PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 11 ANGKATAN IX
RUANG 19 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

RESUME PASIEN Sdr. B DI RUANG 19

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Sdr. B
2. Umur : 16 Tahun
3. Status : Belum Menikah
4. Pekerjaaan : Pelajar
5. Alamat : Kedung kendo RT 04 RW 02
6. Tanggal MRS : 9 November 2019

B. DIAGNOSA MEDIS
COB 124 + SDH Fraktur Humerus Sinistra + fraktur os occipital
C. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan nyeri dibagian luka bekas operasi
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan dari RS Bhayangkara pada tanggal 23 november 2019, datang ke
RSSA dengan patah tulang tangan kiri dan tulang disebabkan karena kecelakaan
lalu lintas pada hari jum’at dan pada saat pengkajian tanggal 28 November 2019
pasien mengeluhkan nyeri di bagian luka bekas operasi, nyeri seperti tertusuk –
tusuk dengan skala nyeri 4 – 6, nyeri bertambah ketika dibuat bergerak, dan
nyeri berkurang ketika dibuat istirahat
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, maupun kencing manis

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga lain yang mengalami sakit seperti
pasien.
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
1) Sebelum Sakit
 Keluarga pasien mengatakan sehari pasien makan 3x sehari dengan nasi,
sayur, lauk pauk, porsi selalu dihabiskan. Minum air putih 5-6 gelas/hari
2) Saat Sakit
Keluarga mengatakan pasien mendapatkan diit dari rumah sakit dengan
diit susu.
2. Pola Eleminasi
1) Pola BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi dengan konsistensi lunak,
warna dan bau khas feses
Saat sakit : Pasien mulai masuk MRS belum pernah BAB
2) Pola BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK 4-5x sehari dengan warna kuning, jernih dan
bau khas urine
Saat sakit : Pasien menggunakan dower kateter
3. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktifitas mandi dan gosok gigi 2x
sehari
Saat sakit : Pasien hanya di seka 2 kali sehari
4. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Saat sakit : Pasien hanya mampu terbaring ditempat tidur karena
merasakan tangan dan kepalanya sakit
H. PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum : k/u lemah, kesadaran komposmentis, GCS 456
2.Tanda-tanda vital : TD : 120/73 mmHg, N: 133x/menit, S: 36
3. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala, Rambut dan wajah
Kepala : Inspeksi : terdapat luka bekas operasi, terpasang drain
Palpasi : tidak terdapat benjolan, terdapat nyeri tekan
Rambut : - tidak terdapat rambut
Wajah : wajah klien tampak pucat, wajah simetris antara kiri dan kanan
ekspresi wajah tampak menyeringai
2). Hidung
Inspeksi: Lubang hidung simetris, tidak terdapat lesi, terlihat lubang
hidung, penciuman normal .
Palpasi: Tidak terdapat benjolan, terdapat nyeri tekan
3). Telinga
Inspeksi: Telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat tanda-tanda
infeksi, daun telinga lentur, os mastoid normal, keluar dari
telinga kanan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada tragos dan mastoid,tidak dapat
benjolan.
4). Mata
Inspeksi: Bentuk mata simetris, pupil isokor, terdapat edema, terdapat
lesi, penyebaran bulu mata merata, tidak terdapat benjolan yang
abnormal, reflek cahaya baik, konjungtiva anemis.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi: Mukosa bibir kering, kebersihan gigi cukup, gigi lengkap, tidak
terdapat pembesaran pada faring dan tonsil, lidah warna merah,
terdapat gangguan menelan.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi : keadaan leher bersih tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat deviasi, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7). Dada/Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, pola nafas reguler
Ekspansi paru kiri seimbang dengan ekspansi paru kanan, vocal
premitus teraba merata.
(3). Perkusi
Bunyi sonor
(4). Auskultasi
Suara nafas vesikuler disemua lapang paru
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

b) Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Warna dada sama dengan area sekitar, ictus kordis tidak
tampak.
(2). Palpasi
Ictus kordis teraba di ICS 5 midklavikula linea sinistra.
(3). Perkusi
-Batas atas = ICS 2 sinistra
-Batas bawah= ICS 5 sinistra
-Batas kanan= midklavicula sinistra
-Batas kiri= linea klavicula sinistra
-Bunyi pekak pada jantung
Kesimpulan: batas-batas jantung dalam batasan normal
(4) Auskultasi
S1 S2 tunggal regular dan tidak terdapat suara tambahan
seperti gallop dan murmur.
c) Payudara
(a). Inspeksi
Warna areola sama antara kanan dan kiri, payudara simetris,
tidak terdapat pembesaraan payudara.
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat benjolan.
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran abdomen,
bentuk simetris
 (b). Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
(c) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada perut .
(d). Perkusi
Pekak Timpani
Timpani Timpani

