1.

Identitas pasien
- Nama: …………………………
- Usia: …………………………..
- Pekerjaan: …………………….
- Agama: ……………………….
- Alamat: ………………………..
- Tanggal masuk panti: ………….
- Ruangan: ………………………..

Lalu ditanyakan:
-Apakah pasien memiliki kerabat atau keluarga?
-Bagaimana ceritanya pasien sampai tinggal di panti?

2. Anamnesa
 Keluhan utama pasien?
-Sejak kapan dirasakannya pak?
-Apakah ada riwayat trauma sebelumnya pak?

 Keluhan tambahan?
-Sejak kapan keluhan tambahan dirasakan?
-Apakah keluhan tambahan datang tiba2 atau bertahap?

 Riwayat penyakit sekarang?

(missal)
Pasien dengan keluhan tidak sadar sampai masuk IGD. Sulit
diajak komunikasi, hanya menjawab satu sampai dua patah kata,
selebihnya pasien terlihat mengantuk, pasien sulit diberi makan dan
minum, sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien mengeluh batuk
berdahak(+), sesak (+), demam (-), BAK (+), BAB (-), pingsan (-),
muntah (-), lemas (+), keringat dingin (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu:
(missal)
-Riwayat trauma?
-Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya?
-Riwayat penyakit DM?
-Riwayat penyakit hipertensi?
-Riwayat asma dan alergi?
-Riwayat merokok?
 Riwayat Penyakit Keluarga:
(missal)
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan
pasien.
 Riwayat kebiasaan :
(missal)
Sulit tidur (insomnia), tidak nafsu makan, tidak bersemangat, sering
sedih, pasien menggunakan pampers setiap hari karena tidak bisa
menahan pipis (inkotinensia urin), sering gelisah, dan kebingungan.