IMAGING PADA

INFEKSI
JARINGAN
LUNAK

Donny Susilawardhono
 ABSTRACT

Background: Infection in the musculoskeletal includes the bones, joints, and soft tissues.
More often clinicians get musculoskeletal infections in the form of cellulitis and
osteomyelitis, but soft tissue infections get less attention. Soft tissue infection is one of the
infections in outpatients as well as causes of infection referrals that are often found in daily
practice which is, if not accurately diagnosed, can cause several complications. Soft tissue
infections are generally diagnosed clinically, so the role of imaging is not getting much
attention. The writer wanted to review about soft tissue infection and its imaging approach.
Soft tissue infections can cause various complications if not diagnosed properly, so the
authors want to explain the important role of radiology in the diagnosis of soft tissue
infections.
Soft tissue infections receive less attention so it needs to be discussed further, especially in
the field of radiology. MRI is a sensitive modality for musculoskeletal infections where DWI
plays an important role as a diagnostic tool.
 LATAR BELAKANG

■ Infeksi MSK terdiri dari infeksi: tulang, sendi, dan jaringan lunak.

■ Terbanyak : selulitis dan osteomyelitis

■ Infeksi jaringan lunak lebih sering terdiagnosis terutama secara klinis, peran imaging
kurang mendapatkan perhatian, walaupun dalam beberapa kasus diperlukan imaging
untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengevaluasi tingkat penyakit, membantu dalam
perencanaan perawatan dan untuk mengetahui komplikasi.
 Pendahuluan

■ Infeksi jaringan lunak, terbagi atas infeksi superfisial dan deep.

■ Infeksi superfisial merupakan infeksi yang mengenai kulit dan hypodermis, sedangkan
deep infection mengenai jaringan lunak pada level pada dan di bawah dari fascia;
walaupun pada beberapa kasus terdapat kombinasi keduanya.
■ Kulit merupakan bagian paling superfisial yang meliputi epidermis dan dermis yang sulit
dievaluasi dengan imajing; oleh karena itu infeksi epidermis (impetigo atau furunculosis)
dan dermis (erysipellas atau folliculitis) pada umumnya memakai pemeriksaan klinis
dengan penggnaan imajing yang sangat terbatas. Lebih profunda dari dermis adalah
jaringan subkutan atau hypodermis , yang meruapakan lapisan fatty dengan berbagai
ketebalan
Gambar skematis vs MRI

Hayeri, dkk
 Selulitis

■ Selulitis merupakan infeksi akut non-nekrosis terbatas pada jaringan subkutan hipodermis dan fasia
superfisial tanpa keikutsertaan jaringan otot

■ Gejala : rasa nyeri, kemerahan pada kulit, bengkak, hangat, demam, menggigil, malaise

■ Patogenesis : kontak langsung , sekunder hematogen

■ Penyebab : Staphylococcus aureus dan streptococcus pyogenes.

■ Faktor resiko : vascular insufficiency, jaringan lunakulcer pada diabetes atau imunokompresi dan
foreign bodies
■ Ultrasound : gambaran yang tidak spesifik penebalan difus, peningkatan echogenositas
dari kulit , jaringan subkutan serta peregangan hipoechoic antara lobulus lemak echoic
(cobblestone appearance ).

■ CT : selulitis tanpa komplikasi menunjukkan penebalan kulit, septasi lemak subkutan,

dan penebalan fasia superfisial

■ MRI : gambaran linear difus atau penebalan jaringan lunak yang tidak jelas dengan
hiperintens pada T2W dan atau STIR dan hipointens pada T1.
Selulitis - US
■ Selulitis pada kaki kanan pasien 80
tahun
■ Tampak penebalan diffuse jaringan
subkutan dengan predominan
echogenic tekstur (panah) dan
hypoechoic strand (kepala panah)

Bureau, dkk
Selulitis - CT
■ Selulitis pada wanita 31 tahun
dengan riwayat HIV dan intravenous
drug abuse , yang menunjukkan
infeksi kulit pada paha kanan atas,
gambaran CT nenunjukkan jarum
yang patah disertai penebalan
jaringan lunak sekitarnya.

Fayad, dkk
■ Abses subkutan pada CT dari
pangkal paha kanan menunjukkan
kumpulan cairan dengan lapisan
tebal (panah putih), konsisten
dengan abses.
■ Jaringan lunak subkutan,
pembengkakan superfisial dan
peningkatan di sekitarnya konsisten
dengan selulitis. Perhatikan lemak
subkutan yang relatif utuh di paha
lateral dan posterior untuk
perbandingan. Fragmen jarum yang
patah (panah hitam) terlihat pada
daerah tersebut
 ■ Selulitis pada laki-laki 50 tahun
dengan riwayat intravenous drug
abuse , yang menunjukkan edema
pada lengan bawah, gambar kanan
menunjukkan adanya ulserasi
disertai underlying subcutaneus
stranding and septation.

