MOLA HIDATDOSA Wanita yang lebih dari 40 tahun memiliki insiden 5 kali lebih dasar tes kehamilan.
40 tahun memiliki insiden 5 kali lebih dasar tes kehamilan. Produksi yang berlebihan dari hCG
BATASAN
Penyakit trofoblas gestasional merupakan gangguan kelainan dari
pertumbuhan abnormal plasenta. Hal ini selalu dikaitkan dengan
kehamilan. Penyakit trofoblas gestasional adalah sekelompok
penyakit yang berasal dari khorion janin. Dikelompokkan kedalam ;
Mola hidatidosa , Korioadenoma destruen ( mola invasiv),
Koriokarsinoma, Plasental site trophoblastik tumour.
Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas
gestasional, adalah hasil konsepsi ditunjukkan tidak adanya fetus
yang intak dan adanya villi khorealis yang udem, hiperplasia dari
trofoblas dan terdapat disintegrasi dan hilangnya pembuluh darah
atau avaskuler dari villi.
Mola invasiv ( korioadenoma destruen ) adalah bersifat invasiv
lokal, secara mikroskopis ditunjukkan adanya invasi trofoblas pada
miometrium dengan ditemukannya struktur villus. Adanya
hiperplasia dari elemen sintio dan sintitiotrofoblas dan persisten
dari struktur villi.
Koriokarsinoma adalah tumor ganas dari epitel trofoblas.
Miometrium dan pembuluh darah telah diinvasi dengan daerah
perdarahan dan nekrosis. Dapat menyebar dan mengadakan
metastase ke tempat lain seperti paru, otak, liver, pelvis, vagina,
usus dan ginjal.
Plasental site trophoblastic tumour (PSTT). Lebih jarang dari
bentuk ganas penyakit trofoblas gestasional yang lain. Berasal dari
jaringan trofoblas pada tempat implantasi plasenta dan terutama
terdiri atas kelompok-kelompok sel monomorfik yang dibentuk oleh
sel-sel trofoblas intermediet dan sebagian kecil sitotrofoblas serta
sedikit sekali sinsisiotrofoblas; gambaran yang sangat berbeda
dengan koriokarsinoma. Pada PSTT kadar hCG rendah sekalipun
masa tumornya besar.
Mola hidatidosa berulang (Recurrent Hydatidiform Mole)
merupakan mola hidatidosa yang terjadi setelah seseorang
mempunyai riwayat mola hidatidosa sebelumnya. Kejadian ini
dapat diselingi oleh kehamilan normal atau berturut-turut, lebih
banyak terjadi dengan riwayat kehamilan mola komplit.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
1. Etnis dan ras yang berbeda juga memberikan kontribusi dari
bervariasinya insiden penyakit trofoblas gestasional. Pada suatu
studi, diperkirakan insiden penyakit trofoblas gestasional
insidennya lebih tinggi dari wanita kulit putih
2. kejadian ini dihubungkan dengan beberapa faktor seperti : usia
kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun, riwayat kehamilan
mola, sosial ekonomi rendah, golongan darah ABO.
tinggi untuk kehamilan mola. menyebabkan keluhan pada kehamilan.
3. Sosial ekonomi yang rendah dihubungkan dengan frekuensi
yang lebih tinggi dari penyakit trofoblas gestasional. Di Philipina Berdasarkan gambaran morfologi dan sitogenetik mola hidatidosa
kejadiannya 10 kali lebih tinggi pada sosial ekonomi rendah dibagi menjadi dua sindrom yaitu mola hidatidosa komplit (classic)
dibandingkan populasi umum. dan parsial.
4. Hubungan insiden penyakit trofoblas gestasional yang berbeda
sesuai geografis, kultur dan status sosial ekonomi menunjukkan PATOLOGI
bahwa diet dan nutrisi juga memberikan kontribusi dari etiologi Gambaran esensial untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa
penyakit ini. Konsumsi beta karoten yang rendah dan defisiensi adalah adanya proliferasi trofoblas dan gambaran villi yang hidrofik.
dari vit A juga dihubungkan sebagai penyebab dari kehamilan Berdasarkan gambaran morfologi, karyotipe, dan gambaran klinik,
mola. mola hidatidosa dibagi menjadi komplit dan parsial.
