Curriculum

vitae
dr. Noto Dwimartutie, SpPD-KGer

Staf medis dan pengajar Divisi Geriatri , Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSCM
Staf medis IPD RS Hermina Jatinegara

Pendidikan
•Spesialis Penyakit Dalam – FKUI : 2009
•Subspesialis (Konsultan Geriatri) – FKUI : 2014
•Post graduate Fellowship Geriatri - Adelaide, South Australia : 2012

Keanggotaan
IDI, PAPDI, PERGEMI
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT
(CGA)

Noto Dwimartutie
PASIEN GERIATRI/USIA LANJUT

TIDAK SAMA DENGAN

PASIEN DEWASA + ……… TAHUN

BERKAITAN DENGAN PROSES MENUA DAN

KARAKTERISTIK KHUSUSNYA
 Proses Menua dan Implikasi Klinisnya
Organ/sistem organ Perubahan Implikasi klinis
Muskuloskeletal ↓ massa otot skeletal Perubahan volume distribusi obat
↑ massa lemak tubuh Potensial toksisitas obat
↓ Thermoregulasi Mudah timbul frailty/kerapuhan
Mudah terkena hipotermia
Kulit ↓ reepitalisasi ↓ kecepatan penyembuhan luka
↓ aliran darah kulit

Paru ↓ Elastisitas Potensi gagal napas

↓ refleks batuk ↑ risiko aspirasi dan infeksi
↑ kekakuan dinding dada ↓ proteksi napas
↑ V/Q mismatch

Imunitas ↓ fungsi sistem imun ↑ Risiko infeksi

 Proses Menua dan Implikasi Klinisnya
Organ/sistem organ Perubahan
Jantung ↑ kekakuan vaskular
↑ kekakuan ventrikel
Degenerasi sistem hantaran listrik
Degenerasi katup
↓ denyut jantung maksimal
Implikasi klinis
↑ tekanan darah
Hipertropi ventrikel
↑ sensitivitas terhadap load cairan
↓ respon denyut jantung
↑ Risiko AV blok
↑ Risk of iskemi miokard
 Proses Menua dan Implikasi Klinisnya
Organ/sistem organ Perubahan
Ginjal ↓ jumlah nefron
↓ eksresi air dan natrium
Hipertropi prostat
Implikasi klinis
↓ masa paruh obat yang di eksresi di ginjal
↑ Risiko kelebihan/overload cairan
↑ retensi urin dan infeksi sal.kemih

Hati ↓ aliran darah ↑ masa paruh obat yang dimetabolisme di hati

↓ oksidasi mikrosom

Endokrin ↑Resistensi insulin Hyperglikemia

↓Sekresi insulin Mudah timbul Diabetes

Preeti N Malani et al. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (2009)