Fayad, dkk
 MRI
Gambar (a) Potongan Axial T2-W Fat
Suppression, MRI tampak cairan di
tendon sheath fleksor ketiga dengan
adanya pembengkakan jaringan lunak
sekitarnya. Tendon itu sendiri utuh.8

Gambar (B) Potongan Sagital T1-W MRI post kontras Fat-Supression jari
tengah menunjukkan peningkatan enhancement synovium tendon fleksor
dari level poros metacarpal distal ketiga (M3) ke midshaft dari phalanx
proksimal (P1), tanpa keterlibatan tengah (P2) ataufalang distal (P3).
Temuan ini adalah konsisten dengan tenosinovitis. Perhatikan juga
peningkatan subkutan ringan di atasnya dari aspek volar jari tengah,
mencerminkan selulitis.8

Hayeri, dkk
 Infectious Tenosynovitis
■ Inflamasi membran sinovial yang mengelilingi tendon.

■ Berasal dari infeksi atau artrophaty sistemik inflamasi, deposisi kristal, dan overuse.

■ Patogenesis tenosinovitis adalah inokulasi langsung dari penetrating wound (luka tusuk, gigitan
manusia/hewan, dll) atau penyebaran dari infeksi yang berdekatan maupun secara hematogen.

■ Penyebab terbanyak adalah S.aureus dan S.Pyogenes; tetapi selain tersebut penyebab lainnya
adalah jamur, micobacterium tuberculosis dan non tuberculous-mycobacterial (NTM) yang sering
menyerang pasien dengan immunocompromised.

■ Predileksi pada sistem musculoskeletal adalah tangan dan pergelangan tangan, terutama pada
tendon sheath dari digital flexor muscle. Gejala klinis yaitu bengkak, tenderness, eritema, dan nyeri
ROM(range of motion). 4
■ US : akumulasi cairan/pus di dalam tendon sheath, tendon tampak menebal bila
dibandingkan kontralateral. Dopller menunjukkan hiperemi. Non-infeksius enosinovitis
juga menunjukkan gambaran serupa dengan infeksi, dan sering diperlukan aspirasi
untuk membedakannya.
■ MRI adalah modalitas yang dipilih untuk mengevaluasi tenosinovitis, walaupun kurang
sensitif untuk membedakan berbagai macam jenis tenosinovitis.
■ Adanya gas atau complex synovial fluid mengarah adanya infeksi yang mana bisa
mengenai pada keterlibatan multiple joint.
■ Pencitraan MRI menunjukan distensi tendon sheath karena adanya cairan yang
berkaitan dengan penebalan synovial sheath dan adanya peningkatan intensitas setelah
pemberian kontras. Cairan dapat berupa cairan kompleks dan memberikan variasi
signal intensity tergantung adanya pus, darah atau gas.
■ Tendon kehilamgan gambaran low-intensity normalnya, menebal dan menunjukkan
intermediate signal intensity dengan intensitas enhancement yang bervariasi. Biasanya
terdapat edema pada jaringan lunak. Gambaran dari penyebab NTM overlap dengan
pyogenes yang menunjukkan tenosynovitis dengan tendon yang intak yang jarang
mengenai tulang atau otot lainnya sekitarnya
 Infectious Tenosynovitis - US

Bureau, dkk

Acute Bacterial Tenosynovitis, C=Capitate, L=Lunate, M=Metacarpal 3, R=Radius

Longitudinal scan pada level capitate-lunate menunjukkan effusi kecil pada tendon sheath ekstensor (panah)
Pada aspirasi didapatkan sekitar 0,5 ml caian
Gambar kedua setelah diinjeksikan 2 mL NS untuk lavas selanjutnya diaspirasi sekitar 1,5 cc selanjutnya
dikultur dan didapatan S.aureus
 Septic tenosynovitis dan selulitis pada pasien
wanita 76 tahun dengan gigitan kucing, tangan kiri
normal sebagai pembanding, kanan edema
Hayeri, dkk
Longitudinal grayscale dan doppler pada wrist pada kompartemen ekstensor IV menunjukkan
heterogenous fluid yang banyak dan proliferasi sinovial (panah) di dalam tendon sheath yang berkorelasi
adanya hyperemia padan doppler
 MRI
Gambar (a) Potongan Axial T2-W Fat
Suppression, MRI tampak cairan di
tendon sheath fleksor ketiga dengan
adanya pembengkakan jaringan lunak
sekitarnya. Tendon itu sendiri utuh.8

Gambar (B) Potongan Sagital T1-W MRI post kontras Fat-Supression jari
tengah menunjukkan peningkatan enhancement synovium tendon fleksor
dari level poros metacarpal distal ketiga (M3) ke midshaft dari phalanx
proksimal (P1), tanpa keterlibatan tengah (P2) ataufalang distal (P3).
Temuan ini adalah konsisten dengan tenosinovitis. Perhatikan juga
peningkatan subkutan ringan di atasnya dari aspek volar jari tengah,
mencerminkan selulitis.8