5. Riwayat kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor risiko
untuk terjadinya penyakit trofoblas gestasional. Wanita dengan Mola hidatidosa komplit umumnya terdeteksi pada saat
riwayat mola hidatidosa memiliki 10 kali risiko lebih tinggi untuk trisemester kedua kehamilan, rata-rata ditemukan pada saat umur
terjadinya mola hidatidosa pada kehamilan berikutnya. kehamilan 18 minggu. Ditandai dengan sebagian besar villi udem
hidrofik, yang mana dibungkus oleh trofoblas yang hiperplasia dan
PATOGENESIS atipik. tidak ditemukan embrio dan selaput ketuban. Lebih dari 90
Fertilisasi yang normal terjadi sebagai hasil dari bertemunya satu % mola komplit atau klasik menunjukkan suatu kariotipe 46 XX
sperma satu sel telur, selanjutnya diikuti pembelahan sel yang yang berasal dari ayah yang ditunjukkan dengan analisis polimorfik
cepat, selanjutnya menjadi embrio. Diferensiasi dari embrio awal fluoresen banding. Risiko terjadinya keganasan setelah mola
menyebabkan terutama sel epitel yang bertanggung jawab komplit adalah 15%-20%.
menghubungkan embrio dengan uterus dan berkembang menjadi
plasenta dan vili. Kejadian ini ditandai dengan aktifnya faktor Mola hidatidosa parsialis umumnya ditandai dengan adanya
transkripsi, sitokin, sekresi hormon, molekul sel edisi dan aktivitas embrio atau selaput amnion. Mola ini disebut parsial karena
imunologi. Dalam penyakit trofoblas gestasional terjadi perubahan bentuk hidatidiform pada villi bersifat fokal. Villi hidrofik
pertumbuhan trofoblas yang tidak terkontrol dan terjadi invasi dari biasanya tidak teratur dan mempunyai stroma inklusi yang
trofoblas sebagai hasil dari abnormalitas kromoson dan hiperplastik. Kapiler dari villi tampaknya menjadi fungsional, karena
penyimpangan dari biologi sel. proporsinya sama dengan inti eritrosit dari fetus seperti yang
Penyakit trofoblas gestasional timbul dari penyatuan abnormal dari ditemukan pada embrio. Pada mola parsialis, perubahan bentukan
sperma dan telur. Kejadian ini terjadi ketika satu sperma normal hidatid terjadi secara lambat, dan tampaknya proporsi dari
membuahi satu ovum yang materi genetiknya tidak ada atau tidak penampakan villi normal berkaitan dengan angka harapan hidup
aktif. Selanjutnya terjadi duplikasi dari kromosom paternal dan dari fetus. Mola hidatidosa parsialis biasanya aneuploidi dan lebih
nondivisi saat mitosis pertama blastomer , atau sperma adalah sering tampak suatu kariotipe XXY, yang mana terjadi secara
diploid oleh karena tidak adanya divisi miosis kedua, menghasilkan sekunder fertilisasi dispermik dari ovum dengan maternal genome
satu zygote dengan seluruhnya mengandung paternal kromosom. yamng retensi. Sekitar 2 %-5 % dari mola parsial akan menjadi
Kejadian ini menghasilkan abnormalitas dari trofoblas dan degenerasi ganas .
