oleh International League Against Epilepsy (ILAE) dan sering sangat sulit diobati ("critical illness SE"
telah membagi fokal NCSE menjadi aura continua [CISE]). Sebagian besar pada kasus ini, pasien tidak
(non-convulsive simple partial SE dengan memiliki riwayat kejang sebelumnya.14
Status epileptikus
Subtle
menimbulkan adanya overlaping antara absence dan meliputi gelombang spike dan terjadi
SE dan myoclonic SE. Gambaran EEG pada absence perlambatan, polyspike dan perlambatan yang
SE ini cukup banyak, meliputi 3 Hz spike-wave ritmis. Kelainan sekunder yang bersifat general
discharge, perlambatan yang ritmis, gelombang dapat terjadi dan potensial menimbulkan
spike dan gelombang lambat, polyspike dan kebingungan dalam menegakkan diagnosis.
perlambatan latar belakang yang difuse. Absence Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini dapat
SE cenderung sering terjadi. Pada anak-anak, dialami jika kelainan fokal saat interictal
absence SE hampir sering dijumpai pada pasien ditemukan pada EEG. Gambaran ini juga
dengan epilepsi general yang idiopatik.5 merupakan bagian dari kriteria diagnosis complex
partial SE yang didapatkan dari beberapa
Sedangkan tipe yang kedua adalah myoclonic
penelitian. Kelainan fokal ini sering didapatkan
status epilepticus yang dikarakteristikkan dengan
pada lesi lobus temporal dan berkaitan dengan
adanya gerakan myoclonus yang terus menerus
adanya kelainan akut atau kronis yang
terjadi, pada umumnya terjadi general dan berasal
mendasari.15
dari area kortek. Dimasukkannya myoclonic SE
dalam kategori NCSE masih kontroversial, karena Untuk mengklarifikasi aspek EEG yang masih
myoclonus masih dapat dikategorikan sebagai membingungkan, beberapa pola diajukan untuk
bentuk kejang. Manifestasi myoclonic dapat tidak menunjukkan kriteria NCSE. Kriterianya dapat
kentara dan hal ini sering tidak disadari terdapat dilihat dalam tabel berikut ini.
pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif yang Tabel 1. Kriteria elektrografik pada NCSE.15
kronis. Gambaran klinis ini dapat ditemukan pada
encephalopati nonprogresif tertentu dimana onset Kriteria Elektrografik untuk Nonconvulsive Status
terjadinya saat anak-anak, seperti pada Angelman Epileptikus
syndrome.5 Kriteria Pasti
Elektrografik seizure yang bersifat fokal yang
Seperti disebutkan diatas bahwa selain tipe
muncul sering atau berkelanjutan disertai pola
general juga terdapat tipe NCSE yang lain yaitu
iktal dimana terdapat perubahan pada
complex partial status epilepticus. Dimana amplitudo, frekuensi atau lokalisasi
perbedaan antara complex partial SE dengan Generalized spike-and-wave yang sering
absence SE sulit untuk diidentifikasi jika hanya muncul atau berkelanjutan pada pasien tanpa
berdasarkan klinis. Seperti pada absence SE, pasien riwayat epilepsi sebelumnya
dengan complex partial SE juga dikeluhkan dengan Generalized spike-and-wave yang sering
sikap bingung dengan tidak didapatkan tanda muncul atau berkelanjutan, yang secara
lateralisasi yang jelas. Untuk kriteria diagnosis signifikan berbeda dalam amplitudo atau
klinis dari complex partial SE dapat disimpulkan frekuensi dari temuan sebelumnya pada pasien
sebagai berikut : complex partial seizure yang dengan riwayat epileptic encephalopaty
berulang tanpa adanya pemulihan kesadaran Periodeic lateralized epileptiform discharge
(PLEDs) pada pasien koma setelah convulsive
diantara seizure atau “epileptic twilight state”
status epileptikus
yang berlangsung terus menerus dengan
Pola yang samar-samar
pergantian antara fase unresponsive dan fase
Kelainan encephalografik yang sering muncul
responsive partial. Pergantian elemen dari fase ini
atau berkelanjutan pada pasien dengan cedera
tidak selalu terjadi, maka dari itu definisi ini masih
otak akut dimana pada elektroencephalogram
kontroversi.15 tidak menunjukkan temuan yang sama dengan
Gejala yang tampak pada complex partial SE dapat kriteria pasti
meliputi amnesia, afasia, perilaku yang aneh dan Generalized spike-and-wave yang sering
hemiparesis. Pasien dengan epilepsi partial, sering muncul atau berkelanjutan, yang
perbedaannya tidak signifikan dalam
disebabkan karena kelainan dari lobus frontal,
amplitudo atau frekuensi dari temuan
pada umumnya tampak dengan pola seizure yang sebelumnya pada pasien dengan riwayat
berupa kelainan perilaku, tetapi riwayat terkena epileptic encephalopaty,dimana gejala
epilepsi sebelumnya tidak selalu didapatkan. EEG klinisnya mengarah ke NCSE
merupakan pemeriksaan yang sangat penting
untuk menegakkan diagnosis yang benar. Kelainan Adapun kriteria diagnosis dari NCSE, dapat dilihat
yang dapat muncul saat ictal berupa kelainan fokal pada tabel berikut ini.
