ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN POST OP RADICAL

NEFREKTOMY DI ICU RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:
Atik Nurjayanti (181020)
Eka Putri Savitri (181020)
Faridatul Hasanah (1810206128)
Uswatun Hasanah (181020)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2018
A. Pengkajian

IDENTITAS PASIEN KASUS

a. Nama Ny. A
b. Umur 52 Tahun
c. Alamat Jl.tentara rakyat mataram 1045 bumijo,jetis, yogyakarta
d. Jenis Kelamin Perempuan
e. Agama Islam
f. Pendidikan SMA
g. Pekerjaan Swasta
h. No.RM 378942
i. Tanggal Masuk 14 November 2018
j. Tanggal Pengkajian 14 November 2018
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway hidung dan mulut tampak kurang bersih dan tampak ada cairan
didalam mulut
b. Breathing 16 x/menit, terpasang ventilator ventilator ASV FiO2 40%,
c. Circulation TD 110/78 mmHg, nadi 97 x/menit, tidak ada pendarahan akral
dingin (+), tidak ada sianosis
d. Disability Kesadaran tersedasi, GCS (E4 M6 Vt)
e. Exposure terpasang NGT, kateter urine dan ETT termonitor EKG
PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Tumor ginjal
sekarang

c. Riwayat penyakit Hipertensi (-)

dahulu Diabetes (-)
Dislipedimia (-)
Stroke (-)
Serangan Jantung (-)
d. Riwayat keluarga Tidak ada
AMPLE
a. Allergy Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, debu, suhu dll
b. Medication Sudah mendapatkan pengobatan:
Injeksi Cefotaxime 2x1 gr,
Injeksi Ketorolac 3x30 mg
Injeksi Ranitidine 2x1 ampul.
c. Post illness -
d. Last meal -
e. Event
B. Hasil Observasi dan Penampilan Fisik
OBSERVASI KASUS
o
a. Suhu 36.8 C
b. Nadi 97x/menit
c. Tekanan darah 110/78 mmHg
d. Pernafasan 20x/menit
e. GCS E4 M6 VT
f. Status kesadaran
PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala Kepala simetris, tidak ada pembengkakan, rambut tebal dan
hitam
b. Mata konjungtifa tidak anemis, sklera ikterik), pupil simetris (isokor),
fungsi melihat masih jelas.
c. Hidung dan mulut Hidung tampak simetris, tidak ada sianosis pada ujung hidung,
tidak ada sekret,. Mukosa bibir lembab, terpasang NGT.
d. Telinga Telinga tampak simetris, tidak ada bekas luka, tidak tampak
keluar darah atau sekret keluar dari dalam telinga, fungsi
pendengaran baik.
e. Dada Inspeksi: dada tampak simetris antara kanan dan kiri, gerakan
dinding dada simetris, tidak ada jejas atau memar
Palpasi: tidak teraba kripitasi
Perkusi: suara sonor (+/+)
Auskultasi: tidak ada suara ronkhi

f. Abdomen Inspeksi: perut tampak simetris

Palpasi: : terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: timpani
- +
- +
Auskultasi: bising usus 13x/menit
g. Status saraf Kesadaran: E4, Vt, M6
Fungsi motorik: Kekuatan ektrimitas atas 3/3 kekuatan
ekstrimitas bawah 2/2
h. Sistem Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, Bentuk vertabrae
muskuloskletal normal
i. Sistem integumen Rambut tebal, tidak terdapat sianosis
j. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Tidak ada tada-tanda
percepatan pertumbuhan,
k. Sistem Tidak ada edema pelpebra, Tidak ada riwayat dysuria dan
perkemihan kencing batu.
l. Sistem imun Tidak ada riwayat alergi cuaca makanan ataupun obat, Tidak
ada riwayat penyakit berhubungan dengan cuaca.
 m. Ekstremitas ekstrimitas dapat digerakkan dengan baik,

C. Kebutuhan Sehari-Hari

JENIS KEBUTUHAN KASUS

a. Nutrisi Sebelum sakit:
Makan utama 3 kali/hari, makan selingan 1-2 kali/hari.
Menu makanan: nasi, sayur
Saat sakit: tidak ada (menyesuaikan menu rumah sakit)
b. Cairan Jenis minuman yang dikonsumsi : air putih.
frekunsi : 5 – 7 gelas dalam sehari.
c. Eleminasi Sebelum sakit:
BAK: > 5 x/hari warna agak kuning
BAB : kadang-kadang 1 hari sekali dengan konsistensi padat
warna cokelat.