memungkinkan embrio mati lebih awal. Fertilisasi yang aberan ini
menghasilkan abnormalitas genetik yang spesifik, dan Tabel 1. Gambaran dari mola komplit dan mola parsialis 2
menyebabkan karakteristik patologis yang khas. Komplit Parsialis
Tumbuhnya elemen plasenta yang terus-menerus ditandai oleh Jaringan janin/embrio Tidak ada Ada
Oedema villi chorealis Difus Fokal
adanya udem dari villi dan pertumbuhan yang berlebihan dari sel Hiperplasia trofoblas Difus Fokal
sito dan sinsiotrofoblas. Villi menjadi udem dan tampak gambaran Scalloping of villi Tidak ada Ada
gelembung air. Massa ini selanjutnya disebut mola hidatidosa atau Trophoblastic stromal inclusion Tidak ada Ada
Karyotype 46 XX Triploid
kehamilan mola. Sel-sel trofoblas menghasilkan hormon kehamilan 46 XY Tetraploid
yaitu Human Chorionic Gonadotropin (hCG), yang dipakai sebagai ? Tetraploid Normal

SITOGENIKA
Studi tentang sitogenetika dari mola hidatidosa komplit dan parsial
menunjukkan bahwa abnormalitas dari kromosom memegang
peranan pada kehamilan mola. Gambaran kariotipe dari dua tipe
mola secara umum berbeda.
Bentuk genetis yang paling sering pada mola hidatidosa komplit
adalah diploid 46 XX, berupa hasil fertilisasi sperma 23 X dengan
ovum yang materi genetisnya hilang atau inaktiv. Dengan demikian
konseptus pada mola hidatidosa komplit berasal dan berupa
alograf total dalam tubuh ayah. Kedua kromosom X adalah
androgenik yang berasal dari ayah. Kariotipe 46 XX ini sebagai
hasil dari duplikasi suatu sperma haploid (23 kromosom)
pronukleus dalam ovum yang kosong dengan kekurangan paternal
DNA fungsional. Duplikasi dari 23 Y sperma menghasilkan suatu
46 YY sel yang non viabel. Proporsi yang lebih kecil (3 %- 13 %)
dari mola hidatidosa komplit memiliki suatu 46 XY komplemen
kromosom, tetapi di dalam mola ini juga kromosomnya adalah
androgenik. Dalam keadaan ini 46 XY mola hidatidosa komplit
diyakini berasal dari disperma, dimana terjadi fertilisasi dari satu
ovum yang kosong oleh dua sperma pronukleus, satu dengan X
dan yang lain dengan Y kromosom.
Pemahaman tentang androgenetik dari kehamilan mola, semua
kromosom dari kehamilan mola berasal dari paternal. Terjadinya
oleh karena fertilisasi dari suatu ovum yang kosong yang
mengandung duplikasi dari komplemen spermatozoa haploid.
Mekanisme ini juga menjelaskan mengapa mola selalu 2N. Adanya
heterogenitas dari struktur kromosom manusia yang normal
menunjukkan bahwa polimorphism ini menunjukkan suatu
kepastian bahwa pada mola hidatidosa komplit pertanda ini
menunjukkan pola paternal.
Semua mola hidatidosa parsialis baik triploid atau hipertriploid yang
timbul oleh karena fertilisasi dispermi, tidak ada yang tidak
berlanjut.
Sitogenetik (fowsitometry) mengkonfirmasikan adanya hubungan
antara konstitusi kromosom dan tipe histopatologi. Tampaknya
semua mola komplit adalah paternal parthenogen dan tampaknya
semua mola parsialis adalah triploid.
Studi genetik prospektif melaporkan, kasus mola hidatidosa yang
telah diklasifikasikan berdasarkan gambaran patologi dan ploidi
menjadi mola komplit dan parsial. Klasifikasi lebih lanjut dibuat
dengan menggunakan genetik polimorphism untuk diagnosis
dengan teknologi DNA.
Mola hidatidosa parsialis yang triploid memiliki satu maternal dan
dua set paternal kromosom, yang menunjukkan berasal dari
dispermi. Pada mola hidatidosa komplit dan parsial adalah hasil
konsepsi dengan aberasi genetik. Umumnya mola komplit
mempunyai 46 kromosom (diploid), semuanya berasal dari ayah.
Kebanyakan mola parsial mempunyai 69 kromosom (triploid),
termasuk 23 berasal dari maternal dan 46 dari paternal.
Tidak ditemukan peningkatan yang bermakna dari translokasi
kromosom pada frekwensi pasangan suami istri mola komplit.
Tidak ditemukan konstitusi aberasi kromosom pada pasangan
suami istri sebagai salah satu faktor etiologi pada perkembangan
kehamilan mola. Tidak adanya aberasi yang menetap menunjukkan
bahwa terdapat submikroskopik atau rasio dari komplemen
paternal dan maternal kromosom dapat menjadi faktor desisiv
untuk perkembangan mola.