Hayeri, dkk
 ■ Tenosynovitis dengan intrasheat
gas pada pasien laki-laki 63 th
dengan diabetic ulcer pada
aspek plantaris dari kaki dan
MRI adanya ekstensif septic arthritis
Infectious dan osteomyelitis pada ankle
dan kaki
tenosynovitis ■ Gambar T2 Fat Supression axial
dan sagital, menunjukkan fluid
collection (kepala panah) yang
mengandung debris dan non
depending locule of gas (panah)
yang berasal dari myotendinoeus
junction m.Tibialis Posterior dan
dissecting melalui otot yang
karakteristik pada infectious
tenosynovitis dan myositis

Hayeri, dkk
 Septic Bursitis
■ Bursitis mengacu pada peradangan dari rongga bursa,
■ Proses patologis yang menyebabkan terjadinya bursitis antara lain : trauma
langsung, overuse, crystal-induced arthropathy seperti gouty arthritis, inflammation-
arthropathy seperti rheumatoid arthritis; atau adanya infeksi (yang menyebabkan
septic bursitis).
■ Agen terbanyak septic bursitis adalah S.aureus. dan banyak menyerang bursa
superfisial bursa seperti prepatellar bursa, dan olecranon bursa, yang terjadi
karena direct transcutaneous inoculation karena penetrating injury; sedangkan
kejadian deep bursa relatif jarang dan penyebarannya terjadi secara hematogen.
Kadang infeksi juga terjadi dari arthritis terdekat danmeluas ke bursa.
■ Manifestasi klinis termasuk poin tenderness, pembengkakan dan/atau adanya
erythema, demam dan lymphadenopathy lokal. Deep bursal infection biasanya
jarang memberikan pembengkakan yang jelas atau erythema.
■ US : penebalan dinding dengan hiperemi dan adanya distensi oleh karena adanya
campuran cairan echogenik dengan debris internal. Kadang-kadang juga terdapat
echogenic shadowing foci yang menunjukkan adanya gas bubble. US tidak dapat
secara pasti membedakan infeksi dan post-traumatic bursitis atau inflammation
non-infectious bursitis.
■ CT scan , seperti halnya US, menunjukkan dinding bursal yang menebal, distensi
dengan infected fluid, dan edema inflamasi di dalam jaringan lunak yang
berdekatan.
■ MRI tampak adanya distensi oleh karena cairan kompleks yang mengandung debris
internal dan septa, yang dikelilingi oleh edema peribursa minimal, Imajing post
kontras menunjukkan thick enhancement rim surrounding the low-signal intensity
bursal fluid collection 6
Septic Bursitis - US

■ Septic bursitis pada bursa

olecranon
■ Extended field of view dari posterior
elbow : heterogenous hypoechoic
fluid collection (panah) sekitar
olecranon (O) dan tendon Triceps
(T)
■ Kultur dari aspirat menunjukkan
adanya S.aureus

Bureau, dkk
Gambar 2.7 Olecranon bursitis dan
selulitis pada laki-laki 52 th dengan nyeri
dan pembengkakan pada posterior elbow
kanan dan adanya fluid draining dari
ulcerasi kulit yang terbuka.

Gambar (a) Axial T2 Fat Supression

memperlihatkan olecranon bursal fluid
collection (kepala panah) dan tracking
subcutaneus soft tissue edema pada
akumulasi caitan tersebut (panah).

Gambar (b) irisan sagitan T2 Fat Suprssion post kontras, memperlihatkan rim kontras enhancement yang tebal dan
ireguler (kepala panah) sekitar bursa yang konsisten dengan bursitis. Adanya sinus tract (panah) dari bursa ke
permukaan kulit disertai adanya drainase cairan tampak secara klinis; adanya drainase dan hubungan dengan
permukaan kulit menguatkan dugaan bahwa hal ini merupakan infected bursitis. Enhancement pada soft tissue
sekitarnya konsiste dengan adanya selulitis. 8
Necrotizing Fasciitis (NF)
■ Necrotizing Fasciitis adalah infeksi pada lapisan deep fascia yang menyebar,
dengan cepat dan progresif dengan nekrosis sekunder dari jaringan subkutan

