PATOLOGI MASA NIFAS

Selama masa nifas dapat terjadi 4 masalah utama :

1. Perdarahan pasca persalinan

2. Infeksi masa nifas
3. Tromboemboli
4. Depresi pasca persalinan

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

1. Perdarahan pasca persalinan PRIMER
o Perdarahan > 500 ml yang terjadi dalam waktu 24 jam pasca persalinan
2. Perdarahan pasca persalinan SEKUNDER
o Perdarahan abnormal yang terjadi setelah 24 jam pasca persalinan sampai
berakhirnya masa nifas.

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PRIMER :

Perdarahan pasca persalinan primer adalah perdarahan lebih dari 500 ml dalam waktu 24 jam
pertama pasca persalinan.

Etiologi :

1. Atonia uteri dan

2. Sisa plasenta ( 80%)
3. Laserasi jalan lahir (20% )
4. Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta

Faktor resiko :

1. Partus lama
2. Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )
3. Perdarahan antepartum
4. Pasca induksi oksitosin atau MgSO4
5. Korioamnionitis
6. Mioma uteri
7. Anaesthesia

INFEKSI MASA NIFAS

FEBRIS PUERPERALIS adalah meningkatnya suhu tubuh diatas 380 C selama 24 jam yang
terjadi setelah hari pertama sampai hari ke 10 pasca persalinan atau abortus.

Infeksi dapat bersifat genital atau non – genital

Etiologi :

INFEKSI GENITAL
 1. Patogen potensial yang berada dalam vagina secara normal :
1. Streptococcus anerobik
2. Basil gram negatif anerobik
3. Streptococcus hemolyticus (selain group A)
2. Bakteri yang berasal dari organ visera sekitar :
1. E Coli
2. Clostridium Welchii
3. Bakteri yang berasal dari organ yang jauh :
1. Stafilokok
2. Streptokus Hemolitikus Grup A
4. Mycoplasma hominis

INFEKSI NON – GENITAL :

1. Infeksi traktus urinarius : E Coli

2. Infeksi mamme : stafilikok

LOKASI dan PENYEBARAN INFEKSI

Sebagian besar infeksi nifas yang berasal dari traktus genitalis merupakan infeksi ascending
dari vagina atau servik dan mengadakan infeksi pada lokasi plasenta. Penyebaran selanjutnya
dari tempat ini dapat terus keatas mengenai tuba falopii – parametrium sehingga
menyebabkan pelvio peritonitis.

TROMBOEMBOLI
Trombosis vena dapat terjadi selama kehamilan atau sering terjadi pada masa nifas antara
hari ke 5 – 15.

Perawatan obstetri yang baik dan ambulasi dini dapat menurunkan kejadian penyakit
tromboemboli.

Proses trombosis selalu berawal dari vena profunda tungkai bawah namun dapat pula
menjalar keatas menuju vena femoralis atau vena vena dalam panggul. Situasi ini sering
menyebabkan terjadinya emboli paru