GAMBARAN KLINIK DAN DIAGNOSIS
Mola hidatidosa komplit yang juga diketahui sebagai mola
hidatidosa klasik adalah bentuk yang paling sering terjadi dari
kehamilan mola.
Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola adalah
perdarahan pervaginam , tercatat melebihi 97 % dari penderita.
adanya perdarahan pervaginam yang berulang dan lama dapat
menyebabkan anemia oleh karena defisiensi besi. Kadang kala
disertai pengeluaran spontan gelembung mola dari uterus sebagai
petunjuk untuk menegakkan diagnosa mola hidatidosa.
Nyeri abdomen yang terjadi pada kehamilan awal oleh karena
adanya pembesaran dari uterus atau kista teka luteal yang
prominen.
Toksemia dini atau preeklampsia ( hipertensi, udem,proteinuria )
tampak pada trisemester pertama atau kedua dari kehamilan. Hal
ini terjadi oleh karena pengeluaran yang berlebihan dari bahan
vasoaktiv yang berasal dari jaringan tropoblas yang nekrotik.
Hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah yang
berlebihan selama kehamilan penderita dengan kehamilan mola.
Keluhan berdebar dan tremor sebagai akibat dari hipertiroid dapat
terjadi. Adanya peningkatan dari triiodothyronine (T3) dan thyroxine
(T4) diobservasi lebih sering dari pada manifestasi klinik seperti
takikardi, berkeringat, penurunan berat badan. Peningkatan
hormon ini terjadi secara sekunder oleh karena kesamaan struktur
hCG dengan thyroid stimulating hormon (TSH).
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan terdapat pembesaran
uterus lebih besar dari periode amenore (Umur kehamilan) ,
terjadi sekitar 50% dari kasus, 25% sesuai dengan umur
kehamilan, dan 25% lebih kecil. Konsistensi uterus lunak, tidak
terasa balotemen dan tidak teraba bagian janin danpada
auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin.
Kista ovarium bilateral (5-20 cm) terdapat pada 50% kasus.
Adanya pengeluaran gelembung mola menunjukkan diagnosa pasti
dari mola hidatidosa.
Pada pemeriksaan tes kencing untuk kehamilan positif hCG
dalam dilusi yang tinggi . 1/200 menunjukkan kecurigaan yang
tinggi, 1/500 menunjukkan diagnosa pasti. Pemeriksaan kadar hCG
dalam air seni 24 jam melebihi 400.000 IU, bahkan kadang-kadang
mencapai 1-2 juta UI per jam. Kadar  hCG serum menunjukkan
peningkatan kadar yang tinggi ( > 100.000 mIU/ml)
Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan kadar Hb yang
rendah, LED meningkat, Lekosit meningkat. Terkadang didapatkan
albuminuria, terutama pada penderita yang disertai udem dan
hipertensi.
Pertanda tumor seperti CA-125 juga dapat dipakai sebagai
petunjuk untuk penyakit trofoblas gestasional. Pada mola
hidatidosa komplit kadar CA-125 meningkat, lebih bermakna
dihubungkan dengan derajat peningkatan CA-125 dengan
perkembangan dari penyakit trofoblas gestasional yang persisten.
Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan adanya gambaran uterus
yang membesar, dengan massa yang khas intrauterin berupa
suatu “ cluster of grapes “ atau gambaran suatu “ snow storm”.
Tidak teridentifikasi bagian janin dan selaput janin (gestasional
sac), dapat dideteksi adanya kista ovarium bilateral.
Pemeriksaan dengan sinar - X yaitu histerografi dengan memakai
bahan kontras yang dimasukkan ke uterus, akan memberikan
gambaran yang khas yaitu gambaran sarang tawon ( honey comb)
tidak adanya gambaran tulang fetus. Pemeriksaan ini juga dapat
untuk melihat adanya metastase keorgan lain. Untuk melihat
adanya metastase ini kadang diperlukan pemeriksaan CT scan
dan MRI.