9). Ekstrimitas, Kuku, dan Kekuatan Otot

Ekstrimitas: Inspeksi: terpasang infus pada kaki kiri, terdapat fraktur di
tangan sebelah kiri, jari jari kaki kanan terdapat
luka.
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas, terdapat
nyeri tekan pada ekstremitas bawah sebelah kanan, terdapat
edema
Kekuatan otot :
2 4
4 4
Kuku : Inspeksi: warna merah muda, kebersihan cukup.
Palpasi: CRT < 2 detik
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji dikarenakan klien menolak.

I. DATA PENUNJANG
1.Pemeriksaan Laboratorium : Hasil
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4,22 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 108 mmol/L 98-106

2. Pemeriksaan CT Scan Thorax

J. TERAPI
Injeksi :
1. Santagesik 3 x 1g
2. Omeprazole 40mg
3. Tetagam IM 250 IV
4. Sefazolin 1 g
Infus PZ 20 tpm
K. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut

L. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut
 ANALISA DATA

Nama : Sdr. B
No. RM : 11461978

No. KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : pasien mengeluhkan nyeri di
bagian luka bekas operasi, Nyeri akut berhubungan Fraktur
nyeri seperti tertusuk – tusuk dengan agen cedera fisik
dengan skala nyeri 4 – 6, nyeri
bertambah ketika dibuat Tindakan bedah
bergerak, dan nyeri berkurang
ketika dibuat istirahat
Luka insisi
DO : -K/u Lemah
-Pasien tampak menyeringai
-skala nyeri 4-6 Nyeri Akut
-terdapat fraktur pada tangan
kiri
-terdapat fraktur pada tulang
occipital
- terpasang drain di kepala

TTV: TD : 120/73 mmHg,

N: 133x/menit
S: 36
R: 24
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Sdr. B
No. RM : 11461978
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
ditandai dengan
DO : -K/u Lemah
-Pasien tampak menyeringai
-skala nyeri 4-6
-terdapat fraktur pada tangan kiri
-terdapat fraktur pada tulang occipital
- terpasang drain di kepala

TTV: TD : 120/73 mmHg,

N: 133x/menit
S: 36
R: 24
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Sdr. B
No. RM : 11461978

TG No TUJUAN KRITERIA INTERVENSI TT

L DX HASIL
28 - 1 Setelah dilakukan 1. Mengetahui 1. Monitor tanda-tanda
11-
asuhan keperawatan faktor vital
2019
selama 1x24 jam nyeri penyebab 2. Lakukan pengkajian
berkurang bahkan nyeri nyeri secara
Hilang 2. Menggunak menyeluruh meliputi:
an tindakan lokasi, durasi,kualitas,
pencegahan keparahan nyeri dan
3. Frekuensi faktor pencetus nyeri
nyeri 3. Ajarkan tehnik distraksi
berkurang relaksasi
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Berikan kompres dingin
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Sdr. B
No. RM : 11461978
Tgl Jam No.Dx Tindakan Keperawatan TT
28/11/19 11.00 1 1. MeMonitor tanda-tanda vital
R/ Td 120/73 mmhg
N: 133x/menit
11.30
RR: 24 x/ menit
S:36 °c
11.40 2. Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
meliputi: lokasi, durasi,kualitas, keparahan nyeri
dan faktor pencetus nyeri
11.50
R/ nyeri kaki sebelah kiri seperti tertimpa benda
berat, nyeri bertambah ketika disentuh nyeri
12.00 berkurang ketika dibuat istirahat Skala nyeri 4-6
12.10
3. Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
10.00 R/pasien melakukan nafas dalam
4. Memberikan kompres dingain

11.30 R/ keluarga memberikan kompres dingin

pada daerah lutut yang mengalami nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
11.40
R/ memberikan santagesik 3x 1 ampul
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. B
No. RM : 11461978
No. Tanggal Tanggal
28 november 2019
1 S : Pasien mengatakan masih nyeri
kaki sebelah kiri
O:
- K/u Lemah
- Kaki kiri bengkak
TD : 120/73 mmHg,
N: 133x/menit
S: 36
R: 24
-Pasien tampak menyeringai
skala nyeri 4-6

A : Masalah nyeri akut belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1- 4