■ Mortality rate sekitar 29% walaupun sudah diterapi

■ Agen penyebab :
– Tipe 1, polimikroba (dengan campuran organisme aerob dan anaerob
– Tipe 2, monomikroba, biasanya coccus gram positif
■ Faktor resiko : immunocompromised dengan infeksi HIV, diabetes mellitus,
kanker, alkoholisme, insuffisiensi pembuluh darah, transplantasi organ, post
trauma atau sekitar benda asing pada luka bedah, idiopatik,
■ Lokasi : ekstremitas, (tipe 2) serta perineum, trunkus dan kepala leher (tipe 1)
■ Gejala klinis : demam tinggi, hipotensi, kegagalan multi organ dengan
manifestasi kulit ringan yaitu: nyeri, bengkak, dan eritema.
■ NF biasanya dimulai dengan adanya inokulasi bakteri pada deep soft tissue
setelah adanya “robekan” kulit ok adanya penetrating injury, injeksi, atau
pembedahan. Bakteri cepat bermultiplikasi selanjutnya progresifitas infeksi
lebih cepat dan terbentuk destruksi jaringan,
■ Organisme pembentuk gas (misalnya species Clostridium) menyebabkan
terjadinya subcutaneus gas fromation, sedangkan organisme pembentuk toxin
(misalnya Coccus gram positif) menyebabkan toxic shock-like symptom .
■ Pasien dapat menunjukkan gejala sepsis termasuk adanya demam tinggi,
hipotesi, dan multiple organ failure.Manifestasi kulit bila ada adalah nyeri,
edema da eritema; yang mana sering secara klinis sulit membedakan superficial
dan deep infection,
■ Gambaran imajing NF mirip dengan selulitis tetapi lebih berat dan mengenai
struktur yang lebih profundus dengan salah satu karakteristik adalah terbentuk
gas pada jaringan subkutan ok aktifitas bakteri anaerob; walaupun dengan tidak
adanya gas tidak berarti menyingkirkan kemungkinan NF.
■ Gambaran CT meliputi penebalan dari fascia yang terkena, fluid collection
sepanjang deep fascial sheath dan perluasan edema ke intermusculer septa dan
pada otot. Pada pemberian kontras, NF tidak terdapat kontras enhancement pada
fascia yang mengindikasikan adanya nekrosis, yang mana hal ini membedakan
dengan non-nekrosis
■ MRI NF memberikan gambaran intensitas signal T2 yang tinggi pada deep
fascia terutama intermuscular deep fascia. Karakteristik keterlibatan deep fascia
diasosiasikan dengan keterlibatan secara ekstensif intermuscular fascia,
penebalan fascia >3mm pada STIR atau T2W fat suppressed, keteribatan 3 atau
lebih compartement dan intensitas signal rendah dengan T2W fat suppressed
pada deep fascia dengan peningkatan yang sesuai pada pencitraan post
kontras.11
■ Gambaran ilustrasi patofisiologi NF,
termasuk nekrosis liquefaksi
subkutan fat, udara pada deep
fascial planes dan vasculer
thrombosis
■ Gambaran CT scan pelvis pada
pria berusia 69 tahun dengan
riwayat diabetes, dibawa ke
departemen IGD dengan delirium
dan sepsis, menunjukan gambaran
gas disekitar fascia gluteus. Pasien
meninggal setelah dilakukan
debridement ekstensif. 7
■ Gambar kiri : CT scan pria 45 tahun dengan riwayat penyalahgunaan obat injeksi intravena,
dengan pembengkakan dan rasa sakit di ekstremitas atas kiri, menunjukkan cairan subkutan
dan gas dengan edema otot yang mendasarinya, dengan gas yang berkembang di sepanjang
fasia yang tampak nonenhancing (hipodens), temuan pencitraan diatas adalah indikasi
necrotizing fasciitis.
■ Gambar kanan : scan wanita 61 tahun dengan riwayat diabetes yang mendasari, terdapat
perubahan status mental dan gejala sepsis, menunjukkan lemak subkutan terpisah dan gas
membedah sepanjang lapisan fasia. Pasien memiliki kelainan kecil pada vulva yang telah
berkembang pesat menjadi necrotizing fasciitis hingga melibatkan kedua ekstremitas bawah.
■ NF pada laki-laki 48-th dengan nyeri pada
kaki dan demam.
■ Axial STIR pertengahan betis terdapat fluid
signal intensity tracking along the pe-
ripheral (panah) dan intermuscular (kepala
panah) layers of the deep fascia disertai
penebalan fascia.
■ Perlu dicatat bahwa penebalan intermuscular
fascia kontinyu dengan peripheral layer of
the deep fascia, yang mengarah ke NF. Sub-
cutaneous edema dengan penebalan kulit
mencerminkan selulitis dan superficial
fasciitis. Patchy areas of muscle edema,
predominan menenai otot-otot posterior
compartment (circle), diasumsikan sebagai
reaksi inflamasi pada fascia sekitarnya juga
dapat diasumsikan mulai adanya pyomyo-
sitis atau myonecrosis.
 Abscess Jaringan Lunak