Tabel 2. Kriteria Diagnosis NCSE.16 Berikut ini tabel yang menunjukkan tipe-tipe dari
Kriteria Diagnosis NCSE NCSE beserta karakteristik klinis dan karakteristik
EEG dari masing-masing tipe NCSE tersebut.
1. Derajat kesadaran menurun atau defisit
neurologis lain
2. EEG epileptiform: bangkitan tipikal yang
berlainan atau kelainan yang berkelanjutan
3. Adanya respon terhadap antikonvulsan : baik
secara klinis maupun dari EEG (masih
kontroversial, seringnya setelah penundaan
panjang)
Tabel 3. Tipe-tipe NCSE, karakteristik klinis dan karakteristik EEG dari masing-masing tipe NCSE.17
Tipe NCSE Karakteristik Klinis Karakteristik EEG
NCSE General
Absence tipikal Kesadaran menurun (biasanya ringan), General spike and wave yang muncul terus
Status Epileptikus disorientasi,mata terbelalak,kedipan ritmis menerus atau berulang atau polispike and
pada pasien dengan epilepsi general primer wave di ≥3 Hz, dengan latar belakang
interiktal yang normal
Absence atipikal Seperti orang bingung dengan derajat yang General spike and wave yang muncul terus
Status Epileptikus meningkat pada pasien dengan epileptic menerus atau berulang atau polispike and
encephalopaty wave di ˂3 Hz, dengan latar belakang
interiktal yang slowing
Absence late Kesadaran menurun, disorientasi sampai General spike and wave yang muncul terus
onset Status stupor,mata terbelalak,kedipan ritmis pada menerus atau berulang atau polispike and
Epileptikus tua tanpa riwayat epilepsi wave di 0,5-4 Hz, dengan latar belakang
interiktal yang slowing
SGCSE Koma atau obtundation, dapat berupa General spike and wave atau polispike and
gerakan tubuh yang menyentak tetapi wave 1-4 Hz, seringnya dengan latar belakang
samar atau adanya pergerakan mata seperti yang datar
nistagmus
NCSE Partial
Simple Partial Fenomena sensoris atau otonom yang Aktivitas epileptiform terlokalisir (gelombang
Status Epileptikus persisten dimana terjadi pada 1 area dari spike atau ritmis yang berulang)
tubuh dan tidak ada penurunan kesadaran
Complex Partial Kesadaran menurun dengan gejala klinis Aktivitas fokal ritmis (biasanya meliputi regio
Status Epileptikus bingung, perilaku aneh, automatisme temporal atau fokal) dengan evolusi pada
frekuensi, morfologi, dapat menunjukkan
pola difus pada status epileptikus
Elektrografik Koma atau obtundation; dapat Aktivitas fokal ritmis dengan evolusi pada
Partial Status menunjukkan jerking pada tubuh yang frekuensi, morfologi
epileptikus samar atau gerakan mata nistagmoid
Age-related NCSE
Neonatal Status Klonik, tonik, mioklonik seizure Aktivitas fokal di gelombang alpha, theta,
Epileptikus delta, terkadang dengan sedikit evolusi pada
frekuensi dan morfologi; pada EEG interiktal
menunjukkan PLEDs
ESES Penurunan kognitif yang progresif Spike wave general pada 1.5-3.5 Hz terjadi
lebih dari 85% pada tidur stadium NREM
Sindroma Landau- Afasia reseptif progresif dan gangguan Spike wave temporal unilateral atau bilateral
Kleffner tingkah laku pada 1.5-3.5 Hz selama tidur stadium NREM
(<85%)
Nonepileptic Tidak ada respon, menyentak, gerakan Latar belakang normal
NCSE mata berkedip
Sedangkan berikut ini merupakan algoritma untuk dengan frekuensi kurang dari 2,5 Hz dengan
diagosis NCSE berdasarkan EEG yang disusun atas adanya gambaran klinis dan EEG yang menyertai :
dasar gambaran EEG yang utama sesuai kriteria (a) evolusi yang tegas pada frekuensi atau
yang telah ada yaitu : (1) adanya aktivitas morfologinya, (b) manifestasi klinis motorik
epileptiform yang bersifat fokal dan berulang atau (seperti kedutan fokal pada area tubuh tertentu