 7+&,+3*'-2$+%.+"2*'/"#+$-012)/$+&,+89+:+;9+#2*4$+&,+*(2

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

<%/*'+'-.(+)*=*)%/#

>24204*'+0'&&?+,'&@

A2$/%.(+)*4?%*)+%.?2B

G%324+0'&&?+,'&@

C'&D24-'*4+,%'/4*/%&.+4*/2

A2.*'+0'&&?+,'&@
!"#$%&'&(%)*'+,-.)/%&.$+%.+$-012)/$+&324+56+#2*4$+&,+*(2

E*B%D-D
+042*/"%.(+)*=*)%/#
Knapowsky. J physiol & phamacol. 2002

E*B%D-D+
!"#$%&1$I/)'!(-*0.(7$5/!,//*$'=/$'*+$0/)/6!/+$%3*6!(-*')$7'&'</!/&0$85'0/+$-*$&/%J$8KLMKK::1

&B#(2.+-=/*F2
 USIA LANJUT; > 60 tahun

Proses Menua

IMPLIKASI KLINIS
USIA LANJUT yang SEHAT /
USIA LANJUT yang SAKIT

FAKTOR RISIKO
GENETIK LINGKUNGAN GAYA HIDUP
Pasien Geriatri
• Pasien usia lanjut dengan karakteristik khusus:
• Multipatologi
• Daya cadang faali rendah
• Gejala dan tanda klinis yang tidak khas
• Mengalami gangguan fungsional
• Mengalami gangguan nutrisi
• Masalah biopsikososial yang kompleks
MULTIPATOLOGI
• Perempuan usia 58 tahun, mulai DM
• Usia 60 tahun diketahui tekanan darah ↑
• Usia 65 tahun kolesterol naik
• Usia 68 tahun nyeri dada à serangan jantung
• Usia 75 tahun: stroke, dirawat, lumpuh kanan
• Usia 80 tahun à pneumonia, delirium, imobilisasi,
inkontinensia urin, ulkus dekubitus
 • PENYAKITNYA BANYAK
MULTIPATOLOGI • Akumulatif dari waktu ke waktu
• Kronik, degeneratif
• Perempuan 58 thn : DM • Karena kondisi akut à dirawat
• 60 tahun àtekanan darah ↑
• 65 tahun kolesterol naik • Terlalu banyak obat (POLIFARMASI)
• 68 tahun à jantung
• DM, HT, Dislipidemia, PJK, CVD stroke
• 75 tahun: lumpuh kanan dengan hemiparese dekstra
• Usia 80 tahun à pneumonia, • Pneumonia
delirium, imobilisasi, inkontinensia • Acute confusional state
urin, ulkus dekubitus • Inkontinensia urin
• Imobilisasi
Atrofi otot
Dekubitus
DVT
Depresi
Pasien Geriatri
• Pasien usia lanjut dengan karakteristik khusus:
• Multipatologi
• Daya cadang faali rendah
• Gejala dan tanda klinis yang tidak khas
• Mengalami gangguan fungsional
• Mengalami gangguan nutrisi
• Masalah biopsikososial yang kompleks
DAYA CADANGAN FAALI MENURUN
• Berhubungan dengan perubahan fisiologis pada semua organ
• Berhubungan dengan perubahan komposisi tubuh sejalan dengan
usia
• Contoh:
• Air « lemak
• Jaringan ikat >>
• Otot jantung kurang lentur, otot rangka
• Jumlah neurotransmiter, kecepatan hantar saraf
DAYA CADANGAN FAALI MENURUN
Massa otot menurun
Air menurun 45%
(usia 30 à 80 tahun)
Kekuatan menurun
Lemak meningkat
dari 16% à 44%
Mudah
imobilisasi

Mudah gagal jantung

Jaringan ikat bertambah Faal diastolik menurun

Kontraktilitas miokard
berkurang
DAYA CADANGAN FAALI MENURUN
Neurotransmiter:
asetilkolin menurun

Kecepatan hantar saraf <<

Koordinasi epiglotis menurun

Refleks batuk menurun

Penyembuhan lambat Mudah aspirasi

Pemulihan lamban Mudah pneumonia
Pasien Geriatri
• Pasien usia lanjut dengan karakteristik khusus:
• Multipatologi
• Daya cadang faali rendah
• Gejala dan tanda klinis yang tidak khas
• Mengalami gangguan fungsional
• Mengalami gangguan nutrisi
• Masalah biopsikososial yang kompleks
TAMPILAN KLINIK MENYIMPANG
• Pneumonia: • Acute confusional state/ delirium
• Demam • Instabilitas postural
• Batuk
• Sesak
• Jatuh
• Hilang nafsu makan
• Infeksi Saluran Kemih: • Perubahan kebiasaan
• Sering BAK • Malas/ lesu
• Terasa nyeri/ panas
• Demam
Pasien Geriatri
• Pasien usia lanjut dengan karakteristik khusus:
• Multipatologi
• Daya cadang faali rendah
• Gejala dan tanda klinis yang tidak khas
• Mengalami gangguan fungsional
• Mengalami gangguan nutrisi
• Masalah biopsikososial yang kompleks
STATUS FUNGSIONAL BERUBAH
• Status fungsional:
• Kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari
• Kemampuan melakukan activities of daily living (ADL)
• Duduk, berdiri, berjalan, menggunakan toilet, bab, bak,
membersihkan diri, mandi, berpakaian, makan, minum, naik-turun
tangga
STATUS FUNGSIONAL MENURUN