■ Beberapa infeksi jaringan lunak menyebabkan localized inflammatory mass,

yang dapat mengarah terjadinya liquefaction necrosis dan akhirnya terbentuk
wall-defined walled-off abscess.
■ Abses jaringan lunak terbentuk terutama pada pasien-pasien dengan
immunocompromised. Penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus
termasuk juga Methicillin-Resistant S. aureus (MRSA) terutama di daerah
perkotaan.
■ Prevalensinya MRSA didapatkan sebesar 51% dari total pasien dengan infeksi
jaringan lunak, dan pasien dengan diagnosis ini lebih mungkin untuk mengalami
abses jaringan lunak dari pada pasien yang terdeteksi bakteri jenis lainnya
melalui kultur.12
■ Gambaran tiikal abscess sudah jelas adanya kavitasi berisi cairan/debris/pus
dengan batas yang tegas disertai pseudocapsule dengan rim kontras
enhancement. Dilema dapat terjadi saat berhadapan dengan kemungkinan
neoplasma.
■ Rim enhancement adalah gambaran karakteristik dari abses dan membantu
membedakan abscess dari selulitis sederhana maupun fasciitis.
■ Gambaran abscess pada US mempunyai beberapa variasi. Abcess dapat tampak
sebagai mass anechoic atau diffuse hypoechoic atau bahkan hyperechoic atau
iso-echoid relatif terhadap jaringan sekitarnya disertai kurangnya effek massa.
Tepi dapat berbatas tegas atau tidak jelas. Kadang-kadang echogenic rim, septa
dan internal echo dapat terlihat. Doppler menunjukkan vascularisasi di tepinya
dan absen pada bagian tengah.
■ Pada CT, gambaran penumpukan/akumulasi cairan berbatas tegas dengan
pseudokapsul perifer menunjukkan densitas/rim enhancement. Rim
enhancement adalah gambaran karakteristik dari abses dan membantu
membedakan abses dari selulitis sederhana maupun fasciitis.13
■ MRI seper halnya CT menunjukkan low sd intermdiate signal pada T1W dan
high signal pada T2W dengan terdapat periferal rin enhancement.
Abscess - US

■ Abscess lengan bawah kanan

pasien 19 tahun dengan IV drug
abuser
■ Longitudinal scan tampak Fluid
collection yang besar dengan
terdapat echogenic material

Bureau, dkk
Absces - CT
Abses jaringan lunak pria 46 tahun dengan
infeksi HIV dengan gejala rasa sakit pada
ketiak kanan dan kemerahan, dengan riwayat
luka tercakar kucing.
CT scan menunjukkan limfadenopati aksila
kanan dan rim-enhancement abses kecil
(panah). Pasien dinyatakan positif Bartonella
henselae dari pemeriksaan analisis serologis.

Fayad, dkk
 ■ Abses subkutan yang tampak pada
gambaran CT dari pangkal paha
kanan menunjukkan kumpulan
cairan dengan lapisan tebal (panah
putih), konsisten dengan abses.
Jaringan lunak subkutan,
pembengkakan superfisial dan
peningkatan di sekitarnya konsisten
dengan selulitis. Lemak subkutan
yang relatif utuh di paha lateral dan
posterior untuk perbandingan.
Fragmen jarum yang patah (panah
hitam) tampak terlihat

Hayeri, dkk
 Infectious Tenosynovitis

■ Infectious Myositis (pyomyositis) adalah infeksi otot rangka (skeletal muscle) akut,
subakut, atau kronis yang paling sering terlihat pada dewasa muda.
■ Agen penyebab tersering adalah bakteri gram positif terutama S.aureus, walaupun
organisme lainnya seperti bakteri gram negatif, anaerob, mycobacteria, microsporadia,
virus, parasit, dan jamur juga dapat menyebabkan pyomyositis.
■ Faktor predisposisi antara lain diabetes, penyalah-gunaan obat, malnutrisi, HIV infection,
keganasan, dan trauma; pada beberapa literatur exercise yang berat atau adanya
rhabdomyolysis juga berperan sebagai predisposisi.
■ Sebagian besar kasus mengenai otot tunggal, tetapi pada 40% kasus mengenai multiple
otot.
■ Lokasi predileksi adalah otot ekstremitas inferior terutama m.Quadriceps.
selanjutnya berikutnya adalah m.Iliopsoas dan gluteal muscle . Infeksi pada
m.Iliopsoas biasanya mempunyai underlying tuberculous infection pada spine,
tetapi selanjutnya diketahui bahwa infeksi pada gastrointestinal dan urinary
tract dapat menyebabkan pyomyositis m.Iliopsoas.
■ Terdapat tiga (3) derajat pyomyositis :
– Derajat 1 disebut invasive stage dengan tanda adanya edema otot
(phlegmon) dan nyeri akibat bacterial seeding.
– Derajat 2 adalah supuratif stage, yang muncul sekitar 10 sd 21 hari
kemudian, 90% kasus terdiagnosis pada fase ini; dengan gambaran imajing
berupa pebentukan abses intramuskular dan demam.
– Derajat 3 atau late stage dengan karakteristik adanya septicemia, dan
multiple organ failure yang beresiko terjadinya mortalitas.14,15
■ Terdapat 2 macam jenis temuan US yang sesuai dengan 2 stage dari penyakit
ini,
– Stage 1 terdapat phlegmon, yang tampak sebagai localized muscle edema
dengan temuan US sebagai nonspesifik hypoechoic, ill-defined area pada
satu otot atau multiple.
– Stage 2 adalah adanya intramusculer fluid collection yang sesuai dengan
terbentuknya abscess.US merupakan pemeriksaan yang sensitif dan dapat
membantu untuk aspiration-guide
■ CT : pembesaran dan penurunan atenuasi otot yang terkena dengan hilangnya
fat-plane di sekitarnya. Keterlibatan kelompok otot dan keterlibatan jaringan
subkutan membantu membedakan myositis dari selulitis primer. Kontras dapat
diberikan untuk membantu membedakan jaringan nekrotik dari otot-otot yang
masih viable dan untuk menunjukkan rim-enhancing abses jika ada. 7
■ MRI adalah modalitas yang dipilih untuk mengevaluasi tenosinovitis. Pencitraan
MRI menunjukan gambaran cairan pada lapisan tendon dan peningkatan
intensitas pada pencitran post kontras. Tendon tampak menebal dan
menggambarkan intensitas sedang, disertai edema disekitar jaringan lunak.
 ■ Psoas abscess dari M.tuberculosis
pada laki-laki 27 tahun dengan
back pain.
■ Potongan axial post kontrast T1-
weighted MRI fat suppresed dari
pelvis menunjukkan rim-
enhancing fluid collections