d. Istirahat tidur Sebelum sakit:

Pola tidur: 6-7 jam/hari, klien beristirahat dirumah, klien jarang
mengalami kesulitan tidur, dan jika merasa capek klien tidur
lebih awal.

e. Olahraga -
f. Personal hygiene Sebelum sakit:
Mandi : 2x sehari
Cuci rambut : 3 kali seminggu
Gunting kuku : 2 minggu sekali
Gosok gigi : setiap kali mandi
Saat sakit:
Mandi : 1x sehari
g. Aktifitas/mobilisa Sebelum sakit
si Kegiatan sehari-hari: klien adalah seorang ibu rumah tangga
Saat sakit: tidak ada
h. Spiritual Sebelum sakit klien rajin beribadah sholat.
Saat sakit jarang sholat.
D. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAA KASUS
N
Laboraturium
Nama test Hasil Nilai rujukan interpretasi
Hb 11.2g/dl 11.7 – 15.5 Normal
Glukosa sewaktu 186mg/dl 80-140 Normal

Natrium 125 136-145 Normal

mmol/L
Kalium 3,8 350-5.10 Rendah
mmol/L
Klorida 114 98-107 Normal
mmol/L

E. Farmakoterapi
KASUS
NAMA OBAT INDIKASI
Cefotaxime
Ketorolac
Ranitidine
F. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - keletihan otot pernafasan Kerusakan ventilasi spontan
DO :
- Kesadaran: tersedasi
- TD : 110/78 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 97x/menit
- PEEP : 5
- FiO2 : 40%
- SaO2 : 100%
- TV: 500
DS : Prosedur Invasif Resiko infeksi

DO :
- Kesadaran tersedasi
- Post Op Radical
Nefrektomi
- Suhu 36,8’C
- Pasien terpasang DC,
NGT, infus, dan ET.

DS: Kelemahan Defisit perawatan diri

DO:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran tersedasi
- Pasien bedrest total

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

G. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Kerusakan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif (3300):
spontan b.d keletihan selama 3x8 jam status pernapasan tercapai 1. Pastikan bahwa alarem ventilator menyala
otot pernapasan dengan kriteria: 2. Monitor seting ventilator
1. Frekuensi nafas skala 3 ke 4 3. Cek secara teratur semua sambungan ventilator
2. Volume tidal skala 3 ke 4 4. Gunakan tehnik aseptik pada semua prosedur
3. Gangguan kesadaran skala skala 3 ke suksion sesuai kebutuhan
4 5. Lakukan suksion jika ada suara nafas abnormal

2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan KONTROL INFEKSI

Prosedur Invasif selama 3x8 jam keparahan infeksi tercapai
dengan kriteria hasi:
1. Mengidentifikasi faktor resiko skala
3 ke 4
2. Memonitor status kesehatan skala 3
ke 4
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
3. Batasi jumlah pengujung
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
5. Pastikan penanganan aseptik pada seluruh aliran IV
H. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kerusakan 1. memastikan bahwa alarem ventilator S:
ventilasi menyala
spontan b.d 2. memonitor seting ventilator O:
keletihan otot 3. mengecek secara teratur semua
pernafasan sambungan ventilator A:kerusakan ventilasi spontan
4. menggunakan tehnik aseptik pada belum teratasi
semua prosedur suksion sesuai
kebutuhan P: lanjut monitor vetilator
5. melakukan suksion jika ada suara nafas mekanik
abnormal
perawat

Resiko infeksi 1. membersihkan lingkungan dengan baik

b.d 2. mengganti peralatan perawatan per S: -
pemasangan pasien
selang ET 3. membatasi jumlah pengujung O:
dalam kondisi 4. mencuci tangan sebelum dan sesudah A: resiko infeksi belum
lemah melakukan tindakan teratasi
5. memaastikan penanganan aseptik pada
seluruh aliran IV P : monitor tanda infeksi,
6. menggunakan kateterisasi intermitten menggantian balutan ET setiap
1 hari sekali

perawat