askep ibu dengan nifas patologis infeksi puerperalis

A. Definisi
Infeksi puerperalis adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman
ke dalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas (Sarwono Prawirohardjo, 2005 :
689 ). Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat
 genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413). Infeksi puerperalis adalah infeksi
peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan
meningkatnya suhu badan melebihi 380 C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut
selama 2 (dua) hari
B. Etiologi
Penyebab dari infeksi puerperalis ini melibatkan mikroorganisme anaerob dan aerob patogen
yang merupakan flora normal serviks dan jalan lahir atau mungkin juga dari luar. Penyebab
yang terbanyak dan lebih dari 50 % adalah streptococcus dan anaerob yang sebenarnya tidak
patogen sebagai penghuni normal jalan lahir. Kuman-kuman yang sering menyebabkan
infeksi puerperalis antara lain :
• Streptococcus haematilicus aerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat
yang ditularkan dari penderita lain , alat alat yang tidak steril , tangan penolong , dan
sebagainya. Streptokukos hemolitikus aerobikus dan stafilokokus aureus, factor risiko yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi adalah sebagai berikut.
1. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan, anemia,
nutrisi buruk, status social ekonomi rendah, dan imunosupresi.
2. Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.
3. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.
4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.
• Staphylococcus aurelis Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai
penyebab infeksi di rumah sakit.
• Escherichia coli Sering berasal dari kandung kemih dan rectum , menyebabkan infeksi
terbatas
• Clostridium welchii Kuman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan pada
abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.
C. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi dari infeksi puerperalis yaitu :
• Semua tindakan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh ibu seperti perdarahan, anemia,
nutrisi buruk, status sosial ekonomi rendah, dan imunosupresi.
• Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama.
• Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.
• Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah
D. Patofisiologi
 Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-
kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol – benjol karena banyak vena yang ditutupi
trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan
masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan
pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum yang semuanya merupakan
tempat masuknya kuman-kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka
tersebut atau menyebar di luar luka asalnya. Adapun infeksi dapat terjadi sebagai berikut:
• Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau
operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain
adalah bahwa sarung tangan atau alat – alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak
sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.
• Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari
hidung atau tenggorokan dokter atau petugas lainnya yang berada di ruangan tersebut. Oleh
karena itu, hidung dan mulut petugas yang bertugas harus ditutup dengan masker dan
penderita infeksi saluran nafas dilarang memasuki kamar bersalin.
• Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita dengan
berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana, antara
lain ke handuk, kain-kain yang tidak steril, dan alat-alat yang digunakan untuk merawat
wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
• Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali jika
menyebabkan pecahnya ketuban.
• Infeksi Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya
persalinan. Infeksi intraparum biasanya terjadi pada waktu partus lama, apalagi jika ketuban
sudah lam pecah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejal-gejala ialah kenaikan
suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat
meningkat pula. Air ketuban biasanya menjadi keruh dan berbau. Pada infeksi intra partum
kuman-kuman memasuki dinding uterus pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion
dapat menimbulkan infeksi pula pada janin.
E. Klasifikasi
Infeksi puerperalis dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :
1) Infeksi yang terbatas pada perineum , vulva , vagina , serviks , dan endometrium .
a. Infeksi perineum, vulva, dan serviks Tanda dan gejalanya :
• Rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, disuria, dengan atau tanpadistensi urine.
• Jahitan luka mudah lepas, merah, dan bengkak.
• Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat, suhu sekitar 38oC, dan nadi
kurang dari 100x/menit.
• Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa
meningkat hingga 39-40oC, kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis
• Kadang –kadang lokhea tertahan dalam uterus oleh darah sisa plasenta dan selaput ketuban
yang disebut lokiametra.
• Pengeluaran lokia bisa banyak atau sedikit, kadang-kadang berbau/tidak, lokhea berwarna
merah atau coklat.
• Suhu badan meningkat mulai 48 jam postpartum, menggigil, nadi biasanya sesuai dengan
kurva suhu tubuh.
• Sakit kepala, sulit tidur, dan anoreksia.
• Nyeri tekan pada uterus, uterus agak membesar dan lembek, his susulan biasanya sangat
mengganggu.
• Leukositosis dapat berkisar antara 10.000-13.000/mm³.
2) Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena , jalan limfe dan permukaan dan endometrium.
a. Septikemia dan piemia
• Pada septikemia, sejak permulaan klien sudah sakit dan lemah sampai 3 hari postpartum suhu
meningkat dengan cepat. Biasanya disertai menggigil dengan suhu 39-40ᵒC. Keadaan umum
cepat memburuk, nadi sekitar 140-160x/menit atau lebih. Klien juga dapat meninggal dalam
6-7 hari postpartum.
• Pada piemia, suhu tubuh klien tinggi disertai dengan menggigl yang terjadi berulang-ulang.
Suhu meningkat dengan cepat kemudian suhu turun dan lambat laun timbul gejala abses paru,
pneumonia, dan pleuritis.
b. Peritonotis
• Pada umumnya terjadi peningkatan suhu, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri,serta
ada defensif muskuler. Wajah klien mula-mula kemrahan, kemudian menjadi pucat, mata
cekung, kulit wajah dingin, serta terdapat facishipocratica.
• Pada peritonitis yang terdapat di daerah pelvis, gejala tidak seberat peritonis umum klien
demam, perut bawah nyeri,tetapi keadaan umum tetap baik.
c. Selulitis pelvis
• Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan
nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvic.
• Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.
 • Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang mula mula tinggi
menetap , menjadi naik turun disertai menggigil.
• Klien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.
F. Gejala klinis
Tanda dan gejala umum dari infeksi puerperalis ini yaitu :
1) Peningkatan suhu
2) Takikardi
3) Nyeri pada pelvis
4) Demam tinggi
5) Nyeri tekan pada uterus
6) Lokhea berbau busuk/ menyengat
7) Penurunan uterus yang lambat
8) Nyeri dan bengkak pada luka episiotomi
G. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Baik, CM, Tidak Anemis
2) Vital Sign
3) Status Generalis
• Kepala : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.
• Dada : Pernafasan kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ronki
• Abdomen : Tenang, supel, NT (-), tidak teraba masa dan tidak nyeri tekan
• Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema
4) Status Obstetri Inspeksi :
• Mata : Konjungtiva tidak anemis
• Dada : Hiperpikmentasi papila dan aerola mamae terlihat
• Abdomen : Tenang, Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, dan tidak nyeri tekan
• Ekstremitas : Tidak ada edema
G. Pemeriksaan diagnostic
• Jumlah sel darah putih (SDP) : normal atau tinggi dengan pergeseran diferensial ke kiri.
• Laju endap darah (LED) dan jumlah sel darah merah(SDM) sangat meningkat dengan adanya
infeksi.
• Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht) mengalami penurunan pada keadaan anemia.
• Kultur (aerobik/anaerobik) dari bahan intrauterus atau intraservikal atau drainase luka atau
perwarnaan gram di uterus mengidentifikasi organisme penyebab.
 • Urinalisis dan kultur mengesampingkan infeksi saluran kemih.
• Ultrasonografi menentukan adanya fragmen-fragmen plasenta yang tertahan melokalisasi
abses perineum.
• Pemeriksan bimanual : menentukan sifat dan lokal nyeri pelvis, massa atau pembentukan
abses, serta adanya vena-vena dengan trombosis.
H. Prognosis
Prognosis baik jika diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia
merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi diikuti peritonitis umum.
I. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
• Selama kehamilan, bila ibu anemia diperbaiki. Berikan diet yang baik.
• Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.
• Selama persalinan, batasi masuknya kuman di jalan lahir. Jaga persalinan agar tidak berlarut-
larut. Selesai persalinan dengan trauma sedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan
penularan penyakit dan petugasdalam kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan
lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi tepat.
• Selama nifas rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat ibu dengan tanda-tanda
infeksi nifas bersama dengan wanita dalam nifas yang sehat.
2) Penanganan medis
• Suhu diukur dari mulut sedikitnya empat kali sehari.
• Berikan terapi antibiotik prokain penisilil 1,2-2,4 juta unit 1M penisilin G 500.000 satuan
setiap 6 jam atau metisilin 1 gr setiap 6 jam 1 M ditambah dengan ampisilin kapsul 4 x 250
mg per oral.
• Perhatikan diet ibu : diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP).
• Lakukan transfusi darah bila perlu.
• Hati-hati bila ada abses , jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga peritoneum.
J. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
a. Pengkajian awal
• Dimulai sejak kehamilan yang meliputi keadaan prenatal dan setelah persalinan berlangsung.
o G,P,A,H o Usia kehamilan dalam minggu.
o Penyakit kehamilan yang menyertai jika ada.
o Lama proses persalinan.
• Perawatan dan kemajuan selama 1 jam postpartum.
 o HPP.
o Preeklampsia.
o Depresi mental
o Keadaan umum ibu
o Kontraksi dan tinggi fadus uterus
o Warna,jumlah dan bau lokia.
o Peritonium.
o Rektum.
o Apakah vesikasi urinaria penuh atau tidak.
• Pada waktu pengkajian dilihat bagaimana status emosi ibu,pengetahuan ibu tentang self
care,perawatan bayi,dan social budaya.
b. Pengkajian berikutnya
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda kompliksi dengan mengevaluasi
system dalam tubuh.
Pengkajiannya meliputi:
a. Keadaan umum dan tanda-tanda awal
o Aktivitas/istirahat : malaise,latargi{persalianan lama, stressor postpartum multipel}
o TTV: nadi lebih dari 100 kali permenit,pernapasaan cepat dan dangkal{berat atau
prosessistemik}serta suhu 380C atau lebih.
b. Sistem vascular
 Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam. 1 jam pertama kemudian tiap 8 jam