Hayeri dkk
■ Iliopsoas pyomyositis pada pria
berusia 56 tahun dengan riwayat
MRSA bacteremia dan nyeri
punggung.
■ Coronal 3D VR CT menunjukan
psoas abscess bilateral psoas
(tanda panah) terkait dengan
diskitis atau osteomyelitis

Fayad dkk
■ Iliopsoas pyomyositis pada wanita
berusia 52 tahun dengan riwayat
HIV dan Intravenous drug abuse
datang dengan nyeri punggung.
■ Gambaran CT scan menunjukan
rim-enhancing paraspinal abses
dengan ekstensi epidural (gambar
panah) yang memerlukan drainase.

Fayad dkk
 Perubahan Degenerasi Maligna
■ Proses malignancy terkait proses inflamasi yang dalam 2 dekade telah
diidentifikasi bahwa inflamasi dapat sebagai factor carsinogenesis.
■ Faktor ini dilepaskan oleh sel tumor atau likungan sekitar tumor yang seperti sel
stroma, sel endotel, atau host yang menginfiltrasi sel masing-masing termasuk
sitokin pro inflamasi, pro-angiogenic & faktor yang menginduksi pertumbuhan,
anti apoptosis & faktor yang menginduksi invasi, enzim inflamasi,
prostaglandin, chemokines.
■ Tumorigenesis/carcinogenesis yang diaktifkan oleh berbagai faktor terkait gaya
hidup termasuk agen infeksi, iradiasi, faktor lingkungan, merokok, stres, diet,
obesitas, dan alkohol menyumbang hampir 95% dari semua kanker..16
■ Mekanisme agen penyebab infeksi dapat berkembang dan mempertahankan
proses pembentukan tumor dapat dibagi menjadi tiga mekanisme:
– Induksi peradangan kronis yang merupakan hasil dari respon imun yang
berkelanjutan terhadap suatu infeksi persisten..17
– Onkogenesis dapat terjadi melalui transformasi yang disebabkan oleh virus.
18

– Penekanan kronis sistem imun tubuh oleh agen infeksi, seperti

immunodeficiency (AIDS) yang disebabkan oleh infeksi HIV.19
Peran DWI pada Infeksi Jaringan Lunak

■ Tidak dapat dipungkiri bahwa MRI merupakan modalitas terbaik untuk infeksi
jaringan lunak; walapun untuk kasus-kasus emergensi lebih sering dipakai CT.
CT dapat menganalisa kompartemen anatomy dengan cepat, scan lebih cepat
dan biaya yang lebih ringan.20
■ MRI mempunyai peran yang sangat penting untuk “melihat” karakteristik
infeksi MSK, khususnya menggambarkan komposisi lesi, perluasan lesi,
kompartemen yang terkena dan hubungannya dengan struktur viscera yang
terkait dan struktur neurovasculer.21
■ Sequence-sequence pada konvensional MRI meliputi T1W, T2W, STIR seperti
dicontohkan pada gambar di atas; yang mana kadang sulit membedakan
neoplasma dengan non-neoplastic reactive atau lesi inflamasi; juga hyperintense
tumor dengan peritumoral edema MRI; sehingga diperlukan pemberian kontras.
■ Penggunaan intravena kontras gadolinium diperlukan untuk membedakan solid
tumor dengan cyst, menggambarkan tepi tumor dan memperkirakan area
nekrosis. Pada kasus infeksi jaringan lunal pemberian kontras dapat menjelaskan
perluasan infeksi dan membantu mendeteksi jaringan non-enhancing
(devitalized), udara, dan foreign bodies
■ Bagaimanapun juga pemberian kontras merupakan kotraindikasi pada wanita
hamil, pasien dengan gangguan ginjal (yang dapat mengarah pada nephrogenic
system fibrosis) serta pada pasien-pasien yang mempunyai riwayat alergi
dengan kontras.
■ Diffusion Weighted Image (DWI) digunakan sebagai sequence tambahan dan
berperan dalam deteksi, diferensiasi dan karakteristik porses infeksi. DWI
merupakan pemeriksaan non invasif untuk mengukur gerakan molekul air
Brownian.
■ Penambahan sequence DWI dikerjakan sebelum pemberian kontras intravena
untuk menghindari efek perfusi dengan memfokuskan pada potongan axial
adalah cara terbaik untuk menghindari terbentuknya artefak.
Landmark