yang bersifat general (seperti adanya gelombang atau pada wajah) atau (c) adanya gejala klinis klinis
spike, sharp, spike-and-wave, spike-and-slow-wave yang hilang dan perbaikan pada gambaran EEG
complexes) atau gelombang ritmis dengan setelah pemberian rapid-acting OAE intravena
frekuensi lebih dari 2,5 Hz selama lebih dari 10 terutama benzodiazepine.17
detik atau (2) adanya perubahan yang mirip
NCSE
NCSE NCSE Possible NCSE;
NCSE monitor
terhadap
respon klinis
jangka panjang
sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan 8. Chang AK, Shinnar S. Nonconvulsive Status
otak yang irreversibel. Epilepticus emergency Medicine. Clinical
Neurology. 2011, Feb; 29 (1) : 65-72
Untuk penegakan diagnosis NCSE didasarkan atas
9. Ruegg, S. Nonconvulsive Status Epilepticus in
gambaran klinis, terutama status mental atau
adults: an overview. Schweizer Archiv fur
kesadaran yang terganggu dan adanya perubahan
Neurologie und Psychiatrie. Vol 159. Note (s) :
pada EEG. Maka EEG merupakan eksplorasi
53-83. P.31. 2008.
pertama yang harus dilakukan dengan adanya
10. O’Dell, Casey M. Arabinda D. Understanding
gambaran klinis yang mengarah ke NCSE.
the Basic Mechanism Seizure in Mesial
Masing-masing tipe NCSE mempunyai karakteristik Temporal Lobe Epilepsy and Possible
klinis dan gambaran EEG yang spesifik, sehingga Therapeutic Target: A Review. Journal of
kita bisa lebih teliti dalam menegakkan diagnosis Neuroscience Research. 2012, 90: 913-924.
NCSE dan kita dapat menentukan terapi yang tepat 11. Upreti C, Otero R, Partida C. Altered
sesuai tipe NCSE yang terjadi. Neurotransmitter Release, Vesicle Recycling
and Presynaptic Structure in the Pilocarpine
DAFTAR PUSTAKA Model of Temporal Lobe Epilepsy. Brain.
1. Manno, Edward M. New Management 2012; 135 (pt 3): 869-885.
Strategies in the Treatment of Status 12. Chen, James WY. Wasterlain, Claude G. Status
Epilepticus. 2003. Epilepticus: Pathophysiology and
2. Hageman G, Zinke J, Von Oersen TJ. Status Management in Adults. 2006.
Epileptikus. The Open Critical Care Medicine 13. Panayiotopoulos, CP. The Epilepsies Seizures,
Journal. 2011; 4: 15-23. Syndromes and Management. Bladon Medical
3. Murthy JM. Nonconvulsive Status Epilepticus: Publishing. 2005.
An Under Diagnosed and Potentially Treatable 14. Brigo F. Nonconvulsive Status Epilepticus: The
Condition. Vol. 51, Issue 4, Page 453-454. Diagnosis Dilemma. Neurologi India. 2013; 61:
Hyderabad. 2003. 3-6.
4. Ibanez, Gomez. Urrestarazu E, Viteri. 15. Korff, CM. Nordli DR. Diagnosis and
Nonconvulsive Status Epilepticus in the 21st Management of Nonconvulsive Status
century: clinical characteristic, diagnosis, Epilepticus in Children. Switzerland. Vol. 3.
treatment and prognosis. Rev. Neurology. No. 9. 2007.
Spanyol. 2012. 16. Drislane, Frank W. Presentation, Evaluation
5. Ziai, Wendy C. Kaplan, Peter W. Seizures and and Treatment of Nonconvulsive Status
Status Epilepticus in the Intensive Care Unit. Epilepticus. Massachusetts. 2000.
New York. 2008. 17. Herman, Susan T. The Electroencephalogram
6. Shorvon, Simon. The Classification of of Nonconvulsive Status Epilepticus.
Nonconvulsive Status Epilepticus. Nonconvulsive Status Epilepticus chapter 4.
Nonconvulsive Status Epilepticus chapter 3. 2009.
2009. 18. NICE Protocol for Treating Status Epilepticus
7. Adiga, Rashmi. Nonconvulsive Status in Adults and Children. 2003.
Epilepticus in Children. ANCR. Singapore. Vol 19. Walker. Principles of Treatment of
12. Number 1. 2012. Nonconvulsive Status Epilepticus.
Nonconvulsive Status Epilepticus chapter 20.
2009.