berikutnya.
 Tekanan darah diawasi setiap 8 jam.
 Apakah ada tanda-tanda thrombosis,kaki sakit, bengkak dan merah.
 Hemoroid diobservasisetiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalannya.
c. System reproduksi.
 Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat kali postpartum,kemudian setiap 8 jam
selama 3 hari meliputitinggi fadus uterus dan posisinya serta konsistensinya.
 Lokia diobsevasi setiap setiap8 jam terhadap warna banyak dan bau.
 Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi luka jahitan dan apakah
ada jahitan yang lepas.
 Vulva dilihat apakah ada edema atau tudak.
 Payudara dilihat apakah ada edema atau tidak.
d. Traktus urinarius.
Diobserasi setiap 2 jam selama 2 hari pertama meliputi miksi lancer/tidak,spontan/tidak.
e. Traktus gastrointestinal
o Observasi terhadap nafsu makan,anoreksia,mual muntah,haus,membrane mukosa kering.
o Apakah ada obstipasi,diare,bising usus mungkin tidak ada bila terjadi paralisis usus.
o Distensia abdomen,nyeri lepas{peritonitis}
f. Nyeri/ketidaknyamanan
o Nyeri local,disuria dan ketidaknyamanan abdomen.
o Afterpain berat/lama,neri abdomen bawah atau uterus serta nyari tekan dengan
guarding{endometritis}
o Nyeri/kekakuan abdomen unilateral/bilateral.
o Sakit kepala
g. Status psikologis/psikososial.
o Ansiestas jelas{peritonius}
o Status social ekonomi rendah dengan stressor bersamaan.
2) Diagnosa keperawatan
a. Nyeri atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak
efektif,sifat infeksi{miksedema kulit atau jaringan,eritema}
b. Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi, kerusakan kulit atau
jaringan yang trauma,vaskularisasi tinggi pada area yang sakit, prosedr invansif dan
peningkatan pemajanan lingkungan,penyakit kronis.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat,anoreksia,mual, mutah, pembatasan medis.
d. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua yang berhubungan dengan infeksi pada
proses persalinan,penyakit fisik,ancaman yang dirasakan pada kehidupan sendiri
3) Rencana keperawatan
a. Nyeri atau ketidanyamanan yang berhubungan dengan proses tubuh pada agen tidak efektif,
sifat infeksi.
Tujuan 1 :
Tujuan : Setelah diberikan askep, diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria
hasil : pasien tampak rileks, skala nyeri 0-3.
Intervensi :
Mandiri
• Kaji lokasi dan sifat ketidakyamanan atau nyeri
• Berikan instruksi mengenai membantu mempertahankan kebersihan dan kehangatan.
• Instruksi ibu untuk melakukan teknik relakasasi dengan memberikan aktivitas pengalihan
seperti radio,televise atau bacaan.
• Anjurkan keseimbangan menyusui saat kondisi memungkinkan karena anjurkan dan berikan
instruksi dalam memompa payu darah listrik atau manual.
Kolaborasi
• Beriakan analgesik atau antipiretik.
• Beriakan kompresi panas local dengan menggunakan lampu pemanas atau rendam duduk
sesuai indikasi.
Rasional Mandiri
• Membantu dalam diagnosis banding keterlibatan jarinagn pada proses infeksi.
• Meningkatkan kesejaterahan umum dan pemulihan ketidaknyamanan.
• Memfokuskan kembali perhatia ibu serta meningkatkan prilaku yang positif dan kenyamanan
• Mencegah ketidaknymanan dari pembesran payu drah, meningkatkan keadekuatan suplai
ASI pada ibu menyusui.
Kolaborasi
• Menurunkan ketidaknyaman akibat infeksi.
• Kompresi panas meningkatkan vasodilatasi, meningkatka srikulasi pada area yang sakit dan
meningkatkan Kenyamanan local.
b. Resiko tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adanya infeksi, kerusakan kulit atau
jaringan yang trauma,vaskularisasi tinggi pada area yang sakit, prosedr invansif dan
peningkatan pemajanan lingkungan,penyakit kronis.
Tujuan 1 : Mencegah dan mengurangi infeksi.
Intervensi:
Mandiri
• Meninjau ulang catatan prenatal,intrapartum,postpartum.
• Mempertahankan kebijakan mencuci tangan denga ketat untuk staf, klien,penunjang.
• Berikan dan instruksikan pada klien mengenai cara pembungan linen terkontaminasi
balutan,duk atau pembalutan dengan tepat.
• Demonstrasikan masase fudus yang tepat ,tinjau ualang kepentingan dan waktu prosedur.
• Demonstrasikan/anjurkan pembersihan perineum yang benar setelah berkemih dan
defekasi,anjurkan agar sering ganti pembalut.
• Pantau suhu,nadi dan pernapasan
• Obervasi /catat tanda infeksi lain{lokia atau drasinase yng kemerahan yang berbau busuk
subinvolasi uterus}
• Anjurkan posisi semi flower.
Kolaborasi
• Anjurkan penggunaan pemanasan yang lembab dalam bentuk remam duduk dan untuk
pemanasan yang kering dengan menyianri perineal selama 15 menit 2-3 kali sehari.
• Demonstrasikan penggunaan krim antibiotic perineum sesuai kebutuhan.
Rasional Mandiri
• Mengidentifikasi factor-faktor yang menempatkan ibu pada kategori resiko tinggi terhadap
terjadinya/penyebaran infeksi postpartum.
• Membantu mencegah kontaminasi silang.
• Mencegah penyebaran infeksi.
• Meningkatkan kontraktilitas uterus juga meningkatkan involusi dan jaln untuk fregmen
plasenta yang tertahan.
• Pembersihan melepaskan kontaminasi urinarius fekal.
• Peningkatkan tanda-tanda vital menyertai infeksi,fluktuasi atau perubahan gejala
menunjukan perubahan pada kondisi ibu
• Memungkinkan identifikasi awal dan tindakan meningkatkan resolusi.
• Meningkatkan aliran lokia dan dranase uterus /pelvis
• Berikan obat-obtan sesuai indikasi.
Kolaborasi
• Panas merupakan meditasi pembuluh darah perineum meningkatkan aliran darah local dan
meningkatkan pemulihan.
• Membasmi organism infeksius local,menurunkan resiko peyebaran infeksi
• Menyerang organism pathogen serta membantu mencegah peyebaran infeksi dari jaringan
sekitar an aliran darah