■ Low ADC values mencerminkan highly cellular microenvironments yang mana

diffusion terbatas (limited) oleh kareana adanya cell membranes yang sangat
banyak
■ High ADC values terdapat di acellular regions yang mengijinkan free diffusion dari
molekul air.
DW Imaging Protocol

Shubawong, dkk
CONTOH APLIKASI TEKNIS MRI 1.5 T
DARI PHILIPS INGENIA

PT Philips Commercial
Indoneisia
SELULITIS
■ Pada selulitis, keberadaan kontras enhancement membantu membedakan dengan
penyebab non infeksi, seperti adanya edema subcutaneous oleh karena cairan
berlebih akibat gagal jantung congestive, obstruksi saluran limfatik
■ DWI dapat membantu menjelaskan kedua hal tersebut dengan terdapat restriksi
difusi pada selulitis yang mana edema subcutaneous menunjukan peningkatan
difusi, DWI juga dapat mendeteksi abses pocket kecil pada daerah edema.
 Edema jaringan lunak
tanpa selulitis

Wanita berusia46 tahun

dengan edema jaringan
lunak dan tidak ada
tanda-tanda klinis
infeksi
Kumar dkk
■ Potongan axial T2W (a), T1W (b), coronal kontras enhancement T1W (c), DWI aksial (d) dan ADC (e).
Tidak ada peningkatan T2 hyperintense dan T1 tanda jaringan lunak hypointense, perubahan dalam aspek
lateral lutut tanpa dibatasi difusi (nilai ADC dari 2,5 × 10−3 mm2 / s) (panah dalam a – e) konsisten dengan
edema sederhana dan cairan fasia21
Selulitis.
• Potongan axial T1W (a), T2W (b), DWI (c), dari tungkai bawah pasien usia 55 th
yang secara klinis dicurigai adanya infeksi. Tampak gambaran oedema-like signal
pada T1W dan T2W dengan adanya restriksi ringan diffusion; yang konsisten
dengan selulitis tanpa osteomyelitis