Pemeriksaan sitogenetik, dan flowcytometry dilakukan untuk
menentukan ploidi atau kromosom dari sel, baik dari jaringan hasil
konsepsi maupun dari paternal dan maternal. Dari analisa
kromosom dapat ditentukan kariotipenya.
Pada pemeriksaan histopatologik didapat kelainan yang khas dari
mola yaitu ; udem dari jonjot korion (villichorialis), pembuluh darah
pada jonjot korion berkurang atau menghilang, dan adanya
proliferasi dari sel-sel trofoblas.
Diagnosis mola hidatidosa berulang ditegakkan dengan adanya
riwayat mola hidatidosa sebelumnya, dapat diselingi dengan
kehamilan normal.
PENATALAKSANAAN pemberian kemoterapi profilaksis merupakan kebijakan yang Selama pengawasan lanjut pasca evakuasi mola perlu dilakukan
masih diperlukan. Umumnya diberikan kemoterapi tunggal yaitu pencegahan kehamilan baru, penderita dianjurkan menggunakan
Penanganan mola hidatidosa pada prinsipnya adalah segera
Methotrexate atau Actinomycin D, hanya diberikan 1 rangkaian, KB kondom. Tidak dianjurkan memakai IUD karena efek samping
mungkin dilakukan evakuasi begitu diagnosa ditegakkan. Sebelum
selanjutnya penderita dipantau dengan tata cara follow up yang perdarahan akan menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan baru
evakuasi dilakukan dicari dahulu ada tidaknya penyulit berupa
berlaku bagi mola risiko rendah pasca evakuasi. jaringan trofoblas, sedangkan KB hormonal dilaporkan akan
tirotoksikosis, preeklampsia dan hal-hal lain yang dapat
Keberatan dari pemberian sitostatika profilaktik adalah efek menimbulkan resistensi terhadap sitostatika bila diperlukan.
memperburuk prognosis penderita, upaya evakuasi baru dilakukan
samping obat dan kemungkinan terjadinya resistensi bila kelak Penderita dianggap sembuh dari pengawasan lanjut pasca
bila penyulit sudah diobati dan teratasi.
diperlukan pemberian sitostatika untuk terapi tumor trofoblastik evakuasi mola bila dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda-
Metoda yang dilakukan tergantung dari ukuran besarnya uterus,
gestasional. Dilaporkan bahwa pada mola hidatidosa komplit atau tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas atau penderita sudah
ada tidaknya ekpulsi parsial, umur penderita dan fertilitasnya.
parsial yang berulang memerlukan kemoterapi. 15 hamil normal lagi kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola.
Sebelum dilakukan evakuasi harus disiapkan darah, pemeriksaan
Follow up atau pengawasan lanjut pasca evakuasi mola
darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, faal hemostasis, thorak
merupakan bagian dari penatalaksanaan mola hidatidosa. PROGNOSIS
foto, kadar serum  hCG. Pengawasan ketat kasus mola pasca evakuasi perlu dilakukan Prognosis dari mola hidatidosa untuk menjadi keganasan
oleh karena sekitar 10%-30% mola akan mengalami transformasi tergantung dari beberapa faktor antara lain : kadar HCG, besarnya
Cara evakuasi jaringan mola : menjadi tumor trofoblas gestasional (TTG). uterus, terdapatnya kista ovarium dan adanya faktor metabolik dan
1. Kuretasi : Pada penderita mola risiko rendah follow up mulai dilakukan epidemiologik yang menyertainya. Berdasarkan faktor risiko
Pada ukuran rahim yang tidak terlalu besar , kuretase seminggu setelah evakuasi mola . Dilakukan pemeriksaan fisik terjadinya keganasan, WHO menggolongkan mola hidatidosa
dilakukan satu kali saja yakni setelah jaringan mola penderita, keluhan, tanda-tanda metastase, pemeriksaan tes kedalam 2 kelompok, yakni mola hidatidosa risiko rendah dan
dikeluarkan dengan vakum kuret langsung diteruskan dengan kehamilan mulai kepekaan yang paling rendah atau pemeriksaan risiko tinggi.
sendok kuret tajam. Mola hidatidosa risiko rendah :
 hCG.