RESISTENSI INSULIN ↑
Peningkatan LEMAK
dan
Gangguan metabolisme glukosa
penurunan OTOT

Kekuatan otot menurun

KONDISI
AKUT
MOBILITAS BERKURANG
PASIEN GERIATRI
• Masalah kesehatannya kompleks
• Membutuhkan pendekatan yang khusus
• Pendekatan yang tidak hanya memerhatikan salah satu dari
• Masalah medik
• Status fungsional
• Kondisi kognitif
• Kondisi afektif
• Dukungan sosial
Melakukan pendekatan khusus apa?
• Lakukan
Comprehensive Geriatric Assessment

• Apakah CGA?
• Apakah komponen CGA?
• Bagaimana cara menerapkan CGA?
 Pengertian
Suatu proses diagnostic multidisiplin, untuk
menentukan masalah dan kondisi medis,
kemampuan fungsional, psikososial dan lingkungan
bagi pasien lanjut usia.

Tujuan

CGA
Merencanakan penanganan yang komprehensif
dengan pendekatan interdisiplin serta tindak lanjut
jangka panjang.

Manfaat
Mendapatkan keterpaduan dalam tatalaksana
geriatri sehingga tatalaksana menjadi efektif dan
efisien (penghematan biaya pengobatan).
Apakah CGA ?
• CGA = P3G = Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
• prosedur evaluasi multidimensi
• mengungkapkan dan menguraikan berbagai masalah pada
pasien geriatri (described and explained)
• menemu kenali semua aset pasien (berbagai sumber dan
kekuatan yang dimiliki pasien)
• mengidentifikasi jenis pelayanan yang dibutuhkan
• mengembangkan rencana asuhan secara terkoordinir
• yang semua itu berorientasi kepada kepentingan pasien
(dilihat tidak semata-mata dari sudut medik).
 Comprehensive Geriatric Assessment
KOMPONEN
Fisik medik

Nutrisi
Psikoafektif

Comprehensive
Geriatric
Assessment
Sosial
Kognitif
ekonomi

Fungsional
 Pengkajian masalah fisik medis
(diagnosis medis)
§ Melakukan wawancara medis
§ Keluhan utama + riwayat perjalanan penyakit
§ Pemeriksaan jasmani
§ Pemeriksaan penunjang
§ Tegakkan diagnosis medis (masalah kesehatan)
Anamnesis sistem pada CGA
• ANAMNESIS SISTEM • Nyeri dada, berdebar2, terasa berat
– Kardiovaskuler • Sesak, nafas cepat
– Respirasi • Lekas lelah, tidak kuat
– Gastrointestinal • Mual, nafsu makan, gigi (palsu),
mulut, bab
– Kulit dan kelamin
• Kulit kering, gatal
– Urogenital
– Hematologi • Bak, lancar, nyeri, sakit pinggang
– Muskuloskeletal • Lebam, perdarahan, pusing
– Endokrinologik • Nyeri sendi, kesulitan jalan
– Neuro-psikiatrik • Keringat, gondok, letargi,
kesemutan, 3P
• Kelumpuhan, tersedak, cemas,
sedih
 Pengkajian Status Fungsional
§ Menilai kemampuan seseorang untuk melakukan
aktivitas hidup dasar sehari-hari
§ Merupakan gambaran umum derajat kesehatan
seseorang berusia lanjut.
§ Dapat dijadikan patokan keberhasilan
pengobatan/ termasuk evaluasi
§ Kalau sakit berat tentu tidak mandiri
§ Jika kondisi membaik maka ketergantungannya
akan berkurang.
STATUS
FUNGSIONAL
 Pengkajian Status PsikoAfektif

Penting mengkaji status emosi pasien geriatri karena:

