POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN OKUPASI TERAPI

PRODI DIPLOMA IV OKUPASI TERAPI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Tempat Praktek :
Area Praktek : Pediatri/Psikososial/FisikDewasa/RBM*
Periode/Bulan/Tahun : PK I / II / III / IV

Laporan Kasus
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Diagnosis : ......................................................................................................
Medis
Diagnosis Multiaksial : ......................................................................................................
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

B. Data Subjektif
1. Data hasil observasi

1
2. Data screening

2
3
3. Initial Assessment

4
C. Kerangka Acuan/model/pendekatan

D. Data Objektif

5
E. Identifikasi problem/Kesimpulan dari data subjetif dan data objektif
a. Aset

b. Limitasi

6
F. Diagnosis OkupasiTerapi

G. Prognosis:
a. Prognosis klinis

b. Prognosis fungsional

7
H. Clinical Reasoning dalam menentukan problem, tujuan dan kerangka acuan dan
media yang digunakan

8
I. Menyusun Program terapi
1. Tujuan Jangka Panjang 1:

a. Tujuan Jangka Pendek 1.1. :

b. Tujuan Jangka Pendek 1.2. :

c. Tujuan Jangka Pendek 1.3. :

J. Strategi pelaksanaan terapi

Untuk mencapai Tujuan Jangka Pendek 1.1
1. Warm-Up

9
2. Main Event
a. Aktivitas :

b. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,

tempat terapi, pertimbangan faktor keselamatan diri dan klien)

10
 .
3. Cooling-down
a. Aktivitas:

b. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,

tempat terapi, pertimbangan faktor keselematan diri dan klien)

4. Jelaskan bagaimana kerangka acuan/metode yang anda pilih diterapkan

dalam terapi ini.

11
Untuk mencapai Tujuan Jangka Pendek 1.2
1. Warm – up
a. Aktivitas

2. Main event
a. Aktivitas :

12
 a. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,
tempat terapi, pertimbangan faktor keselamatan diri dan klien)

3. Cooling – down
a. Aktvitas :

13
 b. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,
tempat terapi, pertimbangan faktor keselamatan diri dan klien)

4. Jelaskan bagaimana kerangka acuan/metode yang anda pilih diterapkan

dalam terapi ini.

14
 Untuk mencapai Tujuan Jangka Pendek 1.3
1. Warm Up

2. Main-Event
a. Aktivitas

b. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,

tempat terapi, pertimbangan faktor keselamatan diri dan klien)

15
 .
3. Cooling-down

a. Aktivitas

b. Uraian tentang bagaimana aktifitas dilakukan, frekuensi, durasi,

tempat terapi, pertimbangan faktor keselamatan diri dan klien)

16
4. Jelaskan bagaimana kerangka acuan/metode yang anda
pilih diterapkan dalam terapi ini.

17
K. Re-evaluasi
1) Data Subjektif hasil re-evaluasi

2) Data Objektif hasil re-evaluasi

18
 3) Kesimpulan dari hasil re-evaluasi

L. Kemampuan memberikan clinical reasoning dengan proses OT yang telah

dilakukan pada kasus yang dijadikan laporan (Tunjukkan perkembangan
pasien dengan program okupasi terapi yang telah diberikan, kondisinya menjadi
lebih baik atau tidak. Yang lebh baik yang mana? Bagaimana lebih baiknya?
Berikan alasan-alasan. Kalau tidak menjadi lebih baik, jelaskan penyebabnya
mengapa tidak? Bagaimana dengan program yang anda berikan, sudah
sesuaikah dengan prinsip-prinsip kerangka acuan yang anda pilih?

19
M. Follow-up
Tindakan selanjutnya bagi pasien, keluarga, terapis dan yang lain

.....................................................
Mengetahui
Pembimbing praktek Mahasiswa:

.................................................... ….........................................

* Coret yang tidak perlu

20