Besar uterus lebih dari 20 minggu dilakukan evakuasi 2 kali  hCG serum < 100.000 IU/ml
Pemeriksan klinis meliputi besar dan involusi uterus, perdarahan
dengan interval 1 minggu. Pada saat evakuasi dipasang
(pervaginam atau hemoptoe), tanda-tanda metastase (vagina, paru  Besarnya uterus  umur kehamilan
oksitosin drip.
dll). Follow up dilakukan sampai minggu keduabelas. Diagnosis  Kista ovarium < 6 cm
Hasil kuretase dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk
adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas dengan pemeriksaan  Tidak ada faktor metabolik atau epidemiologik.
mencari ada tidaknya gambaran proliferasi berlebih dan ada
 hCG ditetapkan dengan kriteria yang dianjurkan oleh Mozisuki
tidaknya penetrasi jaringan trofoblas kedalam endometrium (2
dkk, yakni : Mola hidatidosa risiko tinggi :
botol terpisah)
 Kadar  hCG  1000 mIU/ml pada minggu ke 4.  hCG serum  100.000 IU/ml
2. Histerektomi :
 Kadar  hCG  100 mIU/ml pada minggu ke 6.  Besar uterus > umur kehamilan
Histerektomi dikerjakan sebagai cara evakuasi jaringan mola
pada kasus mola risiko tinggi pada umur lebih dari 40 tahun  Kadar  hCG  30 mIU/ml pada minggu ke 8.  Kista ovarium  6 cm
FAKTOR PROGNOSIS SKOR Bila  hCG melebihi batas diatas dan atau secara klinis ada tanda  Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur 
pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya penderita 40 tahun, toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas dan
1 2 3 4
Umur  39 > 39 - - dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional. tirotoksikosis.
Anteseden Mola Hidat. Abortus Hamil aterm -
Interval kehamilan < 4 bln 4-6 bln 7-12 bln > 12 bln Koriokarsinoma klinis merupakan istilah yang masih kontroversi, Berdasarkan sistem skor dari faktor prognosis tersebut, WHO
Kadar hCG (IU/L) <10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 105  10 5 ada yang menyebutnya Persistent Trophoblastic Disease. Yang membuat kriteria dan membagi PTG kedalam 3 kelompok yakni
ABO group - OxA, AxO B, AB - dimaksud dengan pengertian ini adalah bila penderita pasca mola risiko rendah, risiko sedang dan risiko tinggi seperti yang dapat
Besar tumor < 3 cm 3-5 cm > 5 cm -
secara klinis dan atau laboratoris menunjukkan adanya tanda- dilihat pada tabel dibawah ini :
Tempat metastase - Lien, ginjal GI Trak,hati Otak
Jumlah metastase - 1-3 4-8 >8 tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas tanpa diperkuat dengan
Kemoterapi sebelumny - - 1 obat  2 obat hasil pemeriksaan patologi anatomi. Tabel 2. Sistem Skor Prognostik WHO
dengan anak cukup. Tujuannya disamping sebagai upaya untuk
mengurangi kemungkinan timbulnya keganasan sekaligus juga Pada koriokarsinoma klinis pilihan pertama kemoterapi yang Pada sistem WHO diatas klasifikasinya :
bila kemudian timbul koriokarsinoma. diberikan adalah Methotrexate dan Actinomycin D. Pemberian 1. Risiko rendah, skor total  4
terapi dilakukan beberapa seri dan selama terapi dilakukan 2. Risiko sedang, skor total 5 - 7
Pemberian kemoterapi profilaksis setelah evakuasi mola pemeriksaan kadar serum  hCG sampai normal, kemudian 3. Risiko tinggi, skor total  8.
masih kontroversi . Di negara yang sedang berkembang diberikan tambahan terapi (after course) 2-3 kali.
Pencegahan kehamilan direkomendasikan pada tahun pertama
setelah mola hidatidosa diterapi. Hal ini akan mencegah kekeliruan
tentang interpretasi dari peningkatan kadar hCG.