§ Sangat mempengaruhi kepatuhan
§ Dapat merupakan latar belakang penyakitnya
§ Mempengaruhi keberhasilan pengobatan
§ Lama rawat
§ Kemandirian, status fungsional
§ Kematian
PSIKOAFEKTIF
 Pengkajian Status Kognitif
§ Sejalan dengan usia; faal memori bisa berkurang
§ Jumlah neurotransmiter di celah sinaps berkurang
§ Jumlah sel di hipokampus berkurang
§ Jumlah sel di amigdala juga bisa berkurang
§ Pasien anak-anak belum mampu mengemukakan
keluhan dengan baik
§ Pasien geriatri sudah mengalami kesulitan untuk
menyampaikan keluhan dengan benar

Sangat mempengaruhi tujuan pengobatan

Berperan pada proses pengobatan
Berpengaruh terhadap hasil pengobatan
FUNGSI
KOGNITIF
 Pengkajian Status Nutrisi
Gizi kurang; sering kali tidak diperhatikan oleh pasien maupun
keluarganya sampai pasien benar-benar jatuh dalam status gizi
yang buruk

Penapisan/ Skrining Nutrisi

Ø Proses yang digunakan untuk mengidentifikasi gejala-gejala gangguan nutrisi.
Ø Tujuan: untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko defisiensi nutrisi dan
masalah yang mengikutinya.
STATUS NUTRISI
 Pengkajian Kondisi Sosial Ekonomi

• Erat kaitannya dengan mengapa pasien sakit

• Bagaimana rencana pengobatan di rumah sakit
• Bagaimana kalau nanti pulang ke rumah
• Siapa yang akan merawat di rumah

Bagaimana keadaan pasien secara finansial?

Siapa yang selama ini menemani di rumah?
Bagaimana hubungan dengan orang-orang terdekat?
 Teknik Komunikasi
dengan Usia Lanjut
§ Karena keterbatasan pendengaran
§ Kadang-kadang kurang perhatian
§ Mungkin secara kognitif sudah berkurang
§ Faktor pendidikan
§ Bicara perlahan (jangan cepat-cepat, jangan terlalu
pelan)
§ Tatap wajahnya
§ Biarkan ia membaca gerak bibir anda
§ Jangan berteriak; volume suara perlu SEDIKIT ditambah,
namun kalau agak keras anda akan disangka marah2
Bagaimana cara menerapkan CGA?

• Interdisiplin
• Berkesinambungan
• Menyelesaikan fase akut
• Discharge planning
• Perawatan rumah
• Hospital based à Community based
Pendekatan interdisiplin
• Didasari pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih kompetensi dan
masalah-masalah pasien yang dapat saling terkait
• Pekerjaan, tugas, dan tanggung jawab anggota tim:
• berdasarkan kompetensi dan kemampuan individu
• atas dasar kebutuhan dan situasi masalah
• peran dan tanggung jawab tidak kaku
• Sering keliru diinterpretasikan sebagai model multidisiplin
• Pertemuan berkala untuk:
– Evaluasi masalah
– Membicarakan tujuan spesifik
– Mendiskusikan intervensi
• Tim Terpadu Geriatri
Pengelolaan berkesinambungan
• Pasien dirawat karena kondisi akut
• Setelah sembuh, memerlukan waktu untuk pemulihan
• Dari sakit, lemah, imobilisasi, tidak bisa langsung mampu aktivitas
mandiri
• Waktu pemulihan selalu sangat bertahap
• Tempat rawat jalan sesudah dari rumah sakit juga disesuaikan
dengan status fungsional pasien
Pengelolaan Berkesinambungan

planning
Discharge
Fase akut sembuh Fase pemulihan
(RRAG) (Day hospital)

Discharge sembuh
planning

sembuh

Follow up
di day care
center
Pemulihan
di rumah
 SIMPULAN
§ Karakteristik pasien geriatri berbeda dari dewasa muda
§ Pengelolaannya harus khusus (tenaga, sistem, dan sarana)
§ Prinsip harus Interdisiplin
§ Pengelolaan disesuaikan dengan pentahapan kondisi medik dan
status fungsional
§ Pengkajian paripurna (fisik, nutrisi, fungsional, psikologis, sosial) dan
terpadu (dokter, paramedik dan non medik)à Comprehensive
Geriatric Asssessment