Kumar dkk
SEPTIC BURSITIS
■ Septic bursitis pada MRI menunjukkan gambaran hypointense pada T1 dan hyperintense
pada T2 yang tampak heterogen disertai penebalan dinding. Bagaimanapun juga kondisi
non-infeksi lainnya seperti rheumatoid arthritis, gouty arthropathy dan trauma dapat
mempunyai gambaran yang serupa. DWI dapat membantu membedakan hal tersebut di
atas dengan adanya restriksi diffusi oleh karena kondisi natural dari cairan/pus.
INFECTIOUS TENOSYNOVITIS
■ MRI pada infectious tenosynovitis menunjukkan distensi dan penebalan tendon sheath
dengan keragaman sinyal ok adanya complex fluid. Tendon sendiri beratas tidak jelas (ill
defined) dan menebal dengan intermediate signal intensity yang berkaitan dengan edema
jaringan lunak sekitarnya,
■ Pada pemberian kontras terdapat periferal enhancement yang cukup intense .
Bagaimanapun juga keadaan tersebut tidak spesifik dan ditemukan juga pada
tenosynovitis non-infeksi seperti oleh karena trauma. DWI dapat membedakan infectious
tenosynovitis dan non-infectious tenosynovitis, yang menunjukan adanya restriksi
diffusi pada cairan/pus di dalam tendon sheath dan selulitis sekitarnya .
 Kumar dkk
Selulitis dengan osteomyelitis.
• Potongan coronal fs T2W (a), axial T1W (b), DWI (c), dan ADC (d dan e)
• Gambar laki-laki dewasa dengan kecurigaan ostemyelitis ibu jari, tampak T2 hyperintense
(panah di gambar a) dan T1 hypointense (panah di gambar b), bone marrow signal pada
distal phalanx ibu jari yang berkaitan adanya restricted diffusion ([anah di gambar c), dan
ADC value of 1.1 × 10−3mm2/s (d, e) pasien ini sudah dibiopsi dan terbukti osteomyelitis
NECROTIZING FASCIITIS (NF)
■ MRI pada necrotizing fasciitis (NF) menunjukkan penebalan deep fascia dan
koleksi cairan dengan reactice muscle edema.
■ Pada pemberian kontras, early stage NF, menunjukkan adanya kontras
enhancement pada deep dan intramusculer fascia, tetapi pada late stage dapat
menunjukkan gambaran enhancement yang menurun atau bahkan absen ok
sudah adanya proses devitalized.
■ Adanya subcutaneus gas foci yang tampak sebagai signal loss pada MRI dapat
dipertimbangkan sebagai kondisi spesifik pada kelainan ini.
■ DWI tidak spesifik dalam membuat diagnosis tetapi membantu menunjukkan
adanya deep fascia dan intramusculer abscess.
ABSCESS
■ Banyak infeksi jaringan lunak akan menyebabkan localized inflammatory mass
yang selanjutnya terjadi liquefactive necrosis dan membentuk absces dengan
dinding tegas (well-defined wall).
■ MRI menunjukkan low to intermediate signal pada T1 dan high signal pada T2
dengan peripheral rim enhancement; yang mana pada beberapa kasus necrotic
tumor juga memberikan gambaran yang mirip.
■ DWI menunjukkan restriksi diffusi pada pada tengah absces (centre of the
abscess), sebaliknya tumor menunjukkan restriksi diffusi pada daerah tepi (wall)
ok adanya high celularity. 21.
PYOMYOSITIS
■ Pyomyositis merupakan infeksi purulen pada otot.
■ Pada MRI saat awal dari phlegmonous stage , otot yang terkena akan membesar
dan menunjukkan temuan non-spesifik dengan terdapat peningkatan signal T2W
disertai hilangnya arsitektur otot normal; yang pada DWI menunjukkan adanya
peningkatan diffusi.
■ Bila infeksi berlanjut, mulai terdapat fokus-fokus abscess yang pada MRI
tampak adanya cavitas-cavitas dengan fluid signal dengan periferal rim
enhancement, yang mana mirip pada disbetic myonecrosis dan tumor nekrosis.
■ Seperti uraian sebelumnya bahwa DWI dapat membedakan hal tersebut, yang
mana cavitas absess menunjukkan adanya retstricted diffusion di tengah oleh
karena adanya pus yang tebal dan kental. Edema otot sekitarnya akan
menunjukkan diffusion oleh karena adanya keradangan yang meluas ke ruang
ekstraseluler.
 Kumar dkk
Selulitis dan deep abscess.
• Potongan axial T1W (a), fs T2W (b), prekontras fs T1W (c), post kontras fs T1W (d), DWI (e) dan
ADC (e dan f) dari laki-laki dewasa dengan kecurigaan ostemyelitis.
• Gambaran dari laki-laki dewasa dengan diabetic, dorsal foot ulcer dan demam, tampak T1
isohyperintense and T2 hyperintense signal alteration (panah di a, b). Terdapat central non-enhancing
area (panah in c, d) yang mengarah ke nekrosis atau abscess. Secara helas terdapat abscess di bawah
ulcerasi kulit [anah in e, f) pada DWI dengan restricted diffusion (ADC value of 0.7 × 10−3 mm2/s)
dan deeper extension ke intermetatarsal space
 Selulitis, tendinitis dan gas (panah).
• US (a), sagital fs T2W (b), sagital fs T2W (c), fs
T2W (d), post kontras fs T1W (e), DWI (f) dan
ADC (g). Laki-laki dengan local injury pada
posterior betis dan kecurigaan infeksi
• Terdapat peningkatan doppler (a) panag panjang,
dan adaya restricted diffusion (panah panjang di g).
Infeksi tendon achilles menunjukkan gambaran
target sign ok adanya udara intratnedineus (panah
pendek di b-g), yang menyebabkan local distortion
pada DWI

Kumar dkk
Kesimpulan

■ Infeksi jaringan lunak kurang mendapat perhatian terutama pada aspek imajing,
sehingga perlu dibahas lebih lanjut terutama dibidang radiologi
■ MRI merupakan modalitas yang sensitif untuk infeksi musculoskeletal dimana DWI
dan pemberian bahan kontras memegang peran penting.
■ Bila dilakukan MRI bila dimungkinkan DWI dikerjakan dan dilakukan sebelum
pemberian bahan kontras.
■ DWI dapat membantu membedakan infeksi dengan sebab lainnya, walapun pada
deep infection tidak spesifik
■ Inflamasi kronis dapat memicu terjadinya keganasan, tetap mewaspadai
kemungkinan keganasan saat melaksanakan pemeriksaan imajing.
 MRI rutin DWI

Selulitis Gambaran edema Restricted

Edema noninfeksi Gambaran edema Tidak restriksi

Septic bursitis Edema dan fat Restricted

Abscess Cavity dengan rim Restricted di tengah

Tumor necrosis Cavity dengan variasi Restriksi di wall

Necrotizing Fasciitis Lihat di atas Nonspesifik, melihat abscess

 Donny Susilawardhana, dr., Sp.Rad (K)

THANK YOU